DES MÉDICAMENTS

Les médicaments, dans leur acception la plus simple, sont toutes substances employées dans le but de guérir.

Je sais fort bien que cette définition est susceptible de nombreuses objections, mais toutes celles qu'on a données sont dans le même cas, et, dans un manuel, ce n'est pas le lieu de se livrer à des discussions sans intérêt pratique.

Plusieurs questions se rattachent à l'étude du médicament en général, telles sont : Vabsorption, Vaction, Vélection,]es transformations, etc. Nous nous arrêterons un instant sur chacune d'elles.

Absorption des médicaments. — Les voies d'absorption des médicaments sont assez nombreuses. Nous les étudierons dans l'ordre suivant : muqueuses, parmi lesquelles nous rangeons la peau, plaies et fistules, cavités séreuses, appareil circulatoire.

A. Muqueuses. — Les muqueuses digestive, respiratoire, génito-urinaire, oculaire, auditive, cutanée, peuvent servira l'introduction des médicaments.

1° Muqueuse digestive, — La bouche est un lieu de passage, et de plus elle est recouverte d'une couche épaisse d'épilhélium pavimenteux, toutes conditions défavorables à l'absorption. Cependant, on a quelquefois l'habitude de frotter la face interne des joues des enfants nouveau-nés ayec une pommade au protoiodure d'hydrargyre pour les guérir de la syphilis. Ce moyen peut réussir, mais je ne vois pas pourquoi on ne préférerait pas les frictions faites sur la peau avec la pommade mercurielle.

Le pharynx et Yœsophage ne sont d'aucane utilité.

Estomac. — Par la richesse de ses réseaux vasculaires sanguins et lymphatiques, par la multitude de ses glandes et le séjour qu'y font les médicaments, l'estomac est une vaste surface d'absorption, non seulement dont on use, mais dont on abuse. Certains médicaments, cependant, ne passent pas par la muqueuse stomacale, tels sont le curare et la strychnine, ainsi que Claude Bernard l'a reconnu.

L'intestin grêle ajoute aux conditions favorables que présente l'estomac pour l'absorption, la présence de ses innombrables villosités qui étendent considérablement la surface absorbante ; cette surface a été évaluée à 2 mètres carrés.

Le gros intestin absorbe très facilement les substances en dissolution, témoin les effets produits par les lavements de laudanum, de chloral, etc. Avant de confier un médicament à l'absorption de la muqueuse du gros intestin, il faut toujours avoir soin de la débarrasser du mucus et des matières, par un lavement simple.

Les lavements médicamenteux sont spécialement indiqués dans les deux cas suivants : 1° lorsque la

substance est désagréable par son goût, son odeur, ou lorsqu'elle fatigue l'estomac; 2° quand on veut agir sur le rectum lui-même ou sur les organes coutenus dans la cavité pelvienne.

2° Muqueuse respiratoire. — Il est inutile de s'étendre sur la faculté absorbante de la muqueuse aérienne, elle se laisse traverser même par des particules solides. Chacun sait que les ganglions bronchiques eL les poumons, chez les mineurs ouïes charbonniers, sont farcis de débris de charbon.

Cette faculté est mise à profit dans bien des circonstances. C'est ainsi qu'on fait absorber : 1° des gaz : oxygène, air comprimé'; 2° des vapeurs : fumigations aromatiques, inhalations de chloroforme, d'éther, de térébenthine ; 3° des liquides vaporisés, pulvérisés, nébulisés, suivant l'expression de Gubler. Les substances que ces liquides pulvérisés tiennent en dissolution pénètrent jusqu'au plus profond des voies respiratoires; les expériences dOssian Henry, de Gratiolet, de Demarquay, l'ont parfaitement démontré. C'est là un 'procédé facile qui rend les plus grands services dans le traitement des affections bronchiques et pulmonaires, mais il n'est pas employé dans un but d'absorption.

3° Muqueuse génito-uriaaire. — L'urèthre et la vessie absorbent, mais seulement quand l'épithélium est desquamé ; par conséquent il ne faut pas penser s'en servir pour l'absorption à l'état normal.

La muqueuse vaginale se trouve dans les mêmes conditions que la muqueuse urinaire.

Vutérus absorbe avec une grande rapidité les solutions médicamenteuses. Malgré cette facilité d'absorption, il ne faut pas user de ce moyen, en raison

des inconvénients el des accidents graves qui peuvent résulter de la pénétration du liquide dans le péritoine.

4° Muqueuse oculaire. — Chacun sait que la conjonctive et la cornée se laissent facilement traverser par les liquides ; cette propriété est mise à profit surtout pour les collyres mydriatiques ou myosiques.

