Nous avons signalé un genre de prédispositions en quelque

sorte opposé au précédent, et comme lui constitutionnel ou acquis. On l'observe chez des femmes généralement maigres, d'un tempérament nerveux, sujettes, hors l'état de grossesse, aux spasmes hystériformes , aux accidentsde dysménorrhée, etc.: et pendant la grossesse , à des phénomènes sympathiques nerveux portés jusqu'à l'état morbide : l'utérus est doué d'une irritabilité très grande, et l'œuf devient souvent pour lui un corps irritant qui excite d'une manière insolite sa contractilité , et il finit assez souvent par l'expulser : c'est dans ces cas qu'on attribue généralement l'avortement à la rigidité du tissu de l'utérus. Cette susceptibilité se révèle souvent par des douleurs, par des spasmes sur divers points de l'utérus, par des pesanteurs aux lombes, qui offrent des rémissions et des intermittences plus ou moins longues. L'utérus est quelquefois douloureux au contact , et à une époque avancée de la grossesse , les mouvements du fœtus deviennent très pénibles. Cet état paraît quelquefois produit par des impressions extérieures, les variations atmosphériques. 11 n'est pas toujours facile de le distinguer de l'hypérémie utérine, avec laquelle il se confond d'ailleurs assez souvent. Il peut se développer sous l'influence de la grossesse , et on l'observe chez des femmes qui ne présentent pas les caractères du tempérament nerveux. Porté au degré où il détermine des spasmes, des coliques utérines, des accès d'hystéralgie, il provoque fréquemment l'avortement, soit en déterminant des contractions expulsives, soit des hémorrhagies. Cet état est combattu avec succès par divers moyens. Tant qu'on n'observe pas quelques prodromes d'avortement , on peut se borner à éviter avec soin toute cause d'excitation , et à combattre par des moyens appropriés cette disposition générale. La grossesse arrive ordinairement jusqu'à terme chez la plupart de ces femmes, si elles ont une manière de vivre bien réglée, si elles ne prennent que des distractions peu propres à donner des émotions morales vives. C'est surtout pour elles que le lit conjugal doit être interdit au mari jusqu'à une époque avancée de la grossesse. A un exercice modéré, à des distractions simples . on ajoutera l'usage des bains tièdes et même frais, un régime doux on entretiendra le cours des selles par les laxatifs les moins irritants possibles. On pourra également essayer avec ménagement de quelques antispasmodiques. Si malgré ces soins, ou parce qu'ils ont été négligés, il se déclare des spasmes, des coliques utérines, des douleurs sacrées et lombaires , une excitabilité générale très prononcée , soit que l'avortement soit imminent et que le sang couledéjà au-dehors, ou s'accumule dans l'intérieur de l'utérus, soit qu'il paraisse encore as^ez éloigné, il faut avoir recours à des moyens plus éner-

DE LAVORTEMENT ET DE L flEMORRHAGIE UTERINE. 4//

giques L'opium parait être le sédatif par excellence de l'utérus. Tous les praticiens qui ont l'habitude de soigner les femmes enceintes sont d'accord sur son utilité : il a la propriété de pouvoir suspendre les spasmes, et même les contractions expultrices de l'utérus, lorsqu'elles surviennent accidentellement. On le donne en lavement et par la bouche , lorsque rien ne s'y oppose : la première manière est généralement préférée. On l'administre généralement à une dose plus forte, car la gestation paraît établir une tolérance très prononcée pour ce médicament. Il faut en continuer l'usage pendant un temps plus ou moins long et l'administrer à des époques assez rapprochées, plusieurs fois par jour, parce que son action n'a pas une durée très longue , car on la voit ordinairement cesser au bout de huit à dix heures. Toutes les préparations opiacées peuvent être administrées ; mais

i l'usage a en quelque sorte consacré le laudanum de Sydenham ; on le donne à la dose de 1 5 à 20 gouttes dans une potion gommeuse prise dans un temps assez court. Suivant l'intensité et la persis-

