I. QUININE (G^oH2^Az
La quinine se présente sous la forme d'une poudre blanche, cristalline, amère, très peu soluble dans l'eau, soluble dans l'alcool. Elle forme avec les acides chlorhydrique et sulfurique des sels solubles dans l'eau. Le sulfate de quinine est le plus généralement employé; mais, d'après Binz, le chlorhydrate mériterait la préférence, car il renferme 8 à 9 p. 100 de quinine de plus que le sulfate.
PHYSIOLOGIE
Action antiseptique. — La quinine en solution à 0sr,02p. 100 a une action antipudride comparable à celle du phénol (Binz). Elle s'oppose aux fermen-
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tatioiis alcoolique, lactique et butyrique; elle tue rapidement les organismes inférieurs (Nothnagel et Rosébacli). Binz a observé que la quinine supprime le mouvement brownien de certains organismes. Nous aurons à tenir compte de cette action antiseptique de la quinine dans l'explication de ses effets physiologiques et thérapeutiques.
Absorption et élimination. — La quinine ne s'absorbe pas par la peau, mais son absorption par les muqueuses, les plaies, le tissu cellulaire, est facile.
Dans l'estomac, la quinine se dissout dans l'acide chlorhydrique et s'absorbe en nature ou à l'état de chlorhydrate. Les sels de quinine, sulfate de chlorhydrate, s'absorbent après leur dissolution ; la dissolution du chlorhydrate est plus facile que celle du sulfate, autre avantage de ce sel.
L'élimination de la quinine se fait par toutes les sécrétions, mais surtout par l'urine, où on la retrouve en nature ou à l'état de quinidine. La quinine peut apparaître dans l'urine cinq minutes après son ingestion (Rabuteau), et son élimination dure de deux à cinq jours.
Effets généraux. — Des doses modérées (1-2 gr.) produisent chez l'homme des nausées, des vertiges, de l'agitation, des bourdonnements d'oreilles, des troubles de la vue; ces phénomènes ont reçu le nom dHvresse quinique. A celte excitation succède Une période de dépression, caractérisée par de Fapalhie, de l'assoupissement, du sommeil et la diminution de la sensibilité. Si les doses ont été élevées (4 gr. et au-dessus)j on observe du délire, une grande faiblesse, de la cécité et de la surdité, du collapsuSj
phénomènes qui disparaissent en général assez rapidement (Nothnagel etRossbach).
Action sur le système nerveux. — La quinine excite d'abord le cerveau^ ainsi que tendent à le prouver l'agitation du début, le délire, les hallucinations des sens ; puis survient la période dépressive avec l'apathie, le sommeil et le collapsus.
La moelle, chez les grenouilles, éprouve, sous l'influence de faibles doses, une exaltation de son pouvoir réflexe (Eulenburg, Chaperon); les convulsions tétaniques de la strychnine peuvent être empêchées par la quinine (Nothnagel et Rossbach).
Les nerfs moteurs et sensitifs n'éprouvent, dans l'empoisonnement, aucune influence appréciable (Nothnagel et Rossbach). Ce n'est donc pas à la paralysie des nerfs sensitifs qu'il faut attribuer la diminution de la sensibilité, elle est due plus vraisemblablement à l'action de la quinine sur la moelle ou sur le cerveau.
Les troubles de la vue et surtout ceux de Vouîe sont attribuées à une congestion des nerfs optiques et acoustiques. On a observé des hémorrhagies de l'oreille interne.
Les muscles striés ne répondent pas à l'excitation électrique chez les grenouilles empoisonnées (Rabuteau) .
On dit généralement que la quinine excite les fibres lisses. Cette assertion n'est basée sur aucune expérience.
Action sur la circulation. — La quinine ralentit et affaiblit les battements du cœur chez les hommes et les animaux sains ou malades; de nombreux expérimentateurs ou médecins ont constaté le fait.
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Ce ralentissement doit être attribué, d'une part à la paralysie des ganglions automoteurs du cœur, car il se produit après la section des pneumogastriques, d'autre part à l'affaiblissement du muscle cardiaque lui-même (Lewitzky, Eulenburg).
La pression artérielle s'abaisse par suite de la faiblesse des contractions du cœur; il faut des doses élevées de quininp pour paralyser le centre vasomoteur et obtenir la dilatation des artères (Schroff, Heubach).
Action sur le sang. — Les recherches de Bonwetsch, de Binz, de Rossbach, montrent que sous l'influence de la quinine l'oxygène se fixe plus intimement à l'hémoglobine et par conséquent s'en dégage avec plus de difficulté. Cette rétention d'ox}^gène rend les globules rouges plus volumineux (Manasseïn).
