DE LA GROSSESSE

La grossesse est l'état particulier dans lequel se trouve la femme depuis le moment de la conception jusqu'à celui de l'expulsion de l'œuf. Le mot gestation désigne le même état, considéré d'une manière générale dans les différentes espèces de mammifères : mais on lui donne souvent aussi une signification restreinte et synonyme de grossesse. C'est dans la matrice que ^ ient se développer l'œuf féconde : mais comme il peut accidentellement se développer en dehors , on distingue la grossesse en grossesse utérine et en grossesse extra-utérine. La grossesse est simple

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lorsqu'il n'existe qu'un seul œuf: c'est le type particulier à l'espèce humaine ; mais exceptionnellement elle est assez souvent composée de deux œufs, et quelquefois d'un plus grand nombre. Parmi les affections nombreuses qu'on désignait anciennement sous le nom de fausses grossesses , quelques unes reconnaissant un œuf fécondé , mais avorté et diversement transformé , forment réellement un genre de grossesse avortée ou afœtale , qui comprend les môles, les hydatides , les accumulations de fluides dans la cavité de l'œuf.

SECTION Ir<\ — Des changements anatomiques et fonctionnels produits par la grossesse.

Les plus essentiels portent sur l'utérus , qui éprouve des modifications profondes dans ses dispositions anatomiques et dans ses propriétés : les symphyses du bassin subissent un relâchement sensible; les mamelles s'accroissent et prennent des caractères particuliers. L'activité nouvelle de l'utérus retentit dans presque tous les appareils, change leur mode de vitalité, et y détermine des troubles fonctionnels variés ; les liquides eux-mêmes sont modifiés dans leur composition. Nous allons d'abord étudier ces changements en eux-mêmes, dégagés de toute application pratique , comme autant de phénomènes anatomiques et physiologiques propres à la gestation. Développés au-delà de certaines limites, plusieurs constituent des incommodités et même de véritables maladies , que nous aurons plus tard à caractériser.

I. Modifications de l'utérus et de ses annexes. ■ — En suivant l'œuf fécondé jusqu'au moment où il est déposé dans la matrice , nous avons déjà fait connaître les phénomènes maternels de la gestation qui ont primitivement leur siège dans l'ovaire et la trompe. L'utérus participe immédiatement à cette turgescence , à cette excitation spéciale , et sécrète un liquide coagulable destiné à servir d'abri et de moyen d'union à l'œuf dans le réceptacle où il doit subir une sorte d'incubation. C'est là l'origine de la membrane caduque, qui un peu plus tard se chargera de vaisseaux, particulièrement dans le point qui correspondra au placenta. Ces vaisseaux sont en communication directe avec ceux de l'utérus , et forment le placenta utérin. La caduque et le placenta utérin, organes temporaires , sont un produit de l'utérus, et comme tels, ils appartiennent aux phénomènes maternels de la gestation; l'habitude de les décrire avec les membranes propres de l'œuf

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n'a prévalu que parce qu'ils les suivent au moment de la séparation des deux individus , et qu'il est plus facile d'en faire comprendre la disposition en les étudiant avec l'œuf.

L'excitation organique spéciale produite dans l'utérus par la fécondation ne se borne pas à créer les éléments de la membrane caduque , mais elle imprime encore une nutrition plus active à l'organe, qui devient le siège d'un travail considérable d'hypertrophie; ses éléments anatomiques changent de caractère , prennent plus d'étendue , et lui permettent d'acquérir graduellement un volume proportionné à celui de l'œuf. On se fera une idée de l'étendue de l'accroissement de l'utérus pendant la grossesse en se rappelant ses dimensions à l'état de vacuité (p. 97) pour les comparer (fig. 9, page 22) à celles qu'il a au terme de la gestation , qui sont en longueur d'environ 33 centimètres (1 pied), en largeur de 24 cent. (9 pouces), en épaisseur de 22 cent. (8 pouces). Pendant qu'il a pris ce développement, ses parois ne sont pas sensiblement affaiblies; il pèse, terme moyen, de 489 grammes 51 centig. à 734 gr. 26 cent. (2 : à 2 liv. 1/2).

Le mouvement nutritif sous l'influence duquel les divers éléments de la matrice s'accroissent et se transforment se fait encore sentir à des degrés moindres dans le reste de l'appareil génital : les ovaires doublent de volume , leur tissu est plus abondamment imbibé de sérosités , leurs vaisseaux deviennent plus apparents , les trompes sont plus volumineuses et plus vasculaires. Il en est de même des ligaments sus-pubiens, qui prennent un aspect musculaire plus tranché.