; tance des accidents, on en prescrit une nouvelle dose au bout de huit ou dix heures; et suivant les effets produits, on continuera encore, soit à lamèmedose, soit à une dose plus faible, l'administration de l'opium. On voit ordinairement, dans ces cas, les femmes prendre trente, quarante, soixante , quatre-vingts gouttes de laudanum de Sydenham en vingt-quatre heures , et même quelquefois une bien plus grande quantité , sans éprouver de symptômes prononcés de narcotisme. Cependant, si l'usage doit en être continué longtemps après les premiers accidents calmés, il faudra en diminuer la quantité. On se conduit de la même manière en le donnant par l'anus : il ne faut employer qu'une petite quantité de véhicule, le huitième d'un lavement ordinaire. Par cette dernière voie , les effets sont généralemeut plus marqués , même à une dose moins forte. Si les spasmes avaient déjà produit un décollement partiel du placenta ou d'une autre partie de l'œuf, et que le sang s'accumulât à l'intérieur de l'utérus , ou qu'il s'écoulât au-dehors, il faudrait encore employer la même médication tant que la grossesse ne paraîtrait pas interrompue et l'avortement inévitable.

Les émissions sanguines sont souvent un auxiliaire très important pour calmer l'excitation générale et les spasmes utérins , sans qu'elles soient indiquées par un état de pléthore. Si l'état général ne les contre-indique pas d'une manière formelle , on fera précéder l'administration de l'opium d'une petite saignée du bras ; mais si à l'état d'éréthisme, aux spasmes utérins, se joint un état de

pléthore générale ou d'hypérémie utérine, 1 administration de

l'opium n'aurait que peu dVfïet , si l'on ne débutait pas par une ou plusieurs saignées. On doit se conduire de la même manière lorsque les spasmes ut purement symptomatiques , soit

de la congestion , soit de l'hémorrhagie utérine. Le traitement par les opiacés sera associé aux émissions sanguines modérées, tant que la perte sanguine n'a pas produit une déplétion suffisante ou que l'avortement n'est pas inévitable. Dans les cas où l'état d'irritation spasmodique de l'utérus est accompagné de faiblesse générale , on associe avec avantage aux opiacés les toniques, tels que le quinquina, la cannelle. D'autres médicaments paraissent pouvoir remplacer avec avantage l'opium dans le traitement des spasmes et des hémorrhagies utérines. On a particulièrement vanté l'assa-fœtida, la valériane, la jusquiame, la digitale, l'antimoine, l'oxide blanc de zinc . etc.: mais l'efficacité de ces divers médicaments n'a point jusqu'à présent été sanctionnée par des épreuves aussi multipliées et d'une manière aussi complète que celle de l'opium.

3. Les hémorrhagies utérines, les avortementsqui dépendent de la pléthore générale, del'hypérémie, des congestions utérines et pelviennes, qui se développent pendant la grossesse, particulièrement chez les femmes fortes, à système vasculaire prédominant, chez celles qiu sont abondamment réglées, ou dont les époques menstruelles sont marquées par des symptômes intenses de pléthore utérine, réclamentcomme moyens préventifs et curatifs la thérapeutique des hémorrhagies en général. En traitant de la pléthore des femmes enceintes, nous avons suffisamment fait connaître quel avantage on pouvait retirer de l'emploi des saignées générales et même des saignées locales, page 337. Je doisajouterque lorsque les prodromes, soit de l'hémorrhagie. soit de l'avortement, se répètent à des époques plus ou moinsdéterminées, coïncidanfou non avec les époques menstruelles, c'est le cas d'avoir recours, dès l'apparition des premiers phénomènes et même avant, si la période ou des avortements antérieurs se sont effectués n'est pas encore dépassée, à ces saignées à petites doses, déplétives et révulsives, dont j'ai déjà parlé plusieurs fois. On retire, dans ces cas, I 20 à I 80 grammes de sang. D'ailleurs, outre la nécessité de faire fréquemment us des émissionssanguines chez les femmes grosses, sans qu'elles soient indiquées par l'état général, d'autres causes que nous avons fait connaître rendent en quelque sorte obligatoire de n'avoir reco qu'à des saignées modérées, même chez les femmes fortes: il vaut mieux le^ repeter que de retirer en une seule fois une guindé

