Nous avons dit que le mouvement de rotation qui ramène la

lace et le plan antérieur du fœtus en avant se fait avec beaucoup de constance: cependant il peut rester incomplet et même n'avoir pas lieu du tout. Madame Lachapelle a vu deux ou trois fois la face se dégager dans une position transversale. Dans les cas où le menton est resté en arrière, la tête étant dans la direction de l'un des diamètres obliques ou dans tout autre qui s'en rapproche beaucoup, trois cas différents peuvent se présenter à l'observation.

1° Malgré la continuation des efforts d'expulsion, la progression de la tète est définitivement arrêtée sur le plancher du détroit inférieur, et l'expulsion du fœtus est rendue impossible par les seules forces de l'organisme.

2° La présentation de la face se convertit en une présentation du sommet. Ce changement, qui du reste parait avoir été observé, doit être au moins excessivement rare, car on ne peut disconvenir qu'il présente de nombreuses difficultés : la tète étant arrivée la face la première au fond de l'excavation pelvienne , ne peut passer de l'état d'extension à l'état de flexion sans que dans un mouvement donné le diamètre occipito-mentonnier soit paralèlle au diamètre oblique de l'excavation pelvienne. Bien qu'en général on ait un peu exagéréla longeur du diamètre occipito-mentonnier, qui n'a guère que I 3 millimètres ( G lignes) de plus que l'occipitofrontal . et que la tète puisse à la rigueur, dans beaucoup de cas. passer de l'état d'extension à l'état de flexion dans le sens des diamètres oblique ou transversal . il est évident que ce mouvement, souvent impossible, doit rencontrer, même dans des conditions favorables, de grandes difficultés, tout en supposan avec M. Cazeaux que le menton puisse sensiblement déprimer 1 parties molles qui occupent l'échancrure sciatique et donner aux diamètres obliques une étendue rigoureusement suffisante. Ajoutons que l'action contractile de l'utérus ne parait pas favorable ment disposée pour opérer cette mutation , et qu'elle tend à mai tenir la tête dans un état d'extension forcée , car le rachis transmei sur la partie inférieure de la face une grande partie de l'effo: développé à chaque contraction. Cependant le cou et la partie 1; plus élevée du dos étant appliqués sur la partie inférieure et post rieure de la tète, c'est par cette surface étendue que l'impulsioi communiquée au tronc se transmet en grande partie à la tète . et l'occiput, poussé directement . glisse derrière l'une des fosses obturatrices. Mais cette impulsion se ralentit à mesure que l'occiput s'éloigne de la partie supérieure du dos et que la tète passe de l'extension à la flexion. Pendant que l'occiput descend en

DE L'ACCOUCHEMENT NATUREL PAU LA FACE. ol> I

avant, le menton remonte en arrière, et si la mutation se complète, l'accouchement se termine en position occipito-antérieure gauche ou droite, suivant que le menton répondait primitivement à la symphyse sacro-iliaque droite ou gauche.

3° Il peut arriver qu'il ne se fasse ni mouvement de rotation ni mutation en une présentation du sommet, et que le menton continue à s'avancer sur la paroi postérieure du canal pelvien jusqu'à s'engager au-devant de la commissure postérieure de la vulve, qui est refoulée en arrière vers l'arcade ischio-coccygienne pendant que la tète se dégage à l'extérieur par un mouvement de flexion. Il semble que ce soit de cette manière que l'expulsion de la tête s'est effectuée dans le petit nombre d'observations pea détaillées d'accouchements par la face terminés spontanément sans mouvement de rotation , le menton étant primitivement situé en arrière. Dans le cas observé par Smellie , l'enfant était petit et le bassin large; dans celui observé par Delamotte, l'enfant est né mort. Nous avons déjà dit plus haut que madame Lachapelle avait vu deux ou trois fois la face se dégager sous la tubérosité de l'ischion. Le trajet que le menton a eu à parcourir dans ce cas n'est pas très sensiblement moins long que s'il s'était avancé, soit au-devant du ligament sacro-sciatique, soit au-devant de la partie inférieure du sacrum , pour gagner la commissure postérieure de la vulve. Ainsi, si dans les conditions ordinaires du côté du fœtus et de la mère il y a peu de chances de voir, dans les positions mentopostérieures , l'accouchement pouvoir se terminer spontanément sans que la tète exécute un mouvement de rotation vers l'arcade du pubis , il peut se présenter fortuitement des circonstances qui permettent que le dégagement de la face se fasse dans ce sens : tels sont, un fœtus petit, né à terme ou prématurément, un bassinlarge, à plus forte raison ces deux circonstances réunies, la laxitéque présentent les fœtus putréfiés. En effet, nous avons vu que, dans l'extension très prononcée, la partie postérieure de la tête et supérieure du tronc ne se doublaient que dans une très petite étendue, et que, les épaules étant abaissées, l'extrémité conique du thorax pouvait s'engager avec la tête jusque dans l'excavation pelvienne et permettre au menton de descendre en arrière audelà du ligament sacro-sciatique. Lorsque le bassin est très large ou le fœtus petit, le menton peut facilement gagner la commissure postérieure et la tête se dégager à la vulve par un mouvement de flexion au-devant du périnée refoulé en arrière. Si le cou du fœtus était plus long , et pour ne pas faire une supposition , lorsqu'il est très extensible comme chez les fœtus morts et macérés dans l'eau de lamnios, l'extrémité occipitale de la tète

et la partie supérieure du tronc peuvent se mettre en quelque sorte bout à bout lorsque le mouvement d'extension est poussé aussi loin que possible, comme si le grand trou occipital se trouvait rapproché de la bosse occipitale et qu'il eût la situation et la direction qu'il présente dans les animaux. Il est même permis de croire que, si dans la présentation de la face le menton se dégage si rarement en arrière , cela dépend en partie de ce que cette présentation est peu fréquente , et de ce que les causes qui font tourner le plan antérieur du fœtus en avant sont très rarement en défaut.

Diagnostic de la présentation de la face. — On reconnaît que l'enfant se présente par la face, non seulement par les signes généraux de la présentation delà tète, mais encore par la forme des différentes parties de la face, du front et de sessutures, des yeux, du nez, de la bouche , du menton , etc. Ces parties, lorsque la face n'est pas encore tuméfiée, offrent des caractères faciles à reconnaître : si cette présentation est plus difficile à déterminer au début du travail, et reste plus longtemps obscure que celle du vertex , cela dépend de la situation ordinairement plus élevée de la face au début du travail et de la présence d'une plus grande quantité de liquide entre elle et le segment inférieur de l'utérus. Cependant il ne faudrait pas en conclure que ces difficultés empêchent le plus ordinairement de reconnaître la face avant la rupture des membranes. Dans les 85 présentations de la face, du relevé de M. Dubois, £9 ont été clairement reconnues et annoncées avant la rupture, 19 l'ont été immédiatement après: enfin, dans les 17 dernières, cette région n'a été reconnue que longtemps après la division de l'œuf.

La direction du nez, ou la présence soit du menton, soit du front vers un point de la circonférence du bassin, sert à déterminer la position. Dans la position mento-latérale droite, si , après avoir reconnu le nez qu'on rencontre ordinairement sans peine , on dirige de droite à gauche l'indicateur le long de la face dorsale de cet organe , il tombe bientôt sur la suture frontale , de gauche à droite sur les narines , en avant sur l'œil droit et la moitié droite de la face qui regarde le vagin. Dans la position mento-latérale droite, le toucher fait reconnaître les mêmes parties dirigées en sens inverse, et le côté gauche de la face qui regarde en avant. Le toucher doit être pratiqué avec beaucoup de ménagement: caria pression du doigt sur certaines parties, sur l'œil par exemple , pourrait occasionner quelques lésions graves. Lorsque la présentation de la face n'est pas franche, le diagnostic est toujours plus difficile. Si le front avance le

premier, les autres parties de la face sont peu accessibles, mais la suture frontale, le bord supérieur de l'orbite ou l'œil qui est en avant se présentent ordinairement au doigt. Dans la déviation latérale on peut rencontrer l'oreille.

A une période avancée du travail , la face est quelquefois tellement tuméfiée et déformée qu'on a de la peine à la reconnaître. Le nez est caché dans un sillon que forment les joues , de sorte qu'après un examen superficiel, l'ouverture de la bouche sur ce sillon, la saillie de la joue qui est avant semblent faire reconnaître le siège ; et si on ne s'attache pas à constater la présence ou l'absence du rebord alvéolaire de la langue , la contractilité et la non-contractilité de l'orifice, on peut prendre la face pour le siège. Il faut aussi faire attention, en retirant le doigt, s'il est ou non recouvert de méconium. On a même quelquefois de la peine à reconnaître de suite la face au moment où elle apparaît à la vulve ; mais à mesure qu'une plus grande étendue se montre , on découvre d'abord la bouche arrondie ou plutôt allongée longitudinalement par le changement de direction des lèvres qui sont saillantes et rapprochées de la ligne médiane, ce qui fait paraître le rebord alvéolaire situé profondément. Les lèvres exécutent assez souvent des mouvements , et l'on entrevoit quelquefois le bout de la langue qui se meut au fond de l'ouverture qu'elles circonscrivent. La cessation prolongée des mouvements de la langue et des lèvres pourrait faire craindre que le fœtus s'affaiblisse et ne soit dans un état de danger imminent.

Pronostic. — La présentation de la face a longtemps été considérée comme dangereuse , et ne pouvant se prêter à l'expulsion spontanée et heureuse du fœtus que dans des cas exceptionnels, c'est-à-dire lorsque le bassin est très large et la tète très petite. On prescrivait de ramener le vertex au centre du bassin, ou d'aller chercher les pieds si on ne pouvait pas déterminer la réduction. Les cas qui de temps en temps échappaient par hasard à cette pratique, et dans lequels on voyait l'enfant naître spontanément et vivant , excitaient l'étonnement des praticiens sans les éclairer. Cependant Portai s'était exprimé à l'égard de ce genre d'accouchement d'une manière très propre à faire élever des doutes sur la manière de voir généralement admise. « Tout ce qu'il peut arriver , dit-il, à l'enfant, c'est de souffrir, d'avoir la face noire et tuméfiée, n'ayant pas plus de mystère en celui-là qu'aux naturels.» Deleurye s'exprime encore d'une manière plus formelle : « Des auteurs , dit-il , admettent la position de la face comme très mauvaise : je ne le crois pas, quand elle se présente bien directement, parce que l'on voit tous les jours pareils accouchements

i'.li TKA1TÉ D0BSTEI1UULE.

se terminer naturellement. Ils sont un peu plus longs, mais enfin ils se terminent sans le secours de l'art » Quelques autres praticiens en France et à l'étranger avaient émis la même opinion sans faire plus d'impression. C'est à la pratique et aux travaux de Boer et de madame Lachapelle que l'on doit de considérer l'accouchement par la face comme un genre d'accouchement naturel, qu'il faut abandonner aux efforts de l'organisme. Cette pratique , aujourd'hui généralement adoptée, démontre que l'accouchement par la face n'est pas sensiblement plus dangereux, plus pénible et plus long que par le vertex , bien que les conditions de transmission de la force expulsive sur la tête soient sensiblement moins bien disposées , au moins pendant le temps de l'extension ; mais il exige un peu plus souvent les secours de l'art.

Relativement au fœtus, l'accouchement par la face participe en grande partie des avantages de la présentation du vertex ; néanmoins il donne lieu à une mortalité plus grande. Mais il est plus avantageux que l'accouchement par l'extrémité pelvienne ; sur les I 03 accouchements du tableau cité de madame Lachapelle, 4 5, sans distinction de causes, ont été artificiels, 88 se sont terminés spontanément : ceux-ci ont donné 5 enfants morts , 97 vivants , parmi lesquels I 3 sont nés faibles. Il est vraisemblable que la compression du cou, la gène de la circulation cérébrale qui en résulte, et peut-être la distension de la portion cervicale de la tige cérébro-spinale, sont les causes qui rendent l'accouchement plus dangereux que par le vertex.

