BASSIN VICIÉ COXSÉCITIVEMEKT À LA LUXATION

Détroit supérieur: diamètre sacro- pubien 105 millimètres (3 pouces 10 lignes): diamètre transverse III millimètres i (4 pouces I ligne): diamètre oblique 105 millimètres (3 pouces • I ligne).

Détroit inférieur : diamètre coccy-pubien 96 millimètres (3 pouces 4 lignes); diamètre transversal 135 millimètres (o pouces): diamètre oblique I 20 millimètres (4 pouces 5 lignes).

Base de l'arcade pubienne prise au niveau du bord inférieur du trou ovalaire 105 millimètres (3 pouce> 10 lignes).

Profondeur de la concavité sacrée 30 millimètres ( I pouce ! 3 lignes ).

Sur ce bassin . la viciation paraît régulière et symétrique. Mais elle peut être plus prononcée d'un coté que de l'autre. En général, elle est en rapport avec le degré d'organisation de l'articulation nouvelle. A en juger par le cas cité, qui paraît un de ceux où la viciation a été portée le plus loin sur les deux moitiés du bassin, on doit être porté à conclure qu'elle ne paraît pas de nature à mettre un obstacle absolu à l'expulsion du fœtus , à moins qu'elle ne se rencontre sur un bassift déjà primitivement petit. Au détroit supérieur, le rétrécissement portant sur le diamètre le plus grand peut être considérable , avant qu'il y ait défaut de proportion avec la tète du fœlus.

Au détroit inférieur, l'évasement transversal . auquel participe l'arcade du pubis, est favorable au passage du fœtus: cet avantage peut être compense par la courbure plus prononcée de la dernière pièce du sacrum et du coccyx: mais comme ce dernier os est mobile et flexible, l'obstacle, s'il existait, serait surmonté sans trop de danger pour la mère et pour l'enfant. Les faits justifient les considérations qui précèdent : je ne connais pas de cas d'une semblable viciation qui ait exigé une opération sanglante sur la mère . ou la perforation du crâne du fœtus. Dans un cas observé par madame Lachapelle, une luxation non réduite du fémur avait déterminé le raccourcissement de l'ischion, |é vase ment de l'arcade pubienne et le rétrécissement du détroit supérieur de ce côté seulement. La femme qui portait cette difformité est accouchée naturellement à l'âge de vingt-cinq ans. Chez celle dont le bassin s'était rétréci et déformé à la suite de l'amputation de la cuisse , l'accouchement a été spontané , mais lent et pénible. La métropéritonite qui a emporté ces deux femmes ne paraît pas avoir été déterminée par les difficultés du travail. Herbiniaux a\ait déjà signalé par des exemples les effets de l'amputation de la cuisse sur le bassin.

Dr. antécédents aussi positifs^ des affections aussi facilesà con~

ih II; Mil. D0BSTÉTR1QI K.

stater . mettent sur la voie du diagnostic, et indiquent dans quel

<cn< il faut diriger les moyens d'exploration.

Y. Bassin vicié par le rachitisme. C'est 1 espèce de viciation la plus commune. L'on peut facilement trouver, dans les collections publiques et particulières , des exemples de toutes ses variétés possibles : par là , leur étude si importante est rendue plus facile. Mais jusqu'ici le rachitisme a été si mal connu . qu'une confusion inévitable, des erreurs nuisibles se retrouvent dans tous les écrits au sujet de ces \ iciations. Les travaux de MM. Bouvier et Guérin sur les déformations du squelette, sur leurs caractères . leurs causes , auront, pour une de leurs conséquences immediates.de rendre moins confuse l'étude des viciations du bassin , de les faire distinguer plus facilement les unes des autres et d'apporter sur ce sujet de nouvelles vues pratiques importantes.

Les viciations rachi tiques du bassin peuvent se rapporter : I" à des altérations de dimension : 2° de forme : 3° de direction. Ces altérations sont quelquefois isolées , mais le plus souvent elles sont combinées. Les bassins des sujets rachi tiques sont en général plus petits que ceux des autres individus. La plupart des observateurs n'ont fait attention qu'aux rétrécissements produits par les déformations des os : cependant l'arrêt de développement n'avait pas été complètement inaperçu: Levret le signale déjà: il a surtout fixé l'attention de Stein neveu. M. P. Dubois, dans sa Thèse de concours ( I 834), dit que le rachitisme, quand il existe dans l'enfance , a deux modes d'action différents sur le bassin : l'un consiste dans le ramollissement et l'affaiblissement des os. l'autre dans une espèce d'arrêt de développement. Depuis, plusieurs auteurs en ont fait mention : M. Burns est un de ceux qui en ont parlé de la manière la plus explicite. Mais il y a loin de ces simples notions à une étude complète , telle que l'a faite M. Guérin. Cet auteur admet que l'influence immédiate du rachitisme sur le système osseux se révèle par quatre ordres de faits différents : l°sa déformation: 2° sa réduction en longueur: 3° une altération de son tissu : i° et un retard de la marche de l'ossification. Quant à ce qui concerne la réduction en longueur , il a trouvé que la plupart des os du squelette rachitique comparés aux os du squelette normal sont frappés d'un arrêt de développement par rapport à leurs différentes dimensions : que cette réduction , indépendamment de celle qui résulte de la déformation de l'os . peut être portée jusqu'à la moitié de l'étendue ordinaire de l'os. 11 a observé plusieurs exemples de rachitisme généra] très marqué . dans lesquels tous les os longs ont conservé une rectitude remarquable: le gonflement des épiphyses, la réduc-

BASSIN RàCHITÎQUë. i-T

hon en longueur des os longs ont été les seuls caractères physiques de la maladie. Les caractères suivants sont communs à la déformation et à la réduction en longueur : toutes deu\ s'opèrent de bas en haut, et graduellement de haut en bas. Ainsi les os des jambes sont généralement plus courts ou plus difformes que les fémurs; ceux-ci un peu plus que les iliaques; ces derniers plus que les os des membres supérieurs et du thorax. Viennent ensuite les vertèbres et les os du crâne , qu'il faut à peu près placer sur la même ligne. D'où l'on voit que les déformations isolées de la partie supérieure du tronc , de la colonne vertébrale, par exemple , sans la déformation des parties situées audessous, ne sont point dues au rachitisme, et les os du bassin y restent ordinairement étrangers. La réduction ou la déformation rachitique des os du bassin est accompagnée de la réduction ou de la déformation des membres inférieurs dans un degré qui est en rapport avec celui des fémurs, ou plutôt intermédiaire aux fémurs et aux humérus. Le sacrum , faisant partie de la colonne vertébrale, ne subit l'influence du rachitisme qu'à son plus haut degré de développement, tandis que les coxaux , par leur place, en sont atteints dès les premières époques. Ainsi nous aurons à examiner les effets du rachitisme à sa période de consolidation , sous le double point de vue de la réduction et de la déformation sur les os du bassin isolés, puis réunis: cela nous conduira à admettre plusieurs types de viciations rachitiques. dont la connaissance est la source d'indications précises.