DE l'aVORTEMENT ET DE L'HÉMORRHAGIE UTÉRINE. 479

i quantité de sang. On secondera les effets des émissions sanguines par un régime peu substantiel, des boissons tempérantes.

Lorsque l'hémorrhagie est imminente ou déclarée, soit qu'elle soit l'effet de la pléthore, d'une commotion physique ou morale, indépendamment des indications qui sont relatives à la cause, on doit avoir recours à des moyens communs à toutes les espèces d'hémorrhagies : on enlèvera les vêtements qui peuvent gêner la circulation , la malade sera couchée dans une position horizontale, le bassin élevé ; elle gardera cette position pour satisfaire à ses besoins naturels et aux soins de propreté. Ce que nous avons dit de la circulation utérine et du mode de production des hémorrhacies de cet organe pendant la grossesse explique toute l'impor- I tance de la position pour la cessation des hémorrhagies uté- |j rines : ce n'est pas une simple précaution utile , mais un puissant | moyen thérapeutique dans ces cas, dont on tire tous les jours un I très grand parti. La malade doit être médiocrement couverte ; la température de l'appartement doit plutôt être fraîche que chaude. Des boissons froides seront administrées à l'intérieur. Ces moyens simples doivent presque toujours précéder et accompagner un traitement plus énergique ; ils suffisent cependant assez souvent seuls, continués pendant un temps plus ou moins long, lorsque l'hémorrhagie est légère et que les symptômes locaux et généraux [ sont peu intenses. Le moyen le plus actif qu'on puisse diriger contre l'hémorrhagie utérine, que l'écoulement sanguin soit léger ou abondant, lorsqu'elles sont liées à un état de pléthore ou de congestion utérine, avec réaction générale sur toute l'économie, est fourni par les émissions sanguines. Par ce moyen, on empêche souvent des hémorrhagies imminentes de se manifester, et on arrête aussi les hémorrhagies commençantes. Les recueils d'observations sont pleins de faits qui nous montrent des femmes dans ces conditions , dont la grossesse avait toujours été interrompue par des hémorrhagies, donner le jour à des enfants à terme, lorsque les émissions sanguines et les autres moyens accessoires ont été judicieusement employés, d'après les indications fournies par l'état d'hypérémie et de congestion de l'utérus. Lorsque l'hémorrhagie est imminente, il faut se hâter de pratiquer une ou plusieurssaignées au bras, suivant l'intensité des symptômes. On évitera , comme pour les saignées de précaution , de retirer à la fois une trop grande quantité de sang. On se conduirait de la même manière si l'hémorrhagie était déjà déclarée. Cependant, si elle avait débuté avec une grande abondance , ou si elle existait depuis un ' temps assez long pour que la quantité de sang perdu fût assez grande non seulement pour produire une déplétion générale et

*30 TRAITE D'OBSTÉTBIQUK.

locale prononcée , mais encore pour déterminer un commencement d'anémie, il faudrait s* abstenir de toute émission sanguine, malgré l'étal d'activitéde la circulation et d'irritation de l'utérus,

