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La différence peut être encore plus grande : on cite une femme encore menstruee à 72 ans , et une autre à 73 dont les organes sexuels étaient sains.

La cessation définitive de la menstruation est ordinairement accompagnée . précédée ou suivie de phénomènes divers d'une durée variable. Les observations de M. Brierre de Boismont sur ce point comprennent 1 i I femmes , qui se subdivisent en quatre sections : la première, qui comprend les femmes dont la ménopause est passée depuis longtemps, compte 80 individus: la seconde, qui contient celles chez lesquelles les accidents ont cessé tout-àcoup , en compte 28: la troisième, qui présente les femmes dont la période était passée sans qu'elles pussent préciser le temps, est de I 2 : enfin . dans la quatrième , dont le nombre est de 22 . les accidents duraient encore.

Les accidents ont été d'une très courte durée, de 6 à 13 jour chez I I , de 2 à 6 mois chez I 6 . de 6 mois à I an chez 82 , de I a 2 ans chez I 4 . de 2 à i ans chez I 0 , au-delà de 4 ans chez 7. La moyenne des accidents est de 2 ans environ.

Dans les 40 cas où les règles se sont supprimées tout-à-coup, voici comment les choses se sont passées : I 4 fois la cessation s'est montrée brusquement d'un mois à l'autre, quoiqu'aucune diminution, aucune irrégularité n'eût annoncé ce changement; dans les 2<> autres cas. la terminaison subite des règles a eu lieu après une couche, le sevrage, des émotions, des chutes, des coups, des blessures, etc. Cette suppression subite peut arriver chez une femme bien portante . longtemps avant l'époque ordinaire, sans qu'on puisse réussir à rappeler les menstrues par aucun moyen. Plusieurs des femmes chez lesquelles la suppression avait eu lieu de très bonne heure, ont parcouru les autres périodes de la vie sans que leur santé ait éprouvé aucun accident fâcheux.

Nous allons passer en revue les accidents les plus communs

CESSATION DES RÈGLES. 1 3 o

qui précèdent ou accompagnent la cessation de la menstruation. Les retards ont été notés 30 fois par M. Brierre de Boismont: ils ont été tantôt très courts , tantôt assez prolongés ; ils ont varié entre quelques semaines et une année. Les irrégularités se sont montrées 60 fois. Le cours du flux périodique est complètement dérangé , il se montre , par exemple , trois fois par mois , tous les quinze jours, toutes les trois semaines, il cesse et revient alternativement. D'autres fois les changements qui vont survenir sont plus particulièrement signalés par la diminution des menstrues , la quantité de sang diminue tous les mois , ou bien la période se raccourcit. Après avoir diminué pendant plusieurs mois, les règles peuvent reprendre leur cours ordinaire pendant le même temps. Dans quelques circonstances , le flux est faible un mois, et plus abondant le mois suivant.

Un des phénomènes les plus remarquables est lamétrorrhagie. M. Brierre de Boismont l'a observée 57 fois. La métrorrhagie de l'âge critique peut éclater tout-à-coup et en une grande abondance ; d'autres fois la quantité du sang est peu considérable. Sa durée peut être assez longue ; le plus ordinairement elle cesse et reparaît fréquemment ; elle peut débuter au milieu de l'époque menstruelle et reparaître chaque mois. L'affaiblissement qu'éprouvent les femmes est souvent peu marqué et nullement en rapport avec la quantité du sang perdu. P. Frank a constaté que les hémorrhagies du temps critique attaquaient principalement les personnes qui avaient des règles très abondantes, ou dont l'utérus était atteint d'une faiblesse relative , suite d'accouchements réitérés et difficiles , de fréquents avortements, les femmes sujettes à des flux hémorrhoïdaux copieux, surtout celles qui s'adonnent aux boissons spiritueuses. M. Brierre de Boismont signale encore les femmes pléthoriques, les femmes très nerveuses , celles' qui abusent des plaisirs de l'amour. Il arrive fréquemment que les pertes utérines alternent avec des écoulements blanchâtres , jaunâtres, plus ou moins abondants. Quelquefois ces écoulements sont mêlés de sang; mais le plus ordinairement ils succèdent au flux du sang et le remplacent entièrement ; ils peuvent être le seul symptôme de l'époque : leur durée peut être très courte ou bien se prolonger pendant plusieurs années. L'écoulement blanc du temps critique offre , comme la leucorrhée , des alternatives de flux et de suppression ; sa rétention paraît occasionner souvent des coliques très vives. Les émotions le font couler ou le suppriment. Lorsque cet écoulement ne se rattache pas à une maladie de l'utérus, il se termine toujours d'une manière heureuse. On observe encore au temps critique d'autres phénomènes locaux ,

