INDICATIONS RELATIVES A CHAQUE PÉRIODE

qu'il l'engage à avoir de la patience, soit lorsqu'il relève son courage. Ses discours doivent respirer la confiance: une conversation paisible et gaie , soit avec la femme en travail , soit avec les assistantes, contribue beaucoup à la calmer. Il doit surtout éviter de parler d'accouchements pénibles , lui faire comprendre que la parturilion est une fonction douloureuse ; que les douleurs qu'elle éprouve sont très utiles alors même qu'elles semblent pour elle n'avoir aucun résultat: qu'elles préparent lentement, mais sûrement les voies ; que des accouchements prompts ne sont nullement à désirer, etc.

On doit surveiller les efforts d'expulsion : il est des femmes qui, espérant être plus tôt délivrées, ou mal conseillées par les personnes qui les entourent , se livrent à des efforts volontaires qui sont faits en pure perte, et qui peuvent avoir d'autres inconvénients que de les fatiguer. On doit leur faire comprendre qu'elles ne doivent se livrer à aucuns efforts d'expulsion avant qu'ils soient sollicités par le sentiment de ténesme provoqué par la présence du fœtus dans les derniers temps de l'expulsion. D'autres, qui semblent vouloir se soustraire à l'action de l'utérus et des muscles abdominaux , s'agitent en divers sens, se renversent en arrière , etc. ;'ce n'est souvent qu'avec beaucoup de peine , et en leur parlant avec autorité qu'on parvient à faire cesser ces mouvements désordonnés. Quelques unes présentent un phénomène inverse , et se livrent avec tant de violence aux efforts d'expulsion, qu'on a lieu de craindre quelques accidents si on ne parvient à régler leurs efforts et à les rendre plus dociles aux conseils qu'on leur donne. Une fois que l'accoucheur s'est assuré de la présentation et de la position, il ne doit plus pratiquer le toucher que de loin en loin ; il faut éviter, lorsque le travail se prolonge, de céder à un sentiment d'impatience qui nous conduit souvent à répéter le toucher à des moments très rapprochés; outre qu'il n'est pas nécessaire , il peut produire de l'irritation dans le conduit vulvo-utérin. Cette exploration doit toujours être faite avec circonspection et sans découvrir la femme.

1 I . Indications relatives a chaque période du travail et a

CHAQUE PRÉSENTATION NATURELLE EN PARTICULIER. ■ L'ordre que

nous avons suivi dans l'exposition des phénomènes de l'accouchement naturel nous conduit à renvoyer à d'autres chapitres les indications relatives au nouveau-né , à la délivrance et à la femme elle-même immédiatement après l'accouchement, malgré leur connexion immédiate avec celles que nous posons ici , et quoiqu'il convienne de les avoir également présentes à l'esprit dans l'admi-

63$ l'UAITK I) OBSTÉTRIQUE.

nistration des soins que réclame l<4 travail de l'accouchement. I . Période de dilatation de l'orifice de la matrice. — 1° Aussitôt qu'on s'est assuré que la femme est en travail , qu'on a pris connaissance de son état de santé, de conformation, on prépare tout ce qui peut être nécessaire pendant le travail et après l'accouchement ; on doit avoir tout sous la main , afin de ne pas être obligé de le préparer ou de l'envoyer chercher au moment où l'on en besoin : on met la femme dans les conditions les plus avantageuses pour l'acte qu'elle va accomplir, en remplissant les prescriptions qui sont indiquées avec détails dans les paragraphes précédents; on doit également porter son attention sur ce qui est nécessaire dans un cas imprévu. On doit avoir constamment présent à l'esprit que , dans le cas même où les conditions les plus avantageuses pour la mère et pour l'enfant se trouvent réunies, telles qu'accouchements antérieurs faciles, santé florissante , bonne conformation, présentation naturelle, marche régulière du travail au début, en un mot , lorsque les circonstances promettent , d'après les connaissances humaines . un accouchement des plus faciles et des plus heureux, il peut arriver, soit pendant l'expulsion du fœtus, soit immédiatement après, des accidents capables de compromettre la vie de la mère ou de l'enfant.

2° Si l'on n'a pas pu reconnaître avant l'ouverture du col la présentation, il faut pratiquer de nouveau le toucher pour s'assurer de la partie qui se présente, et si elle se présente seule. Cet examen doit être fait avec beaucoup de ménagement et de prudence, afin de ne pas déchirer prématurément la poche des eaux. Lorsqu'on est convaincu qu'on a affaire aune bonne présentation, et que ni les mains ni le cordon ne tendent à s'engager en même temps , on doit s'abstenir de tout autre examen , et attendre que le col se dilate de lui-même.

3° Lorsqu'au début du travail , ou à une époque avancée de la période de dilatation, on ne sent aucune partie de l'enfant se présenter , le bassin n'étant pas rétréci , c'est une présomption assez fondée de la présentation du tronc : il faut alors redoubler de soin pour empêcher la rupture prématurée de la poche des eaux , en faisant coucher de bonne heure la femme , et en l'empêchant de se livrer à des mouvements étendus et brusques. Si l'on peut s'assurer par le toucher abdominal qu'il s'agit réellement d'une présentation du tronc , on devra chercher, à l'aide de manipulations extérieures ménagées, à changer la présentation. (Voy. Ace. (Unis la présentation du tronc.)