Lorsque la face est inclinée dans un sens ou dans l'autre, elle est ordinairement redressée par le progrès du travail. Mais l'abaissement du front persiste quelquefois assez longtemps pour' entraver la marche de la tète et rendre l'intervention de l'art nécessaire. Lorsque la présentation de la face est consécutive, le travail est plus long , et fait courir plus de danger au fœtus. Les positions mento-postérienres dans lesquelles le mouvement de rotation n'a pas lieu exigent ordinairement les secours de l'art dans des conditions très fâcheuses pour la mère et le fœtus : lorsque l'expulsion s'effectue spontanément . comme nous l'avons indiqué , la vie du fœtus n'est guère moins gravement menacée. Nous pouvons à peine placer au nombre des dangers particuliers à ce genre d'accouchement la tuméfaction , l'aspect violacé et noirâtre de la face qui est plus ou moins ecchymosée ; il arrive souvent que la joue et la moitié de la bouche qui correspondait en avant offrent une tuméfaction plus prononcée, qui simule une déviation de la face du côté opposé. L'aspect de la figure de la plupart des enfants nés par la face est vraiment hideux : mais

DE L'ACCOUCHEMENT NATUREL PAR L EXTREMITE PELV. oi) q

quelques jours suffisent pour dissiper l'engorgement, la coloration noirâtre : il est même superflu de faire sur la face des applications de liquides résolutifs, comme on le recommande. La tète continue pendant quelque temps à se renverser en arrière, ce qui semble confirmer que cette attituûe a préexisté plus ou moins de temps à l'accouchement.

III. De l'accouchement naturel par le pelvis. — Lorsque l'extrémité pelvienne se présente à l'orifice de la matrice , au début du travail, les membres inférieurs sont fléchis et rassemblés audevant du bassin , et concourent à former l'extrémité inférieure de l'ovoïde que représente le fœtus. Nous avons vu (page 300) que les membres inférieurs affectent , dans leur rapprochement avec le tronc, des rapports à peu près constants et peu nombreux. Tantôt, et c'est le cas le plus ordinaire, les cuisses sont fléchies sur le devant du bassinet les jambes sur celles-ci; les pieds, ordinairement entre-croisés, sont appliqués au-devant du siège. Dans cet état, la flexion peut être très prononcée, et les genoux remonter assez haut au-devant de l'abdomen pour que les pieds ne dépassent pas les limites inférieures du bassin. Cette élévation des pieds est souvent consécutive , et ne s'opère que lorsque les différents segments des membres inférieurs sont plus exactement rapprochés de la partie inférieure du tronc , et que le pelvis tend à s'engager dans l'orifice de la matrice. Dans les cas où les fesses se présentent seules , il arrive assez souvent que les pieds en sont fort éloignés. Les cuisses sont, comme il vient d'être dit, fléchies sur le devant du bassin et de l'abdomen ; mais les jambes, au lieu d'être fléchies , sont étendues et appliquées contre l'abdomen et la partie inférieure de la poitrine , le fœtus est en quelque sorte doublé. Cette situation des jambes est probablement souvent consécutive.

La flexion des cuisses et des jambes peut être moins prononcée que nous ne l'avons supposé d'abord , et les genoux sont moins élevés au-devant du plan antérieur du fœtus. Les pieds, placés au-devant des fesses , sont alors les parties les plus basses ; les membres inférieurs , très mobiles , semblent en quelque sorte être rassemblés sous le siège , comme si le fœtus était accroupi. Toutefois les genoux remontant encore assez haut au-devant du bassin , ces rapports ne sont pas sensiblement dérangés pendant le travail , tant que l'orifice de la matrice n'est pas largement ouvert et que la poche des eaux n'est pas rompue. Mais, après l'écoulement du liquide amniotique , deux cas différents se

o9b TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE.

présentent : 1° les membres, plus fortement resserrés contre le tronc par le retrait de l'utérus, remontent un peu; les pieds et la partie inférieure des jambes restent au-devant des fesses et s'avancent les premiers; mais ils ne deviennent libres que lorsqu'une partie du bassin du fœtus a franchi la vulve. Malgré cette situation basse des pieds , il arrive encore quelquefois qu'ils remontent à mesure que le siège s'engage plus profondément et que les fesses apparaissent encore les premières. 2° Au moment de la rupture de la poche, les membres inférieurs, mobiles et jusqu'à un certain point libres au-devant et au-dessous du siège, s'en détachent en s'étendant, et traversent d'abord seuls l'orifice de la matrice, le vagin , etc. L'extension des membres n'a lieu quelquefois qu'assez longtemps après la rupture de la poche des eaux. Il peut aussi arriver, mais très rarement, que les genoux, très rapprochés de la circonférence du bassin . ou de l'orifice de la matrice dilaté , s'étendent et s'avancent les premiers à travers le canal vulvo-utérin. Un des membres inférieurs peut s'étendre, tandis que l'autre reste tléchi. On voit par ce qui précède que les présentations isolées des pieds et des genoux sont en quelque sorte accidentelles et consécutives aux premiers phénomènes du travail: qu'elles n'ont pas, à proprement parler, de mécanisme propre, différent de celui de l'expulsion du pelvis seul ou réuni avec les membres inférieurs fléchis : c'est , pour ainsi dire, la procidence des membres inférieurs sous le siège. Il est complètement superflu d'en traiter comme autant de présentations particulières de l'extrémité pelvienne. S'il convient de conserver ces expressions, c'est pour désigner des particularités qui se rencontrent assez souvent dans l'accouchement par le pelvis . et auxquelles se rattachent quelques considérations particulières qui trouveront naturellement leur place dans quelques unes des parties de cet article.

L'accouchement par l'extrémité pelvienne n'est pas très fréquent; il est d'ailleurs peu désirable à cause des dangers qu'il fait courir au foetus. Sur les 20,517 accouchements rassemblés par madame Boivin , ceux de l'extrémité pelvienne y figurent pour 61 I , qui se partagent de la manière suivante : fesses 373 . pieds 234, genoux 4. Les 22.243 accouchements observés par madame Lachapelle ont offert 804 présentations de l'extrémité pelvienne , savoir : fesses 492, pieds 303, genoux 9.

On éprouve de l'embarras à établir les rapports primitifs du bassin du fœtus avec celui de la mère : car les observations et les assertions des auteurs sur ce point sont tellement contradictoires qu'on pourrait croire que ces rapports n'ont rien de bien fixe.

DE L ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LEXTREMITE PELV. 597

Cependant elles démontrent d'une manière satisfaisante que le diamètre sacro-pubien du fœtus est très rarement dans un rapport exact avec le diamètre sacro-pubien de la mère , et que re sacrum du premier, qui est pris pour point de reconnaissance, est ordinairement plus ou moins dirigé de côté , de manière qu'on est autorisé à maintenir pour le siège les mêmes divisions générales qui ont été adoptées pour les autres présentations. On trouve, en effet, sur les 611 présentations de l'extrémité pelvienne du relevé de madame Boivin , 353 positions sacro-latérales gauches et 244 sacro -latérales droites; 1 I fois seulement le sacrum a cor respondu à la symphyse des pubis. Sur les 804 du relevé de madame Lachapelle, il y a 516 positions sacro-latérales gauches, et 278 sacro-latérales droites ; le dos du fœtus est indiqué comme ayant répondu 8 fois directement en arrière vers le sacrum et 3 fois directement en avant vers la symphyse des pubis. Mais ces positions directes dans le sens antéro-postérieur sont assez rares pour qu'il soit permis de les négliger dans une classification générale. On voit que les positions sacro-latérales gauches sont plus fréquentes que les positions sacro-latérales droites, mais dans un rapport qui s'éloigne beaucoup de celui qui existe entre les mêmes positions du vertex. Quant aux rapports déterminés du sacrum avec les points principaux de chaque moitié du bassin , les observations sont plus contradictoires encore: et Ton ne doit point s'en étonner: le pelvis restant fort élevé pendant la première période du travail , il est fort difficile d'établir avec exactitude ses rapports primitifs. Comme pour le crâne et la face , madame Lachapelle a cherché à établir que les positions directement transversales, soit dans un sens, soit dans l'autre, étaient très fréquentes: mais l'analogie et les observations de la plupart des autres auteurs semblent démontrer que le pelvis, comme le crâne, est placé , au début du travail, dans une direction diagonale , et que le diamètre sacro-pubien correspond ordinairement au diamètre oblique gauche de la mère , de sorte qu'on trouve sur chaque côté du bassin une position commune ou fondamentale qui est. pour le côté gauche , la position sacro-cotyloïdienne , et pour le droit , la position sacro-iliaque. Les positions dans le sens du diamètre oblique droit , la sacro-cotyloïdienne droite et la sacroiliaque gauche seraient peu communes et en quelque sorte exceptionnelles. Ainsi le pelvis affecterait à l'égard du bassin les mêmes rapports que l'extrémité céphalique lorsqu'elle se présente; ce qui s'expliquerait, du reste , s'il est vrai , comme nous avons cherché à l'établir, que ce n'est pas seulement la forme du détroit supérieur, mais celle de la cavité de l'utérus qui déterminerait les

TRAITE DOliSTETRKjlE.

rapports du fœtus avant qu'ils soient modifiés par la marche du travail.

En étudiant l'attitude du fœtus dans l'utérus et les exceptions à sa situation ordinaire , nous avons été conduit à apprécier les causes de la présentation de l'extrémité pelvienne. On conçoit sans peine que les mouvements actifs du fœtus, que ses déplacements passifs qui se répètent à chaque instant et de mille manières différentes, puissent faire remonter souvent la tète jusque vers le fond de l'utérus. Ces déplacements deviennent de plus en plus limités à mesure que le fœtus prend plus de volume ; vers la fin du sixième mois, maissurtout dans le septième, son diamètre longitudinal commence à être plus étendu que les diamètres transverse et antéro-postérieur de la matrice. Si à cette époque une secousse, un mouvement fait remonter la tète vers le fond de la matrice , le fœtus tendra à conserver cette attitude, si de nouvelles secousses ou des mouvements ne lui font pas bientôt reprendre sa place ; de jour en jour la capacité relative de la matrice devenant moins grande, le mouvement de culbute n'est plus possible, à moins qu'il n'y ait une grande quantité de liquide amniotique. A une certaine période de la grossesse , lorsque l'extrémité pelvienne vient occuper accidentellement le segment inférieur de l'utérus, il y a beaucoup de chances pour qu'il y reste définitivement. On s'explique ainsi d'une manière satisfaisante la présentation de l'extrémité pelvienne dans un certain nombre de cas, sa plus grande fréquence dans les accouchements prématurés , et lorsque le fœtus est mort et qu'il a perdu en grande partie sa fermeté. On rencontre cependant quelquefois une particularité que les déplacements accidentels du fœtus ne peuvent point expliquer, et qui tend à jeter du doute sur la cause que j'invoque : c'est que, dans un assez grand nombre de cas , la présentation pelvienne se reproduit dans toutes ou presque toutes les grossesses chez la même femme.

Mécanisme de l'accouchement par le pelvis. — Nous allons en partie reproduire ce qui a été dit à l'occasion du mécanisme de l'accouchement dans les présentations précédentes, tant il y a d'analogie dans les phénomènes mécaniques et la marche qui est imprimée au fœtus pendant son expulsion à travers le canal utero -vulvaire, quelle que soit l'extrémité par laquelle il s'avance au dehors. L'ovoïde que figure l'extrémité pelvienne du tronc se présente ordinairement d'aplomb et d'une manière régulière à l'entrée du bassin , c'est-à-dire dans la direction de l'utérus, qui est la même que celle de l'axe du détroit supérieur ou qui s'en éloigne peu. Dans cette situation , la fesse qui est en avant est plus basse et

plu^ accessible que celle qui est en arrière, et la rainure coccypubienne regarde la partie inférieure de la courbure du sacrum. Les parties restent élevées au niveau du détroit supérieur, à moins que les pieds ne se détachent de bonne heure des fesses, jusqu'à la dilatation complète du col et à la rupture de la poche des eaux, qui s'écoulent souvent immédiatement en totalité. L'utérus, revenu sur lui-même et s'appliquant immédiatement sur le fœtus , rapproche plus exactement les membres inférieurs du tronc et pousse le pelvis, comprimé et réduit à son plus petit volume possible, à travers l'orifice de la matrice et le détroit supérieur. C'est ordinairement pendant ce temps du travail que le fœtus est ramené à sa rectitude normale , lorsque la présentation n'est pas franche , que l'une des hanches , ou que la région sacrée ou pubienne s'est d'abord présentée à l'orifice de la matrice. Nous avons vu que le diamètre sacro-pubien du fœtus correspond presque toujours à l'un des diamètres obliques du bassin, et ordinairement à celui qui s'étend de gauche à droite, etle diamètre bis-iliaque correspond à l'autre diamètre oblique. C'est dans cette direction que se fait le mouvement de progression jusque vers le fond de l'excavation ; la hanche qui est en avant glisse dans le canal utéro-vaginal, au-devant de l'éminence iléo-pectinée, des muscles obturateurs; celle qui est en arrière, au-devant des parties molles qui recouvrent la symphyse et Téchancrure sacro-iliaque du côté opposé. Ce mouvement de progression se fait avec beaucoup de lenteur lorsque les membres inférieurs restent réunis au tronc. Dans les cas rares où le diamètre sacro-pubien du fœtus correspond au diamètre sacropubien de la mère, de même que ceux où il correspond au diamètre transversal, il est ramené dans la direction de l'un des diamètres obliques à mesure que le siège s'engage dans le détroit supérieur, de sorte qu'il arrive au fond de l'excavation comme dans les positions diagonales.