moins ordinaires et munis importants : telles sont les douleurs utérines, les coliques, les douleurs de reins, les démangeaisons ô^ parties sexuelles , la tuméfaction de l'abdomen, etc.

11 se manifeste également à l'époque de la cessation des règles une foule de phénomènes généraux qui tiennent à la pléthore, à des troubles de la sensibilité : ils ont beaucoup d'analogie avec ceux qui accompagnent l'époque de la première menstruation. Les différents symptômes de l'âge critique peuvent se calmer pour quelque temps , revenir et présenter ces alternatives pendant plusieurs années. Un certain nombre de femmes, après la cessation de tout écoulement menstruel, éprouvent encore, d'une manière plus ou moins régulière, la plupart des symptômes de la menstruation , moins l'écoulement du flux sanguin.

L'imagination paraît avoir créé la plupart des dangers qu'on suppose menacer les femmes à l'époque critique. Le docteur Lachaise, dans sa Topographie médicale de Paris, a trouvé que l'époque de 40 à 50 ans n'offre pas un surcroît de mortalité remarquable. M, Muret de Vaud assure que ses observations lui ont appris que l'âge fie 40 à 50 ans n'est pas plus critique pour les femmes que celui de 10 à 20. D'après M. Benoiston de Chateauneuf , du 43e degré de latitude au 60e , c'est-à-dire sur une ligne qui s'étend de Marseille à Pétersbourg, en passant par Vevai , Paris , Berlin , Stockholm , à aucune époque de la vie des femmes . depuis 30 jusqu'à 70 ans , on n'aperçoit d'autre accroissement dans leur mortalité que celui nécessairement voulu par les progrès de l'âge. On lit dans Y Essai sur les probabilités de la vie humaine, de M. Déparcieux : « Tout le monde croit que l'âge dj& 40 à 50 ans est un temps critique pour les femmes. Je ne sais s'il l'est plus pour elles que pour les hommes , ou pour les femmes du monde que pour les religieuses : mais quant à ces dernières, on ne s'en aperçoit pas par leur ordre de mortalité comparé aux autres. » On a reconnu que les probabilités d'une longue vie sont plus grandes pour les femmes que pour les hommes. A toutes les époques de la vie des hommes, depuis 30 ans jusqu'à 70 , on trouve une mortalité plus grande que chez les femmes; mais surtout de 40 à 50 ans. L'excédant est alors de 4,481 pour eux.

Quoique l'âge de 40 à 50 ans ne paraisse pas plus critique pour les femmes que d'autres périodes de la vie, et qu'il le soit moins pour elles que pour les hommes, et quoique les accidents qui accompagnent la cessation des règles ne soient pas de nature à compromettre leur existence s'ils ne sont pas liés à des affections organiques, il est néanmoins très probable que la cessation des règles n'est pas tout-à-fait étrangère au développement de quelcrues af-

AMENORRHEE. 137

fections graves , et quelle imprime quelquefois une activité plus grande à des affections existantes. M. Brière de Boismont s'est efforcé d'éclairer la question sous ce double point de vue. Nous ne pouvons le suivre sur ce point sans nous écarter de notre sujet.

