BASS13 VICIÉ IJA.NS SA DIRECTION

évidemment moins favorables pour faire parcourir au foetus Je canal pelvien dans toute son étendue , il en peut résulter une plus grande lenteur , et peut-être la nécessité de l'intervention de l'art. Il est important d'ailleurs de connaître ces changements

! de direction, qui doivent apporter des modifications dans l'intro-

i duction de la main ou des instruments.

3° Défaut d'inclinaison du bassin. Dans beaucoup de cas de ramollissement des os du bassin , la partie antérieure de cette cavité est relevée de manière à rapprocher les pubis du plan de l'angle sacro-vertébral. Si le sacrum et les dernières vertèbres lombaires ont été ramollis , il peut en résulter un affaissement qui mette sur le même niveau le promontoire et les pubis; ceux-ci peuvent même être plus élevés, et le bassin est alors incliné en arrière. Une courbure ou un affaissement inégal d'une portion de la colonne lombaire peut produire un effet semblable. L'attitude générale des sujets éprouve des changements en rapport avec ce changement de direction : ils sont l'opposé de ceux qu'on observe dans un excès d'inclinaison antérieure. Le défaut d'inclinaison du bassin est le plus souvent combiné avec des déformations, des rétrécissements , de sorte qu'il devient aussi très difficile de juger l'influence qu'il peut avoir sur la parturition. Le cas extrêmement remarquable d'inclinaison postérieure du bassin présenté à la Société anatomique par M. Bello en est un exemple.

Une femme, âgée de quarante ans. qui avait été affectée dans son enfance d'une carie vertébrale, présentait une déformation considérable du tronc, qui était fortement incliné sur le bassin. Dans la station et dans la progression , elle avait le port et la démarche d'un cerf: assise, le poids du corps reposait , non sur les tuberosités sciatiques , mais sur la face postérieure du sacrum. Elle avait eu, dans l'espace de douze ans, huit grossesses: la cinquième et la sixième ne s'étaient pas prolongées au-delà du troisième mois. Dans les autres, l'accouchement avait eu lieu à terme: chaque fois l'application du forceps avait été nécessaire; un ôes enfants avait été extrait vivant. Au terme de sa huitième grossesse l'utérus présentait une telle obliquité antérieure que le fond était au-dessous du niveau du col. L accouchement par la voie naturelle fut jugé impossible , et l'on pratiqua l'opération césarienne. On trouva à l'autopsie que la colonne vertébrale était soudée à angle droit sur la face antérieure du sacrum : l'angle sacro-vertébral était remplace par un angle rentrant en avant et saillant en arrière. Cette conformation étrange dépendait de la destruction du corps de la cinquième vertèbre lombaire, et de l'érosion partielle de la base du sacrum coupé en biseau . aux dé-

pensde >a partie postérieure, et sonde avec le corps de la quatrième vertèbre lombaire. Le bassin n'était ni déformé ni rétréci : mais la quatrième vertèbre lombaire était portée en avant au point de ne laisser entre elle et la symphyse des pubis que 60 millimètres (2 pouces 3 lianes . La colonne vertébrale à sa partie inférieure était un peu déviée a gauche. Les dernières fausses côtes n'étaient distantes des crêtes iliaques que de 20 millimètres (9 lignes). Sans discuter l'opportunité de l'opération césarienne dans la demi ère grossesse, on voit que le rétrécissement du détroit supérieur était formé par un obstacle étranger au bassin . et que la saillie de la quatrième vertèbre lombaire était assez considérable pour expliquer d'une manière plus satisfaisante les difficultés des accouchements antérieurs que l'inclinaison vicieuse du bassin. Cependant, si l'utérusétait. comme dans la dernière grossesse, couché horizontalement en avant, sa direction , par rapport à l'inclinaison inverse du bassin, était la plus défavorable possible pour faire avancer le fœtus à travers le canal pelvien. M. Xaegelé aobsené une femme qui avait déjà accouché trois fois naturellement, chez laquelle les parties sexuelles étaient fortement dirigées en avant. La courbure de la région lombaire était presque imperceptible. La pointe du coccyx était située à 20 millimètres ( 9 lignes) plus bas que le bord inférieur de la symphyse des pubis. Cette femme, bien conformée d'ailleurs, ne présenta . dans son quatrième accouchement , d'autres particularités qu'une hauteur très marquée de la tète du fœtus au début . un travail un peu long . mais dans lequel tout se passa régulièrement. L'enfant, quoique à terme et volumineux . n'avait pas souffert.

M. Xaegelé a vu .dans d'autres cas d'inclinaison trop peu considérable, les autres conditions de l'enfantement étant normales, . la tète rester élevée et mobile assez longtemps pendant le travail,., sans que cette circonstance ait nécessité l'intervention de l'art.