5° Muqueuse auditive. — La trompe d'Eustache et la cavité tympanique sont capables d'absorber, les médecins auristes le constatent souvent, mais ce n'est là une voie ni facile ni commode.

6° Peau. — Avant de se servir de la peau comme voie d'introduction, sachons d'abord ce que la physiologie nous enseigne au sujet de la faculté absorbante de cet organe. Il y a à tenir.compte de deux circonstances principales : Vétat de la peau, Vétat de la substance à absorber.

Nous résumerons brièvement, sous forme de propositions, nos connaissances sur ce sujet.

La peau revêtue de son épiderme n'absorbe pas les liquides. — Un des principaux arguments de ceux qui admettent cette absorption est celui-ci : le corps augmente de poids dans un bain.

Le corps augmente de poids dans un bain, c'est vrai, et cette augmentation peut être de 40 à oO grammes, mais elle n'est pas due à l'absorption de l'eau. En effet, l'imbibition de l'épiderme des mains et des pieds suffit presque seule à l'expliquer. Pour le prouver, Gubler (1) a fait l'expérience suivante. Après avoir enlevé chez un sujet affecté de scarlatine intense un gantelet constitué par de l'épithélium, il le pesa,

(1) Gubler, Coursée thérapeutique. Paris, 1880.

le mouilla et pesa de nouveau. Eu multipliant le résultat par la surface des pieds et des mains, le chiffre obtenu rend compte de l'eau absorbée dans un bain prolongé. Autre argument. Un bain prolongé rend les urines alcalines, donc les sels en dissolution se sont absorbés. Mais il n'y a qu'un malheur : on arrive au même résultat avec un bain chargé d'acide nitrique.

La peau revêtue de son épiderme absorbe les substances volatiles et gazeuses. — Le fait n'est pas douteux, et il a même donné lieu à des interprétations vicieuses sur l'absorption cutanée. Ainsi, à la suite d'applications de la pommade à l'iodure de potassium, on trouve la réaction de l'iode dans les urines, et cependant l'iodure de potassium n'est pas volatil. C'est qu'alors il s'est passé ceci : l'iodure a été décomposé, soit par les acides de la sueur et des glandes sébacées, soit par ceux de la graisse devenue rance, et l'iode, substance volatile, ayant été mis en liberté, s'est absorbé.

La peau, dont Vépiderme a été aminci ou enlevé, absorbe facilement les liquides et les substances incorporées à des corps gras. — On peut amincir l'épiderme au moyen de frictions énergiques qui font tomber les couches superficielles, de lavages au savon qui enlèvent les matières grasses, de lotions à l'acide acétique qui ramollit l'épiderme et le rend plus perméable.

Ces différents procédés, quoique facilitant l'absorption, ne sont pas cependant d'une grande utilité.

Si l'on veut avoir une absorption facile, il faut supprimer la barrière épithéliale et s'adresser à l'une des trois méthodes suivantes :

Méthode endermique ou diadermique. — Elle consiste à enlever la couche cornée de répiderme et à déposer les médicaments sur la partie dénudée.

Divers moyens peuvent être employés dans ce but : le vésicatoire ordinaire, le vésicatoire a.mmoniacal (1), le collodion cantharidé (2), le marteau de Mayor, les pommades irritantes. Une fois la couche cornée enlevée, les médicaments en solution s'absorbent facilement. On peut ainsi faire pénétrer des substances pulvérulentes, les alcaloïdes, pourvu qu'elles soient solubles dans le sérum qui s'exhale de la plaie. Dans ce dernier cas il faut avoir soin de ne pas laisser écouler tout le sérum.

L'absorption par cette voie est plus rapide et plus complète que par l'estomac. Il faut donc diminuer les doses.

Méthode entodermique. — Elle consiste à faire pénétrer, au moyen de la lancette, des substances médicamenteuses dans l'épaisseur du derme. On peut, le cas échéant, recourir à cette méthode, mais elle n'est pas généralement employée.

Méthode hypodermique. — Cette méthode, dit Gubler, est l'une des plus grandes conquêtes de la thérapeutique moderne. C'est le moyen le plus par-

(1) Le vésicatoire ammoniacal se place de la manière suivante : une boulette de coton est trempée préalablement dans de l'eau chaude ou dans de la glycérine, pour permettre son imbibition par l'ammoniaque, puis, imbibée de cette substance, elle est placée dans un dé à coudre et appliquée sur la région. La durée de l'application est de trois à cinq minutes.