En pressant contre le périnée pour s'engager dans le détroit inférieur, le pelvis exécute un léger mouvement de rotation. La hanche qui est en avant glisse d'arrière en avant derrière la branche ischio-pubienne en s' avançant au-dessous; celle du côté opposé se rapproche des parties latérales du coccyx et de la ligne médiane du périnée. En arrivant dans la partie recourbée du canal et en distendant le périnée d'arrière en avant , la région lombaire du fœtus s'incline de ce côté, la fesse qui est en arrière parcourt un plus long espace , se dirige en avant , et se met sur le même niveau que celle qui est dans le vide de l'arcade du pubis, et qui s'avance toujours la première. L'inflexion latérale en avant augmente à mesure que le siège approche de la vulve;

600 TUAITÉ d'obstétrique

elle est beaucoup plus prononcée que dans les présentations de la tète, parce que dans celles-ci le mouvement de rotation qui ramène

Fie. il.

l'occiput dans la présentation du vertex, le menton dans celle de la face sous l'arcade du pubis y supplée en grande partie. Malgré , cette inflexion, la fesse qui est en avant continue à correspondre au centre du vagin et à s'avancer la première jusqu'à l'extérieur. La hanche qui est en avant apparaît la première , se place sous le haut de l'arcade du pubis et y reste fixée , jusqu'à ce que celle qui est en arrière se soit avancée jusqu'au niveau de la commissure postérieure de la vulve qui glisse sur elle et se reporte en arrière ; les deux hanches deviennent libres en même temps , et le pelvis est expulsé. Souvent, au moment où les deux hanches vont franchir la vulve, le mouvement de rotation se complète et le diamètre bis-iliaque du fœtus correspond exactement au diamètre coccy-pubien de la mère ; mais souvent aussi, le siège reste dans une direction légèrement oblique; dans le premier cas il reprend ordinairement aussitôt après sa direction oblique. Le pelvis une fois dégagé est un peu moins relevé vers les pubis , mais il ne retombe pas en arrière, et reste dans la direction du vagin , parc

que l'incurvation latérale du tronc n'a paseessé, mais elle porte sur un point plus élevé. Les membres inférieurs , suivant qu ils

Fig. Ï2

sont plus ou moins relevés , deviennent libres, tantôt aussitôt que le bassin a franchi la vulve, tantôt assez longtemps après. Lorsque l'enfant est vivant, ils restent dans un état de flexion assez prononcée et exécutent quelques mouvements. Dans la présentation de l'extrémité pelvienne rassemblée , la distension du périnée est ordinairement plus considérable que dans la présentation de la tète où le dégagement est régulier , et ce temps de l'expulsion est plus prolongé. Tantôt le reste de l'expulsion jusqu'aux épaules est assez rapide , tantôt elle est assez prolongée . elle Test presque toujours beaucoup plus lorsque les membres inférieurs sont devenus libres dans le bassin et se sont avancés les premiers; mais dans ce cas, l'expulsion du pelvis est moins prolongée et plus facile. La partie du tronc qui correspond à l'abdomen et à la base de la poitrine reprend ordinairement une direction plus oblique que celle que présentait le siège en traversant le détroit inférieur, le diamètre transverse du fœtus redevient presque parallèle au diamètre oblique auquel il correspondait primitivement. A mesure qu'une nouvelle partie du tronc

descend, Bile s'infléchit en avant, en traversant la partie inférieure et recourbée du canal pelvien. C'est dans cette situation que la poitrine avec les bras, qui restent ordinairement exactement appliqués contre elle en conservant la position qu'ils avaient d'abord, s'engage dans le détroit inférieur: le coude apparaît le premier sous la branche ischio-pubienne à laquelle il correspond , tan.dis que celui qui est en arrière se montre bientôt après, parce que l'état de dilatation dans lequel se trouve la vulve raccourcit la gouttière périnéale. Mais à mesure que les épaules s'engagent dans le détroit inférieur, le tronc exécute un léger mouvement de rotation analogue à celui que nous avons indiqué pour le passage des hanches : le diamètre bis-acromial se rapproche du diamètre coccy-pubien, ou lui devient tout-à-fait parallèle : il arrive même assez souvent dans les positions sacropostérieures, soit au moment du passage des hanches, mais plus souvent au moment du passage des épaules , que le mouvement de rotation se continue, et que l'épaule qui est en avant vient se placer sur la branche ischio-pubienne du côté opposé: l'épaule qui est en arrière exécute un mouvement en sens inverse , et une position sacro-iliaque est convertie en une position sacro-cotyloïdienne du même côté. L'épaule qui est en avant se dégage la première, mais celle qui est en arrière ne tardepas àla suivre. Lorsque les épaules sont dégagées, le tronc, n'étant plus soutenu queparle cou , qui est très flexible . tombe entre les cuisses de la mère. La tète , toujours pressée par l'utérus et fléchie sur le devant de la poitrine , se présente par sa base au détroit inférieur aussitôt que les épaules sont dégagées. Dans les positions sacro-antérieures, elle n'a à exécuter qu'un mouvement de rotation peu étendu pour que la nuque vienne se placer sous le haut de l'arcade du côté où elle correspond ou directementsous la symphyse, tandis que dans les positions sacro-postérieures où le plan po térieur du fœtus ne s'est pas dirigé en avant et de côté pendant l'expulsion du tronc, ce mouvement est très étendu, puisque l'occiput , comme dans les positions occipito-postérieures du vertex. se porte de la symphyse sacro-iliaque sous l'arcade des pubis. La nuque, arrêtée sous l'arcade des pubis, y prend un point d'appui ; la tète continuant à être poussée de haut en bas et d'avant en arrière se fléchit davantage , la face glisse dans la gouttière périnéale , et l'on voit apparaître successivement sur la commissure postérieure de la vulve le menton, la bouche , les yeux , le front, la fontanelle antérieure , tandis que la partie postérieure du cou se relève directement ou un peu obliquement au-devant des pubis. La tète se dégage par un mouvement en arc de cercle

sous la symphyse des pubis, et les rayons qui se présentent successivement à la vulve sont mesurés par les diamètres sous-occipitomentonnier , sous-occipito-frontal et sous-occipito-bregmatique. La voie étant faite devant la tête, les mouvements de progression, de rotation et de flexion se font sans efforts , et ordinairement dans un temps très court. Dans la présentation de la tête, l'expulsion du fœtus peut en quelque sorte être considérée comme achevée dès qu'elle a franchi la vulve, tandis que dans la présentation de l'extrémité pelvienne , après la sortie du bassin, surtout si les membres inférieurs étendus se sont avancés les premiers, l'expulsion du reste du tronc et de la tête se fait avec lenteur et difficulté.

De l'exposition générale qui précède on déduit si facilement le mécanisme et la marche de l'expulsion du fœtus dans chaque position de la présentation de l'extrémité pelvienne, que nous devons nous borner à des indications sommaires. Dans la position ^sacro-cotyloïdienne gauche , qui est la position ordinaire pour le côté gauche du bassin , le plan postérieur du fœtus regarde à gauche et en avant, son plan antérieur à droite en arrière ; son diamètre sacro-pubien correspond au diamètre oblique gauche du bassin de la mère , son diamètre bis-iliaque au diamètre oblique droit ; la hanche gauche, qui est en avant, est la plus basse; la rair nure coccy-pubienne, qui s'étend de gauche à droite dans la direction du diamètre oblique, regarde vers la troisième pièce du sacrum. Le siège descend ainsi lentement dans le canal utéro-vulvaire, à travers le détroit supérieur, au fond de l'excavation pelvienne.

La hanche droite , arrivée au-devant des ligaments sacro-sciatiques du côté gauche, se réfléchit en avant pour parcourir la partie recourbée du bassin et la gouttière périnéale. En même temps, le tronc commence à exécuter son mouvement de rotation, la hanche gauche s'engage sous la branche ischio-pubienne droite en remontant vers le haut de l'arcade , la droite se rapproche delà ligne médiane du périnée, et tandis que la hanche gauche reste comme immobile sous l'arcade du pubis, la droite s'avance sur le plancher du détroit intérieur qu'elle creuse en gouttière ; l'inflexion du fœtus sur son côté gauche , au niveau de la région lombaire , se prononce de plus en plus, et quoique les deux fesses se placenta peu près sur le même niveau, la gauche continue à s'avancer la première, et apparaît avant l'autre à la vulve: aussi porte-t-elle les traces d'une tuméfaction sero-sanguine dont la droite est presque toujours exempte.

Lorsque la partie la plus saillante de la hanche droite s'ap-

proche de la commissure postérieure de la vulve, le mouvement de rotation devient plus prononcé, et les deux hanches franchissent la vulve tantôt un peu obliquement , tantôt directement. Après leur sortie, le tronc reprend ordinairement sa direction oblique, le dos s'avance sous la symphyse du pubis et la branche ischio-pubienne gauche, et le plan antérieur sur le côté opposé de l'ouverture vulvaire; le coude gauche apparaît le premier sous la branche ischio-pubienne droite, le droit bientôt après sur le côté gauche de la commissure postérieure de la vulve ; au moment où les épaules vont franchir la vulve, le tronc reprend la direction qu'il présentait au moment où les hanches traversaient le détroit inférieur et la vulve ; le diamètre bi-acromial se rapproche davantage du diamètre coccy-pubien , ou lui devient même tout-à-fait parallèle : l'épaule gauche se dégage la première , mais la succession est ordinairement très rapide. La tète, fléchie et par conséquent très rapprochée du tronc , est descendue dans l'excavation avant même que les épaules aient franchi la vulve; la nuque vient s'engager sous la branche ischio-pubienne gauche , tandis que le front s'avance au-devant des ligaments sacro-sciatiques et de la gouttière périnéale . et la face se dégage comme il a été dit plus haut, la tète restant un peu oblique , ou en complétant son mouvement de rotation.

Dans la position sacro-iliaque droite, la plus commune pour le côté droit du bassin, le plan postérieur du fœtus est dirigé en arrière et à droite , le plan antérieur à gauche et en avant: son diamètre sacro-pubien est encore parallèle au diamètre oblique gauche de la mère , et son diamètre bis-iliaque au diamètre oblique droit; la hanche droite est la plus basse, et s/ avance la première. Le siège descend ainsi dans l'excavation: en parcourant la partie recourbée du canal pelvien, il s'infléchit sur le côté droit du tronc, et exécute un mouvement de rotation qui ramène la hanche droite sous le haut de l'arcade des pubis du même côté . situation dans laquelle les deux hanches franchissent ordinairement la vulve . quelquefois en continuant leur mouvement de rotation au point de transformer la position sacro-iliaque droite ou position sacro-cotyloidienne du même côté. D'autres fois cette conversion se fait par un mouvement de spirale allongée d'arrière en avant et de droite à gauche, pendant que le tronc s'avance à l'extérieur des hanches aux épaules; mais le plus souvent par un mouvement rapide, lorsque celles-ci franchissent la vulve, et que la tète descend dans l'excavation pelvienne. L'occiput glisse sous la branche ischio-pubienne droite , et la tète se dégage de la manière indiquée plus haut. Dans la position sacro-coty-

DE L'ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LEXTREMITE PELV. 605

loïdienne droite , le plan postérieur du fœtus est dirigé en avant et à droite , et en arrière et à gauche dans la position sacro-iliaque gauche. Les changements dans les rapports du fœtus pendant son expulsion se présentent trop naturellement à l'esprit pour que nous les indiquions même d'une manière sommaire. Peut-être auroins-nous dû nous borner à la description générale pour éviter une foule de répétitions. Je vais terminer par une dernière remarque : il s'en faut de beaucoup que, dans les positions sacro-postérieures , le mouvement de rotation qui ramène le plan postérieur en avant soit constant. Il arrive même quelquefois que le dos se tourne en arrière dans les positions sacroantérieures primitives. Mais il n'en est pas moins vrai que le plan que forme la partie antérieure du bassin et de l'utérus semble beaucoup mieux s'accommoder, lorsque les contractions utérines n'agissent plus sur l'œuf entier, avec l'arc que forme le dos du fœtus dans son état de pelotonnement que le plan opposé : aussi le mouvement de rotation qui dans les positions sacro-postérieures ramène le dos en avant est-il très fréquent.