Les indications que réclament la menstruation et la ménopause s'accomplissant d'une manière régulière , sont du domaine de l'hygiène ; celles qui sont relatives à leurs troubles vont être exposées dans la section suivante.

SECTION IV. — Troubles et anomalies de la menstruation. (Aménorrhée et dysménorrhée.)

La connaissance des troubles et des anomalies de la menstruation n'intéresse pas seulement sous le point de vue des indications que réclament ces états morbides , mais encore pour dissiper les erreurs et les doutes qu'ils peuvent jeter pendant un temps plus ou moins long sur le diagnostic de la grossesse. Les troubles nombreux et variés de la menstruation ont été divisés en deux classes : la première embrasse tous les faits dans lesquels une cause préexistante ou consécutive l'empêche de s'établir, ou la fait cesser pendant un temps plus ou moins long : c'est Y aménorrhée , qui réunit les cas les plus disparates , et qu'il faut séparer avec soin si on veut éviter la confusion. Dans la seconde classe , la fonction s'accomplit encore ; mais les phénomènes locaux ou généraux de la menstruation , soit réunis, soit isolés, soit quelques uns seulement , dépassent les limites ordinaires et se manifestent sous une forme tout-à-fait insolite. Les faits qui se rapportent à cet état morbide de la menstruation ont été désignés sous le nom collectif de dysménorrhée. La'ligne de démarcation entre l'aménorrhée et la dysménorrhée n'est pas toujours bien tranchée. Si on en excepte l'aménorrhée causée par un état d'imperfection des organes génitaux et l'aménorrhée symptomatique d'une autre maladie, toutes les autres espèces établies seraient plus naturellement placées dans la dysménorrhée.

1. Aménorrhée. — On en distingue plusieurs espèces différentes qui ont souvent entre elles peu de rapports et qui doivent être étudiées séparément. L'absence des règles peut dépendre d'une oblitération d'un point du canal vulvo-utérin , d'une imperfection

congéniale des organes génitaux. Lorsqu'elle ne dépend pas d'une cause locale , elle est tantôt essentielle et tantôt symptomatique.

1 . Aménorrhée par oblitération du conduit vuleo-uterin. — Cet état morbide n'est nullement une aménorrhée , il est plus convenablement désigné par le nom de rétention des règles, .le non parle, ici, que pour présenter un tableau complet des troubles de la menstruation. Cette rétention est le plus souvent primitive, et reconnaît pour cause les oblitérations ou les imperfections conciliâtes dont le col de l'utérus , le vagin ou la vulve sont quelquefois le siège. Mais elle peut aussi être secondaire et dépendre des oblitérations consécutives à des inflammations adhésives ; dans le premier cas, lorsque la menstruation se déclare, la jeune fille épouve la plupart des symptômes locaux ou généraux qui caractérisent cette fonction, moins l'écoulement sanguin. Les mêmes phénomènes ont lieu à 4a suite des oblitérations consécutives si elles surviennent avant l'âge critique. A chaque époque le ventre augmente de volume : mais il s'affaisse d'une manière sensible pendant l'intervalle, sans doute parce qu'il va résorption d'une certaine quantité du sang épanché, et aussi parce que la congestion de l'utérus se dissipe : mais après un temps plus ou moins long, la matrice distendue forme une tumeur à l'hypogastre qui augmente d'une manière plus ou moins sensible à chaque époque. Tantôt l'accumulation du sang se fait sans produire d'accidents sensibles , et la tumeur peut avoir déjà acquis un volume considérable lorsque l'état de la femme fixe l'attention ; tantôt elle est accompagnée de gêne, de douleurs, d'accidents variés qui ont pour point de départ les organes génitaux. Le sang est contenu seulement dans l'utérus , ou en même temps dans le vagin , suivant que l'obstacle existe au col ou dans le vagin. On cite plusieurs cas où les trompes, oblitérées du côté de l'abdomen, étaient elles-mêmes en même temps distendues. Dans l'observation de Dehaën, la partie la plus élevée de la tumeur était transversale et formée par les deux trompes. Le sang menstruel, ainsi retenu pendant un plus ou moins grand nombre d'années, ne subit pas de bien grandes altérations: il est généralement sans odeur, tantôt complètement liquide, tantôt visqueux et épais: le cruor est quelquefois séparé du sérum, et il présente alors une partie liquide séreuse et une partie solide d'une consistance peu considérable. La rétention des règles peut durer plusieurs années avant de constituer un état morbide grave. Quelques femmes n'ont réclamé les secours de l'art qu'après huit ou dix ans, et même après un temps plus long.

