CHAPITRE XXII

(Suite)

Sommaire. Suile de la description des instruments de renforcement :

6° ^. Transmetteurs liquides; — B. Transmelteurs aériens; — 7° Instruments accordés; — 8° Instruments bi-auriculaires. Appréciation générale sur les instruments à renforcement.

DESCRIPTION DES INSTRUMENTS [suite]

6° A. Transmetteurs liquides. — Scott Alison, dès 1859, a cherché à augmenter les sons en appliquant une autre loi d'acoustique.

Muller a établi, en effet, que les ondes solides se transmettent difficilement cà un milieu gazeux, et qu'elles se tr-.nsmettent mieux à un milieu liquide. Or c'est en s'inspiranl de cette loi, que Scott Alison a proposé de remplacer la colonne aérienne par une poire remplie d'eau, et de n'ausculter qu'à travers cette cavité liquide.

Mais d'autre part, tenant compte d'un fait sur lequel je me suis appesanti plusieurs fois, celui de la perte d'intensité des ondes sonores, quand elles changent de nature, Scott Alison fait remarquer que son htjdrophone n'est applicable qu'aux stéthoscopes aériens. Il est, au contraire, plus nuisible qu'utile, si l'on doit se servir d'un sthéthoscope solide.

INSTRUMENTS DE BENFORCEMENT 187':

Ainsi, pour diminuer la perte d'Intensité des bruits, qui passent d'un milieu solide dans un milieu aérien, Scott : AlisoD interpose un milieu liquide. C'est là, je le répète, . une application des lois de MuUer; elle est indiscutable.

Mais, pour que notre oreille puisse en tirer tout le bénéfice que semble lui demander le praticien américain, il faudrait que ce fût ce corps liquide qui conduisît les ondes sonores . jusqu a notre oreille. Or, il n'en est rien. Les vibrations thoraciques sont bien transmises à un corps liquide, l'hydrophone ; mais, en sortant de l'hydrophone, elles doivent . subir une nouvelle transformation en passant d'un milieu liquide cans un milien aérien, le tube stéthoscopique. De sorte que dans le procédé de Scott Alison, les ondes ; aériennes subissent deux transformations au lieu d'une. . Au lieu de passer direclemenl d'un milieu solide dans un. milieu aérien, ce qui a lieu dans le procédé ordinaire; elles passent d'abord d'un milieu solide dans un milieu liquide, et de ce milieu liquide dans un milieu aérien. La question est donc moins simple que ne semble le croire l'inventeur de l'hydrophone. Il reste à savoir pratiquement, si, en tenant compte de ces deux transformations, la perte subie par les bruits est plus grande ou plus faible. Étudions la question expérimentalement.

Je dispose une montre sur une série de couches de flanelle, pour éviter toute transmission de bruit par la table qui la supporte ; puis j'ausculte avec un stéthoscope aérien mono- . auriculaire, et je cherche à apprécier le tic-tac ainsi entendu.

J'interpose ensuite une poire en caoutchouc oîde, fermée de toutes parts, et s'appliquant exactement sur la montre ; puis j'ausculte de nouveau, avec le même tube à travers celte poire. Or dans ces conditions je n'entends rien; ou, tout au moins, je n'entends qu'avec une intensité incontestablement moindre.

188 AUSCULTATION DES VOIES RESPIRATOinES

Je remplace ensuite celle poire on caoutchouc vide, par une poire de même forme mais remplie d'eau; el j'entends les bruits d'une manière bien manifeste.

.Ainsi donc se trouve confirmée une partie du fait avancé par Scott Alison, c'est-à-dire que le milieu liquide transmet mieux le bruit que le milieu aérien. C'est donc là un fait intéressant ; et qu'il est bon de retenir.

Mais, recommençons l'expérience; et comparons seulement les bruits entendus par le stéthoscope aérien seul, appliqué directement sur la montre, avec les bruits entendus en interposant la poire pleine de liquide. Or, dans ces nouvelles conditions, l'avantage reste manifestement au stéthoscope seul. Les ondes sonores nous sont mieux transmises à travers le verre de montre seul, faisant fonction de membrane vibrante, qu'à travers la poire pleine, qui transforme ces ondes en ondes liquidiennes.