Chez les animaux à sang chaud, des doses élevées de quinine font diminuer d'un quart, en quelques heures, le nombre des globules blancs, et de faibles doses suffisent pour paralyser les mouvements amiboïdes des leucocytes (Nothnagel et Rossbach). Comme conséquence de ce fait, la diapédèse des leucocytesla suppuration sont diminuées, ainsi que cela a été constaté chez les animaux à sang froid (Binz et Scharrenbroich.
Action sur la respiration. — Des doses moyennes accélèrent la circulation; de fortes doses la ralentissent et la rendent irrégulière (Nothnagel et Rossbach).
Action sur la nutrition. — Kerner a observé sur lui une diminution de 24 pour 100 de l'azote contenu dans ses urines, après avoir pris de 1 à 2e'', o de qui,
nine. Zuiitz a noté une diminution de 39 p. 100 de l'urée, sous rinfluence de 2 gr. de quinine. Prior a noté la diminution de l'urée, de l'acide urique et de l'acide phosphorique des urines. Von Bôch a constaté chez les chiens un ralentissement marqué des échanges organiques.
Sur des chiens et des chats, de petites doses de quinine ont fait diminuer la quantité de l'acide carbonique exhalé parles poumons (Bock et Bauer). Ces efîets s'exphquent par l'action de la quinine sur le sang, la circulation et la respiration.
Il semblerait que, d'après le ralentissement et la faiblesse du cœur, le ralentissement de la respiration et la diminution des échanges organiques constatés chez l'homme sain, la température dût s'abaisser; or il résulte des expériences de Liebermeister, Sydney-Ringer, Jérusalimsky, que l'influence de la quinine sur la température normale est très variable: tantôt on a noté un abaissement, tantôt une élévation. Bretonneau a dit que le quinquina à haute dose détermine chez un grand nombre de sujets un mouvement fébrile très marqué.
On ne peut donc pas considérer la quinine comme un moyen certain d'abaisser la température normale. Et cependant la quinine est employée couramment comme agent antifébrile, et on ne peut mettre en doute son efficacité dans un grand nombre de maladies. Il y aurait donc une contradiction entre l'action physiologique et thérapeutique de la quinine. Nous ne le croyons pas et nous allons tâcher de démontrer le contraire.
Il est une catégorie d'affections fébriles dans lesquelles l'action antipyrétique de la quinine ne
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manque jamais, ou s'exerce du moins avec assez de certitude, telles sont les fièvres intermittentes, la fièvre typhoïde, la septicémie, la pyohémie, la fièvre puerpérale. Dans une multitude d'autres affections : rliumathisme articulaire aigu, pneumonie, phlegmasies diverses, le pouvoir antifébrile de la quinine est fort incertain ; tantôt cette substance est active, tantôt elle ne produit aucun abaissement de la température. Si l'on veut bien remarquer que les maladies de la première catégorie sont produites par l'absorption de principes septiques que les études nouvelles tendent à faire considérer comme des micro-organismes, on s'explique l'influence heureuse de la quinine, dont les propriétés antiseptiques peuvent s'exercer sur la cause même du mal et de la fièvre. Dans les autres maladies, l'action antifébrile de la quinine est sujette aux mêmes variations que celles que nous avons constatées à propos de l'influence de cet agent sur la température normale (1).
Arntz, à la suite de nombreuses expériences sur des lapins rendus fébricitants par la septicémie, conclut que l'abaissement de la température produit par la quinine n'est pas le résultat d'une déperdition plus grande, mais bien d'une production moins active de calorique. La fixation de l'oxygène dans les hématies rend parfaitement compte de ce phénomène.
Action sur le tube digestif. — Par son amertume la quinine peut être rangée à côté des amers, relativement à son action sur le tube digestif. Elle excite d'une manière réflexe la sécrétion salivaire et peut-être aussi
(1) Nous écrivions cela dans notre première édition, et nous sommes heureux de constater que le professeur Bouchard a émis les mêmes idées au congrès de Copenhague en 1884.
les sécrétions gastrique et intestinale, mais pour ces dernières sécrétions le fait n'est pas démontré.
La quinine n'aurait pas une heureuse influence sur la digestion stomacale, si l'on s'en rapporte aux recherches de Bucheim et Engel. Rossbach et Goldstein ont constaté qu'une solution de 0&i",0002 p. 100 de quinine diminuait le pouvoir digestif du suc gastrique de chien sur l'albumine.
