PREMIERS PHÉNOMÈNES DE LA VIE EXTRA- UTÉRINE

nisme passe d'un degré à l'autre par d'insensibles transitions , ici tout est brusque: la respiration pulmonaire et la cessation de la circulation foeto-placentaire , remplacée parla circulation ordinaire, s'opèrent en un instant: les fonctions sensitives et sensorielles entrent forcément en activité ; le besoin de nourriture et l'aptitude à la digestion se révèlent bientôt par des mouvements de succion: en quelques instants la vie a pris une nouvelle direction et de nouveaux, rapports.

1° « D'indirecte , de végétale et d'extérieure qu'elle avait été jusqu'alors, la respiration , dit Burdach , devient immédiate, animale et intérieure. En effet , la fonction du placenta, qui, attaché à la surface de l'œuf, agit comme branchie ventrale, se trouve transportée au poumon et transplantée dans la cavité pectorale. Ce n est plus le sang maternel , mais l'air atmosphérique , qui agit immédiatement sur le sang de l'enfant. Celui-ci n'est plus réduit à participer aux effets de la respiration maternelle par un simple travail plastique , il puise lui-même la vivification de son sang dans l'atmosphère générale. Son premier rapport avec le monde extérieur est la rencontre d'une création en harmonie avec son organisation, correspondante à ses besoins, et la prise spontanée de possession, accomplie par lui à l'égard de cette création. est le premier usage qu'il fait des forces animales développées en lui pour un but déterminé , la conservation de soi-même. » Il est intéressant de rechercher quelles sont les causes indirectes et directes qui concourent à mettre en jeu les puissances inspiratrices , et comment s'opère l'établissement de la respiration pulmonaire. Plusieurs physiologistes ont supposé qu'il se fait dans les derniers temps de la vie intra-utérine un commencement d'atrophie et de dégradation fonctionnelle du placenta , tandis qu'il s'opère du coté du fœtus des changements tendant à restreindre par degré la circulation fœto-placentaire , qui non seulement provoquent le travail , mais encore font éprouver au fœtus le besoin de respirer. Cette opinion parait bien plus fondée sur des idées d'analogie avec la maturité des fruits, et sur la répugnance à admettre des changements brusques dans les actes fonctionnels que sur des faits appréciables. En effet , s'il survient dans les derniers temps de la grossesse des changements dans le placenta et dans la portion transitoire du système vasculaire fœtal , ils sont peu apparents, et il n'en résulte pas pour le fœtus un sentiment de malaise ou un besoin de respirer, qui se traduise par des phénomènes insolites dans sa manière d'être habituelle.

Le rôle attribué à la congestion pulmonaire , par suite de la

I compression du placenta et du cordon après la rupture des mem-

m ait;; d'obsi I

branes, parait moins hypothétique. En effet, un certain degré de gène dans la circulation et la respiration fœto-placentaire semble provoquer l'action des puissances respiratoires pulmonaires. Nous avons cité des expériences d'oeufs d'animaux séparés de l'utérus et des observations d'œu fs humains expulsés entiers, dans lesquels les fœtus exécutaient des mouvements de la bouche et du diaphragme comme pour respirer. On peut en conclure que la gêne de la circulation fœto - placentaire qui entraîne laffaiblissement de la respiration placentaire et très probablement uue congestion pulmonaire, peut faire éprouver au fœtus, encore dans l'utérus , le besoin de respirer, et qu'avant de succomber, ce besoin peut se traduire par des efforts d'inspiration . qui expliqueraient la présence d'une petite quantité de liquide amniotique, mêlé à des particules d'enduit cutané ou de méconium dans la bouche, le pharynx, dans les premières divisions des voies aériennes de quelques uns des fœtus morts pendant le travail. Ainsi se trouverait établie une liaison intime entre la gène , la suspension de la circulation fœto-placentaire et le besoin d'une respiration pulmonaire, mais moins par l'effet d'une congestion pulmonaire que parla gène ou l'interruption de la respiration placentaire. Les derniers moments du travail doivent donc avoir pour effet de rendre plus pressant le besoin de respirer, au moment où le fœtus est mis en rapport avec le monde extérieur. Mais ce n'est pas là une cause générale et essentielle : elle est de sa nature trop variable : si ce rôle lui était exclusivement confié, le but de la nature serait à chaque instant compromis. En effet , cette compression est nulle ou presque nulle dans la plupart des accouchements où l'expulsion du fœtus suit de très près la division de l'œuf, et dans ceux ou la plus grande partie du liquide amniotique reste dans l'utérus jusqu'à la fin. Je sais qu'on a avancé que la respiration s'établit avec plus de peine et plus lentement chez les enfants dont l'expulsion a été très facile et très rapide. Mais est-ce là une assertion bien fondée sur les faits? Je ne le pense pas. Mais bien plus dans les cas où la compression du placenta et du cordon a été portée un peu loin, et ou la congestion du poumon et des autres parties du fœtus est réelle et très très prononcée, cet état de congestion s'oppose à l'établissement de la respiration, et tient le nouveau-né, après sa sortie, dans l'imminence de succomber faute de pouvoir respirer.