Nous retrouvons ici une nouvelle application du fait que j'ai déjà signalé, en parlant de la transmission par les arcs costaux et les espaces qui les séparent, c'est-à-dire que dans les deux cas les ondes sonores ne nous sont pas. transmises par les mêmes lois.

Quelle que soit la nature des bruits qui se produisent dans la poitrine, .qu'ils soient liquidiens ou solidiens, ils se transforment en ondes solides en traversant les arcs costaux, tandis qu'ils restent aériens, s'ils l'étaient déjà, en traversant les espaces qui les séparent. Les espaces intercostaux, au poiut de vue de l'acoustique, doivent donc être considérés comme des membranes vibrantes, qui, on le sait, étant placées entre deux milieux aériens d'égalé pression, permettent aux ondes sonores de les traverser sans perdre de leur intensité. Ainsi s'explique donc que lorsque nous nous servons d'un stéthoscope aérien, nous entendons beaucoup mieux au niveau .des espaces inter-.

INSTRUMENTS DE RENFORCEMENT 189 costaux, que sur les arcs costaux situés au-dessus et audessous; et qu'aussi nous entendons mieux en appliquant le collecteur de notre stéthoscope directement sur l'espace intercostal, qu'en interposant un corps quelconque

Ou voit, du reste, qu'il me soit permis de le faire remarquer, combien cette question de l'auscultation est complexe au point de vue de l'acoustique. Les lois qui lui sont applicables varient non seulement avec la nature des bruits et avec les instruments, mais aussi avec les points de la poitrine sur lesquels portent nos observations.

B. Transmetteurs aériens. — A côté de l'hydrophone de Scott Alison vient se placer tout naturellement celui de Kœnig (fig. 23).

L'appareil de Kœnig, comme on peut le voir par cette figure, se compose d'un espace clos, A, surmonté d'une chambre de résonnance métallique, B, se terminant par un tube auriculaire, G. En somme, c'est un stéthoscope aérien.

L'espace clos est formé

par un disque métallique, A,

portant un robinet, R, et

fermé aux deux extrémités

par une membrane élasti- .

Fig. 23.— Appareil de Kœnig.

que, D. L'appareil se remplit, avec une poire, de telle manière que les deux membranes élastiques soient tendues, et que le disque figure

i Dans l'auscullalion de la moatre, le verre fait si bien l'office d'une membrane vibrante que l'on entend les bruits aussi bien, sinon mieux, en ne plaçant le collecteur qu'à un millimètre de la montre, ou en ne touchant le verre que par un point du collecteur, qu'en l'appliquant d'une manière complète.

une lentille biconvexe, au lieu de ne figurer qu'une seelion de cylindre. Au-dessus de ce disque s'élève une portion de sphère creuse également en métal, et communiquant avec le tube auriculaire.

Le but de Kœnig a été d'avoir un collecteur assez large, et s'appliquant exactement sur la poitrine; ce qu'il obtient avec la membrane extérieure tendue D. Je n'ai pas essayé le stéthoscope de Kœnig, mais je ne suis pas éloigné de croire qu'il donne une véritable augmentation du bruit. L'explication que j'en fournirais, toutefois, serait différente de celle de l'inventeur. Je ne pense pas que ce soit, en effet, en interposant un espace aérien entre la poitrine et le tube auriculaire que l'intensité du bruit soit augmentée. Je suis plutôt porté à croire que c'est grâce à l'augmentation de pression dans l'espace clos. Nous savons, en effet, que l'air devient d'autant meilleur conducteur du bruit que la pression qu'il supporte est plus grande. L'air comprimé transmet mieux le bruit, que l'air à la pression ordinaire, et ce dernier mieux que l'air raréfié : le vide est muet. Or, depuis longtemps, j'ai cherché à transformer le tube stéthoscopique en un espace clos, dont je pourrais augmenter la pression ; et, sans répondre d'une manière complète à l'idée que je voudrais réaliser, l'appareil de Kœnig s'en approche d'une manière sensible; en ce sens que dans une partie de son parcours, l'onde aérienne traverse un air comprimé, et, par conséquent, meilleur conducteur du son.

