IV. -^ PERCUSSION DU CŒUR

Potain a insisté sur la srrande importance de la percussion du cœur. L'exemple que nous avons donné du déplacement de la pointe, par abaissement en masse du cœur/*(>/è /if/pertrophiê.vUa^'/. les Jeunes gens, prouve que le diagnostic exact ne peut être porté que par ce mode d'exploration.

La percussion renseigne sur rhypertropliie et la dilatation des diirérents segments cardiaques ; elle est indispensable pour établir un diagnostic de pêi'icardile; elle sert à l'étude de l'état Tonctionnel du cœur, comme nous le verrons plus loin. Nous pourrions eiler d'autres exemples norabreiiJi, prouvant l'importance de la percussion du cœur.

Il est évident que la radioscopie est préférable à la la percussion pour juger le volume du cœur, mais encore est-il nécessaire d'avoir la pratique de ce moyen de reoherches par les rayons Hrentgeu ; et ce moyen n'est pas d'une application toujours possible, car Tappareil est très difficilement déplaçable. Il faut conduire le malade à l'appareil, et, par conséquent, il faut y renoncer pour tout malade incapable de déplacement. La percussion, au contraire, peut se pratiquer toujours et partout sans l'aide d'ancunc instrumentation.

Les débutants dans la carrière médicale devront donc s'exercer de bonne heure à l'étude et à la pratique attentive de la percussion.

La percussion du cœur présente des difUcultés, mais qui n'ont rien d'insurmontable. Il faut employer toujoiirs^tne métbode constante et perculer l^ijèrement. Il importe de plns-de noter que ce n'est pas à de la submatitê véritaMe qu'on reconnaît l'instant où on atteint la limite du cœur, mais à un cbangement de tonalité du bruit de percussion.

Le cœur, avons-nous dit, est en grande partie recouvert par les poumons ( Voy. E.ramen de l'appareil respiratoire pour les limites de ces organes), d'où la distinction entre la grande inalité ou matilë relative, comprenant ta projection totale du conir sur la paroi

Ihoriiciigiie antérieure, et la petitf malite ou matU

absolue comprenant la projection rie la partie laissée

découvert par les poumons ifi^.'. 38'. Cette étendue

découverte, de forme triangulaire, est assez variable suivant chaque individu ; sa délimitation ne permet donc aucune conclusion Tenue sur la dimension totale de l'organe. Nous pensons donc qu'il n'y a pas lien de s'y arrêter.

La motité relative a la forme d'un large triangle, à base inférieure, à angle supérieur très obtus et arrondi (AD) : c'est le point de naissance des gros vaisseaux, au point de vue séméiologique. Le rùlè droit (\B) du triangle va du deuxième espace intercostal droit jusqu'au sixième cartilage costai, en suivant le bord droit du sternum, à la distance d'environ un travers de pouce. Il corresponde l'oreillette et au ventricule droits.

La/iasfdu triangle (BG) joint le point R (sixième cartilage costal) à la pointe {C). Elle repose sur le diaphragme

PEBCUSSION DU CŒUR, et empiète légèrement sur la face supérieure du foie.

Le côté gauche (DC) monte très obliquement et en ^'arrondissant de la pointe du cœur vers le sommet du triangle.

PnocÉoÉ DE Constantin Pai"l et Potain. — C'est un procédé simple et qui donne une approumation très suffisante.

1° Rechercher la pointe linspection, palpation ou auscultation); la marifuer au crayon dermo}i;r3phique. Délimiter, par la percussion, la ligne exacte qui circonscrit cette pointe. C'est la partie la plus difficile à bien préciser, *

2° Déterminer, parla percussion, la /m((ejf«jOe'w«r(? ilii foie (XV) sur la ligne mamillaJre droite: .Joindre cette ligne à la pointe [Hijne hépaln-apexienne).

3° Délimiter les deux autres calés du triangle par la percussion périphérir/ue convergente. Le doigt, sur lequel on frappe, doit marcber parallèlement au bord probable du cœur, et il est nécessaire de commencer la percussion assez loin pour être assuré de percuter d'abord en dehors du cœur.

Mesure de l'aire du coeun. — La méthode de Potain est la plus simple. On multiplie la hauteur AB par la longueur de la base BC, et le produit par le nombre O.H'A.