L'impression de 1 air froid et des premiers agents avec lesquels le nouveau-né se trouve en contact, peuvent bien concourir à provoquer des cris et à mettre en mouvement les muscles inspirateurs . comme cela arrive souvent lorsque la respiration tarde

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à s'établir. Mais ce n'est pas non plus sous la dépendance de cette cause , qui n'est qu'accessoire ou secondaire, qu'est placé le besoin de respirer, qui se fait déjà souvent vivement sentir lorsque le tronc est encore dans les parties de la mère, et que l'air n'est en contact qu'avec la tète ; il ne doit pas d'ailleurs pénétrer bien loin dans l'arbre bronchique, même en supposant le tronc au dehors, à cause des mucosités qui y sont déposées, mucosités que l'effort inspiratoire a souvent d'abord à déplacer. Il n'est pas douteux cependant que l'air, en pénétrant mécaniquement dan> les voies aériennes . n'y détermine une excitation des plus propres à solliciter les premiers mouvements respiratoires. Mais il est impossible d'admettre que ce soit là la cause que nous cherchons, et que le sang artériel formé au moment de la première pénétration de l'air dans le poumon, gagne la moelle allongée en moins de quelques secondes et excite les nerfs inspiratoires à produire des mouvements d'inspiration et d'expiration. Dans cette hypothèse , la première inspiration active n'aurait lieu qu'après une respiration mécanique et inappréciable. Je le répète , il est douteux que l'air puisse pénétrer bien loin dans les divisions bronchiques sans 'un effort d'inspiration. Mais lorsqu'on l'y fait pénétrer par insufflation , on parvient quelquefois à éveiller la respiration dans des cas ou l'enfant est menacé de succomber faute de pouvoir respirer ; et tout en tenant compte de l'excitation mécanique par le contact de l'air, il faut bien admettre que cette respiration artificielle produit du sang artériel qui vient bientôt réagir sur les parties des centres nerveux qui président à l'acte de la respiration. Ainsi , en reconnaissant dans les circonstances qui précèdent et suivent la sortie du fœtus des causes excitantes du premier mouvement d'inspiration, causes dont on peut tirer un grand parti dans le cas de mort apparente , il faut avouer qu'elles n'en sont pas plus réunies qu'isolées la cause première, et que celle-ci est placée dans une région inaccessible à la science. On doit se borner à constater que l'enfant, en naissant, apporte un vif besoin de respirer, et qu'il cherche à exécuter cet acte en vertu de sa propre organisation d'une manière instinctive, sans qu'il ait nécessairement besoin d'excitations extérieures. C'est sous l'influence du besoin , et dans le but bien déterminé de respirer, et non dans celui de produire un mouvement indéterminé sous l'influence de l'impression de l'air, que les muscles dilatateurs des voies aériennes entrent en action, et que se produit la première inspiration.

Le premier effort d'inspiration est complexe; il est accompagné d'un mouvement rhythmique d'ouverture et d'occlusion de

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la bouche et des narines avec abaissement et élévation du diaphragme. La première inspiration, d'après M. Lediberder, se fait d'une manière saccadée; l'introduction de l'air s'accompagne , dans toute l'étendue de la poitrine , d'une crépitation très fine qui dure quelques secondes: elle est remplacée par un râle muqueux , qui cesse lui-même complètement après trois ou quatre minutes. Ce n'est le plus souvent qu'après une ou deux: inspirations et expirations que l'enfant crie. Vn cri soutenu, sonore et facile , coïncide toujours avec une respiration libre et pleine , et indique généralement de la vigueur et de la santé: un cri faible, étouffé et incomplet annonce un établissement difficile et incomplet de la respiration et un danger plus ou moins imminent, tant que cet état persiste. Le début de la respiration s'accompagne d'un dégorgement abondant, par la bouche, de tluides séro-muqueux , rendus souvent spumeux par le passage de l'air.

La respiration peut commencer lorsque le tronc est encore retenu dans les parties de la mère. Si l'enfant est bien portant et n'a pas souffert pendant le travail , la première inspiration a ordinairement lieu au moment ou la face devient libre . et si la pause entre la sortie de la tête et du tronc est un peu prolongée , il peut même arriver qu'il fasse entendre des cris ; mais la respiration et les cris sont faibles et incomplets , et si cette situation se prolongeait, sa vie serait bientôt compromise. Peut-on supposer qu'il soit exceptionnellement possible que la respiration commence avant la sortie de la tète , et que les vagissements utérins, attestés par des auteurs dignes de foi, n'aient pas été toujours de leur part le résultat d'une illusion ou d'une méprise? On ne peut se refuser de reconnaître que la respiration ne puisse commencer, dans la représentation de la face, avant la sortie de la tète, au moment ou la vulve et l'entrée du vagin s'ouvrent et se referment à chaque mouvement de propulsion et de rétrocession. L'introduction de la main dans les parties peut encore à la rigueur frayer à l'air l'accès jusqu'à la bouche. Hors ces cas , son introduction dans la matrice est impossible, et les vagissements utérins inadmissibles.

îion seulement lorsque l'enfant se présente par l'extrémité pelvienne, mais encore par l'extrémité céphalique , si la pause entre la sortie de la tète et du tronc est nulle et de très courte durée, ou même un peu prolongée, s'il a déjà souffert , la respiration ne commence le plus souvent qu'après son expulsion complète, et la première inspiration est immédiatement suivie d'une expiration libre et de cris, bans qu'il soit expulsé dans un état de danger imminent , il se passe dans beaucoup de cas quelques