(2) Le collodion cantharidé est d'une pratique commode. On fait un badigeonnagc de collodion de la grandeur voulue. Au bout de quelques heures la vésication est produite, on soulève un coin de la carapace et ou introduit la substance à absorber. La carapace de collodion dispense de pansement.

fait d'assurer et de mesurer les effets des médicaments. En effet, le tissu cellulaire sous-cutané sillonné de réseaux vasculaires sanguins et de lymphatiques, dont les lacunes sont de véritables bouches absorbantes, est admirablement disposé pour l'absorption.

L'idée première de cette méthode revient au chimiste Fourcroy. Langenbeck, Trousseau l'ont employée, en se servant de la lancette et introduisant sous la peau des médicaments solides. Aujourd'hui on ne se sert plus que de la seringue de Pravaz, que ce médecin inventa pour faire des injections de perchlorure de fer dans les anévrysmes.

Les avantages des injections hypodermiques ne sont plus à démontrer, on peut les résumer dans ces mots : action prompte et certaine. Contentons-nous de donner quelques indications pratiques sur leur emploi.

Tout médicament peut être donné en injection hypodermique, pourvu qu'il soit liquide ou soluble et qu'il ne yroduise pas une inflammation locale trop intense. A ce dernier point de vue, le meilleur des dissolvants serait l'eau distillée; mais malheureusement tous les médicaments ne sont pas solubles dans l'eau, et Ton est obligé d'employer d'autres substances. L'alcool, la glycérine, l'éther, les solutions acides^ les solutions albumineuses (pour les sels de mercure), sont les diluants les plus employés.

Conservation des solutions. — Au bout d'un certain temps il arrive que les solutions aqueuses pour injections hypodermiques se troublent par la formation de dépôts floconneux. Ces dépôts sont dus au développement d'algues du genre Leptomitus. Ces

algues ont plusieurs inconvénients. D'abord ce sont des corps étrangers qui, introduits sous la peau, y peuvent produire une inflammation; puis elles sont, par leur présence, un appel de cristallisation ; enfin, comme elles vivent aux dépens de la substance azotée du médicament en solution (quand c'est un alcaloïde), il en résulte qu'au bout d'un certain temps le titre de la solution est abaissé.

Pour empêcher le développement des algues, il faut ajouter à l'eau des substances antizymotiques; la glycérine, l'alcool, l'eau de laurier-cerise, l'acide phénique, l'acide salicylique, sont usuellement employés dans ce but.

Titre de la solution. — Les seringues de Pravaz ont généralement la capacité d'un centimètre cube, et renferment par conséquent un gramme d'eau distillée.

Pour les médicaments qui, comme le sulfate de quinine, l'ergotine, se donnent à la dose de 0^'',50 à 1 gramme, on emploie des solutions à 1/5. La seringue entière contient donc 0^'^,20 de substance active (1).

Pour les médicaments qui se donnent à la dose de 0^',0l à O^i^jOS (morphine), on se sert de solutions à 1/50. Chaque seringue contient 0ë'",02 de substance active (2).

Pour les médicaments qui se donnent par milligrammes ou fractions de milligramme, la solution est

(1) Solution de sulfate de quinine :

Sulfate de quinine 5 gr .

Eau de laurier-cerise 25

(2) Solution de morphine :

Chlorhydrate de morphine 0s'',20

Eau de laurier-cerise 10

à 1/500. Chaque seringue renferme 2 milligrammes de substance active (1).

Lieu de Vinjection. — Le lieu que l'on doit choisir pour faire l'injection est subordonné à deux indications principales. Veut-on n'obtenir que des effets rapidement diffusés, il faut injecter dans les régions où l'absorption est le plus rapide. Or l'expérience à démontré que l'absorption est d'autant plus prompte que l'injection a été faite plus près du centre circulatoire. Le ventre, les parois thoraciques, la région sous-claviculaire, seront donc choisis dans ce cas.

S'agit-il au contraire d'obtenir des effets locaux, et ceci s'applique aux injections antidouloureuses, il faut injecter le plus près possible du siège de la douleur. Il est bien certain qu'une névralgie du sciatique pourra être calmée par une injection de morphine faite à la tempe ; mais sera-t-elle calmée aussi vite que par une injection faite à la partie postérieure de la cuisse? Non. La pratique de tous les jours montre que les injections de morphine laites loco dolenti apaisent plus rapidement la douleur que lorsqu'elles sont pratiquées dans toute autre région. C'est que, avant de passer dans la circulation, la solution de morphine se répand dans le tissu cellulaire, agit localement sur les extrémités nerveuses, les imbibe et modifie leur sensibilité. Le fait ne surprend pas de la part de la morphine dont les propriétés antidouloureuses sont connues ; mais il peut sembler singulier qu'une injection d'eau distillée produise le même effet sur la douleur. Pourtant rien n'est plus vrai, on