Hauteur (h) X base (b) X 0,83 — aire du cœur en centimètres carrés. L'aire du cœur, chez l'adulte, varie aux environs de 90 centimètres carrés. Un poing, de grosseur moyenne, recouvre â peu près la matitë.

Matités p ath 01,00»}!) es . — Dans l'hypertrophie du ventricule gauche, la malité est dite en cerfvnlant (fig. 33i.

Dans celle du ventricule droit lu matité est en besace (lîg. iU).

Dans l'emphysème, la matité du cœur semble ■imioindrie. Dans le pneumo-péricardo, on trouve un l.)>ruit tympacique h la percussion dn eœur.

M.\irTÉ DES GB03 VAISSEAUX. — La largeur de cette

Baattté est normaleiuent de 4 à 5 centimètres environ

I^Peter). Elle ne dépasse que faiblement, à droite, le bord

[^droitdu sternum, dans le deusiéme espace inteicostal.

Lorsqii'elle est augmentée (7. S centimètres et plus),

|la malité es! dite en rn.iqiée de poiii/iicr ((ig. 42)

(aortite). Si la partie supérieure du slcnium e&l bombée. il Taut percuter le lualade assis et inème penché en uvant. pour rapprocher le plus possiibic l'aorte du

L'auscultation peut être immei/iti/e, l'oreille étant appliquée direclement sur la région précordiale; ou iflédiaff. lors'ju'on emploie un slélhoscope.

Cet enamen doit se faire dans le silence. Le médecin doit concentrer tout son esprit vers le but à atteindre. Il ne doit pas ètie gêné par ses propres vêtements, ni obligé de trop se baisser.

Le malade sera examiné dans le déctibitiis dorsal, h moins fjue la dyspnée ne s'y oppose; puis il sera examiné assis ou debout, ou même après avoir marché, si ta chose est possible; après une marehe, un trouble peut apparaître; il peut disparaître s'il est dii à un manque de régularité ou de tonicité du cœur.

D'autres positions peuvent être données an malade (corps penché eu avant; position d'Azouiay, bras relevés et jambes repliées).

Dans tous les cas où il y a un bruit de sounie, l'auscultation après changement de position est presque indispensable.

FoïEHS d'ahscultattos (fig. 431. — Us sont déterminés

par les rapports anatomiques du cœnr et le sens du courant sanguin.

1° Foyet' mitral (1), situé à la pointe du cœur, avec propagation des bruits anormaux vers l'aisselle.

DaQs les affections mitrales on doit également ausculter le malade, en arriére, du côté de l'angle inférieur de l'omoplate gauche.

i' Foyer tricuspitlien i2), situé sur le sternum, au niveau de l'insertion du sixième cartilage costal droit. Propagation vers le creu\ épigastntjue.

'à" Foyer ttortique (3), situé dans le deuxième espace iulercostal droit. Propagation vers les carotides (voir plus loin : maximum du bruit de souffle de l'insuffisance aortifjue).

4" Foyer pulmonaire [i], deuxième espace intercostal j/fl«c/(c ; propagation vers la clavicule ganche.

Le péricarde s'ausculte à ta partie médiane du cœur.

A, Bblits «lonsuus. — A chacun des quatre foyers précédents, on entend les deux bruits du cœur. Aux foyers 1 et 2, le bruit systolique est le plus fort; aux foyers •( et 4 le bruit diastolique s'entend mieux (fermeture des valvules sigmoïdes),

B. Bn DITS MODIFIÉS. — Les bruitsdu cœur peuvent subir des modifications d'intensité, de timbre, de rythme.

i" /ntensité. — Elle est augmentée : chez les sujets maigres, dans la sclérose du poumon et en général dans tons les troubles de la circulation pulmonaire (renforcement du deuxième bruit au foyer pulmonaire); dans riiypertrophie cardiaque, dans l'émotion, etc.

Remarque. — Four apprécier l'intensité des battements et des bruits du cœur, il est indispensable de s'exercer longuement il l'auscullation des cœurs normaux.

L'intensité diminuée peut dépendre de l'éloignement du cœur de la paroi ihoracique [adipose, péricardite.

duît après le deuxième bruit, avec maximum à la pointe... 11 est dû à la tension trop brusque de la valvule.