1° Pour beaucoup de Femmes, les douleurs qui ont lieu pendant la période de dilatation sont les plus violentes et les plus in-

INDICATIONS RELATIVES A LA PÉRIODE DE DILATATION. 631 tolérables ; comme elles ne les voient suivies d'aucun résultat, que le ventre reste le même, le découragement, l'impatience, s'emparent souvent de leur esprit ; elles supposent qu'elles ne pourront jamais accoucher: qu'elles sont dans la situation la plus grave. C'est le cas de déployer toutes les ressources propres à les rassurer, en leur faisant comprendre que les douleurs qu'elles souffrent ne sont pas perdues ; qu'elles préparent un accouchement heureux. Il faut éviter de répondre d'une manière précise aux questions pressantes qu'elles adressent pour qu'on leur dise combien de temps elles ont encore à souffrir ; car une erreur que le praticien même le plus consommé peut facilement commettre pourrait avoir pour résultat de leur enlever la confiance qu'elles mettent dans la personne qu'elles ont choisie pour les assister ; de plus , cette erreur augmenterait l'inquiétude, l'anxiété, ce qui pourrait avoir des conséquences fâcheuses. Il faut chercher à gagner du temps par les divers moyens quelescirconstances peuvent suggérer, rester calme , patient , leur permettre de se coucher, de se lever, de s'asseoir, de se promener, de changer d'attitude , mais empêcher qu'elles ne se livrent à des mouvements désordonnés et dangereux.

5° Quoiqu'on ne puisse pas prévoir d'après des règles sûres l'effet que produiront les douleurs, ni apprécier exactement par le toucher les progrès et la durée probable du travail , on ne doit pas moins chercher à se rendre compte des circonstances qui, sans constituer un trouble dans l'action dynamique de l'utérus, une anomalie, un état pathologique du col, réclamant des indications particulières, rendent la dilatation de l'orifice de la matrice facile et peu douloureuse, ou longue et pénible, sans réclamer d'autres soins que de la patience de la part de la femme et de l'accoucheur. Ces circonstances sont les suivantes : lorsqu'on trouve le segment vaginal de l'utérus infundibuliforme , l'orifice utérin mince, mou, extensible, correspondant au centre du bassin et les saillies formées par les lèvres en grande partie effacées ou très molles, la dilatation est ordinairement facile, rapide et peu douloureuse. Il en est généralement de même dans presque tous les cas où le segment inférieur de l'utérus modérément distendu plonge dans l'excavation du bassin , si l'orifice de la matrice n'est pas dévié de sa position normale. Dans la plupart de ces cas et dans ceux qui s'y rapportent, il se produit souvent, avec des douleurs modérées, une dilatation considérable dans un court espace de temps;, bien plus , on trouve quelquefois l'orifice utérin en grande partie et même compléteuaent dilaté , sans que les contractions utérines se soient mani ■•

632 TRAITÉ D'OBSTÉTftlQUS.

festées par des douleurs vives et fatigantes. Dans les cas où le segment inférieur de l'utérus distendu et fort abaissé dans l'excavation pelvienne, est exactement appliqué sur la tète, et si tendu, qu'un observateur superficiel le prendrait pour la tète ellemême, la dilatation est moins facile et plus douloureuse, bien que le col ne soit pas dévié ; mais s'il est porté très haut en arrière, ou si laportion distendue du segment vaginal de l'utérus trop abaissée tend à former une espèce de prolapsus à l'entrée du vagin, le travail est ordinairement pénible et traîne en longueur. Un état de fermeté de l'orifice utérin avec des lèvres effacées ou proéminentes, un orifice épais et comme œdémateux , indiquent généralement un travaillent ; car tant que ces états durent, la dilatation fait peu de progrès. Si au lieu d'un orifice aminci, plat, on trouve un orifice tubulé ou représentant un canal court, formé en partie par la saillie des lèvres et en partie par la portion vaginale du col qui les supporte, sa dilatation se faisant comme si l'accouchement était prématuré, de haut en bas, jusqu'à ce qu'on ne sente plus de dureté qu'à l'orifice , le travail dure longtemps, et les douleurs ne produisent que des effets lents et peu apparents. Cependant, lorsque l'orifice tubulé est formé par un tissu très mou et très extensible, non œdémateux, les progrès de la dilatation sont ordinairement rapides : tandis qu'il arrive assez souvent qu'un orifice mince sans proéminence des lèvres, parfaitement au niveau du reste de la matrice, mais formant un anneau dur et étroit, supporte plusieurs heures de travail pour s'ouvrir de quelques lignes. En général , lorsque la partie vaginale du col ne fait pas partie du segment infundibuliforme qui se caractérise de plus en plus à mesure que le terme de la grossesse approche , mais qu'elle forme un mamelon ferme . très apparent , surtout au niveau des lèvres , la première partie de la période de dilatation est longue. Il en est généra-, lement de même dans les cas ou , pendant la douleur , l'orifice s'ouvre assez largement, et où le reste de la saillie vaginale s'efface, mais se reforme aussitôt après, tandis que l'orifice de la matrice reprend son étroitesse primitive. Ces divers états de l'orifice utérin, peu favorables à une dilatation rapide, peuvent se changer très rapidement en un état tout opposé, et l'accouchement, qui semblait d'abord devoir traîner en longueur terminer avec une vitesse inattendue. Lorsque l'orifice utérin reste élevé, que le segment inférieur de l'utérus proémine peu dans l'excavation du bassin, la dilatation est ordinairement longue à se faire, et marche encore plus lentement lorsqu'elle approche de son dernier terme : et quoique l'orifice de la matrice