Anomalies dans le mécanisme de l 'accouchement par lepelvis. — Les exceptions au mode ordinaire d'expulsion du fœtus sont plus fréquentes dans la présentation de l'extrémité pelvienne que dans les autres; elles se rapportent au passage du siège, des épaules et de la tête à travers le canal pelvien.

1 Lorsque les hanches correspondent au diamètre sacro-pubien , elles descendent assez souvent jusque vers le fond de l'excavation pelvienne sans changer de direction , et ne deviennent obliques que pour s'engager dans le détroit inférieur. M. Moreau enseigne que c'est ainsi que les hanches franchissent, dans la plupart des cas , le détroit supérieur, et que ce n'est que lorsque le fœtus est trop volumineux qu'elles s'engagent suivant l'un des diamètres obliques. Mais il suffit ordinairement que les membres inférieurs soient rassemblés au-devant du tronc, pour que le pelvis acquière un volume assez considérable , surtout quand la compression n'a pas encore très exactement serré les parties les unes contre les autres. L'observation de M. Moreau , présentée d'une manière aussi générale , ne paraît applicable qu'aux cas où les membres inférieurs , étendus partiellement ou en totalité , s'avancent les premiers.

Quelque rares que paraissent être les positions dans lesquelles le sacrum correspond directement en avant ou directement en arrière , il arrive cependant quelquefois que le fœtus tend à franchir le détroit supérieur et l'excavation dans cette situation , mais non sans difficulté si le mouvement de rotation ne s'exécute pas,

606 THAITE DOBSTETKKJl E.

surtout lorsque le sacrum du fœtus correspond au sacrum de la mère : c'est la seule position des fesses qui ait obligé M. Moreau d'aller chercher les pieds. Madame Lachapelle a également reconnu qu'elle peut apporter des obstacles très sérieux: à l'expulsion spontanée, si elle ne se réduit pas. La sage-femme en chef de la Maternité n'a rien observé de semblable dans la position sacropubienne ne se réduisant pas en une position diagonale avant d'arriver au fond de l'excavation. Mais si les hanches descendent quelquefois tout-à-fait transversalement dans le fond de l'excavation, il est extrêmement rare qu'elles se dégagent à l'extérieur dans cette situation , comme Baudelocque dit que cela arrive quelquefois; madame Lachapelle assure ne l'avoir jamais observé.

2. Il est très rare de voir les membres supérieurs se relever sur les côtés de la tète ou devant la face, lorsque l'expulsion du fœtus est abandonnée aux seuls efforts de la nature : mais il n'en est plus de même lorsqu'on a exercé des tractions sur les pieds et sur les hanches. Dans ce cas, les extrémités thoraciques cessant d'être aussi fortement serrées par l'utérus contre les côtés et le devant de la poitrine peuvent être retenues en place , et rester au-dessus du détroit supérieur : ou , comme le dit madame Lachapelle, la tète descend entre elles plutôt qu'elles ne s'élèvent sur ses parties latérales. Le segment inférieur de l'utérus forme à l'entrée du bassin un entonnoir trop régulier pour qu'on puisse supposer que les coudes viennent arc-bouter contre quelques parties saillantes. L'élévation des membres supérieurs sur les côtés ou le devant de la tète n'apporterait pas un obstacle bien grand à l'expulsion du fœtus, et les ressources de l'organisme en triompheraient facilement , si la cause qui a dérangé la situation des membres n'avait en même temps redressé la tète et rendu son expulsion plus longue et plus difficile. Ainsi des tractions sur les pieds, quelquefois le déplacement spontané des membres supérieurs, mettent souvent dans la nécessité d'aider au dégagement des bras et de la tête , non qu'il soit rendu impossible autrement, mais parce qu'il exigerait un laps de temps peu compatible avecla conservation de la vie du fœtus.

3. Les anomalies dans le mécanisme de l'expulsion de la tète méritent la plus grande attention. Dans les positions sacro-postérieures , le mouvement de rotation qui , pendant le passage soit du tronc , soit de la tête à travers le bassin , ramène en avant et de côté le plan postérieur du fœtus, peut manquer. Il peut aussi arriver, lorsqu'on imprime artificiellement ce mouvement de rotation au tronc, que la tète ne l'éprouve pas et que la face reste en a vaut. Dans ce cas, l'expulsion delà tête peut encore être effectuée

spontanément, et peut-être sans plus d'inconvénients et de difficultés que les positions sacro-cotyloïdiennes. C'est une question que l'habitude d'intervenir ne permet pas encore de juger sur des faits assez nombreux. Le petit nombre de ceux que Ton peut consulter prouvent que la tète peut sortir , l'occiput étant dirigé en arrière, de deux manièresdifférentes.Dansl'une et l'autre, nous allons supposer, pour en expliquer le mécanisme, le cas le plus commun , c'est-à-dire celui où le derrière de la tête est dirigé vers la symphyse sous-iliaque droite et la face vers la cavité cotyloïdegauche.10 Aucune traction n'ayant été exercée sur le tronc, la tête, toujours pressée par l'utérus, reste fléchie sur le devant du cou; le menton et la face descendent au-devant de l'éminence iléo-pectinée et de la fosse obturatrice du côté gauche, la partie postérieure du cou et de la tête , au-devant de la symphyse sacro-iliaque et des ligaments sacro-sciatiques du côté droit ; le côté droit de la face plus abaissé s'avance derrière la branche ischio-pubienne droite. L'occiput et le front doivent s'engager facilement dans le bassin, parce que dans l'état de flexion de la tête les bosses frontales sont sensiblement plus basses que la protubérance occipitale ; le front se présente sous la branche ischio-pubienne gauche , en se rapprochant de plus en plus d'une position directe, tandis que la nuque arrivée sur le point opposé de la commissure postérieure du périnée très dépressible, et déjà en partie refoulée en arrière contre l'échancrure ischiococcygienne droite, y reste comme fixée, tandis que le front et le reste de la tête se dégagent en avant par un mouvement de bascule qui porte le cou en arrière. Toutes choses étant égales, la tète se trouve dans des conditions plus avantageuses pour franchir le détroit inférieur et la vulve, que dans les positions occipito-postérieures du vertex , l'occiput restant en arrière pour se dégager. Un médecin de province a observé plusieurs cas où le dégagement de la tête, la face étant restée en avant, lui a paru si facile, qu'il a proposé de ramener, en pratiquant la version, le plan antérieur du fœtus en avant. Si cette proposition ne doit pas être prise en considération, on ne doit pas moins tenir compte des faits qu'il invoque, car ils conduisent à faire abandonner des procédés vicieux , et indiquent comme on devrait agir s'il fallait aider la nature à expulser la tête dans ce cas. Le mode d'expulsion de la tête que nous venons de décrire dans les positions sacro-postérieures, restées telles jusqu'à la fin, est celui qui doit être consi déré comme régulier et normal, tandis que le suivant semble tout-à-fait anormal et exceptionnel.

2° Quelquefois, après l'expulsion du tronc, la tète, au lieu d'être

inclinée sur la poitrine, se trouve , comme dans la présentation de la face, l'occiput renversé en arrière. Dans cette situation , qui peut être primitive, mais qui dépend ordinairement de tractions exercées sur les membre? inférieurs, et peut-être quelquefois de ce que le menton vient s'accrocher sur un point de la moitié antérieure du détroit supérieur , l'expulsion de la tète peut s'effectuer spontanément. Leroux, Asdrubali , Michaelis, en citent des exemples. Voici comment les choses se passent : Nous supposons que la région occipitale est tournée vers la symphyse sacro-iliaque droite, et que le menton relevé est retenu contre un point de la branche horizontale du pubis gauche. La tète, poussée par les contractions utérines, se renverse de plus en plus en arrière par un mouvement d'extension forcée: à mesure qu'elle descend, elle subit insensiblement un mouvement de rotation, desorte qu'au moment où le tronc est complètement expulsé . la voûte du crâne remplit l'excavation du sacrum, et le bord inférieur de la mâchoire s'applique contre la face postérieure de la symphyse des pubis, où il reste fixé, pendant que la partie la plus élevée de l'occiput d'abord, puis les pariétaux et enfin le front, parcourent le périnée , en présentant successivement au détroit inférieur les diamètres trachélo-occipital , trachélo-bregmatique et trachélo-frontal. Néanmoins l'expulsion ne semble possible qu'autant que le fœtus a un volume médiocre ou que le bassin est très grand.

Dans les positions régulières de l'extrémité pelvienne, la tète est sensiblement mieux disposée pour traverser le canal pelvien que dans les positions du vertex ou de la face. Cependant , bien que le passage soit déjà frayé parla sortie du tronc, il arrive souvent que la tête tend à rester assez longtemps dans l'excavation , ce qui dépend assez souvent de tractions qui l'ont redressée, mais aussi de ce qu'étant déjà en partie dans le vagin, elle ne donne plus autant de prise à l'action de l'utérus, qui ne réagit que sur la partie la plus saillante du crâne: son segment inférieur, qui a été déjà fortement distendu par le passage du tronc, a perdu une partie de son énergie contractile , et les muscles abdominaux prennent une grande part à l'expulsion de la tête à • travers la gouttière périnéale et la vulve: mais comme la sensibi- lité des parties est émoussée par le passage du tronc, la présence de la tète ne provoque pas des ténesmes très vifs . et il se passe souvent un temps, assez long avant qu'il survienne des efforts d'expulsion efficaces: ce qui rend dans l'intérêt de l'enfant l'intervention de l'art souvent nécessaire dans le dernier temps de l'accouchement par l'extrémité pelvienne.

DE LACCOUGHËMENT NATUREL PAR L'EXTRÉMITÉ PELY. 609

Diagnostic de la présentation et des positions de l'extrémité pelvienne.— Au début du travail, et tant que la poche des eaux n'est pas rompue, il arrive assez souvent que le toucher ne donne que des renseignements ou négatifs ou très vagues, pour faire reconnaître l'extrémité pelvienne : et cela . parce que les parties qui la composent restent longtemps élevées au-dessus de l'excavation du bassin , ou sont peu engagées. Chez les femmes maigres, chez celles dont la paroi abdominale est restée distendue à la suite de grossesse antérieure, dans les cas où le liquide amniotique est peu j. abondant, il est quelquefois possible de reconnaître avec la main ! la tète du fœtus vers le fond de la matrice. Les battements du i cœur, qui se font entendre avec beaucoup de force sur un point très élevé de la matrice, donnent également une présomption en '■ faveur de la présentation de l'extrémité pelvienne: mais il ne faut | pas oublier que, même dans cette situation du fœtus, le point où . les battements s'entendent de la manière la plus distincte est assez éloigné du fond de la matrice, et que, dans les présentations de l'extrémité céphalique, on ne peut quelquefois les entendre que très haut. Le doigt porté dans le vagin trouve l'excavation :! pelvienne complètement ou en grande partie vide; le segment in- I férieur de la matrice ne formant qu'une saillie peu prononcée à l'entrée du bassin, son extrémité ne peut toucher que trop imparli faitementles parties du fœtus qui l'occupent, pour pouvoir les rei connaître d'une manière certaine. Si, plus tard, la poche des eaux fait une saillie assez étendue dans l'excavation, l'extrémité pel- I vienne ne s'avance pas en proportion , à moins que les pieds ne h soient placés sous le siège ou qu'ils n'aient de bonne heure de la tendance à abandonner les fesses. Dans ces cas, on peut les sentir assez bien dans la poche des eaux, où ils sont plusou moins mobiles, sans pouvoir toujours les distinguer des mains ; cependant on peut quelquefois toucher assez bien les autres parties pour les reconnaître positivement. En tenant compte des différents signes qui viennent d'être indiqués, on reconnaît dans un assez grand nombre de cas la présentation de l'extrémité pelvienne avant la division de l'œuf. Mais après la rupture de la poche des eaux, lorsque les t parties se sont avancées, réunies ou séparées dans l'excavation , il devient en général facile, non seulement de constater la présence de l'extrémité pelvienne à des caractères tranchés, mais encore d'établir ses rapports précis avec le bassin. L'écoulement du |\ méconium fournit un signe propre à ce genre de présentation j qu'il ne faut pas négliger , et qui peut rectifier une erreur et éclairer le diagnostic de présentation dans les cas douteux. Nous avons vu que lorsque le fœtus est pressé immédiatement par la

640 THAU'É d'obstétrique.

matrice, ou du moins sans l'intermédiaire du liquide amniotique,

la portion qui correspond au vide du canal utéro-vulvaire se tuméfie, s'engorge de fluide. Comme cette compression s'étend profondément, les viscères de la cavité abdominale ne tardent pa en sentir les effets, surtout le gros intestin. Dès que le siège n'est plus soutenu inférieurement, leméconium tend à surmonter l'obstacle que lui oppose l'anus, et cette matière s'écoule assez abondamment à mesure que le pelvis du fœtus s'engage dans le canal pelvien de la mère, où il est plus ou moins fortement comprimé. Mais comme le fœtus rend quelquefois du méconium dans les autres présentations pour des causes que nous ferons connaître , il faut chercher à bien établir les différences qu'il présente dans les deux cas.