(1) Solution d'atropine :

Sulfate d'atropine 08',02

Eau de laurier-cerise 10

l'a constaté maintes fois. Quel est le médecin qui n'a pas trompé de malade atteint d'affection douloureuse de longue durée, en lui faisant des injections d'eau distillée au lieu d'injections de morphine? Le malade est soulagé de suite, comme s'il avait reçu sa morphiue impatiemment attendue; mais le lendemain il vous dira : u Docteur, j'ai été calmé, mais moins longtemps que d'habitude. » Cela se conçoit, car l'eau distillée ne peut avoir qu'une action locale et passagère sur les nerfs. De quelle nature est cette action? Gubler (1) pense que le phénomène est dû à la simple hydratation des éléments anatomiques. Il compare ce fait à ce qui se passe dans les œdèmes sous-cutanés : au niveau des parties œdémaliées la sensibilité à la douleur est affaiblie ; au-dessus du niveau de l'œdème la sensibilité est intacte.

Inconvénients. — La méthode hypodermique peut avoir quelques inconvénients que cependant il est facile d'éviter par des précautions. Ces accidents sont locaux et généraux.

Parmi les accidents locaux, il faut compter la piqûre d'un nerf qui est suivie d'une douleur intense, mais de peu de durée: la piqûre d'un vaisseau, d'où résulte soit une légère hémorrhagie, soit des accidents généraux dus à l'introduction directe de la substance dans le système veineux. Les connaissances anatomiques permettront d'éviter ces divers accidents.

Il se développe quelquefois autour de la piqûre de Vemphysème. Il est dû habituellement à ce que l'on n'a pas fait sortir toute la quantité d'air conte-

(1) Gubler, Cours de thérapeutique, 1880.

18 MANUEL DE THÉRAPEUTCQUE.

nue dans la seringue. L'emphysème qui accompagne les injections de chloroforme est occasionné probablement par la volatilisation de la substance (Gubler). Souvent la piqûre devient le siège d'une légère inflammation qui aboutit à un nodus inflammatoire, ou à un petit abcès. Ces accidents sont dus soit à la substance active qui par elle-même est irritante; soit à la présence dans la solution de corps étrangers : algues, poussières, cristaux, microbes. Il est rare que l'inflammation locale aille jusqu'au phlegmon diff'us ; dans ce cas on a presque toujours afl*aire à des sujets cachectiques.

Les accidents généraux se réduisent aux effets trop intenses produits par la pénétration des médicaments. Si l'injection a pénétré dans une veine volumineuse, il en peut résulter, suivant la puissance du médicament, des symptômes graves : coma, perte de connaissance, stertor. Heureusement, il est excessivement rare que ces accidents soient mortels.

Il ne faut pas oublier que toute la substance active des injections est absorbée, et cela sans transformation, à rencontre de ce qui se passe dans l'estomac pour la pluplart des médicaments. La conséquence de ce fait, c'est que des doses égales à celles qui sont portées dans l'estomac pourront avoir une action beaucoup plus intense, et qu'on doit employer des doses moins fortes pour avoir des eff'ets généraux.

B. Plaies et fistules. — Les plaies et fistules absorbent, chacun le sait. On peut, le cas échéant, s'en servir pour l'absorption des médicaments.

C. Cavités séreuses. — Les séreuses absorbent très rapidement, mais leur susceptibilité inflammatoire ne permet pas d'avoir recours à celte propriété.

D. Appareil circulatoire. — Celte méthode d'introduction des remèdes est réservée à certains cas particuliers : transfusion du sang, injections intraveineuses de lait, d'eau salée.

Action des médicaments. — L'étude de l'action des médicaments est fort difficile à faire, car l'analyse physiologique ou clinique ne permet pas de pénétrer toujours les phénomènes intimes qui se passent dans les profondeurs de l'organisme. Malgré les progrès considérables réalisés daus cette voie, il se passera longtemps encore avant que les voiles qui couvrent le mode d'action des agents thérapeutiques soient tombés.

