CHAPITRE XXXVI

AUSCULTATION DU CŒUR (siaite)

Sommaire. Technique : Choix de l'instrument; — Position du malade; — Position du médecin ; — Règles générales. Division des bruits pathologiques.

Choix de l'instrument. — Dans un certain nombre de cas de l'auscultation pulmonaire, il peut être indifférent de ne faire que de lauscultatioa immédiate ou de se servir d'un stéthoscope ; mais il en est autrement pour l'auscultation du cœur. Pour cette dernière, le choix n'existe plus. Je ne crois pas, en effet, que l'auscultation immédiate permette de faire un examen séparé des divers foyers. Or cette étude séparée est indispensable. Les signes, que peut nous révéler l'auscultation du cœur, ne peuvent prendre une signification exacte qu'à cette condition.

Ce premier point doit donc être bien acquis : l'auscultation du cœur exige l'emploi du stéthoscope. Mais quel est, parmi les modèles si nombreux de ces instruments, celui auquel nous donnerons la préférence ?

Ce que j'ai déjà dit sur les lois de l'acoustique ne doit laisser que peu de doute à cet égard. Nous avons d'abord à éliminer tous les instrutnents aériens simples. On se le rappelle, en effet, ces stéthoscopes font subir aux bruits une telle diminution d'intensité, que souvent ils ne sont

entendus que d'une manière peu distincte. Je ne fais d'exception que pour les bi-auriculaires.

Le chioix reste doue limité aux stéthoscopes solides. Or, parmi ces instruments, j'écarte, de plus, pour les raisons que j'ai données, les ins truments à renforcement, que ce renforcement soit demandé aux corps vibrants, ou aux caisses de résonnance. Ce qui rend difficile l'auscultation du cœur, ai-je dit en parlant de ces instruments, c'est moins la faiblesse des bruits que leur rapprochement, qui gêne leur dissociation; or, ces instruments, n'augmentant les bruits qu'en les prolongeant, sont donc à rejeter.

Il ne nous reste donc que les instruments en bois ordinaires. Or, je dois le dire, parmi ces instruments, le choix me paraît peu important. A la condition d'avoir un stéthoscope conduisant les ondes solides, je pense que les différeuces sont bien légères, au moins dans la pratique. Pour ce qui me concerne, je me sers indistinctement de tous ceux que le hasard me place sous la main, depuis le cylindre de Laennec jusqu'à la modification la plus étudiée que l'on ait pu lui imprimer.

Cependant, si l'on tient à mettre sa pratique, d'une part, en accord complet avec l'acoustique, et, d'autre part, avec les commodités de l'auscultation, voici ce que je recommanderai:

On choisira un stéthoscope en bois plein, et à collecteur peu large; son diamètre ne devra pas dépasser 3 centimètres. Assez souvent, en effet, les points du thorax sur lequel on devra l'appliquer présentent des saillies osseuses ; et ce n'est qu'à la condition d'avoir un collecteur étroit, qu'on pourra l'appliquer d'une manière exacte. Quelques praticiens ont donné au collecteur une forme ovale pour pouvoir le placer dans les espaces intercostaux. J'ai démontré [expérimentalement que c'est

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là une erreur, quand il s'agit de lauscullation du cœur.

Les ondes solides, en effet, se transmettent mieux à

travers les arcs coslaux qu'à travers les espaces, qui les

séparent. Si donc l'on ne veut rien perdre de l'intensité

de ces bruits, c'est à travers les arcs costaux qu'il faut les

ausculter.

Quant à la longueur de l'instrument et à la forme de son plateau, ils ne me paraissent se prêter à aucune indication spéciale.

Position dd malade. — L'auscultation du cœur peut se faire dans deux positions : le malade étant couché, ou debout.

Lorsque le malade est couché, il doit être placé dans le décubitus dorsal, le corps symétriquement placé, et la tête rejetée du côté opposé à celui que l'on ausculte.

Après avoir disposé votre malade et vous être assuré que son tronc repose sur le lit, vous mettrez la région complètement à nu ; c'est-à-dire que vous découvrirez au moins d'une manière complète la région sur laquelle vous devez appliquer l'instrument. Même pour la femme, en y procédant avec une certaine réserve, vous y arriverez toujours facilement.

Vous laisserez votre malade faire quelques mouvements respiratoires ; puis, à la fin d'une expiration, vous l'inviterez à s'arrêter. Il est rare, que le malade né puisse pas suspendre la respiration au moins pendant quatre à cinq battements de cœur, c'est-à-dire pendant quatre à cinq secondes. Mais, de votre côté, vous ne devez pas oublier la situation dans laquelle vous venez de mettre le malade; et il faut qu'après quelques battements vous l'invitiez vous-même à respirer de nouveau. Vous pourrez ainsi recommencer la même manœuvre pour chaque foyer; et plu-

sieurs fois pour chacun d'eux, si c'est nécessaire, sans fatiguer votre malade; qui exécutera vos ordres d'autant plus facilement, que vous lui rendrez la tâclie moins pénible.