Ajoutons que, même dans le tube auriculaire, l'air peut être légèrement comprimé, parce que au moment où l'appareil est appliqué, la membrane extérieure devenant plane, la courbure de l'intérieure est augmentée; et que par conséquent elle exerce une certaine pression sur l'air du tube. Je le répète, je suis tenté de croire, que, si l'appareil de

INSTRUMENTS DE RENFORCEMENT 191 Kœnig donne réellement de bons résultats, c'est à cette. cause%lus qu'à toute autre qu'il faut l'attribuer. Nous l'avons vu, en effet, l'interposition d'une poire remplie d'air loin d'augmenter l'intensité des bruits, la diminue.

Instruments tenant compte de la tonalité des bruits. - Je reproduis ici textuellement la description que Déchambre et Àndré Petit donnent de ces instruments.

Ce sont ceux de Boudet de Paris, à qui lauscultation en doit d'autres, nous le verrons, et non moins ingénieux.

Le but de ces instruments est de transmettre les bruits sans changer leur tonalité; et nous allons voir comment l'inventeur y est arrivé. Mais je dois faire remarquer que pour atteindre ce résultat, Boudet de Pâris, a dû avoir recours à deux autres procédés d'augmentation des bruits, celui des membranes vibrantes, et celui de l'auscultation bi-auriculaire. La sensibilité de ses instruments ne lient donc pas seulement au maintien de la tonalité; car si les membranes se sont montrées peu utiles, nous verrons qu'il n'en est pas de même de l'auscultation bi-auriculaire. Sous ce rapport même, peut-être ces instruments n'auraient-ils dû être étudiés qu'après ce procédé. Mais l'idée du maintien de la tonalité m'a paru si importante, que j'ai cru devoir faire aux instruments qui l'assurent une place spéciale.

« Il existe encore un appareil sléthoscopique, disent Dechambre et André Petit, imaginé par le D"^ Boudet de Paris en 1880, et qui repose sur un principe un peu différent. Dans une étude sur la physiologie de l'audition, le Prat faisait connaître en 1869, le curieux résultat de ses recherches relatives aux bruits normaux du poumon et du cœur; il démontrait que, par suite de la forme et de

t9î AUSCULTATION DES VOIES RESPIRATOIRES la disposilion de la cage thoracique, envisagée comme caisse de résonnance, les bruits pulmonaires et cardiaques possèdent deux tonalités propres : l'inspiration et l'expiration diffèrent d'un ton, et correspondent au ré et à Vui de la troisième corde que l'archet tait vibrer à vide; les bruits' cardiaques sont séparés par un même intervalle, mais à l'octave supérieure.

' Il résuite de cette proposition, que tous les stéthoscopes inventés jusqu'ici sont également défectueux; puisqu'ils ne possèdent qu'une seule ton'ahté, et ne peuvent être accordés que pour l'un des bruits qu'il s'agit d'entendre. M. le D"^ Boudet de Paris fit construire pour remédier à cet inconvénient, un stéthoscope à deux tonalités, composé d'un tube métallique portant à chacune de ses exirémités, une caisse de résonnance surmontée d'un pavillon explorateur; les deux caisses de résonnance sont accordées pour des tonalités différant d'un ton exactement. Le pavillon est obturé à une faible distance de ses bords par une membrane fortement tendue ; celle-ci porte à son centre un petit bouton explorateur, destiné à s'appliquer sur les parois thoraciques pour en recevoir directement les vibrations, et les trausmcttrc, par l'intermédiaire de la membrane, à la colonne d'air renfermée dans l'instrument. Sur le tube métallique se trouve un ajutage bifurqué auquel s'adaptent deux tubes de caoutchouc, terminés à leur extrémité par un embout d'ivoire. Ces deux tubes profondément introduits dans le conduit auditif, •permettent de pratiquer l'auscultation bi-auriculaire, que M. Boudet de Paris considère comme indispensable.