1 . Bassin rachitique vicié par défaut de grandeur, sans déformation. Cette viciation du bassin n'est pas. assurément, la plus commune; cependant il en existe un certain nombre d'exemples: nous la plaçons la première, pour procéder des formes simples aux compliquées. Elle présente deux variétés: dansl'une, les os iliaques seuls sont réduits ; dans la seconde, le sacrum et le coccyx participent à la réduction , parce que la maladie a parcouru toutes ses phases avant d'arriver à la consolidation. Tous ces os sont petits , minces , mais réguliers : quelquefois cependant ils sont fort épais , du moins dans leur partie spongieuse , parce que le gonflement primitif ne s'est pas complètement dissipé; dans quelques cas ce gonflement peut concourir à rétrécir le bassin. Ainsi réduit par arrêt de développement, il reproduit dans son ensemble les caractères du bassin avant la puberté. Cette réduction peut être portée jusqu'à la moitié de la grandeur ordinaire. M. Guérin possède un squelette qui représente exactement cette disposition : mais les degrés intermédiaires sont bien plus communs,

is ru Ull. D OBSTKTRlOl K.

La réduction rachitique simple du bassin peul être beaucoup plus loin que dans le- ba -m- simplement Irop étroits . auxquels ils ressembleraient . sans les empreintes rachitiques de-

os et de l'ensemble do la constitution : ce sont des bassins de naines rachitiques dont le- os ont conservé leur rectitude On

peut rapprocher de cette espèce, ;i titre de variété, Les bassins rachitiques dont l'un dos coxaux et le- deux n'ont subi . malgré un arrêt de développement très notable, que des déformations peu prononcées, de sorte qu'ils ressemblent pour la forme beaucoup plus

;i des bassins réguliers d'enfant qu'à tout autre type de déformation. Les bassins rachitiques trop étroits , mais réguliersou à peu

près, donnent lieu aux mêmes considérations pratiques que les bassins simplement trop étroits sans maladie préalable : c'est aussi le détroit inférieur qui devient le premier relativement trop petit.

2. Bassin rachitique vicié par arrêt de développement et par dèfor dation. (Test la le cas le plus commun : la réduction en grandeur a des degrés différents est presque constante . et il faut presque toujours en tenir compte: quelquefois, cependant, elle est très peu marquée, comparativement à la déformation qui imprime alors des caractères particuliers au bassin. La déformation s'opéranten suivant un ordre jusqu'à un certain point régulier, il en résulte un certain nombre de formes assez tranchées, auxquelles se rattachent un grand nombre de variétés. Nous allons d'abord nous occuper des cas où le bassin est aplati dans le sens transversal et oblique . comme s'il avait été comprimé d'un coté à l'autre.

1° Rétrécissement transversal ou oblique du détroit supérieur.

Fie. 13.

avec évasemeni dans le même sens du détroit inférieur. Le coxaux pressés entre le sacrum et les tètes des fémurs sont refoules dans le sens d'une ligne qui s'étend des cavités cotyloïdes vers l'angle sac ro - vertébral.

Mais leur redressement ne se fait pas sur tous les pointsde leur étendue d'une manière régulière : ce sont les points

BASSIN r.ACHITIuL "E. 19

, les plus faibles qui i èdent d'abord , ceux où 1 ossification est : tardive, c'est-à-dire à l'union de leurs diverses pièces. Le pins I souvent , c'est au niveau de la cavité cotyloïde , suivant une ligne I qui s'étend de la partie antérieure de la grande éohancrure scia- (j tique à la fin de la crête iliaque: il se fait dans ce point un rei dressement de l'os qui tend à porter vers l'angle sacro-vertébral la portion du coxal qui correspond à la cavité cotyloïde : en même temps l'extrémité pubienne de la ligne innommée est sensiblct ment élevée. Ce double changement survenu dans les coxaux détermine un mouvement de bascule qui rejette en dehors les isi chions, et rend l'arcade des pubis plus évasée , mouvement favoî risé , et peut-être même , dans quelques cas, produit par l'action j des muscles qui s'insèrent à la tubérosité de l'ischion , aux bran- 1 ches de l'arcade des pubis. Il résulte de là que le détroit supé- I rieur prend une forme triangulaire en perdant sa forme curvi- I ligne. Son inclinaison diminue , et les pubis forment en avant I une saillie plus prononcée: les diamètres obliques et transverse . du détroit supérieur ont plus ou moins perdu de leur étendue , I tandis que le sacro-pubien a gagné. L'excavation s'est rétrécie I dans le même sens. Le détroit inférieur présente une disposition l'inverse; Técartement des ischions l'a agrandi transversalement, i II n'est pas rare de trouver ce détroit aussi grand ; et même plus i grand qu'à l'état normal , malgré la réduction générale qui ré- ) suite de l'arrêt de développement. La dernière pièce du sacrum et le coccyx sont plus ou moins entraînés avant , et le diamètre coccy-pubien est rétréci. Ce type de déformation rachitique est assez commun : c'est en quelque sorte le premier qui se manifeste , et il reste dominant , tant que le sacrum ne participe pas v à la déformation.

La pratique a permis à presque tous les accoucheurs de conli stater les conséquences de ce genre de viciation , savoir, la diffï- I culte ou l'impossibilité que le passage de la tète du fœtus ren- I contre si souvent au détroit supérieur seulement. Dans ces bassins, le rétrécissement , ayant lieu transversalement suivant les diamètres les plus longs , peut être porté assez loin avant de I mettre obstacle à l'accouchement spontané.

L'on voit, en outre, que la section de la symphyse aura pour résultat de rendre au détroit supérieur un agrandissement considérable dans le sens des diamètres rétrécis.

