II. — ANESTHÉSIQUES

Ce sont des agents qui produisent l'insensibilité, le sommeil et la résolution musculaire.

Leur découverte est de date récente, car c'est en i 842 que Long, d'Athènes, se servit le premier de l'éther pour anesthésier ses malades avant de les opérer^

Ces agents appartiennent tous, sauf le protoxyde d'azote, à la classe [des substances hydrocarbonées dans lesquelles un ou plusieurs atomes d'hydrogène sont remplacés par du brome, du chlore,[de l'iode ou de l'oxygène.

Nous aurons à étudier le chloroforme^ Véther, le chloral^ et divers autres anesthésiques moins importants.

Il bout à 61°. Ses vapeurs ne brûlent pas. 11 ne se mêle pas à l'eau et est plus dense qu'elle. Sous l'influence de la lumière il se décompose et donne naissance à du chlore et à de l'acide chlorhydrique. Il faut donc le conserver à l'abri de la lumière (Regnauld).

Dans le commerce il est souvent rendu impur par la présence d'alcool et de matières organiques. Un chloroforme décomposé ou impur peut être la cause d'accidents mortels ; il est donc indispensable de se ren-

dre compte de son état de pureté avant de s'en servir.

On décèle la présence du chlore et de l'acide chlorhydrique en versant le chloroforme dans une solution de nitrate d'argent, il se fait un précipité blanc de chlorure d'argent.

Pour reconnaître l'alcool, on agite le chloroforme avec de l'eau distillée, puis on laisse reposer; le chloroforme va au fond. S'il est laiteux au Heu d'être limpide, c'est qu'il renferme de l'alcool.

On reconnaît la présence des matières organiques en versant dans le chloroforme quelques gouttes d'acide SLilfurique ; le liquide se colore en noir si ce§ matières y existent.

PHYSIOLOGIE

Effets locaux. — Le chloroforme appliqué sur la peau s'évapore rapidement et donne lieu à une sensation de froid. Si l'on empêche l'évaporation, il se produit une cuisson vive, de la douleur et une inflammation vésiculeuse. A la douleur succède bientôt une insensibilité locale produite parla paralysie des nerfs sensitifs.

Sur les muqueuses, le chloroforme détermine de l'irritation et une phlegmasie catarrhale. Ingéré dans l'estomac à haute dose, il produit une gastro-entérite avec vomissements et diarrhée.

Absorption. — Le chloroforme étant volatil peut s'absorber par la peau, Rœhrig, prenant toutes les précautions pour éviter que le chloroforme ne pénétrât dans l'organisme par d'autres voies d'absorption que par la peau, a pu provoquer une anesthésie générale au bout d'une heure et demie.

Vàrldi muqueuse intestinalele chloroforme s'absorbe ;

mais on nepeut arriver par ce moyen à la narcose générale, parce qu'alors le chloroforme s'élimine par le poumon avant de passer par les centres nerveux.

La meilleure voie d'absorption est la muqueuse respiratoire .

Effets généraux. Anesthésie. — L'inhalation de vapeurs de chloroforme produit les phénomènes suivants. Le sujet éprouve d'abord une sensation de chaleur générale, des fourmillements, des picotements ; il s'agite avec violence, il est pris de délire et d'hallucinations, il chante, ses paroles sont incohérentes ; pendant ce temps la respiration et la circulation s'accélèrent, la papille se dilate.

C'est la période d'excitation. Elle est plus ou moins intense et dure plus ou moins longtemps suivant les sujets. Elle est longue chez les alcooliques.

Puis petit à petit ou très rapidement, la période de dépression, d' anesthésie apparaît ; le sujet est tranquille, immobile, muet, insensible, les muscles sont dans le relâchement complet, la connaissance est éteinte, la respiration et la circulation se ralentissent. la pupille se rétrécit.

C'est dans cette période qu'il faut opérer. On peut la prolonger longtemps, plusieurs heures, en ayant soin d'enlever le chloroforme et de ne le donner que lorsque le malade redevient sensible à la douleur.

Le réveil est tranquille et gradué, il se produit parfois des vomissements; le malade reste pendant quelques heures sous l'influence dépressive du chloroforme, puis tout se dissipe.

Le chloroforme produit donc une ivresse semblable

à celle de l'alcool, dans laquelle on trouve aussi une période d'excitation et une période de dépression.

Action sur le système nerveux. — Le cerveau est excité à la première période, comme le prouvent le délire, les hallucinations, l'agitation. La moelle ne parait pas excitée, car les réflexes ne sont pas exagérés.