L'activité de l'utérus s'applique exclusivement à tout ce qui peut servir au développement du nouvel individu ; la menstruation , la fonction principale de l'appareil sexuel à l'état de vacuité , est supprimée pendant tout le cours de la gestation (p. I 30), et ne reparaît que lorsque les organes sont revenus à leur état primitif.

\ . Changements dans la forme et le volume de l'utérus. — Ces changements offrent dans leur succession des particularités importantes à connaître. Durant le premier et le second mois , l'accroissement se fait autant par l'épaississement des parois de l'organe que par l'augmentation de sa capacité. Il conserve pendant cette époque , ou plutôt il prend une forme pyriforme plus prononcée qu'à l'état normal. Son ampliation , étant en rapport avec l'accroissement de l'œuf, se fait d'une manière plus lente dans les premiers mois , et s'étend successivement du fond au col. La succession est peu marquée entre le fond et le corps , tandis qu'elle est , au contraire , extrêmement tranchée entre le corps et le col.

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qui reste étranger à l'augmentation de la capacité utérine à peu près pendant les trois quarts de la durée de la grossesse.

1° A mesure que le corps s'agrandit, il s'éloigne de sa forme primitive ; à six mois il présente à peu près la forme d'une sphère surmontée d'un appendice cylindroïde dont la dilatation donnera à l'utérus la forme ovoïde qu'il présente à terme. Le fond et la paroi postérieure du corps prêtent proportionnellement beaucoup plus à son ampliation que la paroi antérieure ; à terme, l'origine des trompes correspond à peu près à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs. Les ligaments larges sont aussi abaissés et portés en avant dans toute leur étendue , et correspondent à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de l'utérus.

2° Les changements que le col éprouve , servant au diagnostic de la grossesse , ont été étudiés avec beaucoup de soin. Gomme pour le corps , ils résultent de l'hypertrophie de ses parois et de la dilatation de son canal ; mais on n'observe ces deux phénomènes simultanément que pendant les derniers mois de la gestation. Pendant les cinq ou six premiers mois environ , les modifications du col se rapportent presque exclusivement à l'accroissement de son tissu , et sont , par conséquent, peu sensibles et assez difficiles à bien apprécier. Le col s'arrondit, s'épaissit, perd de sa dureté et s'allonge ; la lèvre postérieure s'avance peu à peu au niveau de l'antérieure ; elles deviennent moins distinctes, et la fente transversale qu'elles circonscrivent s'arrondit en une fossette circulaire au centre de laquelle se trouve l'orifice externe du col assez exactement fermé. Cette disposition des lèvres et de l'orifice ne peut guère être considérée comme étant l'état normal que dans une première grossesse. Chez les femmes qui ont accouché plusieurs fois, les lèvres, plus ou moins déformées, irrégulières, n'offrent que d'une manière fort incomplète la forme circulaire et conique ; l'orifice est fréquemment entrouvert , et ses bords offrent une mollesse qui tranche avec la fermeté du col. L'accroissement en longueur est fort difficile à apprécier dans les mêmes circonstances , puisqu'il reste ordinairement plus court et plus gros après une ou plusieurs grossesses; mais l'augmentation de volume et le ramollissement constaté à sa base sont beaucoup moins variables, quelles que soient les conditions antérieures de la femme.

L'époque où commence la dilatation du col n'a point encore été fixée d'une manière précise , et semble offrir des différences individuelles fort nombreuses. La dilatation et le raccourcissement du col sont deux phénomènes intimement liés qu'on observe tou-

