II. Dr FOETUS CONSIDÉRÉ SOUS LE RAPPORT DE L* ACCOUCHEMENT

Le fœtus parvenu à son développement complet, devant traverser le bassin . il importe de connaître exactement la forme de ses parties les plus volumineuses, leurs dimensions et les caractères qui peuvent les faire reconnaître lorsqu'elles se présentent à l'entrée du bassin.

I . La tète a été avec juste raison l'objet d'une étude toute particulière : le grand développement du cerveau et l'état d'imperfection des os du crâne à la naissance donnent à cette partie du corps des caractères particuliers différents de ceux qu'elle offrira par la suite. Le frontal, divisé dans toute son étendue sur la ligne médiane , est composé de deux parties symétriques dont les angles supérieurs émoussés restent un peu écartés l'un de l'autre et sont encore éloignés des angles correspondants des pariétaux , qui présentent une disposition semblable : il en résulte un espace libre membraneux (fontanelle antérieure). L'occipital est encore composé de deux pièces: la postérieure . ou l'écaillé , s'unit à l'antérieure , formée en partie des masses condyloïdiennes en formant un sillon transversal au niveau de la partie postérieure

du trou occipital. L'angle supérieur de la partie écailleuse de l'occipital présente une fente longitudinale peu profonde ou seulement les traces de cette fente, qui n'est pas accessible au toucher; les angles supérieurs des pariétaux sont ordinairement complètement formés, de manière que les trois os se touchent déjà à leur angle de réunion ou ne laissent à la naissance qu'un intervalle membraneux très étroit (fontanelle postérieure).

Les parties latérales du crâne présentent deux vides remplis par des membranes, l'une en arrière [fontanelle latérale postérieure) plus large, à l'union de la portion mastoïdienne des temporaux avec l'occipital et les pariétaux, l'autre [fontanelle latérale antérieure) au-devant de la portion écailleuse du temporal, entre les grandes ailes du sphénoïde et l'angle inférieur et antérieur du pariétal d'une part, et de l'autre entre les points correspondants du temporal et du frontal.

La base du crâne ne présente ni vides ni parties mobiles ; car l'ethmoïde, le sphénoïde et la portion de l'occipital et des temporaux qui la constituent sont déjà solidement unis, et la matière osseuse prédomine sur la matière cartilagineuse dans ces os. Il en résulte que la base du crâne est incompressible longtemps avant le terme de la maturité du fœtus , tandis que la voûte peut être comprimée et sensiblement déformée même après la naissance.

L'union des os de la voûte du crâne du fœtus ne forme pas des sutures engrenées, ni exactement juxtaposées; ces os ne sont pas en rapports immédiats par leurs bords, mais unis par l'intermédiaire de membranes étroites ; de sorte que les sutures qu'on désigne encore par le nom de commissures leur permettent de jouir vis-à-vis les uns des autres d'une certaine mobilité. Ces sutures et les intervalles membraneux plus grands qui se trouvent sur leur trajet servant à déterminer pendant l'accouchement les rapports de la tète avec le bassin doivent être étudiés avec beaucoup de soin.

La suture antéro-postérieure , droite ou sagittale [2] s'étend de la suture fronto-nasale à l'angle supérieur de l'occipital et réunit sur la ligne médiane les deux portions du frontal et les pariétaux.

La suture fronto-pariétale , antérieure ou transversale [4], va de la grande aile du sphénoïde d'un côté à celle du côté opposé , et croise à angle droit la précédente au point de réunion de sa portion frontale avec sa portion pariétale.

C'est sur le point d'intersection de ces deux sutures que se trouve [3] la fontanelle antérieure, grande fontanelle ou bregmatique, espace en forme de losange , membraneux , dépourvu de matière osseuse , plus prolongé entre les deux portions du frontal que

394 ÏH.UÏE iM.UlSTKTKKjl 'L.

des pariétaux . Cet espace membraneux, surpassant en grandeur Les autres espaces de même nature du crâne, n'est jamais fermé à la naissance.

La suture occipito-pariétale, postérieure ou lambdotde [5] s'étend d'une apophyse mastolde à l'autre . et semble résulter de la bifurcation de In suture sagittale.

Au point de réunion de ces trois branches se trouve [I] la fontanelle occipitale, petite ou postérieure, qui a la forme d'un triangle dont la base curviligne correspond à l'angle de l'occipital et le sommet entre l'écarté ment des parié taux; sesdimensionssont fort petites ; elle est même fréquemment close chez le fœtus à terme. Lorsqu'elle conserve une grandeur anormale, elle est en grande partie formée aux dépens de l'angle supérieur de l'occipital, et de la fente qu'il offre sur la ligne médiane. Elle présente alors quatre branches et la forme d'un losange, comme la fontanelle bregmatique , dont elle se distingue difficilement malgré l'obliquité plus grande de la suture lambdoïde.