Dans la présentation de l'extrémité pelvienne, l'écoulement du méconium est plus abondant; cette matière tombe dans le vagin, et même quelquefois à l'extérieur pendant les contractions, sans mélange de liquide amniotique, en conservent en grande partir sa Consistance, tandis que, dans les autres présentations, c'est ordinairement dans 1" intervalle d'une douleur que le méconium passe dans le vagin, avec une quantité variable de liquide amniotique qui l'entraîne , et il est plus ou moins délayé. Quant au caractère qu'on a prétendu tirer de l'odeur différente . il est réellement sans valeur. Le méconium a une odeur spécifique ; mais cette odeur ne s'altère pas, et n'est pas remplacée par une odeur fétide, même lorsque le fœtus est mort depuis quelque temps, à plus forte raison, lorsqu'il est mort depuis quelques instants. S'il présentait une odeur fétide, et que ses caractères physiques fussent altérés , on pourrait en conclure que le fœtus a cessé de vivre depuis longtemps, sans faire préjuger la présentation. Dans celle du pelvis , il rend son méconium , qu'il soit vivant ou mort. Ainsi, l'issue du méconium pendant le travail, clans des conditions particulières bien constatées, est un signe non absolument certain, mais d'une grande valeur en faveur de la présentation de l'extrémité pelvienne.

Les signes fournis par le toucher sont plus ou moins nombreux, suivant les rapports des membres pelviens avec le plan antérieur du tronc. Tantôt les fesses seules font saillie dans l'excavation pelvienne, et le doigt rencontre celle qui est en avant, qu'il reconnaît à une tumeur volumineuse assez régulière , mollasse. En la parcourant d'avant en arrière, comme pour aller à la recherche de la suture sagittale, on trouve une rainure qu'il faut explorer avec attention : vers son centre on rencontre l'anus , qui présente une ouverture étroite et contractile si le fœtus est vivant, dans laquelle

DE L'ACCOUCHEMENT NATUREL PAU L' EXTRÉMITÉ PELV. 6.1 I le doigt pénètre avec quelque difficulté. A l'une des extrémités de

cette ligne, on rencontre la pointe du coccyx: cet os, par sa forme et sa mobilité, est, avec l'anus, l'une des parties les plus faciles à reconnaître. On trouve à l'autre extrémité les parties génitales; mais assez souvent on rencontre en outre les pieds entrecroisés ou séparés au-devant des fesses ou des parties génitales. La situation du coccyx et la direction de la rainure coccy-pubienne permettront d'établir facilement dans quelle position se présente l'extrémité pelvienne. Si les pieds sont plus abaissés que les fesses, et déjà en partie séparés de celles-ci. et que le doigt ne puisse pas les atteindre, ou ne les atteindre qu'incomplètement, les pieds et les jambes suffiront pour établir non seulement le diagnostic de la présentation , mais encore de la position de l'extrémité pelvienne. On ne peut confondre le pied avec la main, et le talon avec le coude, que lorsqu'on ne peut les atteindre que très incomplètement; mais lorsque l'exploration peut s'étendre sur le bas de la jambe , la confusion n'est pas possible. La direction des pieds indique celle du tronc ; mais il ne faut pas oublier , lorsque les jambes sont fléchies et entrecroisées, que les membres pelviens sont dans un état d'adduction forcée, et que le plan antérieur du fœtus répond au côté vers lequel sont dirigés les deux bords péroniers ou externes des pieds. Je ferai observer que la présence des pieds ou d'un pied à l'orifice de la matrice ne prouve pas nécessairement une présentation de l'extrémité pelvienne. Dans la présentation de la tête , les membres inférieurs peuvent être étendus sur le devant du tronc, et les pieds , au début du travail, être la partie la plus basse et la plus accessible: aussi , on ne doit jamais négliger de chercher à reconnaître les parties qui sont au-dessus. Lorsque les genoux se présentent les premiers , ils sont tout aussi faciles à reconnaître que les pieds , il serait superflu d'y insister. Dans la présentation inclinée ou anormale de l'extrémité pelvienne,, le diagnostic est plus difficile, et souvent impossible, tant que la présentation reste vicieuse : une hanche, la région sacrée, peuvent facilement être prises pour une portion du crâne , si on ne peut en même temps atteindre d'autres parties, propres à rectifier les premières impressions.

Pronostic. — La présentation de l'extrémité pelvienne est infiniment moins désirable que celle de l'extrémité céphalique : ce n'est pas par les dangers que court la mère dans ce genre de parturition ; car si le travail est un peu plus long , il n'est pas plus douloureux, et les forces de l'organisme suffisent presque toujours pour l'expulsion spontanée du fœtus, lorsque les conditions I de l'accouchement naturel existent. Sur 2,000 accouchements

()I i TRAITÉ D'OBSTÉTRIQUE,

par l'extrémité pelvienne observés à la Maternité, 82 seulement ont exigé des secours de l'art ; savoir, 57, sur 1,2 14 présentations des fesses 2->. sur 7 7 2 présentations des pieds. Lessuites de couches n'en sont pas plus fâcheuses. C'est >urtout pour le fœtus que ce genre d'accouchement est dangereux , et les faits en donnent unetriste confirmation. On voit dans les tableaux statistiques de madame Lachapelle que, les 804 présentations de l'extrémité pelvienne ont amené 102 enfants faibles, 1 15 enfants morts et 581 bien portants. La proportion des morts est aux naissances comme 1 à 7. Mais comme les causes de mort étrangères à la présentation n'ont pas été séparées, ce rapport exagère d'une manière très sensible les dangers de la parturition par l'extrémité pelvienne dans les conditions normales. M. P. Dubois, en faisant cette distinction, a trouvé que le rapport des morts aux naissances dans la présentation du pelvis était de I à II, tandis qu'elle n'était que de I à 50 dans celle du vertex. Les relevés de madame Lachapelle prouvent aussi, toutes choses égales, que le danger est sensiblement plus grand lorsque le fœtus s'étend pour traverser le canal pelvien, et que les pieds et les genoux s'avancent les premiers. L'appréciation exacte des phénomènes mécaniques du travail rend parfaitement compte des dangers de la parturition par l'extrémité pelvienne, et de la différence que nous venons de signaler. Le fœtus est essentiellement vulnérable par son pro ongement vasculaire extérieur ou fœto-placentaire. L'interruption de la circulation dans cette portion de son système vasculaire devient pour lui promptement une cause de mort, qui peut en quelque sorte être comparée à l'asphyxie. Dans l'accouchement par l'extrémité cephalique, la sortie du tronc se faisant très rapidement, et suivant de très près la sortie de la tète, qui par son volumealargementfait la voie aux autres parties, la compressiondu cordon est presque nulle et d'une durée fort courte. Il n'y a pas d'interruption sensible entre le commencement de la respiration pulmonaire et l'action du placenta, tandis que dans l'accouchement par 'l'extrémité pelvienne . la compression commence en» quelque sorte aussitôt que le siège a pénétré dans le fond de l'excavation , se continue jusqu'à la sortie de la tète à la vulve, et augmente à mesure que les parties les plus volumineuses traversent lentement le bassin: et pour peu que la tète reste dans l'excavation, étant déjà en grande partie hors de l'utérus, le placenta doit être souvent en partie ou en totalité décollé avant qu'elle soit expulsée au dehors. L'accouchement par l'extrémité pelvienne est un accouchement avec procidence du cordon pendant une assez grande partie de sa durée . et souvent avec décollement du placenta avant sa terminaison complète. Dans le- cas où les

diverses parties qui composent l'extrémité pelvienne, traversent le canal pulvien réunies, l'ovoïde qu'elles forment alors , ayant un volume assez considérable, s'engage d'abord avec plus de lenteur et de peine; mais dilatant largement le col de la matrice et le périnée, le reste du fœtus s'avance plus facilement, et supporte une compression moins forte : de là les avantages de la présentation des fesses sur celle des pieds. Ajoutons que la flexion des membres sur le plan antérieur garantit plus ou moins le cordon contre la compression pendant l'expulsion du tronc. Lorsqu'on exerce des tractions sur les extrémités , on exagère encore les inconvénients de l'accouchement par les pieds , en forçant le tronc à traverser des parties incomplètement dilatées, et en déterminant le redressement des bras, ou de la tète , qui rend l'extraction toujours plus longue , et compromet les avantages qu'on pourrait supposer à priori. La répugnance des anciens pour l'accouchement par l'extrémité pelvienne n'était donc pas sans fondement. C'est à tort qu'on a supposé que le refoulement du sang vers le cerveau pouvait être une cause de souffrance et de mort dans l'accouchement par l'extrémité pelvienne ; le fœtus étant à peu près partout exactement comprimé , ce prétendu refoulement est un véritable non-sens, et il ne peut avoir lieu que sur les parties qui correspondent au vide du canal utéro-vulvaire dilaté : de là l'écoulement du méconium , la tuméfaction avec ecchymose qu'on observe sur la fesse qui apparaît la première à la vulve , tuméfaction qui s'étend du voisinage de l'anus aux parties génitales, mais qui se dissipe spontanément, et qui est sans danger. Il ne faut pas croire cependant que la suspension de la circulation ait lieu dans le cordon dès que la région ombilicale a plongé dans l'excavation du bassin; la souplesse des parois du tronc, la fermeté du cordon, concourent à maintenir un passage libre au sang; mais il est certain que la circulation éprouve déjà une gène assez sensible et une suspension plus ou moins complète pendant les douleurs; mais dans l'intervalle , si l'utérus n'est pas contracté d une manière spasmodique , elle reprend avec plus ou moins de liberté son cours.

IV. De l'accouchement naturel multipare. — Il se rapporte ordinairement aux cas de jumeaux : les relevés de madame Lachapelle donnent, sur37,iil accouchements, 36,992 accouchements simples , 444 doubles, 5 triples. Le rapport des accouchements multiples aux simples a été de I à 91 4/7. On voit combien sont rares les accouchements de trijumeaux, et à plus forte raison ceux de quadrijumeaux.

L'accouchement de deux enfants appartient le plus ordinai-

rement aux parturitioqs naturelles , et se termine le plus souvent par les seules ressources de la nature. 11 se classe dans les différents genres d'accouchements, suivant la présentation . et suivant qu'il est compliqué ou non ; il peut aussi offrir des difficultés qui lui sont propres, que nous aurons à examiner plus loin en traitant des indications. Le volume ordinairement moins considérable des fœtus jumeaux est une circonstance favorable à leur expulsion. Cependant le travail est généralement plus long, parce que l'utérus plus distendu a une action moins énergique. Le fœtus le plus volumineux se présente ordinairement le premier, et plus souvent d'une manière plus favorable. Les deux tiers environ des jumeaux présentent en même temps la tète, les autres la tète et l'extrémité pelvienne , quelques uns le pelvis, qui est peu commun. Il n'est pas rare de voir le premier arriver par les pieds. Le second se présente plus souvent par le tronc ou d'une manière moins régulière que le premier.