jours simultanément. Bien qu'il soit à peu près généralement admis que la dilatation et le raccourcissement du col commencent du cinquième au sixième mois, il n*est guère permis de regarder ce tci nie comme fixé par une observation exacte. La même remarque s'applique , à plus forte raison . aux rapports qu'on a cru pouvoir établir entre la longueur du col et dv> époques fixes de la grossesse. Il ne faut accorder qu'une médiocre confiance à ces indications , et ne point prendre à la lettre l'opinion généralement admise, que le col a perdu le tiers de sa longueur dès le cinquième mois, la moitié le sixième, les deux tiers le septième, les trois quarts le huitième, le reste pendant le neuvième. Le raccourcissement du col présente des variétés si nombreuses , qu'il est impossible d'établir des distinctions aussi fixes et aussi régulières. Le mode même de dilatation du col n'est pas encore parfaitement connu. Il est très rationnel d'admettre que la dilatation se fait de haut en bas . d'une manière lente et graduelle , jusqu'à l'orifice externe. Cependant les observations de M. Stolz contredisent cette manière de voir, et semblent établir que l'orifice interne reste fermé jusqu'au milieu du neuvième mois à peu près, que l'orifice externe s'en rapproche graduellement par l'affaissement des parties intermédiaires ; ce qui rend la cavité du col plus large, plus évasée dans son milieu à mesure que les deux orifices se rapprochent : et lorsqu'ils snut peu éloignés l'un de l'autre , l'interne s'ouvre le premier. La portion du col intermédiaire aux deux orifices se dilate en très peu de temps. Chez les femmes qui ont déjà eu des grossesses antérieures, et dont l'orifice externe est déjà plus ou moins ouvert avant la fin de la grossesse , les choses se passent d'une manière inverse : l'orifice externe semble s'évaser le premier, et l'interne ne s'ouvre que lorsque l'accouchement est imminent : ainsi , d'après M. Stolz . dans une première grossesse, le col disparaît de l'intérieur à l'extérieur, et dans les grossesses subséquentes, de l'extérieur à l'intérieur. Il n'est pas permis d'affirmer que tel est exactement le mode de dilatation et de raccourcissement du col : car ces observations, de même que celles d'après lesquelles on en admet une autre, n'étant fournies que par le toucher, laissent nécessairement beaucoup à désirer. Des observations directes peuvent seules éclairer cette question d'une manière certaine. Quoi qu'il en soit .chez les femmes primipares, jusqu'au sixième mois, la portion vaginale du col est plutôt allongée que raccourcie : mais elle ne tarde pas à perdre desa longueur et à s'évaser à sa partie supérieure, mais sans suivre une progression décroissante, invariable et régulière: chez beaucoup de femmes, elle est réduite de moitié , à la fin du septième mois, tandis que chez d'autres elle n'est encore que peu

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raccourcie au milieu du neuvième. Mais le plus ordinairement, à cette époque, elle ne présente plus qu'un mamelon saillant dont la base est fort large ; en le pressant, on sent que la portion sus-vaginale, quoique élargie, offre une résistance et une dureté qui semblent exclure la présence d'une portion de l'œuf dans cette partie du col. A terme, la portion vaginale n'offre souvent plus la moindre saillie ; l'orifice externe est encore exactement formé, mais arrondi: la fossette au fond de laquelle il se trouve est circulaire, large et assez profonde; les bords de cet orifice sont souvent tendus et fort minces. Mais ces dispositions sont loin d'être constantes, même chez les primipares. Il n'est pas rare d'observer, même au début du travail, un mamelon encore très sensible : d'autres fois la lèvre antérieure est effacée , tandis que la postérieure est encore fort saillante. Dans d'autres circonstances , le col et même ses deux lèvres sont complètement effacés plusieurs jours avant le début du travail. Chez les femmes qui ont fait des enfants, le col est quelquefois assez largement entrouvert ou tellement mou dès le huitième mois , qu'il est possible de porter le doigt jusque sur l'œuf. Même en approchant du terme, la fossette et l'orifice ne deviennent pas exactement circulaires ; celui-ci reste plus ou moins épais et offre une ou plusieurs échancrures résultant d'anciennes déchirures ; l'extrémité des lèvres épaissie forme des saillies peu régulières qui existent souvent encore au commencement du travail. Lorsque le col est complètement dilaté, il entre à peu près pour un quart de la longueur totale de l'utérus.

3° La partie supérieure du vagin s'évase en proportion de l'étendue que prend la portion du col qu'il embrasse; son tissu spongieux éprouve un accroissement sensible, et la muqueuse offre une coloration rouge plus vive et plus foncée ; ses follicules muqueux s'accroissent et donnent assez souvent sous les doigts la sensation de granulations multipliées ; il survient assez ordinairement un écoulement lactescent plus ou moins abondant. Au terme de la grossesse , la vulve est plus ou moins tuméfiée.