Le diagnostic offre en général peu de difficultés: souvent

AMÉNORRHÉE PAR OBLITERATION. 139

l'oblitération n'est elle-même reconnue que lorsque le dé\eloppement du ventre a attiré l'attention de la malade. La tumeur de l'abdomen, qui peut s'élever jusqu'au-dessus de l'ombilic, est molle et fluctuante ; en touchant par le rectum on peut encore mieux s'assurer que le liquide est contenu dans l'utérus , et lorsque l'oblitération est formée par la membrane hymen ou par une cloison peu épaisse sur un autre point du conduit vulvo-utérin, on peut constater la fluctuation à travers l'obstacle.

La rétention des règles abandonnée aux seules ressources de la nature devient un accident fort grave ; la mort n'en est cependant pas toujours la suite. Il peut arriver que l'obstacle, après s'être opposé à l'issue du sang menstruel , devienne une cause de suppression ou de déviation de l'évacuation périodique , et les accidents cessent, du moins en partie, soit que le liquide contenu dans la matrice se résorbe , soit qu'il y reste en grande partie. Lorsque l'oblitération est accidentelle, elle peut arrivera une époque assez approchée de l'âge critique pour que ses suites soient peu fâcheuses et que les choses se passent comme dans le cas précédent; il peut encore se faire que l'obstacle finisse par être détruit, et il s'établit une communication avec l'extérieur par la voie naturelle. Plus rarement le sang se fraie une route dans la vessie ou le rectum ; mais les chances de guérison deviennent alors plus incertaines. La rupture peut avoir lieu dans la cavité du péritoine , et , dans ce cas, elle détermine une péritonite mortelle , qui peut se déclarer également par le seul fait de l'accroissement progressif de la tumeur ; à un très haut degré de développement elle cause des douleurs assez vives, et amène par degrés un dépérissement qui finit par devenir fatal.

L'indication principale consiste à établir la communication entre l'utérus et l'extérieur par une opération qui est peu difficile et sans danger, lorsque l'obstacle est formé par une agglutination

Ides lèvres de la vulve, par la membrane hymen, ou par une autre cloison peu épaisse placée plus haut dans le vagin ; une ponction avec le bistouri ou le trois-quarts suffit pour donner issue au sang menstruel ; mais il faut avoir soin d'agrandir l'ouverture par une incision cruciale ou autre : il faut surveiller la cicatrisation et tenir les lambeaux écartés par des mèches s'ils ont de la tendance à se réunir : des injections seront faites pour entraîner le sang, surtout s'il survient des signes de putréfaction. Un assez grand nombre de femmes affectées d'oblitérations congéniales du vagin ont dû leur salut à cette opération. Lorsque l'oblitération porte sur le col de l'utérus, l'opération n'est pas tout-à-fait aussi simple: mais avec de l'attention on pourra facilement pénétrer dans la