Ce sont deux accouchements successifs , dont le premier a la durée ordinaire , tandis que le second est généralement très court. On voit, d'après un relevé de l'hôpital de Dublin, qu'un plus grand nombre de seconds enfants sont nés au bout d'un quart d'heure qu'avant ou après ce temps; ensuite au bout de cinq minutes, puis d'une demi-heure, puis de dix minutes, puis de vingt; quatre femmes, sur 240, ont mis dix heures à accoucher de leur second enfant. Il est arrivé quelquefois que le travail s'est susnt'iidu définitivement après l'expulsion d'un premier fœtus abortif ou d'une viabilité douteuse , et que la grossesse s'est continuée jusqu'à terme pour l'autre.

Le plus souvent la poche des eaux du second enfant est intacte après l'expulsion du premier; mais il n'est pas rare de voir le second œuf se diviser avant l'expulsion du premier enfant. L'absence d'une seconde poche des eaux, ce qui est assez commun, est rarement la preuve que les deux fœtus sont contenus dans un chorion ou amnios commun.

L'expulsion du premier fœtus est quelquefois entravée par le second , dont quelques unes des parties tendent aussi à s'engager , ou sont placées plus bas; d'autres fois leur situation est telle qu elles s'opposent réciproquement à leur descente. La nature surmonte plus ou moins facilement ces obstacles: celui des deux fœtus qui est le plus mobile est déplacé et repoussé par l'autre : ces déplacements sont favorisés par l'état poli et onctueux des surfaces en contact. Néanmoins M peut arriver que lintcrven-

DE L'ACCOUCBfiMENT NATUREL MULTIPARE, 618

tion de l'art soit nécessaire. Nous aurons à revenir sur ces cas en traitant des différentes espèces de dystocie.

La délivrance ne se fait ordinairement qu'après la deuxième parturition, que les placentas soient unis ou séparés ; il n'est pas rare cependant de voir le premier placenta sortir avant le second enfant. Cela se conçoit d'autant plus aisément que les parties adossées des œufs , et même des placentas lorsqu'ils ne sont unis que par leurs bords, se séparent avec une grande facilité. Il survient quelquefois, après la section du cordon du premier fœtus, une hémorrhagie par le bout placentaire, qui est l'indice de communications anastomotiques entre les vaisseaux des deux placentas.

Lorsque l'expulsion d'enfants jumeaux se fait d'une manière régulière , et que le travail n'est pas compliqué d'accident particulier , on doitse borner aux soins communs qu'exige toutaccouchement naturel.

Nous avons vu, page 230, que le diagnostic de la grossesse double pouvait rester obscur , même après une exploration attentive : aussi n'est-ce le plus souvent qu'après la naissance d'un enfant qu'on acquiert la certitude qu'il en existe un autre dans la matrice. L'écoulement d'une petite quantité de liquide, et la petitesse de l'enfant expulsé comparativement au volume du ventre, attirent ordinairement l'attention de l'accoucheur: la main portée sur l'abdomen sent que l'utérus est encore distendu par un corps volumineux qui offre des inégalités et des duretés : le toucher fait reconnaître la poche des eaux ou la partie du fœtus qui se présente.

L'accouchement d'enfants jumeaux est très souvent prématuré; les trijumeaux arrivent rarement a terme, et plus rarement encore les quadrijumeaux. Après l'accouchement de jumeaux on observe plus souvent que dans les accouchements simples l'inertie de la matrice, l'expulsion difficile de l'arrière-faix. l'hémorrhagie utérine. Nous avons déjà dit que l'expulsion du premier enfant pouvait être entravée par le second : aussi l'accouchement multipare offre-t-il plus de danger pour la mère et l'enfant que l'accouchement ordinaire. A Dublin , suivant Clarke, la proportion de la mortalité, parmi les femmes en couches, a été de I à 70 dans les accouchements simples, et de I à 44 dans les accouchements de jumeaux. La mortalité des enfants a été également plus considérable: de 1 à 20 dans les naissances simples, elle a été de I à 13 dans celles des jumeaux.

SECTION" III. — Des indications à remplir pendant l'accouchement naturel.

I. Indications communes considérées d'une manière générale. — Nous n'avons pas besoin de justifier l'assistance d'une personne de l'art près de la femme en travail, bien que la parturition soit une fonction naturelle qui se termine ordinairement spontanément et d'une manière heureuse; mais les douleurs qui l'accompagnent et les dangers qui l'entourent en font une fonction à part qui exige la surveillance de personnes capables de prévoir les accidents et de reconnaître les obstacles qui peuvent la rendre dangereuse pour la mère ou pour l'enfant , et quelquefois pour les deux, afin que les indications les plus propres à y remédier puissent être appliquées au moment le plus opportun. Ainsi , le but de toute assistance dans l'accouchement est de faciliter autant que possible le travail, d'offrir à la femme toutes sortes de commodités, de prévenir et d'écarter les dangers qui pourraient la menacer elle ou son enfant. De là lasécurité et la patience salutaires que la présence de l'accoucheur inspire à la femme en tra-. vail , alors même que son rôle doit se borner , comme cela arrive le plus ordinairement, à celui d'un spectateur bienveillant , et à donner des conseils et des soins en apparence vulgaires.

1 . Constater si la femme est en travail. — Apprécier les diverses circonstances qui se rapportent directement et indirectement au travail. — l°Un des premiers soins du médecin est de s'assurer si la femme est réellement en travail. Cette recherche préliminaire doit être faite avec beaucoup de réserve; il faut éviter un empressement qui pourrait être blessant pour une femme que l'on verrait pour la première fois ; mais il est superflu de donner des préceptes à cet égard , le tact et l'éducation sont les seuls guides en pareille matière. D'ailleurs, le plus souvent , le caractère des douleurs est tellement tranché, qu'il suffit d'être resté près d'elle quelques instants pour être convaincu que le travail est déclaré. S'il paraît encore peu éloigné du début, il n'est pas nécessaire de procéder immédiatement au toucher , l'occasion naîtra bientôt d'elle-même. S'il s'agit d'une femme qu'il ne connaît pas encore , il s'éclairera sur toutes les particularités relatives à l'accouchement qui va lui être confié, en demandant si elle se croit à terme: comment elle a calculé la durée de sa grossesse; depuis

quelle époque elle a cessé de voir ses règles couler, quel a été l'état de sa santé pendant le cours de sa grossesse : si elle sent ou a senti depuis peu les mouvements de l'enfant ; dans quelle région de l'abdomen ils se sont surtout fait sentir; s'ils ont été bornés à la même région; depuis quand elle éprouve des douleurs ; si les eaux se sont écoulées; si elle a déjà eu des enfants; si la marche des accouchements antérieurs a été lente ou rapide ; quelles en ont été les suites, etc. Si, au contraire, le travail est avancé, et que les douleurs soient vives et rapprochées, l'anxiété et la préoccupation de la femme sont si grandes, que les scrupules de pudeur et les sentiments de répugnance sont momentanément dominés , et Ton peut procéder immédiatement à l'exploration interne pour satisfaire de suite aux indications les plus pressantes.

Lorsque les phénomènes du travail sont obscurs et équivoques, il importe beaucoup de ne pas rester longtemps dans l'incertitude ou de prendre le change : c'est une déplorable confusion pour un médecin d'être forcé de convenir , après avoir fait tous les préparatifs d'un accouchement immédiat, que la femme n'est point en travail , et que l'époque de l'accouchement est encore éloignée, et même quelquefois qu'elle n'est pas enceinte, comme ces singulières grossesses nerveuses en fournissent des exemples. Après avoir interrogé la femme sur les diverses circonstances de sa grossesse, on sera naturellement conduit à compléter son investigation par le palper abdominal , par le toucher, pour reconnaître l'état de l'utérus, s'il est le siège de véritables contractions, ou bien de douleurs utérines pathologiques, produites par des causes diverses, ou de douleurs ayant le siège dans la vessie et les intestins , qui doivent être combattues par les moyens appropriés , indiqués aux pages 333 et 362.

Les contractions utérines , même au début du travail , sont généralementfaciles à reconnaître à desdouleurs plusoumoinsaiguës, de courte durée, caractérisées par la dureté du globe utérin, la tension de l'orifice externe du col, et par leur relâchement après la cessation de la douleur. Lorsqu'on rencontre les prodromes d'un accouchement imminent, alors même qu'il paraît commencé, il est très important d'être fixé sur l'époque de la grossesse , car s'il s'agissait des prodromes d'un avortement aune époque avancée de la grossesse, ou d'un accouchement prématuré, imminent ou commencé , on pourrait en arrêter les progrès en remplissant les indications appropriées, au lieu de rester simple spectateur de ces phénomènes. Je dois rappeler ici une particularité que j'ai signalée avec quelques détails, en parlant des prodromes de

(il* 1UAITE D'OBSTETRIQUE.

l'accouchement à terme, el qui fait presque inévitablement croire que le travail est commencé. Plusieurs femmes éprouvent quinze, vingt jours, un peu moins, ou un peu plus, avant d'accoucher,

la plupart des prodromes de la parturition à terme avec de véritables contractions douloureuses éloignées. Si l'orifice du col est mou et entr'ouvert, on sent l'œuf se tendre pendant les douleurs; après quelques heures, une demi-journée, etc., tout rentre dans le calme : seulement le segment inférieur de l'utérus plonge plus profondément dans l'excavation pelvienne. Il ne suffit pas de constater que la femme est en travail , il faut encore , si on l'observe pour la première fois, porter son attention sur d'autres objets . tels que l'état de sa constitution, de sa conformation générale , de sa santé: rechercher si la grossesse a déterminé des états morbides dissipés ou encore persistants, tels que de la pléthore, des varices, des œdèmes des membres inférieurs, une prédisposition marquée aux affections spasmodiques, etc.

2° Si le travail est commencé, on doit porter son attention sur d'autres objets. Il importe beaucoup de se faire une idée exacte de la position de l'orifice de la matrice, de ses divers états, de son degré de dilatation qui indique les progrès du travail. Dans la présentation du crâne surtout , le segment inférieur de l'utérus est souvent fortement distendu, et l'orifice peut être remontétrès haut en arrière, du côté du promontoire ou de l'une des symphyses sacro-iliaques, quelquefois sur d'autres points: dans ce cas. sans être absolument inaccessible, il échappera très facilement à l'exploration ordinaire, et l'on pourra croire à une oblitération qui n'existe pas.

Que le col soit ou non dévié , la tète peut être si basse qu'il suffit de porter le doigt à peu de profondeur dans le vagin pour la rencontrer ; le segment inférieur de l'utérus dont elle est comme coiffée, souvent sans l'intermédiaire d'une couche de liquide amniotique, est tellement mince, qu'on sent les os du crâne, les sutures, les fontanelles, en quelque sorte comme si le contact était immédiat. Quelque difficile qu'il soit de supposer qu'on puisse prendre cette impression pour la réalité , il faut bien admettre la possibilité d'une méprise pareille, si l'attention n'est pas éveillée sur ce point, lorsqu'on voit des médecins, peu habitués à la pratique des accouchements , croire à une expulsion prochaine, tandis que l'orifice de la matrice est encore fermé ou peu dilaté. Dans le cas où il existe une légère couche de liquide amniotique, entre la tête et la partie de l'utérus distendue et amincie, celle-ci peut être prise pour la poche des eaux. On voit quelles conséquences fâcheuses peinent avoir de pareilles mé-

prises. Je dois avouer que, dans le cas où l'œuf est tendu sur la tète sans intermédiaire de liquide amniotique, il est souvent difficile de constater s'il est divisé ou non; mais l'incertitude ou l'erreur à cet égard n'a pas les mêmes dangers que les méprises précédentes , qu'il est au contraire facile d'éviter par le simple toucher, dès qu'on est prévenu de leur possibilité.

D'autres particularités peuvent faire croire à l'existence de la poche des eaux, lorsque l'œuf est divisé depuis longtemps: les principales sont , un épanchement considérable de liquide entre les os du crâne et les téguments chez les fœtus putréfiés , les céphalomatomes , les tètes hydrocéphales, les trombus du vagin. Je rappelle ici ces divers états , dont la plupart ont été décrits d'une manière spéciale , non pour donner leurs caractères différentiels , mais pour montrer qu'il faut, pour assister la femme en tra- ^ail, même dans la prévision de l'accouchement naturel, une attention soutenue et une connaissance pratique exacte de toutes les conditions normales , exceptionnelles et morbides que peut offrir la parturition.

