INDICATIONS RELATIVES A LA PERIODE DEXPCLSIOX

mière fois la dislension du périnée au moment ou les parties les plus volumineuses du foetus sont sur le point de franchir la vulve, on ne peut se défendre de la crainte de voir la cloison ano-vulvaire se déchirer dans une grande étendue; de là sans doute l'idée de soutenir de la main le périnée , au moment où la tète , le siège , lorsqu'il se présente le premier, les épaules, traversent la vulve. Cette manière de faire, universellement adoptée, est sans doute utile; mais il est cependant difficile de se faire une idée exacte de son degré d'utilité , et de dire dans quelle proportion elle prévient ou borne à une très petite étendue la déchirure de la commissure postérieure de la vulve. En effet, si on porte son attention sur les femmes qui accouchent sans être assistées , soit parce que le travail a marché trop rapidement , soit par toute autre circonstance , on verra que les parties génitales externes ont ordinairement conservé leur intégrité. Plusieurs praticiens qui ont douté de l'utilité de soutenir le périnée s'en sont abstenus chez un assez grand nombre de femmes ; et si leurs expériences n'ont pas suffisamment justifié leur manière de voir, elles prouvent au moins que, dans la très grande majorité des cas, le fœtus à terme peut traverser les parties génitales externes sans les léser. D'un autre côté, tout le monde sait que, malgré lattention de soutenir le périnée , il n'est pas rare de voir la commissure postérieure de la vulve légèrement déchirée , et quelquefois dans une étendue considérable. Il est vrai que dans beaucoup de cas on peut se demander si le périnée a été soutenu avec une attention suffisante et de la manière la plus convenable et la plus efficace. Pour montrer dans quelles proportions on peut craindre de voir se manifester la déchirure de la commissure postérieure de la vulve en soutenant bien le périnée , je vais citer les résultats publiés par M. le docteur de Hoefft à Saint-Pétersbourg : ces résultats et la manière judicieuse dont l'auteur a exposé les soins adonnera la femme pendant le temps de l'accouchement , sont une garantie qu'ils ont été bien administrés. Sur 505 accouchées observées en 1839, il y a eu 277 primipares, parmi lesquelles, en ne comptant que celles dont l'accouchement avait été naturel, 25 ont eu des déchirures du périnée : 2 seulement étaient d'une certaine importance ; les autres n'intéressaient que la peau. En 1 840, sur 70 0 accouchements, il n'y eu a que 33 déchirures du périnée, dont I i étaient d'une certaine importance, c'est-à-dire intéressaient plus que la peau du bord périnéal. Précédemment, quoiqu'on eût l'habitude de soutenir le périnée jusqu'après le passage des épaules, il survenait plus de déchirures en un mois qu'il n'en survient maintenant en une année. Ainsi, quoique le travail de

*>:*8 TRAITÉ D'OBSTÉTWQCJE.

l'enfantement , dans des conditions normales de part et d'autre, soit une fonction naturelle qui n'est généralement défectueuse dans aucune de ses périodes et qui peut se passer de l'intervention de l'art, sans qu'il en résulte, dans la grande majorité cas, de lésions de quelque importance , il n'en est pas moins certain, malgré ces présomptions, pour ce qui concerne le périnée et l'orifice de la vulve, qu'ils sont quelquefois profondément déchires (voyez Rupture centrale du périnée. Ruptures vulvo-anales) , et assez souvent superficiellement. Et comme l'action de soutenir le périnée est un moyen préventif, sans doute souvent inutile, mais sans inconvénient , laissant à l'accouchement tous ses caractères de fonction naturelle , mais pouvant prévenir souvent aussi des ruptures graves, ou au moins étendues . qui peuvent avoir des suites fâcheuses, il ne faut jamais négliger d'y avoir recours: et l'on doit apporter à ce soin une attention toute particulière.

Nous venons de voir que le périnée peut être profondément ou légèrement déchiré pendant le passage du fœtus: voyons maintenant quelles sont les parties qui produisent ordinairement ces lésions, et qui doivent être l'objet d'une plus grande surveillance au moment où il veut franchir la vulve. Il faut placer en première ligne la tète. Mais on a aussi supposé que la commissure postérieure de la vulve , épargnée par la tète , peut être déchirée par les épaules , et que la même chose peut arriver au moment du passage des hanches, etc. , dans la présentation de l'extrémité pelvienne.

Il est incontestable que c'est la tète se présentant la première. qui est la cause de la presque totalité des déchirures du périnée, et si on en attribue un certain nombre au passage des épaules , c'est que s'opérant souvent au moment même où Ja tète s'échappe de la vulve . elles peuvent quelquefois passer d'abord inaperçues et être attribuées à la distension opérée par les épaules. M. de Hoefft . pour rechercher quelle pouvait être leur part dans cet accident, les a mesurées sur 133 nouveaux-nés, sans serrer ni comprimer la partie supérieure du tronc. Sur 78 , la circonférence des épaules a été d'une ligne plus petite que celle de la tète : sur 2 1 , les deux circonférences ont été parfaitement égales, et sur 34 , la circonférence des épaules l'emportait d'une ligne et un peu plus. Sur 372 . il mesura en comprimant modérément les épaules . et il constata qu'il était rare de voir leur circonférence égaler celle de la tète , que la première était toujours plus petite d'une ligne et plus. Les résultats avantageux que nous avons fait connaître plus haut ont été obtenus en