Les sutures temporo-pariétales ou écailleuses [fig. 29] sont aussi membraneuses et laissent aux os qu'elles réunissent une mobilité assez grande: mais recouvertes par les muscles temporaux, elles ne sont pas accessibles au toucher. Il en est de même des fontanelles latérales, qui sont placées à leurs extrémités.

Cependant la postérieure, qui est assez grande [I , fig. 29] , peut être sentie; sa forme triangulaire et les trois branches qui en partent la font facilement prendre pour la fontanelle occipitale, dont elle se distingue pourtant par sa grandeur et par sa position plus rapprochée delà base du crâne. Les antérieures [2, fig. 29], excessivement étroites, sont complètement masquées par les parties molles, et ne peuvent ni servir à reconnaître la position de la tète ni donner lieu à des méprises.

Les fontanelles offrent assez souvent une grandeur anormale. On trouve aussi quelquefois sur le trajet des sutures des espaces plus ou moins étendus non ossifiés. Ces anomalies se rencontrent ordinairement avec des défauts d'ossification dans d'autres parties du système osseux, et plus particulièrement avec ceux des vertèbres. M. Velpeau a vu. au milieu de la portion antérieure de la suture sagittale, un espace large de 18 mill. (8 L), et long de 22 mill. ( 10. L), absolument dépourvu d'os. Sur cinq nouveauxnés affectés de spina-bifida que j'ai observés, trois présentaient à des degrés différents des anomalies dans l'ossification des os du crâne. Chez l'un . qui m'a été montré comme un cas d'hydrocéphale, la moitié postérieure de l'occipital manquait ; chez l'autre, la fontanelle antérieure, très élargie, se prolongeait en avant jusqu'auprès

de la suture naso-frontale , et en arrière jusqu'au tiers postérieur des pariétaux. Chez le troisième , les fontanelles antérieure et postérieure étaient plus grandes ; toutes les sutures de la voûte étaient écartées comme à sept mois, quoique l'enfant fût à terme; les sutures temporo-pariétales étaient remplacées par un intervalle membraneux étendu qui réunissait les deux fontanelles latérales en une seule. Quelque facile qu'il soit après la naissance de distinguer ce défaut d'ossification , il peut pendant le travail donner lieu à des méprises fâcheuses , et faire prendre une tête saine pour une tête hydrocéphale.

Je ferai une dernière observation relativement aux sutures de la voûte du crâne. Quoique les bords des os qui les forment soient déjà dentelés et coupés en biseau alternativement aux dépens de la lame interne et de l'externe, ils sont encore si minces, qu'ils peuvent se croiser dans une certaine étendue sous l'influence d'une compression plus ou moins forte. Cette réduction dans le volume de la tête se fait de la manière suivante.

L'occipital et le frontal glissent sous les pariétaux : les bords supérieursde ceux-ci peuventse croiser légèrement, et leurs bords inférieurs glisser sur la portion écailleuse du temporal. La réduction peut être portée très loin chez le fœtus mort dont le cerveau est ramolli, surtout lorsqu'une portion de la matière cérébrale a été évacuée , avant même que les membranes qui unissent les os entre eux subissent des décollements ou se déchirent.

La tête du fœtus* a la forme d'un ovoïde irrégulier dont la FIG 29 grosse extrémité est tour-

née en arrière : l'occiput, le menton et le front forment des saillies arrondies qui peuvent être censidérées comme autant d'extrémités de la tête. Elle se divise en cinq régions: l'une, supérieure, limitée par la circonférence du diamètre occipito-frontal , est caractérisée par la présence des fontanelles antérieures et postérieures et des sutures qui y aboutissent; elle est ordinairement désignée par les noms de l'une des parties qu'elle circonscrit, comme sommet, vertex , bregma , etc. L'inférieure comprend la base du crâne et la partie postérieure de la face. L'antérieure ou faciale, limitée par la circonférence fronto-mentonnière, comprend

|96 TRAITE D OBSTETRIQUE.

la face et la portion la plus inférieure de la région frontale; elle offre les bosses frontales, la suture médiane du front , le nez, les yeux, le bord des cavités orbi ta ires , les joues, la saillie des pommettes, la bouche, les arcade- alvéolaires, les lèvres, le menton. Les latérales ou temporales comprennent tout l'espace que les autres laissent entre elles ; la présence des oreilles est le seul caractère qui puisse faire reconnaître ces régions pendant le travail.

La connaissance des principales dimensions de la tête étant nécessaire pour l'intelligence du mécanisme de l'accouchement , on l'a mesurée dans un certain nombre de directions déterminées, et on a supposé les points opposés liés par des lignes droites fictives : de là les noms de diamètres donnés à ces distances , que je vais fixer, en indiquant en même temps leur étendue

I" Du menton à la fontanelle postérieure [AA], et , suivant quelques uns , à la protubérance occipitale , diamètre meiito-occipital, 121 mill. (4 po. 1/2).

2° Du milieu du front à la protubérance occipitale [AB], ou plutôt au milieu de l'espace compris entre la fontanelle postérieure et la bosse occipitale, diamètre occipito-frontal , 108 mill. (i po.).

