AMÉNORRHÉE SECONDAIRE PAR SUPPRESSION

dairement débile , il faut recommander l'habitation d'un lieu sec et bien aéré ; le séjour à la campagne est souvent suivi d'un prompt rétablissement des règles chez de jeunes filles dans les conditions précitées. La flanelle sur la peau, les vêtements chauds, ne doivent pas être négligés. On a également eu recours avec succès aux bains sulfureux, ferrugineux, aux bains de mer. Ces moyens seront secondés par un régime fortifiant et par l'usage de quelque préparation ferrugineuse.

4. Aménorrhée secondaire ou par suppression. — Il n'est pas rare de voir des femmes bien portantes chez lesquelles la menstruation se suspend pendant un temps plus ou moins long sans être dans les conditions où la suppression du flux menstruel a lieu naturellement. Nous avons déjà signalé un grand nombre déjeunes filles qui , peu de temps après la première apparition , cessent pendant un temps variable de voir leurs règles couler. Le même phénomène se reproduit assez souvent chez des femmes qui ont déjà une longue habitude de la menstruation ; nous l'avons déjà signalé comme assez commun chez les femmes de la campagne qui viennent habiter les grandes villes.

La plupart des auteurs ont signalé la vie claustrale comme une cause d'aménorrhée. Il est rare , dit M. Pidoux , dans une note communiquée à M. Brierre de Boismont , qu'après quelques années il n'y ait pas une diminution fort notable dans l'hémorrhagie fonctionnelle de l'utérus. Je n'en ai observé aucune qui fut réglée très exactement et à jour fixe ; mais chez la plupart, c'est une apparition qui a tout au plus une durée de vingt-quatre heures, une véritable signature, laquelle pourtant conserve son importance vis -à-vis de la santé de ces personnes. Il semble que leur économie tout entière ait subi la même modification que l'appareil utérin. Cet équilibre ne s'établit pourtant que très graduellement et à travers mille accidents qui finissent par faire contracter à certains appareils des habitudes pathologiques qui rentrent dans les accidents plus particulièrement connus sous le nom de dysmé norrhée.

Tantôt la suppression complète ou incomplète des règles se fait d'une manière lente et graduelle , et dans ce cas les causes qui la produisent sont généralement les mêmes que celles que nous avons vues plus haut retarder la première apparition ; tantôt , au contraire , elle est subite et reconnaît le plus ordinairement quelques unes des causes que nous allons signaler. De toutes les cause? physiques, l'action du froid est la plus commune : les règles s'arrêtent par l'exposition du corps à l'air froid, moins bien vêtu ou en transpiration, par l'immersion des pieds, des mains, du corps dan-s*

144 TRAITÉ DOBSTÉTRIQUE.

l'eau froide. MatsThabitude parait affaiblir et même détruire cette disposition. Au rapport de If. Brierre de Boismont, les femmes employées aux bains de tuer sont aussi régulièrement régléesque les

autres , quoiqu'elles continuent à être en contact avec l'eau froide à l'approche de leurs règles et pendant qu'elles coulent. Le même observateur rapporte avoir vu des personnes chez lesquelles le contact de l'eau froide faisait avancer l'époque ou provoquait plus abondamment les menstrues. .

La suppression de la sueur aux pieds a été plusieurs fois suivie de l'aménorrhée ; on l'a vue survenir à la suite de coups, de chutes , de fatigues, de maladies aiguës, qui ont exigé plusieurs émissions sanguines abondantes, etc. La présence du linge dont les femmes se servent pour se garnir pendant que leurs règles coulent est pour plusieurs une cause qui fait promptement diminuer l'écoulement sanguin, et qui peut même en provoquer la suppression. Les émotions morales de toute espèce sont les causes les plus communes de la suppression brusque des règles ; mais elles produisent assez souvent une augmentation qui leur donne quelquefois le caractère d'une perte ou les font apparaître d'une manière irrégulière avant l'époque ordinaire. Les causes physiques et morales agissent plus sûrement à l'approche des règles ou pendant leur écoulement. M. Brierre de Boismont ayant analysé, sous le rapport des causes, 190 observations de suppressions, a trouvé qu'elle a eu lieu 68 fois pour causes physiques, 92 fois pour causes morales; 30 fois la cause est restée inconnue.

La suppression peut se faire sans donner lieu à des accidents sensibles ; mais le plus souvent on observe des phénomènes morbides variés: douleurs de ventre , de reins, gonflement de l'abdomen , troubles du système nerveux , de la digestion , de la circulation , de la respiration , œdème du tissu cellulaire, etc. Nous retrouvons encore fréquemment, ici, les symptômes attribués à la dysménorrhée sur lesquels nous ne voulons pas anticiper. La durée de l'aménorrhée par suppression est fort variable. Chez le plus grand nombre des femmes dont la suppression a été brusque, les règles reprennent le cours ordinaire après quelques mois; mais il n'est pas rare de la voir durer six mois, un an , et même davantage. Le diagnostic exige qu'on recherche avec soin si la femme n'est pas enceinte, ou arrivée à l'époque critique, et si l'aménorrhée n'est pas symptomatique. C'est un problème assez souvent difficile à résoudre, qui exige beaucoup d'attention et de connaissances pratiques.