Cet aplatissement transversal est loin d'être toujours parfaitement régulier et symétrique; le redressement des os iliaques peut être fort inégal et même n'être très manifeste que sur l'un des os. Dans ce cas, les pubis sont inégalement saillants et dé-

TRAITE I) OBSTETRIQUE.

e moins déformé , de manière que la symphyse

jetés v ers le côt«!

pubienne ne correspond plus exactement à la ligne média ne fig. 13 Mil is. malgré ces particularités, on retrouve encore les caractères généraux du type de la déformation que nous venons de décrire. ■>" Rétrécissement transversal du détruit supérieur et du détroit inférieur. A une phase plus avancée de la maladie, les coxauxsubissent de nouvelles déformationsqui altèrent encore davantage la formedu bassin : les branches horizontales du pubis se courbent au niveau de la gouttière obturatrice , de manière que la portion pubienne tend à se porter en avant , et quelquefois mémo presque directement , au point de former un angle aigu derrière la symphyse des pubis. Les branches ascendantes de l'ischion subissent une inflexion semblable vers le milieu de leur longueur. Cette disposition tend à rapprocher les deux ischions l'un de l'autre . rétrécit l'arcade des pubis , et déforme le détroit supérieur, l'excavation et le détroit inférieur dans le sens transversal. Il existe, au musée Du-

Fig. 1 i.

transverse 99 millimètres (3 pouces 8

puytren.unbel exemple de cette déformation [fig. I i :

les branches horizontales des pubis sont parallèles dans létendue de 58 millimètres (2 pouces 2 lignes . et forment derrière la symphyse des pubis une gouttière profonde et étroite.

Le diamètre sacro-pubien agrandi a 121 millimètres ( S pouces 6 lignes ). l'oblique 94 millimètres ( 3 pouces 6 lignes . le lignes ].

Au détroit inférieur, le diamètre antéro-postérieur a 94 millimètres(3 po. 6 1.) , le bis-ischiatique 67 millimètres (2 po. 6 1.).

C'est encore la forme triangulaire avec l'angle qui correspond au pubis très étroit. Il existe un troisième point où les iliaques se ploient: c'est presque immédiatement au-devant de leur articulation avec le sacrum . suivant une ligne qui s'étend de la partie la plus élevée de la grande eehaiicrure sciatique au tiers postérieùf de la crête iliaque. Cette déformation est presque toujours associée aux précédentes, et tend à donner au bassin une forme triangulaire plus tranchée. Ces déformations sont souvent plus prononcées d'un côté que de l'autre , sans que cela change d'une manière essentielle le résultat. En parlant des déformations des

Fig. 15.

BASSIN RACHITIQUE. j I

coxaux . nous avons omis celles de la portion iliaque , parce qu'elles n'entrent pour rien dans le rétrécissement des passages : disons cependant que les fosses iliaques sont tantôt redressées également ou inégalement, tantôt planes et presque horizontales : quelquefois elles sont très irrégulièrement contournées ; cette connaissance peut être utile pour se faire une idée de la déformation de la cavité abdominale chez les sujets rachitiques , et pour apprécier la forme du bassin à l'extérieur.

3. Rétrécissement cudéro-postérieur combiné à des degrés différents avec le rétrécissement oblique peu ou très prononcé. Jusqu'à présent nous avons considère le sacrum comme étranger aux déformations rachitiques du bassin. C'est qu'en effet , dans un grand nombre de cas , il y reste étranger, et n'y prend. part que lorsque l'affection a envahi la colonne vertébrale , c'est-à-dire lorsqu'elle a parcouru toutes ses phases sans s'arrêter.

1° Bassin rétréci par la projection de l'angle sacro-vertébral

directement en avant. Le sacrum ramolli .

pressé entre les coxaux et la colonne rachidienne , s'écrase, se courbe, davantage : sa base s'incline en avant et assez souvent, en même temps, à droite ou à gauche, et son sommet se porte en arrière autant que le permettent les ligaments sacro-sciatiques. Mais comme cette projection en arrière est toujours assez bornée, le sacrum se ploie quelquefois au niveau de l'union de ces deux dernières pièces, ou de l'avant-dernière, de manière à présenter une excavation plus ou moins profonde vers sa partie inférieure , ou même un coude à angle droit. A ces influences passives peut s'ajouter l'action active des muscles psoas et iliaques , qui tend à produire des résultats à peu près semblables. Il est facile de prévoir les formes que peuvent donner ces divers états du sacrum. L'angle sacro-vertébral projeté en avant rétrécit plus ou moins lo diamètre sacro-pubien et les distances slktocotyloïdieuues. Le diamètre correspondant du détroit inférieur est souvent agrandi. 11 est des cas . cependant . ou la partie infé-

•J- I RAITE D OBSTETRIQUE,

rieure du sacrum est même restée plus fortement recourbée en avant; alors le détroit .supérieur et le détroit inférieur sont rétrécis dans la même direction. Nous avons déjà mentionné, pour les cas où la déformation porte principalement sur les coxaus . des altérations sensibles dans la direction de Taxe du bassin , mais ici elles prennent une étendue plus considérable. Il arrive quelquefois , lorsque la déformation est portée très loin, quelle corps de la cinquième ou même de la quatrième vertèbre lombaire a pris la place du promontoire. La projection en avant de la base du sacrum et de la dernière lombaire coïncide ordinairement avec Tune des formes de viciation résultant de la déformation et de l'arrêt de développement des coxaux. de manière à présenter tous les caractères, toutes les formes de la viciation rachitique; mais la saillie du promontoire en avant paraît le fait dominant, et l'est réellement sous le point de vue de l'accouchement. Les expressions de bassin trilobé . corda forme , pour indiquer la forme de ces bassins, employées par les auteurs, sont souvent fort justes. On l'a appelé rënî forme dans les cas où il semble avoir été déformé par une double pression dans la direction antéro-postérieure. [Fig. 15]

2° Bassin rétréci par la projection du promontoire en avant et de cote. Dans un assez grand nombre de cas. le promontoire est pousse en avant et en même temps déjeté à gauche ou à droite . de manière à être dirigé vers l'une des cavités cotyloïdes. D'un côté . la distance sacro-cotyloïdienne est plus ou moins considérablement réduite . tandis qu'elle s'est accrue de l'autre dans la même proportion. Comme l'espèce précédente dont elle n'est qu'une variété . elle est ordinairement combinée avec l'une des formes précédentes.

Dans le type des viciations rachi tiques du bassin que nous venons d'étudier, où le rétrécissement antéro-postérieur de l'entrée du bassin prédomine , les conséquences, sous le rapport de l'accouchement . sont généralement plus graves que dans le type oppose: car. de tous les diamètres du détroit supérieur, le sacropubien est celui qui peut le moins, sans inconvénient , perdre en étendue. Le rétrécissement du bassin dans cette direction, même a un faible degré , gène plus ou moins l'expulsion du fœtus . et par cela même, il échappe rarement à l'observation. C'est pour cela qu'il parait plus fréquent que le transversal et l'oblique , quoique dans la réalite il le soit moins. D'un autre côté, on voit clairement que les avantages de la section de la symphyse restent fort limités.

h. m- le- formes de viciations rachitiques du bassin qui viem

BASSIN RÀCHIT1QUE. 53

nent d'être établies , nous avons vu la déformation se faire dans la direction des causes productrices. Les coxaux, le sacrum , sous la j pression du bassin, entre le tronc et les fémurs , se redressent, se ploient là où ils sont plus faibles , et où ils ont été le plus tardivement envahis par l'ossification.