A la deuxième période le cerveau et la moelle sont paralysés. Les centres respiratoire et cardiaque sont ceux qui se prennent les derniers.

Binz a trouvé que le chloroforme produisait sur les cellules de la substance grise du cerveau la même altération que la morphine (Voyez Morphine, action sur le système nerveux).

Les nerfs sensitifs et moteurs ne perdent pas leur excitabilité électrique pendant l'anesthésie chloroformique, mais le chloroforme appliqué localement leur enlève leur conductibilité, et si le contact est prolongé trop longtemps, le nerf meurt (Bernstein, H. Ranke).

Action sur la pupille. — La pupille se dilate pendant la période d'excitation et se rétrécit pendant celle d'anesthésie. Si la chloroformisation est poussée trop loin, elle se dilate de nouveau. On n'est pas exactement fixé sur le mécanisme de ces modifications; on admet généralement que la dilatation du début est due à l'excitation du sympathique, le rétrécissement à l'excitation de l'oculo-moteur, et la dilatation finale à la paralysie de ce même nerf.

Action sur les muscles. — Les muscles conservent leur excitabilité dans l'anesthésie ordinaire, mais si on pousse l'anesthésie jusqu'à l'intoxication, la rigidité musculaire se produit. Cette rigidité pro-

vient de la coagulation de la rayosine par le chloroforme, coagulation constatée m vitro par H. Ranke.

Le cœur, bien entendu, n'échappe pas à cette action.

Les muscles lisses ne sont pas atteints par le chloroforme, car ils se contractent physiologiquement pendant l'anesthésie, Exemple : accouchement pendant l'anesthésie.

Action sûr la circulation. — Dans la première période le cœur s'accélère, et la pression artérielle s'élève par excitation des nerfs musculo-moteurs du cœur et des vaisseaux (Nothnagel et Rosshach) ; puis le cœur se ralentit et la pression baisse par paralysie de ces mêmes nerfs.

Le cœur s'arrête après la respiration.

Action sur la respiration. — Dès le début il y a une sorte d'hésitation de la respiration due à l'im' pression désagréable du chloroforme sur les nerfs sensitifs des voies respiratoires ; puis la respiration se ralentit par paralysie du centre.

Action sur le sang. — On n'a pas trouvé de modification du sang par le chloroforme dans l'intérieur des vaisseaux (Schenk). Mais le sang, hors des vaisseaux, subit des altérations. Les hématies se gonflent, s'arrondissent et se dissolvent (Hermann); tandis que l'alcool coagule toutes les albumines du sang sauf la globuline (substance fibrino-plastique), le chloro» forme, lui, ne coagule que cette dernière. Si le chloroforme dissolvait les hématies en circulation, on trouverait dans l'urine du pigment sanguin, ce qui n'est pas.

Action sur la nutrition. — La température s'élève pendant la période d'excita-tion (Simonin), par suite de l'agitation musculaire et de l'accélération du

cœur; elle baisse pendant l'anesthésie par ralentissement du cœur et de la respiration.

Nous ne connaissons pas d'analyse de Vurée, mais il est probable que ses variations suivent celles de la température.

Eulenbiirg, Strûbing et ZLilzer ont noté une augmentation de l'excrétion de l'acide phosphorique par rapport à celle de l'azote.

Les recherches récentes de Lépine montrent également que dans les maladies du cerveau à forme dépressive il y a augmentation relative de l'excrétion de l'acide phosphorique.

ËUmination. — Le chloroforme a été retrouvé en nature dans VmHne, il s'élimine de même par la peau et le poumon. On ignore si une partie ne se transforme pas dans l'organisme.

Mode d'action — L'action du chloroforme ne peut être due aux troubles circulatoires qu'il provoque, car ces troubles n'ont rien de particulier; ils sont produits par bien d'autres substances qui ne sont pas hypnotiques.

Les altérations du sang n'étant pas prouvées, on ne peut leur attribuer l'action du médicament; il en est de même des transformations problématiques du chloroforme.

Le chloroforme agit directement sur les cellules cérébrales, ainsi que le démontrent les observations de Binz,

Emploi chirurgicaL — On connaît les services que rend le chloroforme dans la pratique des opérations chirurgicales. Nous n'insisterons pas.

8 6 MODERATEURS REFLEXES.