Quand l'aménorrhée par suppression ne détermine pas d'accidents, il n'y a paslieu d'avoir recours à unemédicationactiveparla-

AMÉNORRHÉE SYMPTOMATIQUE. 145

quelle on se proposerait de rappeler les règles ; d'ailleurs on manque le plus souvent d'indications précises pour agir; mais les symptômes de congestion ou d'irritation qui suivent la suppression brusque et récente exigent assez souvent qu'on ait recours à la saignée générale; on cherchera, en même temps, à rappeler le flux menstruel par des sangsues , des ventouses , des topiques chauds ou irritants appliqués sur le bassin dans le voisinage des parties génitales, par des bains de siège, par des fumigations dirigées vers la vulve , par des pédiluves , par des boissons chaudes et excitantes , etc. Le docteur Junod attribue à ses grandes ventouses, appliquéessur les extrémités inférieures, une grande puissance pour rappeler les règles, lorsqu'il existe des signes de congestion vers d'autres organes. On cherchera à combiner les efforts de l'art avec ceux de la nature , en attendant pour agir, s'il n'y a pas urgence, l'époque présumée du retour , ou le moment où des symptômes de congestion se montrent du côté de l'utérus. Le traitement que réclame l'aménorrhée ancienne, ou qui a résisté aux moyens indiqués ci-dessus, sera exposé à l'occasion de la dysménorrhée.

5. Aménorrhée symptomatique. Nous insisterons peu sur l'aménorrhée symptomatique des maladies aiguës, parce que leur influence sur la menstruation n'a pas encore été appréciée d'une manière suffisante , même dans les maladies les plus communes. Nous allons nous borner à donner quelques aperçus des remarques de M. Brierre de Boismont. Ses observations sur ce point ne portent que sur 85 femmes : dans plusieurs cas d'inflammation , d'hémorrhagie cérébrale , les règles furent supprimées et ne sont jamais venues depuis régulièrement , ou ont diminué de quantité ; chez 13 femmes affectées de pleurésie, de pneumonie, tantôt les règles, qui ont existé dès le début, ont diminué d'une manière notable, tantôt elles ont été complètement supprimées. Dans deux cas, les règles ont continué à couler malgré la pneumonie et le traitement antiphlogistique. M. Grisolle a observé plusieurs cas semblables. Lorsque la suppression a eu lieu , elle a persisté dans le plus grand nombre des cas pendant la convalescence, et n'a cessé chez plusieurs qu'après deux, quatre et même dix mois de durée. Dans la plupart des affections de la cavité abdominale, M. Brierre de Boismont a aussi observé la diminution des règles ou l'aménorrhée au début, ou bien encore , le flux périodique ne paraissait pas à l'époque suivante ; ce symptôme existait surtout lorsque la maladie avait de la gravité. Cependant, de deux maladies en apparence semblables, l'une pourra n'offrir aucun dérangement dar.s l'évacuation périodique, tandis que l'autre sera compliquée de suppression. Les vingt-quatre observations où ce symptôme s'est présenté étaient

146 TRAITE D0BSTBTR1QUB.

relatives à dos gastrites, des entérites, des choléras, des péritonites, dos affections de F utérus et des abcès sous-cutanés. Les fièvres éruptives suivent la loi commune : elles impriment , comme les affections aiguës précédentes, une modification plus ou moins profonde à la menstruation; mais le trouble fonctionnel n'est pas cependant aussi fréquent que dans les inflammations viscérales ou thoraciques. Dans dix cas de variole, de varioloïde , de rougeole et de scarlatine, les règles furent six fois dérangées et restèrent quatre fois à l'état normal. Les menstrues sont fortement influencées par la fièvre typhoïde ; M. Brierre de Boismont a noté quatorze fois des troubles de cette fonction dans cette maladie : tantôt le flux était diminué au début, tantôt il était supprimé; dans quelques cas, les désordres n'avaient lieu qu'à l'époque suivante.