3° De la fontanelle antérieure au milieu de l'espace compris entre la bosse occipitale et le grand trou occipital , diamètre sousoecipito-bregmatique . 94 mill. (3 po. 1/2).

4° D'une bosse pariétale à l'autre [AA. fig. 28] , diamètre bipariétal, 90 mill. (3 po. 4 1.).

5° De la racine d'une apophyse zygomatique à celle du côté opposé [BB, fig. 28], diamètre bi- temporal, 67 mill. (2 po. 1/2).

6° D'une saillie malaire à l'autre , diamètre bi-malaire , également 67 mill. (2 po. 1/2).

7° Du menton à la partie la plus élevée du front , diamètre mento- frontal, 8 1 mill. (3 po.).

8° Du point qui représente le centre des mouvements de flexion et d'extension de la tète sur la tige rachidienne . c'est-à-dire de la partie antérieure du grand trou occipital à la partie postérieure de ia grande fontanelle, diamètre vertical, traehëlo-breymatique [CD. fig. 29] , 90 mill. (3 po. 4 1.): du même point au milieu de la suture bi-pariétale [CE], ce diamètre a 94 mill. (3 po. 1/2 .

9° De la partie antérieure du grand trou occipital à la fontanelle postérieure [KF], diamètre trachélo-occtpital , 81 mill. (3po.).

! 0° De la partie postérieure du grand trou occipital au milieu du front i'AV . diamètre cervico- frontal , 9 4 mill. (3 po. 6 1.). Pour ne pas multiplier les chiffres orçtre mesure, je n'ai indi*

que que les dimensions moyennes de ces différents diamètres ; les dimensions que j'ai assignées à plusieurs sont un peu au-dessous de celles qui sont généralement indiquées , parce que celles-ci me semblent plutôt exprimer un maximum qu'une moyenne.

A chaque diamètre correspond une circonférence , désignée par le même nom , limitant fictivement le segment de la tète compris entre les deux extrémités de ce diamètre. Comme les diamètres , les circonférences servent à exprimer d'une manière précise les rapports successifs de la tète du fœtus avec le bassin.

Je me bornerai à indiquer celles qui peuvent donner lieu à quelques remarques.

La circonférence mento-occipitale , ou grande circonférence, est supposée diviser la tète en deux moitiés latérales exactement semblables: cette manière de voir est rationnelle sans doute , sous le point de vue purement anatomique , mais elle n'a aucun sens par rapport à l'accouchement. Contrairement à l'opinion généralement admise . je l'indique comme s' étendant du menton à la fontanelle postérieure ou à la bosse occipitale, en passant obliquement sur les parties latéralesde la tète : elle a environ 36 centimètres d'étendue (13 po. 1/4).

La circonférence occipito- frontale sépare horizontalement la voûte de la base du crâne ; son étendue, prise sur 1 0 fœtus du sexe masculin , à terme , du poids de 5 à 8 livres, a varié entre 32 et 37 centim. (12 à 13 po.) et a donné pour terme moyen 34 centimètres.

La circonférence occipito-bregmatique qui se trouve souvent en rapport avec le cercle des détroits a environ 26 centim. (9 po. 1/2).

La circonférence faciale ou mento- frontale, passant sur le front, les pommettes et sous le menton , est de 23 à 24 centim. (8 po. à 8 po. 1/2).

La circonférence verticale ou traehélo-bregmatique passe un peu au-devant des bosses pariétales et coupe transversalement la tête en deux: son étendue est de 29 à 30 centim. (10 po. 1/2 à 14 po.)

La circonférence trachélo-oceipitalcàdeTô à 26 centim. (9 po. 1/4 à 9 po. 1/2).

La circonférence cerr ko- frontale est de 30 à 31 centim. (I I po. à 1 ! po. 1/2).

Le besoin de comparer la tête du fœtus avec le bassin de la mère dans une foule de directions me détermine à présenter leurs dimensions sous la forme de tableaux , afin que leurs rapports puissent être saisis et retrouvés plus facilement.

DIAMETRES LONCI i ITHN'AEX.

mil.

Rfento-occipital 121 Occipito-froQtal 106

{ Sous - occipitobregnialtque. 94

ni \ m êtres TRANSVERSES.

DIAMETRES VERTICAUX.

CIRCONFERENCES.

mil. mil.

Bi-pariétal. <)0 Menlo frontal. 81 Bi-temporal 67 Traché'o-breg- Bi-malaire. 67 malique. 90

Trache'lo-ucci-

cent.

Mento-occipitale. ô6 Occipito-fiontule. r>4 Occipito-bregmat, 26 Mento-fiootale. 24 Tiache'o-biegma. 29 CcLVRo-fi ntal94 Trachilo-occipit. 26 Cervico-fioutale. 51

pilai.

DIAMETRES.

ANTÉKO-PUSTÉlUEURS.

tiansvcw i