140 TRAliE D'OBSTÉTJUQtfE.

cavité de l'utérus, suit par l'intérieur même du col, soit en dehors, sans léser le péritoine. Pour empêcher que l'ouverture ne se ferme, on pourra y maintenir pendant quelque temps une sonde à demeure qui facilite en même temps la sortie du liquide. Bénévoli , Desgranges . Delpech , Hervez de Chégoin et plusieurs autres ont pratiqué cette opération avec succès. Mais si , au lieu d'une simple cloison ou dune oblitération très limitée, il y a une oblitération ou une absence complète dune partie du vagin ou de sa totalité, ou bien si ses parois sont adhérentes dans de grandes étendues à la suite d'ulcérations , l'état de la femme doit être considéré comme extrêmement fâcheux à cause des dangers de l'opération, si on juge nécessaire d'y avoir recours. Heureusement les cas de ce genre ne sont pas très communs; mais il ne faut pas moins être en garde contre les méprises auxquelles ils peuvent donner lieu. Au rapport de Dehaen , une fille de vingt-quatre ans, après avoir pendant huit années consécutives cherché, par des médications variées, à provoquer la menstruation, voyant son ventre grossir et durcir par l'effet d'une tumeur montant du bassin jusqu'à l'ombilic, se soumit à l'examen d'une sage-femme, qui reconnut l'atrésie. On crut avoir affaire à une imperforation de l'hymen , et on incisa cette prétendue membrane: mais l'examen du sujet , mort quelques jours après l'opération , fit voir que l'incision n'avait pénétré que dans la vessie à travers l'une des parois du canal de l'urètre: le vagin était remplacé par un cordon solide d'un pouce de diamètre environ: une portion de ce canal restait seule libre vers le point le plus élevé, et était distendue au point de pouvoir contenir la tête d'un enfant: un sang noirâtre et décomposé remplissait cette cavité aussi bien que celle de l'utérus, dont les parois avaient un pouce d'épaisseur, et les conduits des trompes, qui, énormément dilatés en forme de poche, étaient parsemés en divers endroits de petites ruptures: aussi la matière sanieuse s'était-elle en partie épanchée dans l'abdomen.

Dans les cas d'oblitération aussi étendue, on a tenté de donner issue au sang menstruel en plongeant dans la tumeur un trois-quarts. introduit dans le rectum , ou bien en cherchant à pénétrer dans la partie libre des voies génitales en créant une ouverture entre le rectum et le canal de l'urètre. C'est le premier moyen que choisit Antoine Dubois dans un cas de ce genre :1a femme était dans ui danger imminent : elle éprouva momentanément un grand soulagement de l'évacuation du sang: mais, peu de jours après, l'inflammation du péritoine enleva la malade. On a, depuis, plusieurs foi: renouvelé cette opération , et avec succès dans quelques circon-

AME.NORRHÉE PRIMITIVE 01 PAR RETARD. lil

stances. Les dangers de la ponction du rectum résultent principalement de la double perforation du péritoine. Dubois et Boyer ne voulurent rien entreprendre chez une jeune fille dont l'état, du reste , n'offrait encore rien de grave ; mais elle fut opérée par Dupuytren , qui, par une dissection longue et difficile , dédoubla la cloison urétro-rectale jusqu'à la tumeur. La sortie du sang procura un soulagement considérable ; mais il se déclara au bout de quelque temps des accidents inflammatoires qui amenèrent la mort en peu de jours. MM.Willaume et Amussat ont, depuis, pratiqué avec succès des opérations semblables.

2. Aménorrhée par imperfection de l'appareil sexuel. — Sans parler des cas extrêmement rares où il y a absence complète des organes génitaux , nous avons vu que l'utérus peut manquer ou rester à l'état rudimentaire , que les ovaires peuvent se présenter dans le même état ; on conçoit que, dans ces cas et quelques autres, il y ait absence des règles, et même de tout effort organique qui se rapporte à la menstruation. On voit cependant, dans un cas observé à la clinique de Dupuytren , qu'une femme qui n'avait pas la moindre trace de matrice et de vagin , mais chez laquelle les trompes et les ovaires étaient bien développés , avait présenté pendant la vie, à des époques irrégulières, des pesanteurs à la tète, des rougeurs et des chaleurs à la face, des douleurs dans le bas-ventre, indispositions qu'elle faisait toujours disparaître par l'application de quelques sangsues à l'anus; mais elle n'avait jamais été réglée ni éprouvé les symptômes périodiques qui annoncent ou qui accompagnent les menstrues. On a aussi observé quelques femmes dont les organes génitaux étaient en apparence bien conformés , et qui n'ont jamais éprouvé aucun des symptômes de la menstruation.