M. Brierre de Boismont tire des faits qu'il a observés les conclusions suivantes relativement à l'influence des maladies aiguës sur les règles : leur diminution et leur suppression en sont une des premières conséquences; il a noté l'aménorrhée 32 fois sur 40. Elle a lieu presque toujours au début ; ou bien , lorsque le sang a paru , il a manqué à l'époque suivante. Dans un certain nombre de cas, le premier indice de l'action morbide est un changement dans la forme et la durée du flux ; les menstrues, qui coulaient 5 , 6,7,8 jours , ne se montrent plus que 2 ou 3 jours et en moindre quantité; quelquefois l'influence est marquée par le retour anormal de l'hémorrhagie. L'aménorrhée n'est pas limitée à la durée de la maladie. Dans 20 cas, elle a persisté depuis 2 mois à partir de la convalescence jusqu'à 2 ans. Tantôt la santé a paru souffrir de ce retard , tantôt elle n'a offert aucun désordre. Les lésions de la menstruation se sont montrées sous d'autres formes , 7 fois les règles ont diminué, et sont devenues irrégulières; dans 8 cas, elles n'ont pas été dérangées et ont reparu comme à l'ordinaire. Ces troubles se sont dissipés après un certain temps: une fois ils n'ont pas cessé de se reproduire. L'influence de ces dérangements sur la marche des maladies, sur leur intensité , n'a point semblé caractéristique; on ne peut pas affirmer que la présence du flux soit toujours avantageuse ou qu'elle diminue les accidents et la gravité de la maladie.

L'influence des maladies chroniques sur la menstruation a été appréciée d'une manière plus complète et moins vague. La cachexie scrofuleuse , qui à un degré modéré ne fait que retarder l'apparition des règles, rendre leur cours moins régulier et leur quantité moins abondante , produit souvent la suppression à un degré avancé, lorsqu'il existe des abcès, des engorgements et des

AMÉNORRHÉE STMPTOMATIQUE- 147

caries des os, ou des complications de tubercules pulmonaires. Le rachitisme, qui se termine par la consolidation des os, ne paraît pas avoir, d'après les observations de M. Bouvier, d'autres conséquences qu'un retard dans l'époque de la première apparition.

Les altérations dans la composition et la quantité du sang ont une très grande influence sur la menstruation. Les différentes espèces d'anémies, portées à un certain degré , sont ordinairement accompagnées de la diminution d'abord, puis de la suppression complète des règles. En rapprochant la chlorose de l'anémie ordinaire, je n'ai nullement l'intention de dissimuler ce que la première a de spécial et ce qui en fait une maladie à part, distincte de l'anémie par causes ordinaires. Quoiqu'il ne soit pas très rare d'observer la chlorose chez des femmes qui ont dépassé depuis longtemps l'âge de la puberté, et peut-être même chez l'homme , on ne peut méconnaître sa liaison avec les changements qui surviennent à l'époque de puberté , sans qu'il soit toujours possible d'en accuser les causes débilitantes qui produisent l'anémie simple. Que les altérations du sang qui caractérisent la chlorose soient primitives, qu'elles aient leur cause dans des modifications inconnues des organes génitaux ou d'autres parties de l'organisme, l'aménorrhée complète ou incomplète en est , sinon un symptôme constant, au moins ordinaire.

L'aménorrhée symptomatique des différentes espèces d'anémie s'établit ordinairement d'une manière lente et graduelle, sans qu'il survienne de troubles du côté des organes génitaux, si ce n'est au début, quelques phénomènes de congestion qui se reproduisent d'une manière plus ou moins périodique; mais , par les progrès delà maladie, ils finissent par disparaître. Aucune médication ne doit être dirigée du côté de l'utérus; c'est à réparer, à modifier le sang, qu'il faut s'attacher, et l'on réussit le plus souvent par le régime et d'autres soins hygiéniques appropriés, et par l'usage des préparations ferrugineuses à haute dose ; mais, lorsque l'anémie a disparu et qu'il se- fait des efforts de menstruation, on peut utilement les seconder par quelques uns des moyens que nous avons déjà indiqués.

On connaît peu l'effet du scorbut sur la menstruation , parce que les circonstances dans lesquelles il se produit le plus ordinairement ont fait qu'il a principalement été étudié sur l'homme.

Les altérations organiques arrivées à une période avancée sont ordinairement' accompagnées d'aménorrhée, tandis qu'au début, et souvent pendant la première période , le flux menstruel n'éprouve pas de trouble bien sensible ; on n'a d'ailleurs guère de données satisfaisantes que sur la phthisie pulmonaire. Dan» la plu-