2^ Bruit de galop, — Décrit par Bouillaud en 1847. Il imite le galop de chasse du cheval. Il peut être représenté par l'anapeste (y^^)- Cassaët le représente par trois brèves (<-«-«-'), car il fait remarquer que la fermeture des sigmoïdes (deuxième bruit normal; troisième bruit dans le rythme du galop) ne peut jamais donner une sensation de longue.

C'est un bruit sourd, surajouté (plutôt un choc) constituant un phénomène plus appréciable par le tact que par l'ouïe.

A l'état normal, le sang chassé de l'oreillette est reçu parle ventricule, dont le myocarde est souple, élastique et se laisse déprimer sous l'effort de la pression sanguine. Cette souplesse explique le silence qui accompagne cette phase de la révolution cardiaque. A l'état pathologique, le myocarde est scléreux ; le sang se précipite dans une cavité presque rigide dont il frappe les parois, d'où la production d'un bruit surajouté. Ce bruit sera donc diastolique, et s'il se produit à la fin de la diastole et par conséquent immédiatement avant la systole ventriculaire, on pourra préciser le moment de son apparition, en le qualifiant de présgstolique.

Le bruit de galop gauche se perçoit un peu en dedans et au-dessus de la pointe. Il est fréquent dans le mal de Bright [galop brightique) et en général dans la sclérose du cœur.

Le bruit de galop droit s'entend au niveau de l'appendice xiphoïde et survient chez les dyspeptiques et les individus atteints de maladies hépatiques (lithiase, en partictdier).

AUSCDLTATION DD CŒUS.

Le bmit de galop syslolique, à la base, a une tout autre ciiiise que celle dunnéis précédemment. Il est du à une dilatation brusque des parois artérielles de laorie (artériosclérose de l'aorte).

3° Frolteinents périeardiques. — Ils ne peuvent se produire qu'au début ou à la fin d'une périeardite, lorsque l'épanchement ne sépare pas les reuiliets de la séreuse.

Ce sont des bruits râpeux (bruit de cuir neuf], ils sont le plus souvent perçus aux deux temps (bruit de va-et-vient), quelquerois à un temps ou pendant un des silences. Ils sont plus perceptibles le malade étant debout ou pencbé en avant.

\° Bruits de souffle. — Laï-nnec disait bruits de soufflet : les Anglais disent un murmure. C'est Andral qui a dénommé sourûes, les bruits pathologiques dont nous allons parler.

D'après la loi de Marey, un souffle se produit, chaque rois qu'une veine liquide pusse d'un lieu d'une tension plus haute dans un lieu de tension plus faible.

Ces conditions sont remplies dans les lésions orificielles du cu?ur, par suite des altérations du calibre des canaux vahulaires, et les changements de pression sur les différents points de la colonne sanguine ; d'où la production de bruits de souffle.

Les souffles sont des bruits sonores, à caractère musical, qu'il Taut distinguer des bruits secs (non sonores), tels que les bruits de claquement, de choc.

On classe les souffles, d'après le moment de leur production (Voy. fig. 31, p. fil) :

a. Souffle iirésysliitiquv. — Il devient perceptible moment de la systole auriculaire, c'est-à-dire arnnl la systole ventriculaire, par conséquent avant le

86 EXAMEN DU CEUR.

|)remi<M' bruit, qui se produit au moment de cette systole.

I). Souffle systo/i(/ue, — Il s'entend pendant la systole vontriculaire el remplace gtMiéralement le premier bruit.

c. Sou file diastolujue. — Il se manifeste pendant la diastole du cœur, et remplace généralement le deuxième bruit.

Intkhi»iikt\tion des bruts de soiffle. — Imaginons une seule colonne sanguine, de petite dimension, partant de Toreillette gauche, et supposons des mouvements très lents du cœur.

Pendant la période, dite présystoli(|ue i par rapport à la systole ventriculairei, celte colonne passe de l'oreillette dans le ventricule gauche. Au moment de la systole ventriculaire, elle est chassée dans Taorte. A la période diast<)li(|ue, elle chemine dans les artères et les capillaires, et revient par le système veineux dans roreillette droite. Aux difTérentes phases de la révolution cardia(jnc suivante, elle subit une progression analogue par la petite circulation, et revient à son point de départ, roreillette gauche. Celte colonne sanguine franchit dos obstacles, les valvules, et ces obstacles sont d'abord situés en aval de la colonne i ouverture des valvules I, puis en amont, lorsqu'ils sont franchis (fermeture des Nalvules;.