3. Aménorrhée primitive ou par retard. — L'époque de la première menstruation n'est pas tellement fixe qu'on doive considérer comme étant dans des conditions morbides les jeunes filles qui dépassent cet âge sans que l'hémorrhagie menstruelle s'établisse.

Mais il y a lieu d'examiner si, chez elles, ce retard est simplement lié à leur constitution ou s'il n'est pas symptomatique de quelques affections. En excluant celles qui appartiennent à cette dernière catégorie , on trouve souvent la cause de l'absence des règles, à une époque où la plupart des jeunes filles sont réglées , dans leur constitution primitive ou acquise. Il faut placer en pre mière ligne le tempérament lymphatique , scrofuleux , les constitutions affaiblies par une habitation dans des lieux bas et humides, par une mauvaise nourriture, le défaut d'exercice, etc. Nous avons également vu que l'existence de la leucorrhée était

1*2 TRAITE D OBSTETRIQUE.

une cause assez commune du retard de la première époque : le changement de pays peut produire un effet semblable. L'absence de menstruation se rencontre assez souvent chez des jeunes filles d'un tempérament sanguin , qui présentent même des symptômes de pléthore : un excès de force semble s'opposer à l'exercice régulier des fonctions utérines ; enfin, il est souvent impossible d'attribuer le retard de la menstruation à des conditions appréciables. Quelques femmes, dont les organes génitaux ne présentent rien d'anormal, ont si peu de tendance à être menstruées , que cette fonction ne s'établit pas, ou seulement pendant un nombre d'années assez restreint.

Relativement aux symptômes , les jeunes filles dont l'époque de la première menstruation est en retard se divisent en deux catégories : celles de la première n'éprouvent pas de troubles fonctionnels sensibles, tandis que celles de la seconde éprouvent des accidents divers. Il se fait, à des époques plus ou moins régulières, comme des efforts avortés de menstruation ; plusieurs éprouvent un sentiment de tension et de pesanteur dans le bassin . des coliques, etc. , puis ces phénomènes cessent sans qu'il survienne d'écoulement sanguin : chez d'autres on observe des étourdissements , des suffocations , des changements dans le caractère. Ces phénomènes locaux et généraux prennent souvent tous les caractères qu'on assigne à la dysménorrhée, ce qui nous montre combien est peu fondée , dans une foule de cas, la distinction qui établit une différence entre l'aménorrhée et la dysménorrhée. L'absence de l'écoulement menstruel est alors un fait secondaire au milieu d'autres phénomènes étroitement liés.

Afin d'éviter des répétitions inutiles , nous ne parlerons ici que des indications qui se rapportent à l'aménorrhée primitive , accompagnée d'accidents morbides peu intenses ou nuls. Ces indications sont fort simples : il ne convient nullement de fatiguer ces jeunes filles par des médications intempestives . il faut attendre et laisser agir la nature. Si le retard parait être d'une manière certaine sous la dépendance de la constitution, ou cherchera à la modifier par les moyens les plus simples et les mieux appropriés. La jeune fille est-elle forte et pléthorique , on lui fera suivre un régime doux, prendre des boissons émulsionnées, des bains. des antispasmodiques unis aux narcotiques: si la pléthore détermine des accidents vers quelques organes, on prescrit quelques émissions sanguines; et à moins d'indications particulières, on donnera la préférence à la saignée locale , pratiquée sur quelques points voisins des organes génitaux.

Si . au contraire . la constitution est primitivement ou secon-