148 TRAITE DUBSTÉTRIQUE.

part des cas recueillis par M. Louis, le flux menstruel a cessé à une époque plus ou moins avancée de la maladie ; dans quelques uns, la suppression définitive a été précédée d'irrégularités plus ou moins considérables, soit pour la quantité, soit pour l'époque du retour. Quand la maladie a duré moins d'un an, la suppression des règles a eu lieu, terme moyen , dans la moitié de son cours; si elle ne parcourt ses périodes que dans l'espace d'une à trois années , elle a lieu seulement dans le dernier tiers. Mais il ne faut pas perdre de vue qu'on se ferait une fausse idée des choses , si on voulait toujours ainsi assigner les limites du symptôme dont il est question. Dans les phthisies à marche lente, on ne peut trouver la cause qui accélère ou retarde le flux périodique ; mais dans celles à marche aiguë , le dérangement paraît coïncider avec le début de la fièvre. La menstruation se prolonge quelquefois avec une certaine régularité jusqu'au dernier mois de l'existence; on conçoit que la grossesse puisse avoir lieu et marcher convenablement pendant le cours de la phthisie. Les résultats obtenus par M. Louis sont confirmés par les observations plus récentes de M. Brierre de Boismont : dans 47 observations de phthisie pulmonaire, où il a noté le trouble de l'hémorrhagie périodique, il y a eu 34 cas de suppression. Plus d'un quart de ces aménorrhées avait été annoncé par des irrégularités, des diminutions; 4 fois les règles n'éprouvèrent aucun changement, malgré le degré avancé de la phthisie; une fois elles avaient été plus abondantes que dans l'état normal. Les trois quarts environ faisaient remonter leur affection à une date dont la moyenne avant la suppression pouvait être estimée à 6 mois. Lorsque les tubercules se développent avant la puberté, et que les malades dépassent cet âge, le plus souvent la fonction menstruelle ne s'établit pas du tout. La plupart des autres affections organiques se développent ordinairement dans un âge où il est difficile d'observer leur effet sur la menstruation. Les inflammations chroniques ont, comme les altérations organiques à leur début , une influence peu sensible sur la menstruation ; mais lorsqu'elles ont une longue durée , qu'elles modifient et débilitent l'économie, les règles diminuent, cessent de couler, et les choses paraissent se passer à peu près comme dans la phthisie pulmonaire. Il est à peine nécessaire d'ajouter que, dans ces diverses espèces d'aménorrhées , le traitement doit être dirigé contre les maladies , dont elles ne sont que la conséquence ; il peut néanmoins se présenter une exception. A l'époque où la maladie primitive commence à troubler le cours des règles, on voit quelquefois survenir, aux époques menstruelles, de l'irritation, des congestions dans l'organe malade, qui peuvent

AMENORRHEE 'SYMPTOMA1IQUE. 149

exaspérer les accidents de la maladie principale au point de rendre nécessaire de chercher à obtenir une dérivation par les moyens les mieux appropriés et à rappeler ou à faire couler plus abondamment le flux menstruel.

Si la menstruation est si souvent troublée par l'effet sympathique de lésions qui n'ont pas leur siège dans les organes génitaux, elle doit l'être plus souvent et plus promptement encore lorsque ceux-ci sont dans un état pathologique : aussi les maladies des organes génitaux, surtout des ovaires et de l'utérus, troublent presque toujours la menstruation et produisent souvent l'aménorrhée; mais on est loin de posséder des notions précises pour chaque maladie en particulier.

La leucorrhée idiopathique , qui ne dépend de la maladie d'aucun organe en particulier, mais d'un état d'atonie de l'utérus, mot dont on a beaucoup abusé dans l'histoire de l'aménorrhée, semble pour l'ordinaire borner ses effets, lorsqu'elle existe avant la puberté , à retarder un peu l'époque de la première apparition des règles; si la leucorrhée s'est établie pendant la menstruation ou après, elle ne semble déterminer l'aménorrhée que d'une manière tout-à-fait exceptionnelle; les observations nombreuses de MM. Marc Despine et Brierre de Boismont ne laissent aucun doute à cet égard. On n'est nullement fondé à soutenir que les flueurs blanches constitutionnelles remplacent la menstruation, avec laquelle on a voulu leur voir une certaine analogie. Cette opinion ne semble reposer que sur ce qu'on n'a pas suffisamment distingué les flueurs blanches, qui dépendent elles-mêmes des diverses cachexies que nous avons vues déterminer l'aménorrhée : ce sont alors deux symptômes de la même maladie.

Lorsque l'utérus est clans un état de congestion ou d'irritation qui se rapproche d'une inflammation sub-aiguë , il y a ordinairement , pendant que cet état dure , aménorrhée ; il faut, pour que l'excrétion sanguine puisse se faire , une congestion et une excitation modérées, au-delà desquelles l'hémorrhagie normale ne peut se faire que difficilement. Mais cet état aigu ne détermine qu'un simple retard , qui n'a souvent qu'une durée fort courte.

On ne saurait nier qu'un état opposé, c'est-à-dire un défaut d'excitation des organes génitaux par un sang pauvre ou peu abondant , ou par une insuffisante excitation nerveuse, comme celle qui sembJe dépendre de la privation du plaisir de l'amour, ne produise l'aménorrhée ; mais cet état est bien rarement toutà-fait local et borné aux organes génitaux. Il est lié à l'anémie et à la chlorose , ou à quelques névroses , et rentre dans ce que nous avons déjà dit plus haut.