Le poids du tronc étant principalement transmis sur les fémurs par le cercle osseux qui forme l'entrée du bassin , les diverses inflexions de coxaux qui ont pour effet de rapprocher les crêtes iliaques, de resserrer l'entrée du petit bassin , tendent . au contraire , à écarter les ischions , à évaser la base de l'arcade du pubis . de manière à agrandir transversalement le détroit inférieur. L'affaissement , la flexion plus grande en avant de la partie supérieure du sacrum sous la pression directe du tronc, tendent également à faire basculer son sommet en arrière: de sorte que le rétrécissement du détroit supérieur , par déformation rachitique . tout en altérant dune manière très prononcée la forme du détroit inférieur , donne souvent plus d'étendue à ses diamètres. On peut même les trouver aussi grands que dans un bassin normal, ou pas très sensiblement plus petits , lorsque la réduction en longueur, en épaisseur des coxaux a été portée assez loin. Il serait difficile de trouver un bassin véritablement rachitique . dont la réduction de ses principaux diamètres dépendrait principalement de la déformation des os . conserver au détroit supérieur et dans l'excavation assez de capacité pour livrer passage au fœtus à terme, tandis que le détroit inférieur serait relativement trop petit.

\ . A la suite des considérations qui précèdent , il importe beaucoup de rappeler qu'en parlant de quelques unes des formes des bassins rachitiques , nous avons déjà cité quelques cas qui fontexception aux règles précédentes , comme le rapprochement des ischions et des branches de l'arcade des pubis coïncidant avec le refoulement des cavités cotyloïdes, et le resserrement des diamètres obliques et transverses du détroit supérieur : la projection en avant de la base du sacrum , avec une flexion très prononcée du sommet dans le même sens , de manière à rétrécir à la fois le diamètre antéro-postérieur. et au détroit supérieur et au détroit inférieur, tandis que l'excavation conserve dans le même sens une grande étendue.

S'il est avantageux de suivre, comme nous l'avons fait, les déformations rachitiques du bassin dans les formes qu'elles prennent sous l'influence des causes productrices , il ne l'est pas moins, dans l'intérêt de la vérité et de la pratique , de signaler les exceptions, et de montrer les cas qui sont en contradiction avec ces loisde déformation : c'est ce qui arrive surtout lorsque les viciations

qui y sont attachées

54 TRAITE 1) UBSTKTMQl I-

de bassin sont portées à un très haut degré. Nous citerons a\ec p jg quelques détails un

cas rapporté par M. Naegelé, parce

qu'il nous montre , en outre , le rétrécissement le plus considérable qu'on ait observé sur un bassin rachitique.

Les os de ce bassin, ainsi que les trois vertèbres lombaires sont peu développés et de eette structure mince, grêle, délicate, qui est propre aux sujets rachi tiques.

De l'épine iliaque antérieure et inférieure à la partie postérieure de la ligne innommée des deux côtés, 54 millimètres 2 po.) ; de la tubérosité sciatique à la partie la plus élevée de la crête iliaque, à droite, 162 millimètres (6 po.) ; à gauche , 150 millimètres (5 pouces 7 lignes), la dimension normale est «le 200 millimètres i,7 pouces § lignes]. Delà tubérosité sciatique au point de la ligne iléo-pectinée qui correspond à l'union du corps avec l'os des iles . à droite 8 1 millimètres (3 pouces), à gauche 79 millimètres (2 pouces 11 lignes). La tubérosité sciatique gauche est plus élevée que la droite : à gauche, la branche de l'ischion est plus recourbée qu'à droite. La hauteur de la symphyse des pubis est de iO millimètres (18 lignes). Le sacrum et les vertèbres lombaires sont si déprimés, que le bord supérieur de la symphyse pubienne correspond à la partie moyenne du corps de la quatrième vertèbre lombaire. La courbure du sacrum commence à sa troisième pièce ; elle est si considérable que la distance entre le point d'union de la première et de la seconde vertèbre lombaire est de 33 millimètres ( I 5 lignes) seulement. D'une épine iliaque antéro-supérieure à l'autre 23 I millimètres (8 po. 7 1. '.

Détroit supérieur : du corps du pubis droit au bord antérieur de la surface articulaire inférieure de la quatrième vertèbre lombaire, deux points qui se trouvent sur la même ligne horizontale Il millimètres (3 lignes), même distance de l'autre côte I i millimètres (6 lignes 1/2 . Du bord supérieur de la sympby.se pubienne au corps de l'avànt-dérnière vertèbre lombaire <•<>< deux points se trouvent sur le même niveau). 29 millimètres (\ pouce I ligne . Distance des branches horizontales des pubis, prise à peu près au niveau du point d'union avec le corps. 12 mil-

BASSIN RACHITIQUE. oo

limètres (\ pouce 7 lignes). Détroit inférieur : d'une tube rosi té sciatique à l'autre, 39 millimètres (l pouce 5 lignes 1/2) : écartement le plus considérable des branches ascendantes des deux ischions , pris du point où elles se recourbent un peu en dehors , 29 millimètres ( 1 pouce I ligne). La personne à qui avait appartenu ce bassin était une femme de trente ans , haute de I mètre 38 centimètres (4 pieds 3 pouces) ; elle avait , à un degré très prononcé , depuis son enfance , tous les caractères propres au .y sujets rachitiques. Elle devint enceinte très peu de temps après son mariage. Sa grossesse suivit un cours régulier jusqu'à la fin du huitième mois, époque à laquelle le travail de l'accouchement se déclara. Les eaux: s'écoulèrent précipitamment ; un peu plus tard le cordon ombilical s'échappa par la vulve. La saillie que faisait clans l'excavation la base du sacrum et les deux dernières vertèbres lombaires furent prises, pendant quelques instants , par deux accoucheurs expérimentés pour la tète du fœtus. Les dépressions au niveau des fibro-cartilages inter-vertébraux leur paraissaient être des sutures: mais le retard de l'accouchement et un examen plus complet leur firent connaître la vérité. L'opération césarienne fut pratiquée. Le placenta était détaché, et l'enfant paraissait avoir cessé de vivre assez longtemps avant l'opération. La malade mourut vingt-six heures après.