Cet appareil donne des résultats stélhoscopiques d'une netteté extrême ; mais il est d'une construction minutieuse ; et restera toujours réservé aux expériences précises de physiologie.

INSTRUMENTS DE RENFORCEMENT 193 Aussi M. Boudet de Pâris a-t-il fait construire pour la pratique journalière de l'auscultation, un autre stéthoscope bi-auriculaire présentant la même disposition du pavillon que dans le précédent, mais privé des caisses de résonnance. Il se compose d'un stéthoscope ordinaire en bois, dont la plaque auriculaire est remplacée par le tube de caoutchouc bifurqué; à 1 centimètre du rebord du pavillon est tendue la membrane vibrante munie du bouton explorateur.

Cette disposition a pour résultat, ainsi que le fait justement observer M. Boudet de Paris, de prolonger en quelque sorte le conduit auditif de l'observateur jusqu'au niveau du foyer de production des vibrations, et donné les mêmps résultats qui seraient obtenus, si le bouton explorateur se trouvait fixé au centre de la membrane du tympan elle-même. On obtient ainsi une intensité remarquable des sons transmis à l'oreille, à tel point, qu'en appliquant légèrement l'extrémité de l'index sur le bouton explorateur, on perçoit très nettement le bruit de roulement de la contraction musculaire nécessaire pour maintenir le doigt dans l'extension; ce bruit augmente brusquement et acquiert une remarquable intensité, si l'on vient à contracter activement les autres doigts de la même main. On peut explorer de même, avec cet appareil si simple; les bruits intrathoraciques, pulmonaires et cardiaques, ainsi que les bruits vasculaires. Enfin, c'est encore au moyen du même instrument, modifié dans la disposition de son pavillon, que l'on a pu entendre très nettement les bruits produits parles contractions musculaires saccadées qui déplacent le globe de l'œil pendant la lecture, et dont l'existence avait été signalée par M. JavaU »

[Dictionnaire encyclopédique des sciences, médicales; article Stéthoscope).

80 Auscultation M-auriculaire. — J'arrive au procédé qui me paraît avoir donné les meilleurs résultats au point de vue du renforcement des bruits : je veux parler de l'auscultation bi-auriculaire.

Déjà, en employant son stéthoscope, en 184i, Landouzy père avait cherché à utiliser les deux oreilles pour l'auscultation; et quoique son instrument laissât beaucoup à désirer, il avait pu en retirer de sérieux avantages. Mais c'est surtout depuis l'introduction des tubes flexibles dans la construction du stéthoscope, que cette idée a pu entrer réellement dans la pratique.

Les premiers essais de G. Paul, dans cotte voie, remontent, je crois, à 1867; mais il ne les fit connaître que plus tard, dans une conférence faite à l'hôpital Saint-Antoine. Les miens ne datent que de 1872. Sans connaître les travaux de ce professeur distingué, je me mis à faire sur le stéthoscope une série de recherches dont j'ai déjà parlé; et cette étude me conluisit à l'auscultation bi-auriculaire. J'ai figuré le premier instrument que me fit Galante en 1873 (fig. 20), sur un modèle fabriqué par M. Bardon, de Cherbourg; et depuis, je n'ai pas eu à le modifier. C'est encore à ce modèle, auquel je donne la préférence. Je le trouve simple, solide et commode. Or, dès mes premiers essais, en 1872, je fus frappé de ce fait, constaté, du reste, par tous ceux qui se sont occupés de cette question: que l'utilisation des deux oreilles multiplie l'intensité des bruits, non par deux, mais par trois ou par quatre. 11 suffit de faire l'expérience pour s'en convaincre.

Premier modèle de stéthoscope Jlexible de M. le X»' C. Paul (modèle Galante). — Les avantages du stéthoscope yîea?<6/e. —Conférence faite à l'hôpital Saint-

INSTRUMENTS DE RENFORCEMENT 195 Antoine par le D'" Constantin Pau!. (A. Delahaye et G'% Paris, 1876.)