Il est un fait qui se dégage des notions acquises sur la physiologie des médicaments, c'est que les substances thérapeutiques portent directement et primitivement leur action sur les éléments anatomiques, et tous les effets produits sur les organes et les appareils sont la conséquence des modifications apportées aux éléments anatomiques dont ces organes et appareils se composent. Si la digitale ralentit les battements du cœur, c'est qu'elle excite les éléments nerveux du pneumogastrique. 11 n'y a pas de médicaments s'adressant au coeur, aux poumons, au foie, aux vaisseaux, mais bien des médicaments qui s'adressent aux éléments nerveux, musculaires, aux globules rouges. Cette vérité, quelque banale qu'elle puisse paraître par sa simphcité, n'est pourtant pas assez connue, car nombreux encore sont les médecins qui ne connaissent que l'action grossière etpour ainsi dire extérieure du médicament, etquiignorent la physiologie des phénomènes si complexes qui frappent leur vue. Tout médecin qui veut se rendre compte des

choses et ne pas agir en écolier doit analyser, savoir ou chercher à savoir le point de départ, la cause de tout acte physiologique.

Qu'est-ce en effet que la thérapeutique, si ce n'est la physiologie mise au service du médecin ?

Malheureusement la science est encore bien en retard sur cette question de l'action des médicaments.

Quoi qu'il en soit, on peut considérer dans les médicaments, d'après Guhler (1), des actions mécaniques, chimiques f dynamiques.

Actions mécaniques. — Les médicaments qui agissent mécaniquement ne sont pas en grand nombre.

Nous citerons comme exemples : le mercure coulant versé dans le tube digestif pour dénouer un volvulus, les poudres absorbantes (charbon, magnésie, phosphate de chaux) introduites dans l'estomac pour y absorber les gaz.

Action chimique. — C'est la plus importante et la plus générale. Les exemples sont nombreux et variés.

En administrant des alcalins, vous alcahnisez le suc gastrique, l'urine; la pepsine favorise la digestion des aliments. Dans d'autres cas, le médicament se combine avec les éléments histologiques eux-mêmes. Ainsi le fer sert à la fabrication d'hématies nouvelles ; le soufre, le phosphore entrent dans l'élément nerveux. Le plus grand nombre des caustiques agit chimiquement en détruisant les tissus par leurs combinaisons avec un ou plusieurs des principes immédiats de l'élément anatomique. Exemple : l'ammoniaque se combine avec l'eau, le nitrate d'argent avec l'albumine.

(1) Gubler, Cours de thérapeutique.

Action dynamique. — Gubler désigne ainsi la mise en jeu de phénomènes qui se rattachent à la physique moléculaire. Beaucoup de substances, en changeant d'état moléculaire, dégagent de la chaleur, de la lumière ou de l'électricité; or n'est- il pas admissible que ces forces puissent agir sur nos éléments anatomiques? Gubler pense avoir trouvé la démonstration de cette théorie dans ce fait que le sulfate de quinine agit sur l'organisme sans se transformer, mais, en changeant simplement d'état allotropique, il passe à l'état de quinidine et de quinicine (1).

Les alcaloïdes et en général les substances qui agissent à petite dose exercent probablement celte action dynamique.

Élection des médicaments. — Les médicaments ont, on le sait, des préférences pour certains organes, et c'est là que porte plus spécialement leur action. Le fer se rend aux leucocytes pour aider leur transformation en globules rouges ; la strychnine fait élection dans la moelle épinière, le curare aux extrémités nerveuses, etc., etc. Savons-nous la cause de ces phénomènes ? Elle nous échappe le plus souvent, mais on peut pour quelques médicaments se rendre compte du fait.

Chaque élément anatomique est, au point de vue delà nutrition, une individualité; il se nourrit à sa manière, et, parmi toutes les substances en dissolution dans le plasma nutritif, il ne prend que celles qui lui sont nécessaires ; les hématies en formation ont besoin de fer, elles prennent du fer ; les os ont besoin de phosphates, ils prennent des phos-

1) Gubler, loc. cit.

phates, etc. Donc, quand dans un but thérapeutique vous administrez des ferrugineux ou des phosphates, il n'est pas étonnant de les voir se diriger sur les hématies ou sur les os.

L'élection est facile à comprendre pour les médicaments qui font normalement partie de l'organisme, pour les médicaments-aliments. Des considérations du même ordre peuvent expliquer celle des substances étrangères à l'organisme.

Les alcaloïdes s'adressent particulièrement au système nerveux. Or les alcaloïdes sont voisins des corps gras, et la substance nerveuse est riche en corps gras : acide cérébrique, lécithine, protagon, myéline.

L'arsenic se localise aussi dans le système nerveux parce qu'il appartient à la même famille que le phosphore, qui abonde dans le tissu nerveux.

11 est plus difficile d'expliquer pourquoi, dans un même tissu , le médicament choisit telle ou telle région; pourquoi, par exemple, la strychnine se rend à la moelle, la morphine au cerveau, le curare sur les nerfs moteurs, la digitale sur le pneumogastrique. La raison de ces faits nous est inconnue.