2. Changements dans la position et les rapports de l'utérus. Sous ce rapport , l'utérus présente pendant le cours de la grossesse des changements importants à connaître : jusqu'à la fin du troisième mois , il se développe dans la cavité pelvienne sans éprouver de déplacement bien sensible; cependant le col s'abaisse et se rapproche sensiblement de la vulve. L'utérus , devenu plus pesant , semble éprouver un premier degré de prolapsus, qui coïncide quelquefois avec un affaissement sensible du bas-ventre au niveau de l'hypogastre et des fosses iliaques. C'est ainsi qu'on explique cet abaissement , qui n'a le plus souvent d'autre cause que

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l'accroissement de l'utérus dans tous les sens: le fond s'étend vers le détroit supérieur et le col, quoique d'une manière beaucoup moins marquée , vers le périnée : c'est ordinairement ainsi que le col paraît abaissé pendant la période menstruelle et dans les engorgements de tout l'organe. Cependant l'utérus, devenu plus pesant, peut être abaissé par son propre poids; mais l'on n'observe guère ce déplacement que chez les femmes qui sont prédisposées au prolapsus, soit par l'excès d'amplitude du bassin , soit par la mollesse et la laxité des connexions de l'utérus. Dans ces cas, l'abaissement est beaucoup plus marqué, la direction du col en arrière est moins prononcée, comme s'il y avait un commencement de rétroversion.

Dans le cours du troisième mois, le fond arrive au niveau du détroit supérieur: aune époque plus avancée, du quatrième au cinquième mois, le corps, ne pouvant plus être contenu dans le bassin, s'élève graduellement pour se développer dans la cavité abdominale: son segment inférieur prend un point d'appui sur rentrée de l'excavation jusqu'après l'expulsion de l'œuf. Dans la dernière période de la grossesse , l'ampliation du col se faisant dans le bassin, l'utérus semble redescendre et éprouve du reste un mouvement d'abaissement dans sa totalité. En sortant du bassin et en s* élevant dans la cavité abdominale, l'utérus suit h direction de l'axe du détroit supérieur, en s'écartant toutefois un peu de la ligne médiane, sur laquelle il se maintiendrait difficilement à cause de la saillie formée par l'angle sacro-vertébral, et se place à droite ou à gauche , mais si fréquemment à droite, que cette dernière position peut être considérée comme normale, puisqu'elle se rencontre 8 fois sur I 0. Vers la fin de la gestation , lorsque les parois abdominales sont flasques et très extensibles, le fond de l'utérus se place souvent sur la ligne médiane, et l'inclinaison latérale cesse d'être sensible. La cause de l'inclinaison à droite n'est nullement expliquée par la présence du rectum à gauche , ni par l'habitude de se coucher sur le côté droit et de se servir du membre thoracique droit, et encore moins par les autres suppositions que je ne mentionne pas ; il est probable que cette cause tient à une disposition primitive qui semble déjà apparente à l'état de vacuité. L'inclinaison latérale entraîne un léger mouvement de rotation de tout l'organe , qui . dans l'inclinaison à droite, ramène le bord gauche en avant et porte le droit un peu en arrière.

En se développant, l'utérus prend, avec la cavité abdominale et avec les organes qu'elle contient, des rapports nouveaux. Dans le cours du quatrième mois, le fond de l'utérus se sent au-dessus

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du pubis, qu'il dépasse de plusieurs travers de doigt à la fin de cette époque ; à cinq mois , il est à peu de distance de l'ombilic ; à six mois, il correspond à l'ombilic et souvent déjà un peu audessus ; à sept mois, il atteint la partie inférieure de la région épigastrique ; dans le buitième mois, il s'élève moins rapidement et occupe la partie inférieure de la région épigastrique, sans s'élever jusqu'à l'appendice xiphoïde , ni par conséquent jusqu'au diaphragme: pendant le neuvième mois, il ne s'élève pas sensiblement, et même le plus ordinairement il s'abaisse d'une manière très marquée pendant la dernière quinzaine. Le ralentissement, la cessation du mouvement d'élévation , puis l'abaissement de l'utérus près du terme de la gestation , se lient aux changements qui surviennent dans le col; celui-ci agrandit la capacité utérine en se dilatant , et permet à l'œuf de s'étendre et de se développer dans une assez grande partie de la cavité pelvienne. Il est facile de constater par le toucher que l'utérus reste fort élevé , et que son segment inférieur ne fait qu'une légère saillie à l'entrée du détroit supérieur tant qu'il conserve sa forme globuleuse , c'est-àdire pendant les cinquième, sixième et septième mois; c'est souvent avec difficulté que le doigt peut explorer le col , qu'on trouve peu au-dessous de l'entrée du bassin. Mais à une époque plus avancée, quelquefois dès le huitième mois, surtout pendant le neuvième , l'utérus prend une forme plus allongée , son segment inférieur descend souvent au niveau de l'avant-dernière pièce du sacrum , et se trouve à fort peu de distance du fond du bassin lorsque le fœtus se présente par la tête ; mais dans toute autre présentation, ou lorsqu'il y a une grande quantité de liquide, il descend beaucoup moins, et la plus grande partie de la cavité pelvienne reste vide. Les rapports du fond de l'utérus avec la paroi abdominale , comparés à des époques fixes de la grossesse, ne peuvent être exprimés d'une manière rigoureuse à cause des différences d'amplitudes du bassin, d'extensibilité des parois abdominales, de volume de l'œuf, etc.