« Mon stéthoscope actuel, dont je fais usage depuis plus de treize ans, et dont j'ai lieu d'être de plus en plus satisfait, se compose d'un tube on caoutchouc vulcanisé, long de 45 centimètres. Cette longueur est suffisante pour assurer aux mouvements du malade et au médecin toute liberté et toute facilité d'examen.

« Comme vous le voyez, une des extrémités est libre, c'est celle qui doit entrer à frottement dans le conduit auditif; l'autre extrémité supporte un pavillon en ivoire.

« L'extrémité qui s'introduit dans le conduit auditif a 9 millimètres de diamètre extérieur : c'est-à-dire que son diamètre est exactement celui de mon conduit auditif. Ce tube est le n" 8 de l'échelle de Galante. Cette extrémité n'a pas d'embout ; j'en ai fait faire de bien des formes, mais jamais l'adaptation n'est aussi bonne qu'avec le tube de caoutchouc.

« Cet appareil évite au médecin et au malade de prendre jamais une position vicieuse, incommode ou fatigante.

« Voulez-vous, je suppose, examiner un malade couché dans son lit? Vous placez le pavillon en gardant la position verticale, observant votre malade ; vous auscultez tranquillement, posément; longuement, sans presser la poitrine du patient, sans vous congestionner la tête, sans vous fatiguer les reins. Il y a ici quelques avantages, entre autres celui (très important) d'ausculter longuement, de façon à se bien mettre dans l'oreille le rythme du cœur. De plus, vous savez, Messieurs, que la meilleure position pour l'auscultation du cœur est la position verticale, parce qu'ainsi le cœur se met bien en contact avec la paroi thoracique. »

« Ce stéthoscope peut être disposé pour Vauseuliaiion

196 AUSCULTATION DES VOIES RlîSPIRATOIIiES

hi-aurieulaire en adaptant au pavillon un ajutage biflde sur lequel on montera deux tubes auriculaires en caoutchouc, »

Ce modèle n'est pas cependant celui pour lequel le renforcement est le plus considérable. Grâce à une modification empruntée à l'appareil à transfusion de Roussel, G. Paul a pu augmenter encore cette intensité, et de plus permettre à l'instrument de rester fixé, sans qu'on soit obligé de le maintenir.

(îrâce à l'augmentation de l'intensité des bruits obtenus par cet appareil, l'auscultation du cœur est devenue facile.

Nouveau modèle de stéthoscope flexible adhérent et muni d'une caisse de renforcement de M. le D'' C. Paul {modèle Galante) :

« Une caisse de renforcement circulaire, d'une capacité déterminée, enveloppe environ les deux tiers delà hauteur du pavillon, dont les dimensions et la forme ont été rigoureusement conservées. En un point de sa surface, la caisse de renforcement donne naissance à un tube qui se termine par une petite poire en caoutchouc, qui la transforme ainsi en une ventouse annulaire analogue à celle du transfuseur de M. le docteur Roussel. Gette ventouse sert à fixer le stéthoscope (fig. 24).

« Le stéthoscope est disposé pour l'auscultation monoauriculaire ou pour l'auscultation bi-auriculaire.

« Dans ce dernier cas, on relie, à l'aide d'un ajutage métallique, le pavillon du stéthoscope aux deux tubes auriculaires en caoutchouc. »

On peut encore, avec une ou deux cloches, des ajutages en Y, et des tubes en caoutchouc, faire de cet instrument un appareil d'éducation ou de comparaison.

INSTRUMENTS DE HENFOnCEMENT 197

« En raison de l'adaptation exacte du pavillon sur la: peau avec une pression invariable, el, d'autre part, à cause; de la ventouse qui fait caisse de renforcement, le bruit: qu'on veut écouter prend une intensité et une netteté-

FiG. 24. — Slcllioscope du C. Paul.

r^marqiiables Si l'on adapte ce nouveau pavillon à un

tube métallique à deux branches, pour faire un stéthoscope bi-auriculaire, on arrive aune intensité de son inconnue jusqu'ici dans l'auscultation des bruits cardiaques et vasculaircs. La ventouse permet, en outre, de fixer auto-> matiquemcnt le stéthoscope au point choisi pour l'auscul-.