On doit s'assurer de bonne heure comment le fœtus se présente à l'entrée du bassin, Dans la présentation du vertes , cette connaissance peut s'acquérir souvent dès le début du travail. En général, le segment inférieur de la matrice, distendu par la tète, descend plus ou moins profondément dans l'excavation pelvienne, et le crâne peut facilement être reconnu, soit à travers la paroi du col. et mieux encore en introduisant le doigt dans l'orifice de la matrice. Si on trouve la cavité du bassin complètement vide, qu'on ne puisse à peine ou pas du tout atteindre la partie qui se présente , si elle est séparée de l'orifice de la matrice par une grande quantité de liquide amniotique, on peut présumer avec beaucoup de vraisemblance que ce n'est pas le vertex qui s'avance le premier: car les cas où il reste aussi élevé, lorsque toutes les conditions sont régulières de part et d'autres sont très peu nombreux, et la pensée devra se reporter sur une présentation de l'extrémité pelvienne, du tronc , de la face. Dans un certain nombre de cas, le palper abdominal, l'auscultation, pourra faire reconnaître la véritable situation du fœtus; mais dans le plus grand nombre de ceux où il reste élevé au-dessus du détroit. ce n est qu'après la dilatation de l'orifice et la rupture de la poche des eaux qu'on pourra reconnaître avec certitude la présentation. Je renvoie aux articles particuliers où j'ai traité du diagnostic de chacune d'elles et de ses difficultés. Mais je le répète, il importe de reconnaître de bonne heure la partie du foetus qui se présente : car si, dans les présentations inégalement désirables

dans l'intérêt du fœtus, où l'expulsion doit être abandonnée aux forces de la nature, cette connaissance n'a d'autre avantage que de fixer de bonne heure l'esprit sur le plus ou le moins de dangers que le travail va faire courir à l'enfant, il n'en est plus de même dans la présentation du tronc, ou l'attitude du fœtus doit être changée , dans l'intérêt de la mère et de l'enfant, au moment le plus opportun; d'ailleurs il faut en outre prendre quelques précautions pour prévenir la rupture des membranes avant la dilatation du col , et tenter , lorsque le fœtus est très mobile, de changer la présentation ,' en combinant l'attitude de la femme avec quelques manipulations extérieures. Lorsqu'il n'a pas été possible de distinguer l'espèce de présentation avant la dilatation plus ou moins complète de l'orifice de la matrice et la rupture de la poche des eaux, il faut, aussitôt que l'œuf est divisé, à moins que l'écoulement des eaux n'ait été prématuré, s'assurer de la partie qui se présente , et si elle se présente seule. Une partie des obstacles ayant disparu , et n'étant plus retenu par la crainte de rompre les membranes avant que le col soit complètement dilaté, cet examen conduit ordinairement à un résultat certain. En constatant la présentation, on reconnaît ordinairement si elle est franche ou irrégulière. La connaissance de cette dernière circonstance n'a pas la même importance : car si elle donne quelquefois lieu à des indications particulières, c'est à une époque beaucoup plus avancée du travail; à moins que la déviation de la tète ou du pelvis ne dépende d'une inclinaison anormale de l'utérus, alors c'est de celle-ci que se tire l'indication.

La connaissance des positions, c'est-à-dire des rapports précis avec le bassin de l'extrémité qui se présente, n'a pas la même importance, puisque, dans toutes, l'expulsion doit être confiée aux forces de la femme. Dans les positions de la tète ou du pelvis où le plan antérieur du fœtus correspond primitivement en avant, l'expulsion peut à la vérité être entravée dans le mouvement de rotation qui ramène dansl'arcade des pubis le plan postérieur, et la tète éprouver de grandes difficultés à se dégager la face en avant; mais dans ce cas, au moment où l'intervention de l'art devient nécessaire, le travail est si avancé, que le diagnostic n'offre plus de difficultés. Si nous avons paru mettre une grande importance à reconnaître les positions au début du travail et à distinguer celles qui sont primitives de celles qui sont consécutives, c'est plutôt en vue de l'étude du mécanisme de l'accouchement que des conséquences pratiques qui en découlent. Je ne voudrais pas cependant faire croire qu'après avoir constaté la présentation je ne mette plus aucune importance à reconnaître la position

dans l'accouchement naturel ; je veux seulement dire que cette connaissance n'a qu'une importance secondaire, tant qu'il n'y a point d'indication à remplir, soit avec la main , -soit avec le forceps, et que si on ne l'acquiert pas d'abord en constatant la présentation , ce qui arrive souvent , il ne convient pas de prolonger ou de répéter outre mesure des recherches qui peuvent provoquer de l'irritation dans les parties et troubler l'action dynamique de l'utérus.

3° Un autre point qui doit fixer l'attention de l'accoucheur , c'est de constater l'état du fœtus dans la matrice , de déterminer s'il est vivant ou mort, s'il souffre ou non. L'auscultation convenablement pratiquée peut résoudre la question d'une manière certaine quant au premier point ; mais les indices fournis par l'auscultation , les mouvements spontanés , lorsque le travail se prolonge, sont le plus souvent insuffisants pour indiquer si le fœtus est dans un état de souffrance ou en danger de perdre la vie. Comme ce n'est qu'après la rupture des membranes que le travail devient dangereux pour le fœtus, il faut s'assurer s'il ne s'échappe pas de méconium par la vulve. Dans les présentations autres que celle de l'extrémité pelvienne , ce signe a une grande valeur; mais malheureusement il manque souvent dans la présentation de la tète, parce que celle-ci bouche presque hermétiquement le canal vulvo-utérin.

4° On doit également chercher à se faire une idée aussi exacte que possible de la terminaison probable de l'accouchement, relativement aux conséquences plus ou moins graves qu'il peut avoir pour la mère et pour l'enfant. Les cas dans lesquels le fœtus se présente par le tronc, ceux dans lesquels l'état de conformation du bassin , des organes génitaux , en un mot tous les cas de dystocie doivent être appréciés, autant que possible, d'avance ou pendant la première période du travail, afin que les divers moyens qu'ils réclament soient employés au moment le plus opportun , et qu'on ne promette pas à la famille de la patiente un accouchement ordinaire, quand une intervention active est nécessaire ou au moins extrêmement probable. L'existence de la mère ou de l'enfant, la réputation de l'accoucheur y sont également intéressées. Nous disons cela sans anticiper sur les différentes espèces de dystocie ; car, pendant la première période du travail, les phénomènes et la marche sont ordinairement les mêmes. Nous renvoyons pour les autres indications aux divers articles que comprend la dystocie.

Nous avons à nous occuper ici, principalement, des cas dans lesquels la conformation et la santé de la femme sont à l'état nor-

<i2 2 IKA1TE D'OBSTÉTRIQUE.

mal , le fœtus se présentant à l'entrée du bassin par l'extrémité céphalique ou par l'extrémité pelvienne, c'est-à-dire des accouchements réunissant les conditions d une expulsion spontanée et heureuse, qu'on abandonne pour cela aux ressources de l'organisme , et qui sont, relativement aux autres, dans une immense majorité. Nous avons apprécié à leur juste valeur les dangers respectifs de l'accouchement par le vertex, la face et le pelvis, et nous avons vu combien, dans l'intérêt de l'enfant, il était à désirer qu'il.se présentât par le vertex. Pour la mère , les dangers , les souffrances et la longueur du travail ne diffèrent pas sensiblement: mais comme l'accouchement par la face et surtout par le pelvis exige bien plus souvent une intervention active pour soustraire le fœtus aux dangers qu'il peut courir , l'accouchement par le crâne est préférable aux deux autres, non seulement pour le fœtus, mais encore pour la mère. Les présentations inclinées , les positions dans lesquelles le fœtus doit exécuter un mouvement de rotation étendu pour traverser plus facilement le détroit inférieur, imposent une certaine réserve et une attention plus suivie des phénomènes mécaniques de l'expulsion. Mais la présentation . la position et la succession plus ou moins régulière des phénomènes mécaniques de l'accouchement ne sont pas les seules circonstances qui font varier la gravité de l'accouchement. Chez quelques femmes . antérieurement prédisposées ou non , la grossesse développe une telle prédisposition soit aux affections spasmodiques, soit aux hémorrhagies , qu'il y a lieu de craindre que ces graves accidents n'éclatent pendant le travail. Chez d'autres , c'est un allanguissement considérable de l'utérus, des suspensions prolongées des contractions, qui donnent au travail une longueur propre à mettre à l'épreuve la patience de la femme et de l'accoucheur. Chez quelques unes , les contractions sont si douloureuses, si fatigantes, qu'elles menacent d'épuiser les forces de la patiente. Je ne mentionne seulement ici des accidents dont il a été traité plus loin que pour montrer sur combien d'objets l'attention de l'accoucheur doit se porter, et à quelle surveillance active il doit se livrer dans son rôle en apparence si passif.

Le travail peut être troublé d'une manière imprévue : tel accouchement qui se présente dans les meilleures conditions, et qui marche d'abord régulièrement , peut se terminer d'une manière fort inattendue , tandis que tel autre qui a débuté sous des auspices fâcheux se termine heureusement.

La femme en travail doit complètement ignorer les inquiétudes de l'accoucheur, dont l'attitude doit rester calme et inspirer la

confiance. S'il juge à propos d'avoir recours à quelques moyens préventifs, il cherchera des prétextes qui ne puissent pas inspirer de craintes. D'ailleurs, il ne sera guère interrogé que sur le moment de la délivrance; et quoique le travail présente une marche qui, dans un grand nombre de cas, permet d'établir d'une manière approximative le terme de l'accouchement, la durée du travail considérée individuellement est par elle-même trop variable, trop de causes différentes peuvent la ralentir, pour que l'on puisse se prononcer d'une manière certaine. En donnant des espérances qui peuvent ne se réaliser qu'assez longtemps après, on s'expose à jeter la femme et les parents dans l'inquiétude. Dans la prévision d'accidents graves, ou de la nécessité de l'intervention de l'art pour terminer l'accouchement, le médecin devra, dans l'intérêt de sa propre réputation, faire part de ses craintes à quelques personnes de la famille.

2. Objets que l'accoucheur doit avoir à sa disposition. — Cet appareil ne se compose pas seulement en vue des besoins de l'accouchement naturel , mais encore des complications qui peuvent surgir plus ou moins brusquement. Outre les instruments que tout médecin a constamment à sa disposition, tels que lancettes, sonde de femme, ciseaux, etc. , il doit encore être muni, dans la prévision d'accidents inopinés, d'une sonde en gomme élastique avec son mandrin , pouvant servir à la réduction du cordon, d'un forceps, qui doit être soustrait aux yeux de la femme: quelquefois la vie de la mère , et assez souvent celle de l'enfant , dépendent d'une prompte extraction , qui dans quelques cas ne peut être accomplie que par le forceps, et dans d'autres beaucoup plus avantageusement que par la version. Il peut être également avantageux d'être muni d'un peu d'ergot de seigle récemment pulvérisé, d'extrait de belladone, d'éther , de teinture d'opium , etc. Mais la plupart de ces précautions ne sont guère obligatoires qu'à la campagne, ou dans les lieux où il ne peut pas se procurer ces objets dans un court délai. Il doit encore porter son attention sur d'autres objets qu'il trouve presque toujours à sa disposition près de la femme, tels que fils cirés, compresses , charpie , pour le cas où il serait forcé d'avoir recours au tamponnement : seringue à injection, vinaigre, eau froide, eau chaude, linges chauffés, liqueurs spiritueuses propres à ranimer la femme et à faire des frictions sur le corps du fœtus , un morceau de flanelle, des plumes garnies de leurs barbes, etc.