Les voies d'élimination des médicaments expliquent aussi leur action particulière sur certains organes. Les essences, térébenthines et toutes autres substances volatiles agissent sur les voies respiratoires et la peau, parce qu'elles s'éliminent par ces organes; de même le chlorate de potasse agit sur la bouche parce qu'il s'élimine par les glandes salivaires .

Accumulation des médicaments. — Il arrive quelquefois que, un malade étant soumis à un trai-

tement par une substance active, la digitale, par exemple, on n'observe aucun phénomène de l'action du médicament pendant plusieurs jours, puis tout à coup éclatent des accidents toxiques. Voici ce qui s'est passé. Le médicament administré n'a pas trouvé dans le tube digestif des conditions favorables à son absorption, et il y a séjourné jusqu'à ce que l'absorption ait pu se faire, d'où les accidents toxiques dus à cette dose massive. C'est là l'accumulation avant l'absorption. Deux causes principales s'opposent à l'absorption. L'une lient au médicament lui-même ; les substances difficilement solubles et qui ont besoin d'être attaquées par les liquides digestifs peuvent séjourner plus ou moins longtemps dans le tube intestinal si ces liquides sont en qualité ou en quantité insuffisantes.

Le même fait peut se présenter pour des substances facilement solubles, mais entourées d'une enveloppe dure et résistante : vieilles pilules, dragées anciennes. Pour éviter cet inconvénient , il suffît d'employer des formes médicamenteuses dissoutes ou facilement solubles.

L'autre dépend de la surface absorbante. En effet, dans certains cas, la muqueuse intestinale est plus ou moins disposée pour l'absorption. S'il* y a une forte pression vasculaire, comme dans la fièvre, ou une sécrétion abondante des glandes, comme dans les catarrhes intestinaux, l'absorption se fait difficilement et l'on peut craindre l'accumulation. Le remède consiste dans le choix d'une voie d'introduction autre que le tube digestif.

Dans d'autres circonstances, le médicament est de suite absorbé, on en constate les effets, mais ces ef-

fels croissent chaque jour en intensité, bien que la dose quotidienne soit toujours la même. C'est l'accumulation après V absorption. Elle est due à l'élimination plus ou moins lente de la substance. Il est clair que, si un médicament s'élimine dans les vingt-quatre heures, on n'a pas à craindre d'accumulation avec des doses quotidiennes, mais s'il met trois jours, huit jours et plus, comme quelques-uns, avant de s'éliminer, il y aura accumulation. Ne sait-on pas que les effets delà digitale persistent plusieurs jours après la cessation du médicament? Pour éviter cette accumulation, il faut connaître le temps que les substances mettent à s'éliminer et s'enquérir de l'état fonctionnel des reins, voie habituelle de l'élimination. On doit donc être prudent chez les albuminuriques. Dix centigrammes de curare sont assurément une dose capable de tuer un chien ; eh bien, si vous entretenez la vie, parla respiration artificielle, jusqu'à ce que le poison soit éliminé par les urines, l'animal revient à la santé.

Transformations des médicaments (1). — Il est rare qu'un médicament sorte de l'organisme tel qu'il y entre. Les transformations s'opèrent dans le tube digestif, dans le sang, dans les tissus.

1° Tuhe digestif. — Dans la bouche il n'y a pas, pour ainsi dire, de mutations, vu le peu de temps qu'y séjournent les substances. Dans Vestomac les médicaments trouvent un milieu acide, favorable à la dissolution des sels et des oxydes métalliques. L'acide chlorhydrique du suc gastrique transforme le bicarbonate de soude en chlorure de sodium, etc.

(l) L'impoi'tante question des transformatious des médicaments sera traitée à propos de chacun d'eux.

Le milieu alcalin de l'intestin alcalinise les acides; les corps gras et les substances albuminoïdes qui s'y trouvent au moment de la digestion favorisent la dissolution de certaines substances, telles que le soufre, le phosphore. L'hydrogène sulfuré du gros intestin décompose les sels et forme des sulfures insolubles.

2° Sang. — Le sang est toujours alcalin, par conséquent tout ce qui est acide perd son acidité dans le sang. Quant à mieux préciser, cela nous paraît impossible. Si les mutations physiologiques qui s'opèrent dans le sang sont si peu connues, il n'est pas étonnant que les mutations médicamenteuses ne le soient pas davantage.

3° Tissus. — C'est dans les tissus que s'opèrent les transformations les plus importantes. En effet le médicament se trouve là en contact avec toutes les substances qui servent à la nutrition, ou qui en proviennent : oxygène; acide carbonique, albumine, urée, acide urique, etc., avec lesquelles se forment des combinaisons, des dédoublements. Exemple : les citrates, tartrates, malates de soude, s'oxydent et se transforment en bicarbonate de soude.