198 AUSCULTATION DES VOIES RESPIRATOIRES talion ; et les élèves peuvent successivement prendre le tube acoustique sans que l'instrument se déplace. Il permet de faire entendre non seulement les bruits des enfants et des adultes, mais encore les bruits du fœtus. » {Académie de médecine, séance du 3 mai 1881.)

Aux qualités du stéthoscope flexible, que ce nouvel instrument possède, il faut ajouter les suivantes :

1° Cette ventouse annulaire fait l'office de caisse de renforcement et grossit, sans les altérer, tout aussi bien les bruits doux et profonds, que les bruits rudes et superflciels ; elle les isole en ne laissant pas passer les bruits voisins, qui pourraient venir troubler les ondes sonores qui entrent dans le tube périphérique. Elle joue le rôle de l'iris pour les rayons lumineux ;

2" L'adaptation de la ventouse maintient automatiquement le stéthoscope à la place où on l'a fixé, et laisse les mains libres pendant l'auscultation ;

3° Le pavillon étant ainsi fixé, des observateurs peuvent venir successivement prendre le tube, et ausculter le bruit qu'on a isolé dans le stéthoscope ;

4° L'auscultation bi-auriculaire est plus facile, puisqu'on n'a pas à tenir l'instrument ;

5° En ajoutant à chacun des deux tubes bi-auriculaires un tube bifurqué, on peut faire ausculter un malade par quatre observateurs qui écoutent d'une oreille ou par deux observateurs bi-auriculaires;

6° On peut fixer en deux points différents deux instruments semblables, et faire, à deux, trois ou quatre, de l'auscultation additionnelle ou différentielle;

Ainsi donc, par cette nouvelle addition, on peut renforcer les bruits, les faire entendre à i>lusieurs à la fois avec la plus grande facilité ;

INSTRUMENTS DE RENFORCEMENT 199 7" Enfin on peut faire entendre les bruits du cœur du fœtus, soit à deux observateurs à la fois, soit à plusieurs observateurs successivement sansdéplacer l'instrunaent, ce qui ne pourrait s'obtenir avec les autres stéthoscopes flexibles.

En permettant l'auscultation simultanée par plusieurs observateurs, cet instrument réalise l'identité d'observation, point de départ nécessaire pour arriver à l'unité d'interprétation. » (Société médicale des hôpitaux, séance du 22 mai 1881.)

Appréciation des instruments a renforcement précédents. — Si maintenant nous jetons un coup d'œil rétrospectif surles divers procédés employés pour augmenter l'intensité des bruits, nous pourrons voir que de tous ceux passés en revue jusqu'à présent, un seul, celui de l'auscultation bi-auriculaire, a donné des résultats satisfaisants.

Ni l'augmentation du diamètre, ni celle de la longueur n'ont pu renforcer les bruits d'une manière sensible ; la nature de la substance n'influence cette intensité que dans des proportions restreintes; les corps vibrants sont restés sans résultats ; les caisses de résonnance sont, dans la plupart des cas, plus nuisibles qu'utiles ; les transmetteurs liquides, même réservés pour les stéthoscopes aériens, comme le demandait Scott Alison, semblent être dans le môme cas ; les avantages de l'appareil de Kœnig, quelque probables qu'ils me paraissent, demandent à être confirmés ; seule, .enfin, l'auscultation bi-auriculaire ne laisse aucun doute sur son efficacité, et cela, je le répète, dans des proportions qui étonnent : l'intensité des bruits doit être considérée au moins comme multipliée par trois. Si,àce premier avantage, nous ajoutons, que son application est facile, que l'instrument est d'un maniement et

200 AUSCULTATION DES VOIES RESPIRATOIRES d'un transport commode, on verra que toutes les raisons se réunissent pour le faire accepter, et l'on se demandera quelles peuvent être celles, en dehors de la routine, qui ont pu retarder autant sa généralisation. Il me semble que cette généralisation ne saura tarder, dès que le pro^ cédé aura été expérimenté.