150 TRAITÉ DUBSTÊTKIQIE.

Les engorgements simples, les inflammations chroniques, les altérations organiques de l'utérus, apportent presque constamment des troubles dans la menstruation qui sont loin d'être uniformes, et qui sont en quelque sorte l'opposé de ceux que nous avons vus se produire à la suite des altérations lentes dans d'autres viscères. L'inflammation chronique se lie presque toujours avec des pertes qui , sans être bien régulières , ont cependant encore assez d'analogie avec les règles pour qu'il ne soit pas possible de les considérer comme des hémorrhagies tout-à-fait indépendantes de la menstruation. Le môme phénomène se reproduit pour les engorgements cancéreux sans ulcération , pour les tumeurs de diverses espèces, avant qu'elles soient arrivées à la période de ramollissement, d'ulcération. Il est bien entendu qu'il faut ne pas confondre le sang provenant de ces ulcérations avec celui qui est rendu par exhalation sous l'influence d'un effort hémorrhagique, qui a encore une grande analogie avec la menstruation: cependant, au début de ces diverses affections, il n'est pas rare de voir une aménorrhée souvent passagère ou des phénomènes de dysménorrhée coïncider avec l'affection commençante de l'utérus et la masquer.

Les affections qui altèrent profondément le parenchyme des deux ovaires doivent produire presque constamment l'aménorrhée, si le rôle qu'on fait jouer aux ovaires sur la menstruation est réel: cependant, une remarque qui peut être fréquemment vérifiée, c'est que les tumeurs fibreuses et enkystées d'un ovaire peuvent prendre un développement énorme avant d'amener l'aménorrhée; il en est de même des tumeurs qui ont pour point de départ l'utérus, le vagin, etc., mais qui se développent en dehors de leurs cavités, tant qu'elles n'ont pas produit un dépérissement sensible dans la constitution. Une femme chez laquelle les deux trompes étaient oblitérées avait depuis longtemps une aménorrhée complète.

Dans 2 I engorgements de l'utérus , dont I 2 durs et 9 congestifs, observés par M. Brierre de Boismont . les règles furent 6 fois supprimées, i fois diminuées , 6 fois irrégulières, 3 fois remplacées par des pertes. L'aménorrhée s'est montrée aussi souvent dans les engorgements durs que la dysménorrhée ; mais il a rencontré plusieurs exemples d'engorgements qui duraient depuis plusieurs années sans troubler la menstruation. Les corps fibreux, les polypes de l'utérus s'accompagnent presque toujours de désordres de la menstruation ; dans trois des observations de M. Brierre, les règles ne se dérangèrent qu'après le développement de la tumeur.JLe plus ordinairement, l'irrégularité, l'hémorrhagie. sont les

DYSMÉNORRHÉE. \b\

symptômes qui annoncent leur existence ; les mêmes phénomènes accompagnent encore plus souvent les affections cancéreuses.

M. Esquirol avait déjà cherché à signaler le rapport des dérangements des règles avec la folie; M. Brierre de Boismont est venu ajouter de nouvelles observations sur ce point. Sur 36 cas, 18 fois les dérangements des règles ont été consécutifs au développement de la folie. Le principal désordre est la suppression , qui s'est montrée lo fois, soit au début , soit au deuxième mois^soit un peu plus tard. Dans 3 cas, il a seulement noté de l'irrégularité et la diminution du sang. En général , ces désordres persistent pendant toute la durée de la maladie , et souvent même pendant la convalescence.

II. Dysménorrhée. — La dysménorrhée peut se présenter sous plusieurs formes différentes : l° avec des phénomènesd'hypérémie active, soit locaux, soit généraux:; 2° avec des phénomènes de névralgie utérine , ou de névroses diverses ; 3° les règles coulent immodérément ; 4° elles se montrent sur d'autres organes que l'utérus.

1. Dysménorrhée pléthorique. Dans cet état pléthorique provoqué par la menstruation , il peut se faire que l'écoulement soit diminué et même nul , pendant un temps plus ou moins long , malgré la fluxion et le mouvement hémorrhagique vers l'utérus, sans qu'il existe en réalité de différence importante; c'est pour cela qu'il semble convenable de rapprocher de cette espèce de dysménorrhée l'aménorrhée sténique des auteurs, et de ne point séparer , sur l'absence ou la liminution du sang menstruel , des faits identiques. D'après l'ensemble des symptômes, la dysménorrhée pléthorique a une grande analogie avec la fièvre inflammatoire de. Pinel, comme on peut s'en convaincre par la description suivante qu'en donne un de ses élèves , dans une dissertation sur la fièvre angioténique. «J'ai eu occasion, ajoute-t-il , d'observer chez de jeunes filles, à l'approche de l'apparition de leurs règles, tous les caractères d'une fièvre éphémère , tels que pesanteur de tête , gène vers les lombes, courbature générale, vertiges, éblouissements, face colorée , yeux animés, chaleur halitueuse sur tout le corps , rougeur de la peau , fréquence , plénitude du pouls , gonflement des veines superficielles, quelquefois même des seins, et autres symptômes qui cessent lors de l'apparition des règles. » Outre ces symptômes , quelques femmes ont tantôt des épistaxis , tantôt de légères hémoptysies , des gonflements hémorrho'idaux , etc.