La douzième planche de l'Atlas de M. Moreau représente un bassin qui porte l'empreinte rachitique et dont la déformation s'éloigne beaucoup des formes ordinaires : les deux tubérosités de l'ischion et les branches de l'arcade des pubis sont fortement rapprochées : le promontoire et la courbure du sacrum sont moins prononcés qu'à l'état normal. L'entrée du bassin et l'excavation jusque vers sa partie inférieure sont régulières et amples: seulement elles représentent un ovale fort régulier et assez allongé dont la grosse extrémité est dirigée en arrière, et la petite en avant correspond aux pubis.

Détroit supérieur: diamètre sacro-pubien 121 millimètres (4 pouces 1/2): diamètre transversal 108 millimètres (4 pouces): diamètres obliques , 1 I ï millimètres (4 pouces 3 lignes).

Détroit inférieur: diamètre coccy-pubien , 9 i millimètres (3 pouces 6 lignes); diamètre bis-sciatique . io millimètres [ I pouce 8 lignes) : diamètre oblique droit 94 millimètres (3 pouces 6 lignes) , gauche 8 1 millimètres (3 pouces) ; d'une épine sciatique à l'autre 49 millimètres (l pouce 10 lignes); celle du Côté gauche est plus rapprochée du sommet du sacrum que l'autre: l'arcade des pubis . mesurée au niveau du bord postérieur des trous sous-pubiens. 30 millimètres (l pouce 4 lignes).

56 11; Al I K DOBSTÉTRIQtE.

On trouve quelques bassins d'apparence rachi tique sur lesquels lcsacrum.au lieu d'être courbé, est droit et rétrécit l'excavation et le détroit inférieur. Le sacrum peut même présenter une convexité antérieure; le musée Dupuytren en fournit un exemple.

On a figuré des bassins sur lesquels le corps des pubis est refoulé vera l'angle sacro-vertébral . de manière à former un sinus ouvert en avant, et le détroit supérieur représente un 8 de chiffre placé en travers : mais il est vraisemblable que ces figures sont idéales. 11 est bien entendu qu'il n'est pas ici question de ces bassins qui représentent plus ou moins le 8 de chiffre , par la projection de l'angle sacro-vertébral en avant , et par un médiocre refoulement du corps des pubis, avec l'évasement de l'arcade ; ces bassins réni formes ne doivent pas être considérés comme une déviation sensible des déformations rachitiques ordinaires.

5. Ce n*est pas précisément sur la forme des viciations du bassin qu'on doit se fonder pour en constater la nature rachitique , mais sur les antécédents et sur l'ensemble de la constitution , qui conduisent à distinguer les déformations rachitiques de celles qui dépendent de toute autre cause. Il n'entre pas dans notre sujet de rechercher la cause du rachitisme: cette recherche ne nous conduirait d'ailleurs qu'à des hypothèses. Le véritable rachitisme est une maladie de l'enfance , débutant principalement vers l'âge de dix-huit mois à deux ans. D'après M. Guérin, toutes les espèces de ramollissements chez les adultes , toutes les difformités de la taille qui surviennent chez les jeunes filles, vers l'âge de la puberté , ne sont pas causées par le rachitisme et n'impliquent pas une viciation du bassin. Il faut donc se déshabituer de voir toujours , dans les déviations latérales, les incurvations de l'épine, des signes de rachitisme.

Sur soixante-neuf cas de déformation de l'épine dont M. Bouvier a donné la description , cinquante-sept offrent le bassin à l'état normal , et sont presque tous exempts d'altération des membres : douze sont accompagnés d'une déformation de cette cavité, et offrent des membres incurvés. Pour les distinguer de celles qui dépendent du rachitisme, il suffira de bien établir l'invasion et la marche de la maladie. D'après les observateurs cités, et en particulier d'après M. Guérin . le rachitisme de la colonne vertébrale est précédé des symptômes généraux du rachitisme, et en particulier de^ déformations des membres inférieurs. En conséquence . toutes les difformités de l'épine manquant de cet accompagnement. du moins dans l'immense majorité des cas, ne sont point de nature rachitique. Mais les affections à la suite desquelles di\ ers points du système osseux peinent se déformer, co-

bassin vicié par l^teomalaxie. 67

existent quelquefois avec le rachitisme. La simultanéité de ces alfections que M. Guérin a rencontrées plusieurs fois n'implique pas l'identité de nature, et les caractères particuliers de chaque maladie peuvent être reconnus.

VI. Bassin vicié par l'ostéomalaxie. Le rachitisme, comme nous venons de le voir, n'est pas la seule maladie qui ait pour effet la déformation du squelette. Outre le rachis, le bassin en particulier est assez souvent le siège de déformations qui ne reconnaissent pas cette cause. L'état morbide des os qu'on a désigné par le nom d ostéomalaxie paraît appartenir à des maladies fort différentes , mais qui ont pour résultat commun le ramollissement et la dégénérescence du tissu osseux : telles sont le cancer, la syphilis, le scorbut, le rhumatisme chronique, etc. La plupart des observations connues semblent du moins se rapportera l'un de ces états et principalement au vice cancéreux. Mais il n'est pas possible , dans l'état actuel de la science , d'établir que l'ostéomalaxie ne soit pas véritablement une maladie spéciale. Quelle que soit du reste l'idée qu'on se fasse de la nature de ces altérations des os , il importe de constater leur rapport avec la grossesse et l'accouchement. L'ostéomalaxie semble plus fréquente en Angleterre que dans la plupart des autres pays : ce qui dépend peut-être seulement d'une étude plus attentive. Suivant M. Burns , cette maladie est plus commune dans les villes manufacturières: elle se développe après la puberté, et affecte généralement les femmes vers leur âge moyen. Elle se montre plus rarement chez les femmes qui ont eu des enfants que chez les autres, et commence quelquefois immédiatement après l'accouchement ,. mais plutôt pendant la grossesse , et s'accroît rapidement pendant cet état. M. Burns ajoute qu'elle débute généralement par des douleurs dans la région lombaire et dans la cavité pelvienne: que dans quelques cas, ces douleurs ressemblent à celles du rhumatisme chronique, que la taille diminue graduellement . et que , la malade finit par tomber dans le marasme , sans qu'il soit possible d'arrêter les progrès du mal. Mais il est certain que . dans un assez grand nombre de cas. la maladie ne suit pas cette marche. que les os ramollis et consécutivement déformés passent, comme poui le rachitisme, à l'état de consolidation. Cette maladie peut être générale et affecter à un haut degré tous les os. La femme Supiot, dont le squelette a été réduit à 62 centimètres (23 pouces), en offre un exemple mémorable. Le plus souvent ses effets sont bornés à quelques uns, et principalement aux vertèbres et aux os du bassin. Mais les vertèbres, les os des membres, etc., peuvent être déformés, et ceux du bassin r^>ter intacts ou a peu