On peut aussi ausculter le malade debout; et, dans mon cabinet de consultation, c'est la situation que je préfère. La région précordiale étant mise à nu, et, le stéthoscope étant appliqué sur le point que vous avez choisi, vous appliquez une main sur le dos du malade, et vous vous assurez ainsi une solidarité suffisante entre lui et votre instrument. Du reste, l'autre main, tout en laissant le stéthoscope libre, ne doit pas s'en éloigner, je l'ai déjà dit; de manière à pouvoir le reprendre, si, par un mouvement du malade, vous étiez exposé à le laisser tomber.

Position du médecin. — Votre position variera avec celle du malade. C'est toujours du côté gauche que vous devrez vousplaccr; mais, bienentendu, vousdevrez prendre une position différente, selon que votre malade sera couché ou debout. Dans le premier cas, il vous faut le faire approcher de vous autant que possible, pour vous .rendre l'examen plus facile et moins fatiguant.

C'est sur la jambe droite que vous devez vous appuyer, vous servant de la gauche, que vous écarterez plus ou moins, comme d'un appui du d'un balancier. C'est le plus souvent de l'oreille droite que vous vous servirez. Le choix de cette oreille est commandé par la nécessité, où vous êtes, de ne pas placer votre figure à toucher celle du malade; ce qui arriverait, si vous vous serviez de l'oreille gauche. Il faut vous rappeler que, lorsque le malade est couché, vous devez regarder le pied du lil. Toute autre situation serait gênante pour vous, et pourrait paraître inconvenante.

Si le lit est assez élevé, vous pourrez rester debout; mais

si, au contraire, votre malade est couché dans un lit un peu bas, comme un lit d'enfant, il est préférable de vous asseoir. L'auscultation, dans ces conditions, vous étant debout, d'abord vous congestionnerait rapidement, et, ensuite, vous condamnerait souvent à une position ridicule, ce qu'il faut éviter.

Cet inconvénient, qui a bien son importance, n'existe pas, quand vous auscultez votre malade debout; et c'est une des raisons qui me font donner la préférence à cette position, toutes les fois que je le puis. Vous arriverez ainsi à ausculter votre malade par une simple inclinaison de la tête, qui n'a rien de bien gênant ; et qui vous permet de faire un examen plus prolongé et avec moins de fatigue.

RÈGLES GÉNÉRALES. — Je vieus, daus ce qui précède, de donner déjà un certain nombre dérègles générales, je n'y reviendrai pas. Quelques autres compléteront ce que j'ai à dire à cet égard.

Auscultation des foyers. — L'auscultation du cœur ne doit pas être banale ; elle a une méthode précise et invariable. C'est à ce point, qu'il suffit de voir appliquer l'instrument, pour dire immédiatement si la personne sait ou ne sait pas ausculter cet organe. On peut, certes, ausculter toute la région précordiale ; et, dans un cas donné, chacun de ses points peut nous révéler quelques faits qui ont leur valeur ; mais ces cas sont exceptionnels. Ce qu'il faut que vous observiez d'abord, ce sont les foyers ; et il faut que vous alliez directement à eux. Commencez par celui que vous voudrez ; mais il faut les parcourir tous les quatre. Vous ne pourrez avoir une opinion qu'à cette condition. Commencez donc toujours par là. Il se peut qu'après les avoir examinés tous, vous ayez à revenir à l'un d'eux ; il se peut môme que vous trouviez

une indication j^our examiner la diagonale qui les joint deux à deux ; mais ce n'est là qu'un complément de recherches; c'est, je le répète, toujours par les roi;ers qu'il faut commencer. •

A celt'i première règle générale, j'en ajoute ui>. seconde, c'est d'entendre les bruits du cœur dans le silence de la respiration. Souvent vous n'arriverez à bien constater les bruits de souffle qu'à cette condition.

Je viens, du reste, de m'expliquer assez longuement à ce sujet, en parlant de la position du médecin.

Emploi de la digitale. — La difficulté la plus fréquente, dans l'auscultation du cœur, vient, je l'ai dit, de la précipitation de ses battements, qui ne nous permet pas de rapporter l'altération que nous constatons à tel ou tel de ces bruits; et par conséquent de savoir quel est celui de ses orifices, qui en estle siège. Il nous sera facile, par exemple, de reconnaître un bruit de souffle ; mais la difficulté commencera quand il s'agira de le localiser à tel ou tel foyer. Or, cette localisation sera d'autant plus facile que chaque bruit sera plus espacé, puisque nous aurons ainsi plus de temps pour les étudier séparément.

Parfois même la précipitation pourra être telle, que, quelque exercé que l'on soit, il sera impossible de faire la dissociation. C'est dans ces conditions que l'on est autorisé à administrer la digitale, qui, rapidement, dans vingtquatre ou quarante-huit heures, augmentera assez les in- * tervalles pour permettre de faire le diagnostic. Dix à vingt gouttes de teinture dans les vingt-quatre heures, prises en quatre fois, suffisent généralement.