Élimination des médicaments. — A part les médicaments-aliments qni peuvent être retenus par l'organisme, s'il en a besoin, toutes les substances médicamenteuses (sauf de rares exceptions) finissent par sortir du corps, après un séjour plus ou moins long. Le temps de ce séjour est très variable. L'iodure de potassium apparaît dans la salive et dans l'urine trois minutes après son absorption; l'élimination de l'arsenic peut durer un mois (Orflla). Le nitrate d'argent ne s'élimine pas du tout, et, se déposant dans

Berlioz. — Thérapeutique, 2« éd. 2

les éléments anatomiques de la peau, donne lieu à cette coloration bleuâtre du tégument, qu'on observe chez ceux qui en ont pris longtemps (1).

Deux causes principales règlent la lenteur ou la rapidité d'élimination des médicaments.

La première tient à la tolérance que présente l'organisme pour la substance. Les médicaments, qui trouvent leurs semblables ou leurs analogues dans l'organisme y séjournent plus longtemps. Ainsi les sels de soude sont mieux supportés que les sels de potasse, parce qu'ils existent dans l'organisme en plus grande abondance. Pour la même raison, les chlorures sont plus facilement tolérés que les bromures et les iodures. Nous pourrions répéter ici ce que nous avons dit relativement à l'élection des médicaments.

La seconde cause qui règle le temps du séjour des médicaments dans l'organisme, c'est la quantité de médicament présente à la fois dans le corps. Gela se comprend de reste.

Les l'Oies d'élimination sont nombreuses; on en peut juger par l'énumération suivante : peau, poumons, urine, salive, larmes, bile, suc pancréatique, lait, muqueuses.

Or, parmi toutes ces portes de sortie les médicaments en ont une ou plusieurs par lesquelles ils passent toujours, laissant les autres de côté. Assurément ils doivent avoir des raisons pour agir ainsi. Cette raison est la même que celle que nous avons déjà énoncée pour l'élection et le temps de séjour : les médicaments suivent dans leur élection ou leur éli-

(1) Le nitrate d'argent, les sels d'or, font, dans une certaine mesure, exception à la règle de l'élimination.

mination la voie de leurs semblables ou de leurs analogues.

Appliquons ce principe formulé par Gubler.

Les alcalins se trouvant dans tous les liquides de sécrétion, les médicaments alcalins s'élimineront par toutes les voies : salive, suc pancréatique, mucus, urine ; toutefois, les reins étant la porte la plus large, ils y passeront plus volontiers.

Il n'y a que deux liquides acides dans l'économie : l'urine et la sueur, les médicaments acides passeront par là.

La peau et les poumons servent aux exhalaisons gazeuses ; les substances volatiles : éther, chloroforme, térébenthines, alcool, passeront de préférence par la peau et les poumons.

Les métaux et métalloïdes s'éliminent par la bile et l'urine qui sont les deux liquides qui en renferment le plus.

Les corps gras existent surtout dans la bile, le lait, la matière sébacée; c'est dans ces produits de sécrétion qu'on trouvera les médicaments gras.

Les alcaloïdes s'éliminent par toutes les voies, mais surtout par les urines.

De la tolérance. — Il arrive que, lorsqu'on donne pendant longtemps un médicament, on est obligé de doubler, tripler les doses pour obtenir le même effet. L'organisme s'est habitué à la substance et n'est plus aussi facilement impressionné par elle. C'est la tolérance. Il n'y a pas lieu de s'en étonner plus que de voir le corps s'habituer à un climat nouveau.

Par suite de quelles modifications s'élablit la tolérance ? On n'en sait absolument rien.

Les conditions qui favorisent la tolérance sont résumées dans cette loi de Gubler (1) :

La tolérance est d'autant plus grande que Véconomie est plus déviée dans un sens opposé à celui vers lequel la pousserait la substance médicamenteuse .

Le système nerveux est-il excité ? l'opium qui le calmera sera le bienvenu, et on pourra sans crainte en donner de fortes doses.

De rintolérance. — C'est la susceptibilité de l'organisme à l'endroit de certains médicaments. Elle se manifeste par des effets intenses produits par des doses minimes.

Gubler (2) a formulé ainsi les conditions de l'intolérance :

Vintolérance est d'autant plus grande que Véconomie est déjà déviée dans le sens vers lequel le pousserait la substance médicamenteuse.

Pour reprendre l'exemple cité plus haut, l'opium produirait des accidents chez un malade dont le cerveau est déjà déprimé.