qui persistent souvent, ainsi que les douleurs lombaires et hypogastriques . quelque temps après la cessation de l'écoulement sanguin. L'emploi des émission- sanguines dans ces cas ne ferait qu'accroître la susceptibilité nerveuseet la céphalalgie, quisontle résultat de la perte utérine. Si l'état du col indiquait que favori tement est très avancé et qu'il est inévitable, on devrait s'abstenir d'émissions sanguines, pour avoir recours à des moyens plus propres à suspendre l'hémorrhagie, qui, par cela même qu'elle est en quelque sorte traumatique, est peu influencée parla saignée, lorsqu'elle a débuté et qu'elle a déjà produit une déplétion suffisante. Les émissions sanguines locales autour du bassin ne sont pas, comme beaucoup de praticiens le pensent, contre-indiquéesdans tous les cas: il en est même quelques uns où elles doivent être préférées. Déjà Smellie les appliquait avec succès sur les tumeurs hémorrhoidales. Beaucoup de médecins en ont constaté l'utilité dans des cas donnés : M. Gendrin , qui paraît en avoir retiré de grands avantages, a cherché à déterminer les circonstances qui indiquent leur application. Les principales sont , d'après lui , la prédominance de la pléthore et de l'irritation utérines, comme causes déterminantes de l'hémorrhagie et des autres symptômes de l'avortement . la persistance du même état coïncidant avec la pléthore générale qui a cédé à une ou plusieurs saignées du bras, un état inflammatoire ou sub-inrlammatoire de l'utérus ou des ovaires, déterminant souvent . outre les prodromes ou les symptômes de l'avortement. des phénomènes sympathiques intenses du côté de l'estomac : les inflammations locales qui ont leur siège dans des organes voisins de l'utérus , telles que celles qui accompagnent assez souvent la présence des hémorrhoïdes à l'anus et dans le rectum : les leucorrhées vaginales qui se manifestent quelquefois pendant la grossesse, etc. Dans ces divers cas, on peut être conduit à appliquer des sangsues à l'anus, à la vulve, aux aines, à l'hypogastre, au niveau des gouttières sacrées. La quantité de sang qu'on retirera par les émissions sanguines locales sera proportionnée à l'intensité des accidents locaux et à l'état général de la malade : mais dans tous les cas, elle devra être assez grande pour produire une déplétion de l'utérus qui compense l'effet révulsif. En cela elles diffèrent de ces émissions sanguines faibles et répétées qu'on pratique sur les mêmes points pour congestionner les ovaires et l'utérus dans certains cas de dysménorrhée et d'aménorrhée. On a eu recours, dans quelques cas, à des émissions san-

DE L'aVORTEMEXT ET DE L'hÉMORRHAGIE UTÉRINE. 4SI guines locales sur des parties du corps éloignées de l'utérus , en rapports de sympathie avec cet organe. Les mamelles présentent au plus haut degré ce rapport sympathique avec l'utérus. Hippocrate avait déjà conseillé d'appliquer .dans les casd'hémorrhagie utérine, des ventouses sur les mamelles. Lorsque le gonflement, les douleurs desseins sont intenses, il y a souvent réaction sur l'utérus ; on en a une preuve bien évidente dans les tranchées utérinesqui se renouvellent souvent pendant la fièvre de lait ; une réaction semblable se manifestant dans le cours de la grossesse peut quelquefois déterminer des prodromes d'avortement et entretenir dans l'utérus une disposition à l'hémorrhagie; dans ce cas, il faut donner de l'extension au précepte d'Hippocrate, non seulement en provoquant un effet révulsif, mais en dégorgeant les mamelles ; et l'on doit, à l'exemple de M. Gendrin, appliquer des sangsues du côté des mamelles, vers les aisselles ; on peut rendre leur action plus efficace en couvrant les piqûres de ventouses.

Lorsque les émissions ou la perte utérine ont produit un dégorgement sensible, il faut avoir recours aux opiacés, comme il a été dit ci-dessus , pour calmer les spasmes et les contractions de l'utérus.

