INDICATIONS RELATIVES A LA PÉRIODE D'EXPULSION

ne soutenant le périnée que pendant le passage de la tète. M. de Hoefft conclut de ses observations et de sa pratique que l'action de soutenir le périnée pendant la sortie de la tête demande beaucoup de soin ; que cette action prolongée jusqu'à la sortie des épaules est inutile , quelquefois nuisible , et ne trouve son application que dans les cas où l'enfant est très gros.

L'extrémité pelvienne , lorsque les divers segments qui la composent sont réunis, alors même qu'ils sont fortement serrés, offre un volume généralement supérieur à celui de la tète : cependant son passage à travers la vulve est rarement suivi de la déchirure de la commissure postérieure , ce qu'il faut moins attribuer à la mollesse des parties qu'à la manière lente avec laquelle elle s'avance à l'extérieur. La sortie du siège n'est presque jamais brusquée par les efforts de la mère , tandis que celle de la tète l'est assez souvent, et c'est dans ce cas que les déchirures surviennent ; néanmoins on ne doit pas négliger de soutenir le périnée dans la présentation de l'extrémité pelvienne au moment où les hanches vont franchir la vulve.

C'est moins le volume de la partie qui se présente qui est la cause de la déchirure du périnée que la distension rapide des parties externes de la génération. Dans la présentation de la tète, il n'est nullement rare de voir des déchirures étendues produites par des fœtus d'un petit volume et même nés avant terme. Aussi, si les épaules produisent rarementdes déchirures, elles le doivent moins à leur volume, inférieur à celui de la tète, qu'à la dilatation antérieure de la vulve et à son refoulement en arrière ; et c'est pour cela que , dans la présentation de l'extrémité pelvienne, le passage des épaules , puis de la tète , dans l'expulsion naturelle , est presque toujours exempt de déchirures. Il faut conclure de ce qui précède qu'on doit, dans la présentation de l'extrémité céphalique , toujours soutenir avec beaucoup de soin le périnée pendant le passage de la tête , et que le danger de la rupture est plus grand lorsque la face se dégage en avant ; qu'on peut s'en dispenser pour le passage des épaules, à moins de circonstances particulières , telles qu'un commencement de déchirure , un volume considérable du fœtus ; que dans la présentation de l'extrémité pelvienne il faut également , sans y ajouter autant d'importance , soutenir le périnée pendant le passage des hanches , des épaules , de la tète.

Prévenir la rupture du périnée ne repose pas uniquement sur l'action de le soutenir, il faut souvent y ajouter deux autres actes : 1° obtenir que la femme modère des e/forts d'expulsion trop violents; 2° si cela ne suffit pas. s'opposer avec la main ctmvç~

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nablement placée à la sortie de la tête, jusqu'à ce que les pai soient suffisamment relâchées. Il faut que, comme dans les cas où Ja nature se suffît seule sans produire la moindre lésion, la distension des parties , si elles ne sont pas considérablement relâchées , soit lente et graduelle jusqu'au moment où elles ont une largeur suffisante ; on comprend facilement que plus la tète distend avec lenteur le périnée, moins il est exposé. En se conformant judicieusement à ces règles , on préviendra toujours les déchirures de quelque importance. Une déchirure un peu étendue , lorsque les parties ne sont pas dans un état anormal ou pathologique, accuse presque toujours un défaut d'attention , ou une connaissance inexacte des soins à donner à la femme pendant ce temps de l'accouchement.

On obtient que la femme modère des efforts d'expulsion trop violents en insistant pour qu'elle reste tranquille, qu'elle ne cherche pas à favoriser l'expulsion en se livrant à des efforts volontaires. Lorsqu'elle se montre peu docile, ces observationsdoivent être faites avec un ton d'autorité et de sévérité qui puisse lui imposer ; il arrive même quelquefois qu'elles produisent une espèce d'intimidation qui ralentit l'action de l'utérus : si elle continue, comme précédemment , à se cramponner avec violence pendant les douleurs, il faut lui retirer ses points d'appui , lui enlever les objets sur lesquels les pieds arc-boutent. Le changement de position qui en résulte diminue souvent d'une manière très sensible l'intensité des forces expultrices.

On s'oppose mécaniquement à la sortie brusque de la tête en embrassant avec la main qui soutient le périnée la tumeur qu'elle forme, et en lui opposant une résistance suffisante; mais il faut avoir bien soin que la cloison périnéale , dans toute son étendue, soit soutenue en même temps que la partie saillante du crâne: car si la main s'opposait seulement à la progression de la tète en avant sans soutenir d'une manière ferme le périnée dans toute son étendue, on dirigerait l'effort d'expulsion du côté de l'anus, et l'on s'exposerait à déterminer la rupture centrale du périnée. On peut encore s'opposer à la sortie trop brusque de la tète en soutenant le périnée d'une main , et en pressant , avec l'extrémité des doigts de l'autre , sur la partie du sommet engagée dans la vulve.

Ainsi , en soutenant le périnée , on doit se proposer encore , toutes les fois que cela paraît nécessaire , de remplir les indications dont je viens de poser les règles.