3. L'accoucheur a besoin de peu d'aides : la garde-malade, une personne que la femme aura choisie pour être près d'elle suffisent ; il doit éloigner les importuns qui s'imposent par affection et

qu'elle n'ose repousser. Parmi ceux-ci se trouvent souvent sa mère , ses proches, son mari : le sentiment de la pudeur a quelquefois plus à souffrir de la présence d'un 3 personne qui lui est chère , et dans l'intimité de laquelle elle a vécu, que de la présence d'une étrangère: d'autres fois c'est le contraire: plusieurs femmes désirent avoir près d'elles leur mari. Ce sont autant d'impressions que l'accoucheur doit s'attacher à saisir afin de mettre la femme en travail à son aise. Parmi les personnes désirées, on ne doit tolérer que celles qui sont habituées aux souffrances des femmes en couches, et qui sont prudentes, discrètes, et capables de maîtriser leurs impressions.

i. Préparer le lit de travail. — 1° La meilleure position adonner à la femme en travail est de la faire coucher sur le dos ou sur le côté, sur un lit ordinaire, sur un lit desangle, sur un large canapé, etc. L'usage a conservé, relativement au lit et à la position de la femme, des différences qu'il est bon de constater. Il paraît que dans quelques parties de l'Allemagne on se sert encore de chaises-lits des anciens, à dossier mobile, avec siège percé et soutien pour les pieds. De pareils fauteuils appropriés à la circonstance doivent être très commodes : mais, outre les inconvénients de leur transport , il est si facile de les remplacer par des meubles usuels qu'on rencontre partout, qu'on a de la peine à concevoir comment des inutilités aussi embarrassantes ont pu faire partie de l'appareil de l'accoucheur. Il y a longtemps qu'ils ont complètement disparu en France. En Angleterre , les femmes accouchent dans leur lit ordinaire , 'où elles sont déshabillées et couchées sur le côté gauche, les jambes et les cuisses fléchies, et écartées par un oreiller placé entre les deux genoux , le siège, très rapproché du bord. Le lit est préalablement garni par une toile cirée recouverte d'un drap plié en plusieurs doubles. Dans cette situation , les mouvements du médecin sont complètement libres et ne sont pas gênés par le dossier du lit: les liquides qui s'échappent de la vulve, s'ils sont abondants , glissent facilement sur les pièces de linge qui garnissent le bord du lit, et l'on peut facilement éviter leur stagnation. Après la délivrance, les pièces sont retirées et remplacées par d'autres , et la femme n'a pas à changer de lit. Cette manière de faire a des avantages incontestables, mais elle a aussi des inconvénients : malgré tout le soin qu'on peut mettre à garnir le lit, il est difficile qu'on puisse le garantir complètement de toute humidité : il est moins propre au repos que s'il avait été préparé pour recevoir la femme après sa délivrance.

En France, on leur ïi\'<A prendre le décubitus dorsal sur un lit

préparé exprès , qu'elles quittent après la délivrance. On se sert généralement du lit de sangle , dont l'usage est très répandu , et qu'on trouve dans presque toutes les maisons. On le dispose de manière que l'extrémité qui doit correspondre à la tête soit appuyée contre un des murs de la chambre, afin que l'on puisse circuler commodément sur les côtés et au pied. Il y a différentes manières de disposer les matelas : ordinairement sur un premier étendu dans toute sa longueur , on en place un second doublé, de sorte qu'on puisse faire correspondre le siège de la femme à la saillie qu'il forme sur le milieu de l'autre : à la tête , ils sont relevés par deux chaises renversées , adossées au mur. Lorsqu'on n'a à sa disposition qu'un seul matelas, on l'étend dans toute sa longueur , ou on le double comme il vient d'être dit. Il vaut beaucoup mieux, qu'on en ait deux ou un seul , les étendre dans toute leur longueur , comme pour le coucher ordinaire , en ayant soin d'en soulever la partie qui doit correspondre au sacrum par un traversin de crin, de balle d'avoine, ou tout autre corps résistant dont la forme est appropriée au but qu'on se propose ; des oreillers ordinaires suffisent pour relever la tète et la partie supérieure du tronc. La femme est plus à son aise sur un lit ainsi disposé; elle peut changer de position et y reposer. De quelque manière qu'on ait disposé les matelas, on les garnit d'un drap , d'alèzes , quelquefois d'une toile cirée fixée sur le second matelas ; cette toile ne doit pas être neuve, parce qu'elle répand, à mesure qu'elle s'échauffe, une odeur désagréable. On fixe ordinairement près de l'extrémité du lit qui correspond aux pieds une barre pour leur servir de point d'appui pendant les grands efforts d'expulsion ; un drap, une légère couverture suivant la saison, devront protéger la femme contre le froid.

Je le répète , un canapé , tout lit qui , outre ses oreillers, se compose d'une paillasse et d'un matelas de crin , peut aisément être transformé en lit de travail. Si on se sert de celui dans lequel doit reposer la femme , il faudra particulièrement s'attacher à en relever la partie qui correspond au sacrum, et à le garnir convenablement, afin qu'il ne conserve pas d'humidité lorsqu'on aura enlevé la toile cirée et les draps plies en forme d'alèze , qu'on remplace par d'autres secs et chauffés. Le pied du lit est garni d'un traversin qui sert de point d'appui aux pieds de la femme. Malgré tout le soin possible , il est rare que le lit ne soit point sali et imprégné d'humidité , de sorte qu'un lit préparé pour le travail est réellement préférable, malgré la difficulté quelquefois assez grande de transporter la femme d'un lit à l'autre, et le danger qu'elle court de se refroidir.

626 TRAITÉ DOBSTKTRJQUI.

I Ce lii servant à la fois de lit de Iravail et de repos, et devan! être pris et quitté plusieurs foisavant la terminaison de l'arcoucbement, la femme conserve une partie de ses vêtements, mais les liens qui entourent le tronc et les membres inférieurs doivent être relâchés et enlevés.

3° Jusqu'au moment où la femme doit se coucher, on peut lui permettre de se promener, de s'asseoir ou de se coucher à son gré, Le moment opportun pour la faire coucher est celui où l'orifj utérin est largement ouvert et la poche des eaux sur le point i se rompre , c'est-à-dire vers la fin de la période de dilatation. En général , on ne doit pas attendre la rupture de la poche des eaux, parce que . dans quelques cas, la sortie de l'enfant suivant très près celle des enux. la femme pourrait être surprise dar une position désavantageuse pour elle et pour l'enfant. Mais lor que, après la division de l'œuf, la marche du travail est lente arrêtée . lorsque les douleurs sont éloignées et faibles, et que partie qui se présente reste en place , on peut conseiller la femme de se lever, de s'asseoir ou de marcher. C'est souvec pour elle un grand soulagement de changer de position dar l'intervalle des douleurs , et ce serait la condamner à un tourment inutile que de s'opposer à ces changements: mais une époque avancée du travail, elle est souvent en sueur; il aurait danger de lui permettre de se lever dans cette circonstance, parce qu'elle pourrait être prise de refroidissement. D'un autre côté , il est convenable de faire coucher dès le commencement du travail les femmes faibles . celles qui sont exposées aux hemorrhagies , celles qui ont le ventre pendant, ou qui sont affectée de hernies, d'œdèmes, de varices très prononcés des membres m férieurs et de la vulve, etc. Une grande mobilité du fœtus, ur présentation du tronc, peuvent conduire également à faire coucher de bonne heure la femme , afin de prévenir une mauvaise pr sentation dans le premier cas, et la rupture prématurée des men branes dans le second. On est quelquefois forcé de soutenu presque debout, ou plutôt demi-assises, quelques femmes qui, trouvant dans des conditions pathologiques particulières, ne peuvent rester couchées sans éprouver une suffocation intolérable.

i . Soins hygiéniques. — 1° Il faut , autant que cela est possible, quela chambre qu'occupe la femme en couches soit suffisamment grande . bien aérée et éloignée du bruit. Mais il est rarement au pouvoir du médecin de choisir les conditions de ce genre : ce sont là des indications qui ne peuvent que très imparfaitement être remplies dans les classes inférieures des grandes villes. La température de l'appartement doit être douce , trop élevée ou

trop basse , elle peut exposer à des accidents divers. On recommande d'en éloigner les substances odorantes , à cause de l'effet qu'elles produisent chez quelques femmes enceintes.

2° Les vêtements que la femme en travail conserve pour pouvoir se lever, se promener, doivent être amples, légers, toutefois en rapport avec la saison, et serrés sur aucun point. Elle doit se faire natter les cheveux , afin qu'elle ne soit pas dans la nécessité de se faire coiffer pendant les premiers temps des couches.

3° Quand la durée du travail reste dans les limites ordinaires , on ne doit point accorder d'aliments ; l'estomac a peu d'aptitude à digérer, et , pour peu qu'il soit distendu ou chargé , il est disposé à les rejeter ; il en résulte un malaise général , des nausées , etc. , qui fatiguent beaucoup les femmes: mais , si elle se prolongeait d'une manière tout-à-fait insolite , s'il y avait de longues suspensions dans l'action de l'utérus , et qu'il y eût besoin réel de manger, il faudrait accorder quelques aliments liquides , du bouillon, un potage léger, du lait coupé. Des aliments solides pourraient bien , dans quelques cas , n'avoir aucun inconvénient , mais il vaut mieux s'en abstenir. Si la prolongation du travail coïncidait avec de l'agitation , un état fébrile , il faudrait proscrire toute espèce d'aliments, qui ne pourraient qu'aggraver cet état.

4° Les efforts du travail déterminent ordinairement le dessèchement de la bouche , une soif plus ou moins vive ; on satisfait à ce besoin avec de l'eau sucrée , une infusion adoucissante ou légèrement aromatique , de la limonade , de l'eau vineuse , etc., suivant les goûts et l'aptitude de l'estomac pour telle boisson plutôt que pour telle autre. Les femmes en travail désirent ordinairement des boissons froides qu'on peut sans inconvénients leur laisser prendre à la température de l'appartement. Lorsque la soif est très vive, il faut leur recommander de boire peu à la fois, afin de ne pas provoquer d'envies de vomir. Celles qui ont des nausées sont souvent tourmentées par des efforts de vomissements aussitôt après avoir ingéré même une petite quantité de liquide dans l'estomac; dans ce cas, une tranche d'orange, un fragment de glace, peuvent être avantageusement employés pour étancher la soif. Lorsqu'il y a indication de ranimer les forces , de déterminer un peu d'excitation générale , on doit administrer quelques cuillerées d'une boisson diffusible et excitante : une petite quantité de vin vieux, de vin de liqueur pur ou mélangé d'eau , est un des meilleurs excitants qu'on puisse employer. L'abus qu'on a fait de l'usage du vin ne doit pas le faire proscrire d'une manière absolue : d'ailleurs la funeste tradition de faire prendre en grande quantité du vin

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chaud aux femmes en travail et en couches paraît être tombée en

désuétude jusque clans les campagnes les plus arriérées.

5° il faut s'assurer, dès le début du travail, si le rectum contient des matières fécales ; un lavement d'eau simple, ou rendue émolliente , suffit le plus souvent pour l'en débarrasser. S'il était insuffisant, ou qu'il y eût de la constipation, on le rendrait laxatif et même légèrement purgatif par l'addition d'une cuillerée de sel commun , d'une petite quantité de savon ou mieux d'huile ordinaire ou de ricin , mélangée à un jaune d'oeuf pour le suspendre dans le liquide. Les selles procurées par ces lavements facilitent le passage du fœtus , déterminent la sortie des gaz intestinaux, dont l'accumulation pourrait occasionner des coliques ; ils sont d'ailleurs utiles pour la propreté.

6° Il faut également l'engager à rendre ses urines , s'assurer si la vessie n'est pas disfendue. Si elle ne peut se vider qu'incomplètement, il faut avoir recours au cathétérisme. Il ne faut pas oublier que quelques femmes , pendant le travail, retiennent leurs urines par un sentiment de pudeur, et que la présence de l'accoucheur ou de toute autre personne peut neutraliser le besoin d'aller à la selle , d'uriner : on doit avoir le soin de se retirer momentanément pour qu'elles essayent de satisfaire à leur besoin.

5. — L'assistance doit être sérieuse et réelle. On ne saurait trop blâmer la conduite de beaucoup de médecins qui ne semblent rechercher si le moment de la délivrance est prochain ou éloigné que pour gagner du temps et s'éviter les ennuis d'une longue assistance. Un rôle en apparence passif leur paraît au-dessous de leur dignité , et ils croient avoir tout fait s'ils sont là pour soutenir le périnée et pour recevoir l'enfant. Les gens de l'art qui veulent véritablement être dignes de leur profession doivent se conduire autrement, et apprendre de bonne heure à mettre la patience au nombre de leurs devoirs. Si au début du travail . et pendant le commencement de la première période . lorsque le travail marche lentement , on peut momentanément s'absenter lorsque l'esprit de la femme est calme , pour remplir quelques uns des devoirs de notre profession, ces absences, qu'il faut éviterautant que possible, doivent être de courte durée: il faut en outre pouvoir être rappelé dans le plus bref délai, s'il y a lieu. Dans l'accouchement le plus simple et le plus complètement exempt de complication, la femme en travail a besoin d'être tranquillisée , afin de ne pas donner place dans son esprit aux idées sinistres ; les primipares, les femmes qui accouchent dans un âge déjà avancé , sont surtout dans ce cas, et la présence de l'accoucheur seule peut atteindre ce but. C'est pour cela qu'il doit être doux , affable , soit lors-