Le poids considérable qu'acquièrent l'œuf et la matrice en se développant exige que celle -ci repose sur un plan solide garni de parties molles et élastiques. Les fosses iliaques et le détroit supérieur, recouverts d'une couche musculaire épaisse , soutiennent le segment inférieur de l'utérus et le garantissent de toute pression dangereuse ; de plus , la courbure du canal pelvien tend à l'empêcher de descendre. Par son obliquité en avant, la matrice trouve un point d'appui contre la paroi antérieure de l'abdomen, et la pression exercée en arrière sur l'aorte , la veine cave , les uretères et la partie supérieure du rectum est diminuée. Sur les

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parties latérales, les muscles psoas ne garantissent que d'une manière très incomplète les vaisseaux iliaques d'une compression qui gène plus ou moins la circulation veineuse dans le bassin et les membres inférieurs. En avant, la vessie, entraînée en haut et pressée contre les pubis, s'élève au-dessus du détroit supérieur, s'étend transversalement, et tire en haut l'urètre, qui se redresse et se cache derrière la symphyse du pubis; dans la dernière moitié de la grossesse , il arrive quelquefois qu'étant plus fortement comprimée en haut qu'en bas , elle se loge presque entièrement dans le bassin et fait saillie dans le vagin. Celui-ci suit les mouvements d'élévation et d'abaissement de l'utérus , et s'évase à la partie supérieure à mesure que la portion du col qu'il embrasse s'agrandit.

Dans la cavité abdominale , l'utérus est en rapport , à droite , par son côté avec le cœcum, refoulé en haut et en arrière , dont il recouvre seulement une portion par sa face postérieure ; plus haut il correspond à la partie latérale droite de la paroi abdominale. La plus grande partie de l'intestin grêle est refoulée à gauche , et n'est pas cachée par la face postérieure de l'utérus. Le fond est séparé du foie et de l'estomac par le colon transverse. Les rapports de sa face antérieure avec la paroi abdominale sont presque toujours immédiats: le grand épiploon est porté à gauchi et en arrière : il est rare que des portions d'intestin grêle se placent au-devant de l'utérus , hors les cas de déformation considérable du bassin et de la cavité abdominale par la courbure du rachis. Malgré l'inclinaison latérale, le corps des vertèbres lombaires , la veine cave et l'aorte sont cachés par la face postérieure qui recouvre le rein droit, la fin de l'intestin grêle, une partie du cœcum et du colon ascendant. Il est facile de saisir les changements de rapport qui surviennent lorsque l'utérus est incliné à gauche.

Le développement de l'utérus modifie la composition et les rapports des ligaments larges et des organes qu'ils contiennent entre leurs lames. Ces replis sont presque effacés au-dessous de l'insertion de l'ovaire, tandis qu'au-dessus ils conservent presque toute leur étendue, et ne paraissent effacés que parce qu'ils y sont abaissés et rapprochés des parties latérales de l'utérus ; ils ont entraîné avec eux les ligaments ronds , les trompes et les ovaires.

3. Effets du développement de V utérus sur la paroi abdominale. En se développant, l'utérus refoule, écarte les parties mobiles et extensibles avec lesquelles il est immédiatement ou médiatement en rapport, et se fait une place en s'élevant suivant la direction de Taxe du détroit supérieur, et en dilatant la cavité abdominale, qui ne présente pas d'espace vide pour le recevoir. Les