Lobstein , qui regarde une inclinaison de 1 7° comme pouvant être une cause d'accouchement contre nature, a encorebeaucoup exagéré l'influence de cette direction anormale du bassin. Cependant il ne faudrait pas en conclure qu'elle doit être1 toujours nulle. 11 est bien évident qu'un bassin sur lequel les pubis et l'angle sacro-vertébral se trouvent sur le même plan ou à peu près , a perdu une condition favorable qui se rencontre dans l'inclinaison normale, où les parties du fœtus diamétralement opposées se présentent successivement à son entrée.

Ainsi , dans les cas d'inclinaison nulle ou trop faible . on peut s'attendre à voir la partie du fœtus qui se présente s'arrêter au détroit supérieur; et si l'observation prouve qu'il n'en est pus

FRÉQUENCE DES VICIAT193S Dl" BASSIN. 69

ordinairement ainsi , c'est qu'il y a dans les conditions mécaniques de la parturition une assez grande latitude , depuis le moment où ces conditions sont le plus favorables ou normales jusqu'à celui où elles rendent impossible la fonction. C'est ainsi que l'accouchement spontané est compatible , comme l'observation le prouve , avec de notables altérations dans la dimension et la forme du bassin; mais les altérations dans la direction surtout peuvent être , le plus souvent , portées encore beaucoup plus loin, sans inconvénients appréciables. Il n'est pas moins utile d'étudier les changements de direction du bassin , afin de remédier aux difficultés s'il en survenait, et d'apprécier les indications qui en résultent.

IX. Fréquence des viciations du bassin. On n'a pas, jusqu'à présent, noté avec assez de soin les différentes espèces de viciations relativement à leurs causes , pour qu'il soit possible d'établir leur fréquence relative. Celles qui dépendent du rachitisme sont incomparablement les plus fréquentes. La proportion numérique, sans distinction de causes, comparée au nombre de femmes en couches, ne peut être établie que d'une manière aproximative . parce que la plupart des viciations qui n'empêchent pas l'accouchement de se faire spontanément, ne sont pas toujours reconnues, et qu'assez souvent on a attribué au rétrécissement du bassin des difficultés qui reconnaissaient toute autre cause. Néanmoins les résultats consignés dans l'ouvrage de madame Lachapelle me semblent donner des notions assez justes sur ce point. Dans un premier tableau qui comprend I o, 632 accouchements , 272 ont été artificiels , sur lesquels 36 l'ont été par un reserrement du détroit supérieur: dans un second tableau qui comprend 22,213 accouchements, dont 269 ont été artificiels et 23 à cause du resserrement du bassin. M. Villeneuve, qui a étudié avec beaucoup de soin cette question, a trouvé qu'il existe une viciation du bassin sur 291 accouchements, et un accouchement spontané avec vice du bassin sur 1383.

SECTION1 III. — Modes d'exploration du bassin sur le vivant.

Le diagnostic des viciations du bassin, de leurs formes, de leurs causes , etc., est, sous le point de vue de la pratique , de la plus haute importance. Ce n'est pas ici le lieu de reproduire les signes (pie nous avons indiqués en décrivant chaque espèce : il s'agit seulement de faire connaître par quels moyens on peut les recueillir et de quelles précautions il faut s'entourer pour éviter les causes d'erreur.

'<• EU Mit DOBSTËTKIUI B.

I. L)l> I'llmmi. uu>. — 1^ Dans les cas si nom breux de déformations de quelques points du système osseux, les renseignements bommémoratifc seront pris avec le plus grand -soin ; on s'informera de L'époque de l'invasion . du point qui a été le premier envahi et de la marche de la maladie; on interrogera minutieusement non seulement la personne affectée , mais encore les personnes qui ont pu l'observer pendant l'enfance.

2" 4 près cette première investigation on cherchera à se l'aire une idée juste de la conformation générale du sujet . de la direction de la colonne vertébrale et des autres parties du squelette, des rapports des parties extérieures du bassin entre elles , de la direction des parties sexuelles externes , de l'état des fémurs , de I attitude . de la marche , etc. Si on s'exerce de bonne heure à se faire une idée exacte du bassin revêtu des parties molles, de ses connexions avec le tronc et les membres inférieurs, dans les conditions ordinaires, les changement? même peu considérables fixent l'attention et mettent sur la voie pour découvrir les vicia-* tions du bassin , leur type et leurs différentes espèces.