Association des médicaments. — L'association des médicaments sert à divers usages.

Un médicament est-il peu soluble, vous lui adjoignez une substance qui favorisera sa dissolution. Une gorgée d'eau acidulée par l'acide chlorhydrique aidera les transformations et la dissolution des oxydes de fer.

Il est nécessaire dans certains cas d'éviter l'irritation locale que produisent sur l'estomac quelques médicaments. Une grande dilution ou l'enrobement de la substance empêcheront qu'elle ne se mette en

(1) Gubler, Coiws de thérapeutique.

(2) Ihid.

trop grande quantité à la fois en contact avec la muqueuse stomacale.

Si l'estomac ne supporte pas un médicament, vous donnerez du laudanum pour empêcher le vomissement.

D'autres fois il s'agit de corroborer l'action d'un médicament, de la rendre plus intense. Pour arriver à ce but, vous associez deux médicaments qui produisent les mêmes effets par le même mécanisme ou par un mécanisme différent, c'est la. synergie. Ainsi, pour faire vomir, on mélange le tarlre stibié et l'ipéca qui agissent tous les deux par irritation de la muqueuse stomacale; ou bien l'ipéca et l'apomorphine, celle-ci agissant sur le bulbe.

Enfin, on a souvent besoin de répondre à plusieurs indications à la fois. On mélange alors des médicaments disparates qui, absorbés ensemble, agissent séparément.

Antagonisme. — H y a deux sortes d'antagonisme : l'antagonisme chimique et l'antagonisme dynamique ou antidotisme.

L'antagonisme chimique peut se produire quand on veut, et il faut même avoir bien soin, dans ses préparations pharmaceutiques, de ne pas mélanger des substances qui, en se combinant, deviennent inertes.

Le tannin forme avec la morphine, la strychnine, des composés difficilement solubles. Le phosphore avec le sulfate de cuivre donne naissance à un phosphure de cuivre peu soluble.

L'antagonisme dynamique consiste dans l'action contraire des médicaments. L'atropine dilate, l'ésérine resserre la pupille ; la digitale ralentit les battements cardiaques, l'atropine les accélère. Voilà deux

exemples d'antagonisme dynamique par/'azY. Parfait, parce' que ces substances produisent des effets contraires sur le même organe par le même mécanisme. En effet, l'atropine paralyse l'oculo-moteur, l'ésérine l'excite ; la digitale excite le pneumogastrique, l'atropine le paralyse.

L'antagonisme parfait est le seul auquel on doive avoir recours pour combattre les symptômes d'une intoxication.

On peut obtenir aussi des actions contraires sur un organe, mais par des mécanismes différents. C'est l'antagonisme imparfait. Ainsi la nicotine accélère le cœur par l'excitation des ganglions cardiaques, la vératrine le ralentit par paralysie du muscle cardiaque ; ce ne sont pas là deux substances en antagonisme parfait. Autre exemple : la strychnine produit des contractions musculaires violentes en excitant la moelle, le curare empêche les contractions musculaires en paralysant les extrémités nerveuses.

Il n'y a même là qu'un antagonisme apparent, car le curage agit comme le feraient des liens constricteurs qui triompheraient des contractions musculaires. Dira-t-on que ces liens sont antagonistes de la strychnine ?

L'antagonisme général n'existe pas, car il n'y a pas deux substances qui agissent d'une manière inverse sur tous les points de l'organisme.

Doses. — Indépendamment des conditions d'âge, de tempérament, d'intolérance, etc., qui font varier les doses, il est un fait important qu'il ne faut jamais perdre de vue : c'est que, suivant les closes, un même médicament produit souxient des effets contraires. Nous aurons occasion de le constater bien des fois. Cinq

milligrammes de morphine excitent le cerveau, deux centigrammes le paralysent. Une faible dose d'aconitine accélère le cœur, une forte dose le ralentit.

L'âge étant une des conditions les plus importantes qui doivent guider les doses, voici le tableau dressé par Gaubius.

A un an 1/15 à 1/12

A deux ans 1/8

A trois ans 1/6

A quatre ans 1/4

A sept ans 1/3

A quatorze ans 1/2

De vingt à soixante ans 1

Au-dessus de soixante ans, on suit une gradation inverse.

Mode d^admînistration. — La manière d'administrer les médicaments n'est pas indifférente. On doit toujours les donner sous la forme la plus facilement absorbable.

Les effets peuvent varier suivant le mode d'administration. L'émétique en poudre est un vomitif, la môme dose très diluée devient un purgatif. Nous aurons soin, à propos de chaque médicament, de faire les remarques relatives à l'administration.