Aux doses de 0^^30 et plus, la quinine détermine souvent des nausées et des vomissements. Son action sur les mouvements intestinaux n'est pas bien connue.
Action sur la rate, le foie, l'utérus. — La tuméfaction du foie et de la rate sont des phénomènes ordinaires de l'infection paludéenne, et la quinine a pour effet de les faire disparaître. Par quel mécanisme ? 11 nous semble que c'est en attaquant la cause même du mal et non pas en faisant contracter les vaisseaux et les fibres lisses de ces organes. En effet, si la diminution de volume de ces glandes s'opérait par ce dernier mécanisme, on pourrait l'obtenir aussi dans les tuméfactions liées à d'autres causes que la malaria, ce qui ne s'observe pas.
En Amérique la quinine est considérée comme possédant la propriété de faire contracter l'utérus gravide. Nous ne connaissons pas d'étude expérimentale propre à éclaircir ce mode d'action.
Action sur les sécrétions. — La quinine, d'après Nothnagel et Rossbach, supprimerait la sueur, même chez les ouvriers travaillant pendant les grandes chaleurs.
La sécrétion urinaire est activée ; Trousseau et Pidoux attribuent cette diurèse à l'irritation provoquée par la quinine sur les voies urinaires.
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« S'il est dans la matière médicale une action médicamenteuse démontrée, c'est celle du quinquina dans les fièvres intermittentes » (Trousseau et Pidoux). Nous pourrions ajouter que cette action curative ne se montre pas seulement dans l'accès fébrile, mais aussi dans les autres manifestations de l'infection paludéenne.
Infection paludéenne. — Trousseau a formulé les règles qui doivent guider Fadministration de la quinine ou du quinquina dans le traitement des fièvres intermittentes :
Donner une première dose de quinine (1 gr.) ou de quinquina (8 gr.), le plus loin possible de V accès à venir ; cela, dans le but de laisser au médicament le temps de s'absorber et d'agir sur l'organisme.
Si les accès sont très rapprochés, rien n'empêche le médecin de donner la première dose de quinine pendant l'accès de fièvre dont il est témoin et contre lequel il ne peut agir. Cette dose est destinée à prévenir l'accès suivant. Après cette dose, le malade reste un jour sans prendre de quinine ; puis on reprend la même dose de quinine, suivie de deux jours d'intervalle ; même dose, trois jours d'intervalle ; même dose, quatre jours; même dose, huit jours d'intervalle; enfin même dose de huit jours en huit jours, pendant un mois.
Il est absolument nécessaire de continuer au moins pendant un mois la médication, sous peine de récidive, et quand même la quinine aurait fait avorter tous les accès.
Les fièvres intermittentes cèdent d'autant mieux à la quinine qu'elles sont moins invétérées ; les fièvres
quotidiennes et tierces sont les plus faciles à combattre ; la fièvre quarte résiste davantage, on peut avoir recours contre elle à l'eucalyptol.
Dans les fièvres pernicieuses, sous qaelque forme qu'elles se présentent, il y a péril en la demeure et il faut agir rapidement et énergiquement; on donnera donc la quinine sans s'inquiéter des jours d'intervalle. Si la quinine n'était pas supportée par l'estomac, on peut la faire tolérer en lui associant de l'opium, ou bien on l'administrera soit en lavement, soit en injection sous-cutanée.
Les manifestations larvées de l'infection paludéenne sont, bien entendu, tributaires de la quinine; mais ici la difficulté est de bien établir le diagnostic.
La cachexie paludéenne, terme ultime de l'intoxication, doit encore être traitée par la quinine ; mais il faut lui adjoindre les reconstituants : fer, arsenic, hydrothérapie, et une hygiène appropriée.
La quinine n'agit pas seulement comme agent euratif, mais aussi comme prophylactique.
Gomment la quinine exerce-t-elle une action spécifique sur les manifestations de l'impaludisme ? Tout devait faire supposer qu'elle s'attaquait à la cause du mal, mais cette cause n'était pas connue. Bien que l'on sût que l'impaludisme est dû à l'absorption de miasmes, on n'avait pas encore déterminé la nature de ces corps infectieux. Aujourd'hui, on connaît quatre espèces de microbes existant dans l'organisme des malades atteints de la malaria : i° Valga malarias découvert par Salisbury, cultivé par lui et inoculé avec succès ; 2° le bacteridium brunneum, de Lauzi et Terrigi ; 3° le bacillus malarias, de Klebs et Tommasi ; 4° Voscillaria malarias de Laveran.