L'intensité de l'état général semble souvent tenir sous sa dé-

loi TRAITE DOBSTETRUJlE.

pendance l'écoulement, qui reste plusieurs jours éminent, ou bien qui ne se fait que goutte à goutte , et qui devient plus abondant aussitôt que l'hypérémie cède ou qu'on Ta fait cesser en produisant unedéplétion générale.

La dysménorrhée pléthorique se manifeste principalement pendant les premières et les dernières années de la menstruation et chez les femmes abondamment réglées. Elle peut survenir d'une manière purement accidentelle , à la suite d'émotions vives , de l'impression subite du froid pendant la durée de l'écoulement, ou au moment où il est éminent. Les causes prédisposantes sont : le tempérament sanguin , une susceptibilité nerveuse assez grande pour que la congestion utérine menstruelle occasionne une surexcitation générale.

Les emménagogues proprement dits sontcontre-indiqués et ont pour effet d'aggraver un état qui, lorsqu'il n'est pas intense , se dissipe spontanément et n'exige que des moyens simples, tels que le repos, les délayants, la diète, les cataplasmes à l'hypogastre , etc. Mais s'il devient plus intense, il exige une médication plus active , comme les bains , les émissions sanguines. Si les symptômes de congestion semblent plus particulièrement concentrés vers les organes génitaux, on peut appliquer des sangsues à la partie supérieure des cuisses, à la vulve, etc. Lorsqu'au contraire ce sont les symptômes généraux qui prédominent , la phlébotomie convient davantage , et il ne semble pas qu'on doive préférer celle du pied à celle du bras. M. Roche a vu souvent une saignée du bras pratiquée à des femmes pléthoriques la veille des règles , en provoquer l'apparition immédiate , les faire couler abondamment et sans douleur; il est peu de praticiens qui n'aient été à même de faire la même observation.

2. Dysménorrhée hystéralgique. M. Gendrin désigne ainsi les accidents connus sous les noms de coliques utérines, d'hystéricisme, d'hy s ter algies cataméniales. Les phénomènes qui la caractérisent sont extrêmement nombreux et très variés. Ce sont tantôt des douleurs lombaires extrêmement vives qui provoquent quelquefois des syncopes, tantôt des coliques intestinalcsà l'ombilic, à la région hypogas trique, d'autres fois des phénomènes sympathiques du côté de l'estomac, caractérisés par de l'anonexic, des hoquets, des envies de vomir, des vomissements qui se renouvellent chaque fois que des liquides ou des solides sont ingérés dans l'estomac; il n'est pas rare de voir apparaître des accès hystériformes ou épileptiformes, des symptômes de chorée, principalement chez les femmes qui en ont été affectées pendant l'enfance (Gendrin). La circulation est souvent normale au milieu decesdésordres nerveux : cependant il

DYSMÉNORRHÉE. 153

existe quelquefois des palpitations vives à la région précordiale, des battements artériels aux tempes, à l'épigastre, etc. Les mamelles sont aussi quelquefois le siège de douleurs très vives et comme névralgiques. Il existe chez quelques femmes une céphalalgie violente : la peau est sans chaleur ; souvent il y a de la constipation, quelquefois de la diarrhée avec ténesme ; les parties génitales externes sont quelquefois le siège de chaleurs incommodes, de douleurs vives. Ces symptômes ont ordinairement quelque chose de brusque dans leur apparition , et présentent fréquemment des paroxysmes et des intermittences. Les accidents névralgiques débutent ordinairement 3 ou 4 jours avant l'apparition de l'écoulement. Quand celui-ci est abondant dès le principe , ils cessent immédiatement ; mais il arrive bien plus souvent qu'il s'établit avec difficulté, que le sang coule lentement, qu'il s'arrête pendant quelque temps pour paraître ensuite en abondance un ou deux jours après pour se supprimer ensuite ; il n'y a quelquefois qu'une légère apparition. La suppression peut même être complète , malgré la persistance de symptômes locaux qui semblent annoncer l'éminence de l'écoulement sanguin, sans qu'il puisse avoir lieu , et les phénomènes nerveux se dissipent avec la congestion utérine. Lorsque l'écoulement est incomplet ou se fait mal , les accidents persistent, mais le plus souvent sans dépasser sa cessation de plus de quatre à cinq jours ; ils ne précèdent pas toujours l'écoulement, ils surviennent quelquefois pendant sa durée et même à la fin. Chez quelques femmes, une fois développés, ils reviennent à toutes les périodes, tandis que, chez d'autres, ils ne reviennent qu'à des époques éloignées et d'une manière irrégulière. Toutes les attaques n'ont pas la même intensité ni les mêmes symptômes, et offrent beaucoup d'autres variétés. Il n'est pas rare de voir survenir des accès de gastralgie. Il peut y avoir simultanément des symptômes de dysménorrhée pléthorique et de dysménorrhée hystéralgique.