5$ I li Mil. DOBSTfcTKlQI 1..

près. M. Capuroit a vu une femme âgée de quarante ans qui, outre la plus bizarre contorsion des membres et l'inflexion de la colonne vertébrale , avait la poitrine enfoncée et le dos surmonté dune saillie considérable, résultat d'une maladie essuyée à l'âge de dix-huit ans. Mariée depuis, elle avait eu six enfants, dont elle était accouchée sans la moindre difficulté. Une autre femme non moins bizarrement contiefaite, a accouché deux fois très naturellement dans L'amphitl éâtre de M. Capuron. Celle-ci avait perdu sa bonne confonn ition à l'âge de douze ans. Quoique le bassin fut un peu vicié, il avait conservé son amplitude. Lèvre I , qui avait des idées si justes sur les déformations du système osseux et en particulier sur celles des os du bassin . s'exprime ainsi : « Les femmes bossues et les boiteuses qui , dans leur jeunesse, n'ont pas subi de ramollissement dans les os. accouchent pour l'ordinaire aussi facilement que celles qui ne sont pas contrefaites ou claudieantes . si ces difformités ne leur sont survenues qu'après l'à^e de puberté : il est rare qu'il en arrive autant à celles à qui la claudication est arrivée en bas âge. »

Les coxaux peuvent être intacts ou à peine déformes, tandis que le sacrum a subi des modifications profondes, qu'il a été affaissé sur lui-même , que sa base a été portée en avant vers la symphyse des pubis, ou de côté vers l'une des cavités cotyloïdes. Jl peut même arriver que le bassin ait conservé son amplitude, qu'il soit à peine déforme par l'affaissement de la base du sacrum, mais que la région lombaire fortement courbée en avant soit projetée sur l'entrée du bassin , de manière à s'opposer au passage de la tète du fœtus entre l'une des dernières vertèbres lombaires et la moitié antérieure du cercle pelvien. Si le ramollissement est limité à une portion des coxaux, la viciation peut être peu considérable. Les déformations du bassin par l'ostéomalaxie peuvent aussi n'être pas très étendues , mais en général elles sont plus prononcées que celles qui sont la suite du rachitisme. Ce n'est pas le cas ordinaire que l'ostéomalaxie reste limitée sur une partie et même sur un seul des os du bassin. Le plus souvent ils en sont tous atFectés en même temps , ou au même degré, ou à des degrés différents : et comme le ramollissement est plus prononce que dans le rachitisme , les déformations prennent une étendue plus considérable. Les bassins excessivement rétrécis par déformation appartiennent, en général, à des sujets qui ont été affectes d'osteomalaxie. C'est, comme dans le rachitisme . sous I influence de l;i distribution du poids du tronc sur le bassin que se produisent les déformations : mais comme le ramollissement est plus srand les influences actives ou musculaires doivent avoir

VK.IvTioNS i)l ll.VSSlX. V)

un effet plus marque. On retrouve dans les déformations pèr

l'ostéomalaxie du bassin toutes les formes de déformations rachitiques que nous avons signalées , mais avec cette différence cependant que la régularité des formes est bien plus souvent troublée , et que les cas où il est impossible de suivre l'action des causes productrices, ceux qui semblent tout-à-fait en contradiction avec ces causes sont beaucoup plus nombreux. Dans les cas où le ramollissement a été porté très loin , il est vraisemblable que plusieurs parties du bassin ont été déformées par des pressions extérieures , dans le décubitus, etc. : de là des formes inexplicables et en contradiction avec les causes productrices ordinaires. Ainsi nous n'indiquerons pas pour l'ostéomalaxie des formes spéciales de déformation du bassin , elles rentrent sous ce rapport dans les formes rachitiques ordinaires , et plus souvent encore dans les formes exceptionnelles. L'arrêt de développement dans le rachitisme est plus que compensé par la déformation des os en général plus considérable dans l'ostéomalaxie. D'ailleurs, dans cette dernière maladie , il v a aussi, assez souvent réduction dans la longueur des os. Par son affaissement sur lui-même , le sacrum devient plus court qu'à l'état normal: l'arc que forment les coxanx et plusieurs autres points du bassin peuvent être refoulés et réduits dans leur longueur, et leur volume semble alors avoir augmenté.

Dans le cas où le rétrécissement du bassin n'est survenu qu'après plusieurs accouchements spontanés et faciles, il ne peut guère venir à la pensée que le bassin soit vicié, surtout si l'ostéomalaxie s'est développée d'une manière latente , ou avec des symptômes peu tranchés , et sans déterminer des déformations extérieures évidentes. Les suites fâcheuses de l'accouchement , les opérations imprévues rendues nécessaires, pourraient être à tort attribuées à l'impéritie de l'accoucheur. M. Xaegelé fut chargé en I 805, comme expert, de l'examen d'un cas dans lequel un accoucheur était publiquement accusé d'avoir pratiqué sans nécessité une opération césarienne dont l'issue avait été fatale. Beaucoup de circonstances, parmi lesquelles on citait les suivantes, savoir : que la femme était précédemment accouchée sans peine de cinq enfants forts , semblaient contredire hautement l'existence d'un rétrécissement assez considérable pour avoir nécessité l'opération césarienne. Le sixième enfant était venu mort; c'est au septième que l'opération césarienne fut pratiquée. Le cadavre de la femme fut exhumé trois mois après la mort, et offrit le bassin le plus rétréci par ostéomalaxie qui ait jamais attiré l'attention des accoucheurs. L'excessive déformation des os s'était produite

dans un 1res cour! espace de temps, et leur tissu avail repris, a l'époque de 1 accouchement, la consistance ordinaire. La distant e qui s'étend de la branche horizontale du pubis gauche enfoncé vers l'excavation, au corps de laquatrièmo vertèbre lombaire, qui se trouve en face et sur le même niveau, est de 5 mil]. 2 1. h2 :jg même distance du côté opposé est de \\ mill. 6 \. I > : le sacrum est si recourbé sur lui-même, que sa hauteur n'est que de 36 inillim êtres 16 lignes] ; la paroi antérieure du bassin est dans son ensemble portée en haut, la postérieure en bas : c'est eequi fait que le bord supérieur de la symphyse pubienne pst au niveau du bord antérieur île la surface supérieure du corps de la quatrième vertèbre lombaire. Les côtés de l'arcade pubienne convergent en bas, au point qu'ils ne sont plus séparés en cet endroit que par un intervalle de 6 millimètres :i lignes Les os iliaques semblent avoir été comprimés d'avant en arrière . et présentent une gouttière dirigée de dehors en dedans et se terminant en bas par une pointe ou sommet aigu, semblable a un morceau de carton plié. Il en résulte que la distance de l'épine iliaque antérieure et inférieure au point de la crête iliaque diamétralement opposé en arrière, est à gauche de 63 millimètres 2 pouces i lignes), et à droite 67 millimètres 2 pouces 6 lignes et qu'une ligne tirée d'une épine iliaque antérieure à l'autre! traverse la surface supérieure du corps de la troisième vertèbre lombaire dans sa moitié postérieure.