Les révulsifs sont souvent utilement employés, soit pour prévenir une hémorrhagie utérine imminente , soit pour la combattre lorsqu'elle est déclarée. On applique des ventouses sèches , des sinapismes ; on fait des frictions irritantes sur quelques points de la partie supérieure du tronc, entre les deux épaules, sur le devant de la poitrine, au voisinage des mamelles, et on les renouvelle plus ou moins souvent , suivant la persistance des accidents; mais on doit s'en abstenir s'ils déterminent une excitation générale trop vive.

Le froid est très fréquemment employé dans le traitement des hémorrhagies utérines puerpérales, quelle qu'en soit d'ailleurs la cause, soit comme auxiliaire, soit comme moyen principal. Le froid est un sédatif très propre à modérer l'activité de la circulation utérine , et à combattre les congestions actives et passives dont cet organe est fréquemment le siège , avant l'apparition et pendant la durée des hémorrhagies ; il produit de plus un resserrement des fibres utérines très propre à s'opposer à l'épanchement du sang. Pendant la grossesse, le froid ne peut être porté sur l'utérus que d'une manière indirecte. On remplit les indications qui sont relatives à son emploi, en administrant des boissons fraîches, dont on peut abaisser la température jusqu'à celle de la glace fondante s'il y a nécessité de le faire. Si les malades ne doivent pas être tenues à la diète complète , des aliments légers,

vs 2 nuiri d'obstbtiiqob.

tels que le bouillon, etc. , seront pris froids. On fera des injections d'eau ironie dans le rectum : on couvrira fhypogastre, la partie supérieure des cuisses, de compresses trempées dans l'eau froide ou dans des mélanges réfrigérants. En faisant ces applications extérieures, on devra éviter avec soin de mouiller le lit de la malade : pour cela, il devra être garni d'alèzes qui puissent facilement être changées lorsqu'elles sont pénétrées d'humidité : elles ne doivent point être faites avec cette profusion déplorable qui est en quelque sorte devenue une pratique vulgaire. L'eau froide portée directement sur le col de l'utérus par des injections vaginales a l'inconvénient de délayer, de détacher les caillots qui se forment au fond du vagin et dans le col, et qui sont souvent un moyen qui met fin momentanément ou définitivement à l'écoulement sanguin. Les applications froides autour du bassin , à l'épigastre et sur les cuisses, ne doivent pas être prolongées très longtemps, surtout à une température basse: lorsqu'il va indication d'insistersur leur emploi, il faut les suspendre de temps en temps, pour les reprendre ensuite , quand la réaction commence à se manifester.

Lorsqu'on est parvenu par les divers moyens mentionnés, employés suivant les indications, à suspendre ou à prévenir une hémorrhagie utérine et à dissiper les autres prodromes de l'avortement quelle qu'en soit d'ailleurs la cause, avant qu'il y ait interruption du cours de la grossesse ou avant que l'expulsion de l'œuf soit inévitable, il faut, pour prévenir les récidives auxquelles s femmes sont très exposées, continuer au-delà de la cessation des accidents , et pendant un temps plus ou moins long, l'usage des moyens préventifs, et ne leur laisser reprendre leur habitude ordinaire de vivre que par degré et avec de grandes précautions. Chez celles qui sont éminemment prédisposées à l'avortement, on ne doit se relâcher de cette sévérité qu'à une époque rapprochée du terme de la grossesse.

i. Lorsque le produit de la conception a cessé de vivre, soit avant les accidents utérins, soit par le fait des lésions produites par l'hémorrhagie, ou lorsque le travail de l'avortement est assez avancé pour qu'on puisse considérer l'expulsion de l'œuf comme inévitable , on doit renoncer aux moyens propres à conserver la grossesse , pour remplir de nouvelles indications. Mais il est souvent impossible , du moins pour ce qui est relatif à la mort du fœtus . d'établir pratiquement cette distinction, surtout pendant les premiers mois de la grossesse. L'absence de signes certains de la mort du fœtus à cet âge n'a dans ces cas que l'inconvénient peu iiiave de faire continuer le traitement préservatif de l'avortement au-delà du temps strictement nécessaire, et de faire sus-