Suivant M. Gendrin , la dysménorrhée hystéralgique est rare avant l'accroissement terminé ; elle se manifeste presque toujours chez les femmes de vingt à trente-cinq ans , et diminue ordinairement d'intensité d'une manière progressive dans les dix dernières années qui précèdent l'âge critique. Quelquefois elle ne survient que vers l'époque de la cessation des règles ; elle est assez souvent symptomatique d'altérations organiques des ovaires, de l'utérus , etc.

Les causes prédisposantes de la dysménorrhée hystéralgique reconnaissent un tempérament nerveux prononcé, mais surtout des dispositions particulières du système génital de quelques

ICI TRAITE DuBSTÉTRigl'E.

femme*, chez lesquelles la congestion et l'excitation menstruelles ont une grande tendance à dépasser leurs limites ordinaires.

Les femmes hystériques y sont très sujettes. Cette prédisposition s'acquiert par l'abus des plaisirs de l'amour, par une vie déréglée, des jouissances précoces. Un genre de vie tout opposé y prédispose également, tel que le célibat forcé chez des personnes d'un tempérament ardent susceptible d'attachements passionnés, chez celles qui affectionnent la vie contemplative , etc. : aussi la plupart des auteurs ont signalé la fréquence de ces accidents chez la femme vouée à la vie monastique. D'après M. Pidoux, l'hystéralgie cataméniale aurait , en quelque sorte , chez les religieuses no mode particulier d'expression. Il assure avoir rarement vu , chez les jeunes religieuses, les fonctions digestives irréprochables. Ce ne sont pas les gastralgies exquises , les douleurs franches de l'estomac, c'est une paresse de cet organe , une sensation de défaillance générale. Cet état s'accompagne d'une grande faiblesse et d'une impuissance d'action contre laquelle ces personnes , très fortes en volonté et en courage, luttent presque constamment. Enfin les phlegmasies , les altérations organiques de l'utérus y prédisposent aussi. Dans les conditions que je viens de passer en revue, on voit fréquemment la dysménorrhée névralgique éclater sans causes occasionnelles. Chez les autres femmes , tout ce qui peut troubler l'organisme d'une manière un peu brusque avant l'époque, ou pendant que le sang coule, en devient souvent l'occasion immédiate. La dysménorrhée hystéralgique est une maladie fort douloureuse , mais qui n'expose pas à perdre la vie : néanmoins elle prédispose aux inflammations chroniques de l'utérus et amène, lorsqu'elle dure depuis longtemps, un état de maigreur très prononcée. C'est une cause assez commune de stérilité; elle expose à Tavortement les femmes qui peuvent concevoir. Les grossesses qui se développent d'une manière régulière font quelquefois disparaître les accès d'une manière définitive.

Dans le traitement de la dysménorrhée hystéralgique , on doit se proposer : 1° de combattre les accès; 2° de prévenir leur retour pendant l'intervalle. Lorsque les phénomènes nerveux ne sont point associés à un état pléthorique ou fébrile, on doit avoir recours aux sédatifs qui sont considérés comme agissant plus spécialement sur le système utérin, tels que l'assa-fœtida , le castoréum, qu'on administre de préférence en lavement. L'opium est souvent administré, mais il a paru quelquefois augmenter les accidents. M. Gendrin assure qu'il n'en détermine pas lorsqu'on l'associe aux diffusibles. comme l'éther, le camphre, la teinture de mélisse, etc., et qu'il devient ainsi un des médicamentsqui mé-

MÉNORRHAGÏE. 155

ritent le plus de confiance. Les bains tièdes et même frais prolongés modèrent souvent les douleurs. S'il y a de la constipation, il ne faut pas négliger les purgatifs, qui ont alors presque toujours des effets avantageux.