3° L'exploration par le toucher confirme , rectifie , précise dayantage les notions acquises par les antécédents . la vue . et découvre souvent des altérations qu'il n'est pas possible de soupçonner autrement. Par le toucher externe on peut apprécier le degré d'éloignement et de rapprochement des saillies osseuses opposés , telles les crêtes iliaques, les tubérosités sciatiques , l'arcade du pubis, la pointe du coccyx. Comme le toucher externe donne une idée assez exacte des changements survenus à l'extérieur, il peut suppléer à la vue . lorsque certaines convenances l'exigent.

4° Par le toucher interne . le doigt indicateur, promené sur les parois internes du bassin à travers le vagin , sentira facilement les saillies osseuses anormales, juqu'au détroit supérieur sur la moitié antérieure : mais en arrière . dans l'état normal . il ne peut pas atteindre l'angle sacro-vertébral . mais seulement la face antérieure du coccyx et des trois dernières pièces du sacrum. Toutes les fois qu'on pourra atteindre avec le doigt l'angle sacro-vertébral, on acquerra la preuve d'une réduction ou d'une déformation considérable du diamètre sacro-pubien : on pourra même mesurer avec exactitude le degré de rétrécissement . en plaçant l'extrémité du doigt indicateur sur l'angle sacro-vertébral, et la base du même doigt sous l'arcade pubienne, dont le bord se trome presque à nu. recouvert seulement par la muqueuse de la vulve, ^ntre le clitoris et le méat urina ire. En défalquant 6 ;i 9 millimètres [3 a i li^ne> sur la longueur obtenu

MODES l> EXPLORATION Dl BASSIN. 71

pour compenser l'obliquité qu'on est forcé de donner au doigt, on obtient, à 4 ou 6 millimètres près, l'étendue du diamètre sacro-pubien. La différence peut être assez grande, dans quelques cas de déformation du bassin , pour conduire à des erreurs fâcheuses ; mais on ne doit pas considérer comme un signe de bonne conformation du bassin l'impossibilité de sentir la première pièce du sacrum : nous avons établi que , dans l'un des types les plus communs des déformations rachitiques, la maladie s'étant arrêtée sans avoir parcouru toutes ses périodes, le diamètre sacro-pubien, loin d'avoir diminué en étendue, avait souvent augmenté. C'est dans la direction des diamètres obliques que se trouve alors le rétrécissement; et le toucher interne no donne pas de résultat aussi précis que dans le type précédent . mais il peut encore faire sentir que la courbure des iliaques n'est plus aussi régulière , que la partie postérieure des cavités cotvloïdes s'est rapprochée du centre du bassin , et que le détroit inférieurs'est évasé, etc. On ne se borne pas toujours à introduire un seul doigt: plusieurs accoucheurs, entre autres MM. Burns. Velpeau , portent, quand le cas l'exige, la main tout entière ou plusieurs doigts dans le vagin. Ce mode de toucher est familier au premier, qui n'accorde qu'une médiocre importance au doigt seul , quand on veut avoir des connaissances précises sur l'état du bassin. Mais cette manière de toucher n'est guère praticable que pendant le travail et les derniers temps de la grossesse , et chez les femmes dont le vagin est très large; elle est. d'ailleurs , dans ces circonstances, assez douloureuse pour ne pas y avoir recours sans nécessité. Mais en la proscrivant . comme on le fait généralement en France , on se prive volontairement d'un secours précieux pour le diagnostic des viciations du bassin. Ainsi, le toucher interne lui-même, le moyen par excellence pour arriver à la connaissance des modifications du bassin, a besoin, dans un grand nombre de cas, du secours de tous les renseignements qu'on peut obtenir pour la vue et le toucher externe, et souvent encore, avectous ces moyens réunis, il est impossible d'atteindre à toute la précision désirable : de là les essais nombreux qu'on a tentés pour trouver des instruments aptes à mesurer le bassin à l'extérieur et à l'intérieur (pelvimètres) : ce mode d'exploration a été diversement apprécié. En Angleterre , l'usage des pelvimètres paraît généralement abandonné : cette méthode, dit M. Burns, est si incertaine, que je ne connais personne qui en fasse usage dans la pratique. En Allemagne, malgré les tentatives nombreuses qu'on a faites pour rendre ces instruments applicables, on paraît y avoir assez rare

mentrecours.llsnesont pas aussi répandus en France, que semble le faire croire le rang qu'ils occupent dans nos traités classiques. Du reste, plusieurs auteurs modernes, Lâcha pelle, entre autres,

ne leur oui accordé aucune confiance. Il n'y a pas de doute que, si on veut considérer les pelvi mètres comme des instruments exclusifs , applicables à tous les cas, et donnant des résultats invariables, on ne soit conduit souvent à de graves erreurs ou à des impossibilités d'application : mais on ne peut nier que, dans de certaines limites, leur application ne soit facile, et qu'ils n'apportent plus de précision dans le diagnostic.