Emploi obstétrical. — Nous ne parlons pas, bien entendu, des opérations obstétricales qui comme les autres réclament l'emploi du chloroforme, mais seulement de son usage dans l'accouchement naturel. Il est reconnu que l'enfant ne subit aucune atteinte nuisible de la part du chloroforme, dans l'anesthésie complète ; on sait aussi que l'accouchement peut se faire, mais on a constaté que l'expulsion du placenta est plus difficile et s'accompagne de fortes hémorrhagies, par suite de la lenteur des contractions utérines. Une faut donc pas, dans un accouchement normal, pousser l'anesthésie jusqu'au sommeil. On doit se contenter de faire respirer de temps en temps du chloroforme à la parturiente, sans l'endormir, uniquement pour diminuer ses souffrances et son impressionnabilité. Si la parturiente était en proie à des crises d'édampsie, l'anesthésie complète serait indiquée.

Affections convulsives. — Nous croyons fermement que dans les affections convulsives graves, où le péril est imminent, telles que le tétanos, Vempoisonnement par la strychnine, ïétat de mal épileptique et hystérique, la rage,i\ n'y a pas de meilleur moyen que le chloroforme (ou ses congénères) pour abattre l'excitation du système nerveux. Nous ne craindrions pas de prolonger l'anesthésie et de la répéter plusieurs fois par jour, en surveillant attentivement l'action du médicament.

Affections spasmodiques. — Dans Y asthme, la coqueluche, \^chorée, le spasme de la glotte, le chloroforme en inhalations ou par absorption gastro-intestinale rend d'utiles services.

Névralgies. — En applications locales, en injcc-

CaLOROFORME. 8 7

tion sous-cutanée (Besnier), le chloroforme calme rapidement les douleurs.

Vulpian a recommandé le moyen suivant : on trempe une compresse pliée en plusieurs doubles dans l'eau, on l'exprime, puis on verse dessus une cuillerée à café de chloroforme.

Synergie de l'opium et du chloroforme. — Claude Bernard et Nussbaum ont remarqué que si on fait une injection de morphine avant les inhalations de chloroforme, l'anesthésie est plus profonde et plus longue.Lathébaïneetla papavérine agissent de même. Il peut donc être utile dans certains cas d'associer l'action de ces deux médicaments.

Accidents de l'anesthésie chloroformique. — La mort arrive quelquefois dans l'anesthésie chloroformique, par paralysie de la respiration, par syncope. On ne saurait donc prendre trop de précautions pour éviter ces malheurs.

Ils peuvent être provoqués par plusieurs causes :

1° Lp.s impuretés du chloroforme. — Nous avons donné les moyens de vérifier la pureté du médicament.

2° La surcharge de Vair par les vapeurs de chloroforme. — Il est démontré que les animaux meurent dans une atmosphère renfermant plus de 5/100 de vapeurs chloroformiques. Il ne faut jamais faire respirer du chloroforme pur, et par conséquent n'employer que des appareils inhalateurs où l'air puisse librement se mélanger aux vapeurs. Un mouchoir phé en plusieurs doubles est ce qu'il y a de mieux.

3° Les affections pulmonaires et cardiaques sont souvent une cause de danger par les troubles qu'elles apportent à la circulation et à la respiration.

Elles ne sont pas une contre-indication formelle à l'emploi du chloroforme, mais on doit surveiller attentivement l'action de cet agent.

5° La dépression nerveuse qui survient à la suite des liémorrhagies, des traumatismes, celle qui résulte de l'alcoolisme aigu ou chronique est pr^s^'W^i une contreindication de l'anesthésie. En tout cas il faut être sur ses gardes.

6° La paralysie de la langue et la chute de cet organe sur l'isthme du gosier peut être cause d'asphyxie; il suffit, pour parer à cet inconvénient, de maintenir la langue au dehors avec les doigts ou des pinces.

Dans le hutde prévenir les accidents de l'anesthésie chloroformique, le professeur Gossehn recommande de faire inspirer au malade de l'air pur au moins une fois après deux inspirations de chloroforme.

D'après M. Berger, le réflexe palpébral par attouchement de la cornée est celui qui disparaît le dernier. Quand sur un malade endormi on constate sa disparition, il ne faut plus donner de chloroforme.

Enfm, si malgré les précautions prises une syncope se déclare, si la respiration s'arrête, il faut agir au plus vite, enlever le chloroforme, ouvrir les fenêtres pour donner de l'air frais, réveiller les réflexes respiratoires et circulatoires par une flagellation vigoureuse, par l'électricité dont un pôle (positif) sera appliqué (sur la nuque et l'autre (négatif) sur la région précordiale ; pratiquer au besoin la respiration artificielle. Des inhalations de nitrite d'amyle sont nettement indiquées dans ce cas.

Pri^paratioxs. — Doses.

Pour les inhalations il n'y a pas de dose; on fait respirer les vapeurs jusqu'à l'obtention de l'effet voulu.