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Les parasites ne manquent donc pas dans l'impaludisme, et l'on est fondé à croire que la quinine guérit cette maladie en exerçant sur ces microbes son pouvoir antiseptique.
Infections putride et purulente, fièvre puerpérale. — Après l'impaludisme, les affections dans lesquelles la quinine a le plus d'action sont la septicémie, Vinfection purulente et la fièvre puerpérale, qui sont considérées aujourd'hui comme le résultat d'une infection par les organismes inférieurs.
De tout temps la quinine a été donnée dans la septicémie et l'infection purulente, et nous voyons Alphonse Guérin la préconiser même comme moyen prophylactique.
L'expérimentation sur les animaux confirme les résultats cliniques. Binz et Manasseïn sont arrivés à guérir par la quinine des animaux chez lesquels ils avaient provoqué une fièvre septicémique en leur injectant des liquides putrides.
Dans la fièvre puerpérale, Stoltz l'emploie pour calmer le malade ou abaisser la température.
Dans ces maladies où il y a production de pus, la quinine n'agit pas seulement sur le microbe infectieux, mais probablement aussi sur la suppuration qu'elle diminue, par suite de la paralysie et de la mort de leucocytes.
Fièvre typhoïde. — Dans cette maladie la quinine s'est montrée d'une grande efficacité entre les mains de Briquet, Martin-Solon, Blache et d'un grand nombre de médecins. Sous son influence on voit s'abaisser manifestement la température, et les autres phénomènes fébriles diminuer d'intensité.
La nature infectieuse de la dothiénenterie n'est pas
mise en doute, et je pense que l'action antifébrile de la quinine doit ici encore être mise sur le compte de ses propriétés antiseptiques.
Mais là ne se bornent pas les bons effets de la quinine dans la fièvre typhoïde. Donnée à faible dose, elle combat l'adynamie propre à cette affection ; par de hautes doses on peut conjurer les phénomènes ataxiques qui en font une forme spéciale. Briquet avait reconnu que la quinine donnait ses meilleurs résultats dans la fièvre typhoïde à forme ataxique.
Nous désirerions avoir des données précises sur l'action antifébrile de la quinine dans les autres maladies réputées infectieuses : diphthérie, érysipèle^ fièvres éruptives, etc.. ; tout ce que nous voyons dans les auteurs, c'est que ce médicament peut rendre des services soit comme antipyrétique, soit comme excitant, soit comme sédatif du système nerveux. Il est certain, en tous cas, que la quinine n'a pas sur ces maladies la puissance antifébrile qu'elle manifeste dans celles que nous venons d'étudier, mais nous ne voyons pas là une objection à l'idée que nous nous faisons du mode d'action de la quinine sur la fièvre, car il est bien évident que toutes les maladies infectieuses ne sont pas dues aux mêmes principes d'infection, et de ce qu'un médicament s'oppose avec plus ou moins de force aux effets d'un ou de plusieurs de ces principes, ce n'est pas une raison pour qu'il agisse de même sur tous.
Dans les diverses maladies fébriles non infectieuses : pneumonie, pleurésie, méningites, rhumatisme articulaire, etc., la quinine est loin d'avoir une action sûre. Mais si son action anlifébrile est inconstante, on peu; retirer néanmoins des effets avantageux de la quinine,
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car nous ne devons pas oublier que ce médicament jouit, à faible dose, de propriétés stimulantes el excitantes du système nerveux, au même titre que l'alcool; qu'à haute dose il est un calmant assez puissant, qu'il diminue la sensibilité et les douleurs, tous effets qui peuvent être mis à profit dans beaucoup de cas.
C'est par son action stimulante que la quinine est utile dans la convalescence des maladies aiguës, dans les maladies chroniques, dans la chlorose, Yanémie, qui sont toujours accompagnées d'un état de faiblesse et de débilitation plus ou moins prononcé.
Se fondant sur ce fait que la quinine diminue le nombre des globules blancs et le volume de la rate et du foie, Mosler, Hewson et autres ont donné la quinine dans la leucocythémie et en ont obtenu de bons résultats.
Préparations. — Doses.
La quinine n'est pas employée en raison de sa faible solubilité. On se sert du 5?<//«/e de quinine. Dose stimulante : O^'jOô à O^rjO; dose anti fébrile et calmante 0^r,50 k 2 grammes. On peut aller jusqu'à 4 grammes.
Le chlorhydrate mériterait d'être employé de préférence au sulfate en raison de sa grande solubilité, de sa teneur plus grande en quinine.
Pour injections sous-cutanées Gubler recommande le bromhydrale de quinine.