Souvent la dysménorrhée pléthorique et la dysménorrhée hystéralgique sont associées, quelquefois même celle-ci semble être sous la dépendance de la première ; il faut alors avoir recours , avant toute autre indication , aux antiphlogistiques, à la saignée générale , aux applications de sangsues ou de ventouses à la vulve , à l'hypogastre, aux lombes. L'écoulement des règles ne doit pas empêcher d'avoir recours à ces moyens ; loin de se supprimer, il devient souvent plus abondant et plus facile ; si la pléthore est modérée, on n'y a recours qu'avec mesure. Si les accidents nerveux persistent, on passe à l'emploi des antispasmodiques qui ont été indiqués plus haut. Dans tous les cas, le repos, la position horizontale, le calme de l'esprit, sont indiqués ; il faut en même temps s'abstenir de toute stimulation, et principalement sur l'appareil génital. Le docteur Dewes , de Philadelphie, prétend avoir employé avec beaucoup de succès contre la menstruation difficile ou supprimée , la teinture volatile de gayac ; il en fait prendre une cuillerée à thé dans un petit verre de vin de Madère, et en continue l'usage jusqu'à ce que les règles coulent; la matrice expulse alors quelquefois une espèce de membrane que Denman avait déjà signalée. Après cette expulsion pendant l'écoulement menstruel , des femmes jusque là stériles ont pu concevoir. On a aussi vanté l'usage de l'acétate d'ammoniaque à la dose de 15 à 30 gouttes dans un verre d'eau.

On cherchera à prévenir le retour des accès , en agissant pendant les intervalles, pour modifier l'économie. Si cet état est le résultat d'une prédisposition acquise par les causes signalées, on devra faire sentir à la malade la nécessité d'éloigner ces causes, de changer des habitudes nuisibles à sa santé. Que la prédisposition soit originelle ou acquise, on cherchera à modifier l'action nerveuse de l'appareil génital et son influence sur tout l'organisme. Dans ce but, on aura recours aux diverses révulsions , à l'emploi prolongé des antispasmodiques, aux bains, aux affusions froides , aux frictions , aux bains alcalins, etc. ; ces moyens doivent être prolongés longtemps. J'ajouterai, pour terminer, que dans la dysménorrhée névralgique , comme dans la plupart des affections nerveuses , l'art est souvent impuissant aussi bien contre les accès que contre leurs retours.

3. Mënorrhagie. On désigne sous ce nom l'éoulement immodéré des règles. Cet état morbide, qui semble se confondre avec

t;;c TRAITÉ d'obstétrique.

la métrorrhagie , s'en distingue cependant en ce que . dans un certain nombre de cas; il n'est bien réellement que l'exagération simple de l'écoulement menstruel , porté au point de produire assez vite ou à la longue la plupart des phénomènes morbides qui accompagnent et suivent les hémorrhagies répétées. Dans d'autres cas, c'est une véritable métrorrhagie ajoutée comme éphiphénomène ou complication à l'écoulement menstruel, et reconnaissant comme cause prédisposante l'hypérémie menstruelle, et en raison de cette circonstance, elle doit être confondue avec la ménorrhagie. On ne doit pas considérer comme affectées de ménorrhagie les femmes dont les règles . quoique coulant longtemps ou abondamment, n'éprouvent, soit primitivement, soit consécutivement, aucun phénomène morbide sensible. Dans ce trouble de la menstruation , il n'y a pas seulement excès de l'écoulement sanguin, on observe en outre une diminution très prononcée des forces, quelquefois une faiblesse considérable et les autres symptômes propres aux hémorrhagies. Si les accidents ne se répètent qu'un petit nombre de fois ou à des époques éloignées, les forces reviennent dans l'intervalle , et la constitution est peu modifiée; mais si la ménorrhagie devient un état habituel, avec la décoloration de la peau , il survient de la maigreur, du dépérissement, de la fièvre. Souvent le sang rendu ne diffère pas de celui des règles, il coule au dehors sans se coaguler; d'autres fois il s'échappe par moment avec plus de rapidité ; il se forme des caillots dans le vagin, et on croirait à l'imminence d'un avortement. On a surtout remarqué cette particularité chez des femmes dont les règles étaient retardées et venaient toutes les six ou huit semaines. Dans quelques cas, les règles sont plus rapprochées que de coutume. La ménorrhagie aété distinguée en hypersthénique eten asthénique; mais, lorsqu'elle se prolonge longtemps, la seconde forme succède presque toujours à la première. Le tempérament nerveux, l'habitude des règles abondantes, prédisposent à la ménorrhagie. Elle survient quelquefois d'une manière accidentelle chez les nouvelles mariées, à la suite du coït. Elle peut être provoquée par une émotion morale. Si elle paraît liée à un état de pléthore , on pourra avoir recours à la saignée , dont on secondera les effets par les boissons froides acidulées, parle repos, etc. Chez les femmes nerveuses, lymphatiques, ou affaiblies par une longue durée de la maladie, on aura recours aux toniques , aux astringents unis aux calmants ou aux antispasmodiques.

4. Déviation des règles. Cette espèce de dysménorrhée» est loin d'être aussi fréquente que les précédentes. On peut même dire , malgré le grand nombre d'exemples qui sont connus, que