Le moment opportun pour soutenir le périnée est celui où l'extrémité de l'ovoïde fatal qui se présente commence à écarter les

INDICATIONS RELATIVES A LA PRÉSENTATION DU CRANE. 641 lèvres de la vulve , et l'a déjà distendu et aminci : le soutenir avant est inutile, et pourrait empêcher sa dilatation préalable et nécessaire. On y procède de la manière suivante. La femme ayant une position convenable, les cuisses fléchies, et le bassin suffisamment relevé par un coussin lorsqu'elle est couchée sur le dos, suivant l'usage adopté parmi nous, l'accoucheur, placé au côté droit de la femme , passe le bras droit sous la cuisse et applique sur le périnée sa main, recouverte d'un linge fin et souple , de façon que le pouce se trouve près de la grande lèvre droite et les autres doigts près de la grande lèvre gauche sur la cuisse , et que l'espace qui sépare le pouce du doigt indicateur soit parallèle au bord de la commissure postérieure de la vulve. Lorsque la tète arrive au passage , on exerce sur elle une pression modérée d'arrière en avant; et à mesure qu'elle descend, on la laisse glisser sur le plat de la main en la soutenant. On modère ainsi la pression de la tête sur le périnée, et on la dispose à remonter plus facilement vers le haut de l'arcade des pubis, en ajoutant à la gouttière périnéale un plan solide qui continue jusqu'à un certain point la colonne sacro-coccygienneetles ligaments sacro-sciatiques. Quelques accoucheurs ont donné le conseil de soutenir le périnée avec la main appliquée longitudinalement à plat, de manière que les extrémités des doigts soient tournées vers le sacrum , et la paume vers la commissure postérieure de la vulve. Cette manière de faire n'est pas précisément défectueuse ; mais il n'en est pas de même de celle qui consiste à saisir des deux mains la peau des fesses et de la partie postérieure du bassin pour la ramener sur le périnée; ce moyen est d'une application presque impossible et n'atteindrait nullement le but qu'on se propose.

Présentation du crâne. — Ce que nous venons de dire des moyens de prévenir la rupture du périnée , quoique s'appliquant plus particulièrement à la présentation de l'extrémité céphalique, comme étant la plus applicable , et celle qui expose le plus aux dangers de déchirures que court le périnée dans cette présentation, est également applicable à la présentation de l'extrémité pelvienne ; mais les indications et les soins ultérieurs dont le plus srand nombre se rapportent à l'enfant , sont trop différents dans chaque présentation pour qu'ils puissent être exposés en commun.

1° Lorsque la tète est sortie , la main qui soutenait le périnée, repousséeen arrière avec cette cloison, se trouve toute placée pour continuer à le soutenir encore, si on jugea propos de le faire pendant la sortie des épaules, et pour empêcher la face de l'enfant de rester appliqué contre les linges salis ou de plonger dans les liquides

qui se sont échappés de la s ulve : il faut aussi examiner si des portions de membranes ne recouvrent pas sa bouche.

2" Dès que la tête est sortie, on doit rechercher si le cordon entoure le cou; lorsque cela a lieu , on cherche à le relâcher, afin de faire glisser l'anse sur les épaules ou sur la tète. Mais comme une portion étendue du cordon peut être encore libre, il ne résulte souvent aucun inconvénient de ce que les circulaires restent jusqu'à la fin ; mais dans le cas où on le trouverait assez tendu pour éprouver un tiraillement dangereux ou opposer un obstacle à l'expulsion du tronc, on se conduirait comme il est dit à l'article Brièveté accidentelle du cordon.

3° Quelquefois l'expulsion du tronc suit immédiatement celle de la tète ou n'en est séparée que par l'intervalle dequelques secondes; ce qui doit faire prendre garde que l'enfant, expulsé trop brusquement, ne nous échappe des mains. Mais ordinairement les douleurs cessent pendant un instant , qui peut durer une ou deux minutes, et même quelquefois davantage ; pendant ce temps. Tentant commence déjà à respirer et souvent à crier avant la sortie de la poitrine. Dans ce cas, il faut attendre , en se bornant à soutenir la tète et à veiller à ce que la bouche et le nez soient libres, le retour des douleurs qui survient ordinairement assez tôt. En tirant précipitamment l'enfant au-dehors. l'utérus étant souvent dans un état de(repos complet à cause de sa déplétion partielle assez considérable , on s'expose à déterminer son renversement, une hémorrhagie grave. Mais, si ce temps d'arrêt se prolongeait d'une manière insolite, et surtout , si la face de l'enfant était bleuâtre et tuméfiée, tandis que la main droite est appliquée sur le périnée , il faudrait faire avec l'autre des frictions circulaires sur la région du fond de l'utérus, et si elles réveillaient des douleurs , engager la femme à les seconder par ses propres efforts.

4° Si ces moyens restaient sans résultat, il faudrait, avec les doigts recourbés en crochet, aller chercher l'aisselle qui est en arrière ou sur le côté, et l'amener au-dehors en cherchant à lui faire exécuter son mouvement de rotation, si la position plus ou moins transversale des épaules semblait concourir au retard de leur expulsion.

La plupart des accoucheurs ont fait un précepte, dans les cas où il convient de hâter la sortie des épaules , de ne jamais exercer des tractions sur la tète. Quelques accoucheurs éclairés et circonspects ne s'astreignent pas rigoureusement à cette règle, et tirent modérément sur la tète embrassée en arrière et sur les côtés avec les deux mains, en l'élevant ou en l'abaissant, suivant qu'ils veulent faire avancer l'une ou l'autre épaule. Mais comme