Or, on pcul énoncer cet axiome : fout bruit de mufflv Indique un rétrécissement en urui ou une insuf/isaîire en amont len cas, bien entendu, d\m obstacle à franchir ou déjà franchi .

Appli(juons cette règle :

Un souffle />ms'//.s7o//V///<Mndi(|uera un rétrécissement des valvules niitrale (Ui Iricuspide (situées en aval';. Il ne peut être l'indice d'une insuffisance, puisque la

colonne sanguine n'a, derrière elle, aucun obstacle qirelle vienne de franchir.

De même, un souffle diastoHquc indiquera une insuf/isanre des valvules aortique ou pulmonaire (^situées en amont). Il ne peut être question de rétré-^ cissement, puisqu'il n'y a plus d'obstacle en aval de la colonne sanguine, qui est déjà sortie du cœur pour se rendre dans la grande ou la petite circulation.

Un souffle systolique indiquera une insuffisance de la mitrale ou de la tricuspide (situées en amont), ou un 7'étrécissenient des sigmoïdes de l'aorte ou de l'artère pulmonaire (situées en aval). Pour avoir le diagnostic définitif, entre ces deux lésions possibles, il faudra rechercher le point, le foyer, où le souffle atteint son maximum. Si la lésion porte sur la valvule mitrale (insuffisance), c'est au foyer mitral que ce maximum sera perceptible. Si la lésion atteint les valvules pulmonaires (rétrécissement), c'est au foyer pulmonaire que le souffle sera le plus audible, et ainsi pour les autres lésions.

Et pour étayer cette appréciation, nous aurons un second moyen, qui consistera à rechercher le sens de la propagation de ce souffle. Dans le premier cas, pris ci-dessus comme exemple, la propagation se fera vers l'aisselle et en arrière à l'angle de l'omoplate ; dans le deuxième cas, vers la clavicule gauche (,Voy. Sens de la propagation des bruits du cœur).

De même, par ce qui précède, on se rend compte que les souffles présystoliques sont plus audibles aux foyers mitral ou tricuspidien (points d'auscultation rapprochés de leur lieu de production), et les souffles diastoliques, à la base du cœur.

Cependant, par exception pour le souffle diastolifjue

de Vlnsuf/isance aoiUique, le maximum n'est pas dans le deuxième espace intercostal droit (foyer aortique), à cause de la courbure de l'aorte, mais vers la partie médiane du sternum et au niveau de la troisième côte : le reflux du sang produit là un remous maximum. Le souffle a d'ailleurs un timbre particulier, il est en J^'/ de vapeur.

En résumé, lorsque Ton constate un souffle au cœur, il faut : 1° se rendre compte du moment de son apparition (avant, pendant ou après la systole ventriculaire) ; 2° rechercher son maximum ; 3° constater le sens de sa propagation.

Ces souffles indiquent toujours une lésion organique du cœur et s'accompagnent des troubles de compensation dont nous avons déjà parlé.

5° Souffles anorga niques, ejfra-cardiaques. — D'après Potain, ils sont d'origine pleuro-puhnonaire. Ils ressemblent à certains frottements secs pleuraux. Ils sont dus au mouvements imprimés aux plèvres et aux poumons par les contractions systoliques cardiaques. C'est pourquoi ils s'entendent exclusivement sur les

parties du CdMir avoisinant les poumons. Ces souffles sont donc super/iriels, rapides. Ils disparaissent ou diminuent notablement quand le malade est debout ou qu'il suspend sa respiration, après une inspiration ou expira- Fife'. 44. — Foyers princi- tion forcée, paux dos souilles anor- ^v i i i i . j

ganiques du (-(eur. ^'^ ^^^ constate surtout dans

la région ajtexienne i^a, b, c) et dans la région préinfundibulaire id), le long du bord gauche du cœur ifig. i4). Au contraire d. s souffles

SIGNES INTÉRESSANT L'APPAREIL CIRCIILATOIRE. 89 organiques, ils ne se propagent pas ; ils naissent et meurent sur place. Enfin, ces sonl'fles sont généralement xystoliqttes, et suivant qu'ils se produisent au Uébul, au milieu ou à la fin de la systole, on les qualifie de prolo, méso ou télési/.i/o!iqne.i.