Chez une femme qui avait accouché sept fois naturellement , au huitième accouchement. Stein dut avoir recours au forceps à cause du rétrécissement du bassin. Le rétrécissement continuant à faire des progrès, au neuvième accouchement, il fut forcé de perforer le crâne : enfin au dixième, il fallut avoir recours à l'opération césarienne. Dans quelques cas d'ostéomalaxie . le ramollissement des os paraît excessif, et si l'accouchement a lieu avant qu'il se soit fait un travail de consolidation, les os peuvent céder et permettre le passage du fœtus. Weld s'etant aperçu . dans un cas d'ostéomalaxie, que tous les os du bassin étaient ramollis au plus haut degré , au lieu de pratiquer l'opération césarienne comme il se l'était proposé . eut l'idée de porter la main dans l'utérus, et de retirer l'enfant par les pieds. L'extraction fut facile les os prêtèrent comme s'ils eussent été membraneux.

Les caractères qui distinguent les bassins viciés par le rachitisme de ceux qui le sont par l'ostéomalaxie , ne peuvent point se tirer de la forme du rétrécissement ou de la déformation. C'est un point sur lequel M. Naegelé a beaucoup insiste parce qu'une opinion contraire paraît assez répandue en \lle-

BASSIN VICIÉ PAU l)E> TUMEURS OSSEUSES. 61

magne. Quoique l'on puisse dire , en général . que la déformation est plus étendue dans l'ostéomalaxie , qu'elle donne lieu à des formes moins constantes . moins régulières, que le rétrécissement a lieu souvent dans la direction des diamètres obliques et transverses, et qu'il porte à la fois sur le grand bassin , le détroit supérieur et l'inférieur , ce ne sont pas là des caractères constants qui puissent servir de signes différentiels. Les os du bassin étant ramollis , quelle qu'en soit la cause , la déformation , les rétrécissements dans divers sens, se font sous l'influence des mêmes causes productrices qui tendent à produire un certain nombre de formes. Les exceptions à ces formes sont déjà nombreuses pour le rachitisme , mais elles le sont bien davantagedans l'ostéomalaxie. Sur le squelette , l'arrêt de développement , la petitesse des os, la transparence des fosses iliaques . etc.. peut bien faire distinguer le bassin vicié par le rachitisme, de celui qui l'est par l'ostéomalaxie: mais il s'agit d'arriver à cette connaissance sur le vivant, et c'est, comme nous l'avons dit ; par les antécédents , par la marche de la maladie qu'on devra chercber à s'éclairer, et si de la connaissance de la cause de la déformation du bassin , on conclut la forme que doit représenter le rétrécissement et les points où il existe , c'est à titre de probabilité seulement.

VII. Bassin vicié par la présence de tumeurs osseuses ou autres adhérentes à sa surface interne. Ces tumeurs reconnaissent des causes différentes , et ne sont pas identiques dans leur nature; elles sont d'ailleurs peu communes, et les cas où elles ont mis obstacle à la parturition sont extrêmement rares.

I ° Tumeurs ou saillies résultant de la consolidation vicieuse de fractures. On trouve au musée Dupuytren , un bassin dont la cavité cotyloïde droite a été enfoncée; le cal osseux qui réunit les fragments forme une tumeur arrondie , assez régulière , de plus de 40 millimètres ( I pouce 1/2) de saillie. La portion iliaque a été aussi fracturée au-devant de la symphyse iliaque, le fragment antérieur s'est porté en dedans et en arrière, et s'est consolidé dans cette position . de sorte que la saillie formée par la région cotyloïdienne se trouve très rapprochée du promontoire et du bord droit du sacrum.

2° Tumeurs osseuses provenant de la carie des symphyses ou du corps des dernières vertèbres lombaires. L'anatomie pathologique offre quelques exemples de dépôts osseux volumineux , irréguliers, formés au-devant de l'une des symphyses sacro-iliaques ankylosées ; des productions de même nature s'étendent quelquefois de la cinquième ou delà quatrième lombaire cariée jusqu'à l'entrée

i)2 r i; v 1 ri: i> obsTktriqi k.

du bassin. J'ignore si de pareilles tumeurs, de même que celles qui son4 le résultat <!<• fractures du bassin \ icieusement consolidées se sont rencontrées liez ^i^ femmes qui soient devenues enceintes.

3° Saillie ihtnslc bassin. dufibro-carlHageinter-pubien. Le fibrocartilage inter-pubien forme quelquefois à l'intérieur du bassin une saillie verticale , proéminente et tranchante, qui peut mettre obstacle à l'accouchement , surtout si cette disposition existe ave. d'autres viciations. M. Burns a vu dans un cas semblable la vessie et le col de l'utérus déchirés pendant le travail.

\° Exostoses. On rapporte à cette cause un assez grand nombre de rétrécissements du bassin et d'obstacles à l'accouchement. La critique judicieuse deces observations faite par M. Xaegelé montre avec quelle légèreté on a admis l'existence d'exostoses a la surface interne du bassin , où elles sont en réalité fort rares. Dans le cas rapporté par Thierry, l'exostose naissait par un double prolongement du corps de la cinquième vertèbre lombaire et de la partie supérieure du sacrum: elle ne laissait entre elle et la symphyse du pubis qu'un intervalle de 67 millimètres (2 pouces 1/2). Vn des cas les plus remarquables est celui qui a été communiqué à M. Xaegele par le docteur Leydig : il s'agit d'une femme à qui il fallut pratiquer l'opération césarienne, à la suite de laquelle elle succomba. Le bassin présente une bonne conformation à l'exostose près : la tumeur s'élève de la face antérieure du sacrum : elle prend particulièrement naissance sur le corps de la seconde vertèbre sacrée , en partie sur celui des première et troisième , et enfin de la face antérieure des trois premières apophyses transversales du sacrum : de là cette masse osseuse se porte en avant dans la cavité du bassin. L'exostose semble formée de trois tumeurs dont la moyenne est la plus considérable: elle remplit presque entièrement l'entrée et l'excavation du petit bassin, et occupe une bonne partie du grand. De chaque côté, la tumeur n'est distante de l'ouverture du détroit supérieur que de deux ou trois lignes, et de la face postérieure du corps du pubis d'une ligne et demie seulement. Elle a 186 millimètres 6 pouces 1 I lignes) dans sa plus grande longueur, et 161- millimètres (6 pouces I ligne) de large: sa texture est compacte et cellùleuse. M. Xaegelé a rapproché de ce cas un autre observé par le docteur Kibhin: il s'agit aussi d'une femme sur laquelle on a pratiqué l'opération césarienne , quoique , comme dans le cas précédent, ou dût présumer que l'enfant avaitcessé de vivre, l'embrvotomie paraissant impraticable. Le bassin . dépouillé de ses parfies molles, était bien conformé, et avait <es dimensions ordi-

BASSIN ViCJÉ PAR DL> TUMEURS OSSEUSES. 63

lianes ; toute la face antérieure du sacrum, à l'exception de la première pièce et d'une partie de la seconde , était en quelque sorte enveloppée par une large exostose de forme conique , se prolongeant , dune part , en avant , d'où rétrécissement considérable de la cavité pelvienne, et de l'autre part, en arrière, plus d'un pouce au-delà de l'épine sciatique. On trouve , du sommet de la tumeur à la partie inférieure de la symphyse pubienne , I pouce I /8 (mesure anglaise) , du trou sous-pubien droit à la partie latérale de la tumeur , au niveau de sa plus grande largeur, I pouce 3/4 , plus en arrière I pouce \\~i ; de la symphyse sacro-iliaque droite à la symphyse du pubis ( le plus grand diamètre de l'ouverture pubienne) 3 pouces 3/4, du côté gauche de la marge du bassin au côté gauche de la tumeur I pouce 1/8 ; cette distance diminue rapidement à mesure qu'on s'approche du sacrum. M. Danyau a donné avec les dessins la traduction complète de ces deux observations, dont je n'ai emprunté que les circonstances principales.

5° Tumeurs ostéi formes consécuticement adhérentes a la face interne du bassin. Il parait certain que les tumeurs solides des parties molles, et particulièrement celles des ovaires, qui sont susceptibles de transformations osseuses, crétacées, cartilagineuses, peuvent, en se transformant, contracter quelquefois des adhérences solides avec le périoste et les os du bassin. Il y a au musée Dupuytren un bassin régulièrement conformé , sur lequel se trouve une tumeur fibro-cartilagineuse , arrondie, bosselée, ayant 70 millimètres (2 pouces 9 lignes) de diamètre , reposant en arrière sur la face extérieure du sacrum, depuis son sommet jusqu'à la partie inférieure de la première vertèbre sacrée. Sa partie antérieure n'est éloignée que de 27 millimètres (I po.) de la symphyse du pubis: le sacrum , sur lequel elle repose, n'a subi aucune altération : l'adhérence au périoste, qui ne paraît pas très intime, semble confirmer qu'elle s'est faite consécutivement. On trouve dans le même cabinet un autre bassin, également bien conformé, dont presque toute l'excavation est remplie par une énorme tumeur bosselée , irrégulière, parsemée d'aspérités. Elle adhère à la face postérieure du pubis et s'étend du côté droit jusque vers la région cot\ loïdienne : une partie fait saillie dans le trou sous-pubien : elle dépasse en bas les limites du détroit périnéal ; son grand diamètre, qui est placé verticalement , a 119 millimètres fi pouces 5 lignes). Les parties auxquelles elle est unie ne paraissent point altérées, et l'adhérence n'est pas intime. Les aspérités sftnl formées par une matière crayeuse, divisée en gros grains très durs et unis en masse par une substance organique et comme fi-

64 11; Mit DOBâTÉTRIQI E.

hreuse; elle ressemble assez bien à une exostose. Cesdeux bas-

sinssont figurés dans l'ouvrage de M. Moreau.

Quoique rien a l'extérieur ne doive fane soupçonner la présence de l'une des tumeurs que nous venons d'indiquer, elles ne doivent cependant point toujours être méconnues avant l'accouchement . car les antécédents, les phénomènes concomitants, la gène qu elles peuvent apporter dans l'émission de l'urine , dans lu défécation, doivent souvent conduire a une exploration intérieure qui fera reconnaître la tumeur, si son volume est un peu cou si déraille.

VIIL Bassin vicié dans sa direction. Le bassin pont prendre, dans des circonstances différentes , une direction tout-à-fait anormale . qui est tantôt l'exagération de sa direction normale . tantôt l'opposé. Les changements dans la direction du bassin coïncident le plus souvent avec ses viciations : nous les avons déjà signalés dans plusieurs des cas de déformation par le rachitisme, par l'ostéomalaxie , etc. On peut même dire que toute viciation du bassin en altère la direction . mais souvent à un degré assez faible pour ne point mériter de fixer l'attention . d'autant plus que la direction régulière varie dansdes limites assez étendues.

La direction vicieuse du bassin peut aussi se rencontrer chez des individus dont le bassin est régulièrement conformé et a son amplitude ordinaire. Les courbures, les incurvations en différents sens de la colonne vertébrale . et particulièrement de sa portion lombaire . entraînent souvent a leur suite des changements très prononcés dans la direction du bassin. Les déformations des membres . les rapports de la tète des fémurs sur des points éloignés des cavités cotyloïdes changent plus ou moins sa direction , parce que l'équilibre tend à se rétablir dans les meilleures conditions possibles de station. Ce sont les cas où la direction est viciée . sans que le bassin soit lui-même ni rétréci ni déformé . qui peuvent servir à apprécier l'influence de ce genre de viciation sur l'accouchement. Les observations faites dans ces conditions ne sont pas assez nombreuses pour résoudre la question d'une manière complète et définitive: mais elles suffisent' pour écarter du sujet des exagérations . des craintes chimériques déduites à priori, ou de faits mal interprétés.

1° Inclinaison latérale. Le bassin peut perdre sa situation horizontale et s'incliner plus ou moins à droite ou à gauche. La cause de ce changement peut être inhérente au bassin lui-même; comme cela se rencontre dans quelques cas de déformation . où l'un des coxaux dans sa totalité . ou dan> quelques unes de ses parties . est abaissé; tandis que l'autre est relève : les points