QUI DOIVENT PRÉSIDER A LA CONFECTION DES MOIGNONS

La ligne de conduite du chirurgien dans toute désarticulation ou amputation, doit être de fournir à son opéré un moignon solide, bien matelassé, résistant au choc, insensible à la pression ; c’est ainsi qu’il arrive à atténuer, dans la mesure du possible, les inconvénients de la mutilation que va subir le malade. Cette règle, générale pour toute région et pour tout segment de membre, devient encore plus sévère dans les exérèses des extrémités, et principalement dans celles qui portent sur le pied, car la station debout et la marche ultérieure dépendent de l’indolence, de la bonne constitution, de la nutrition du moignon.

Infériorité des méthodes anciennes. — Ce simple exposé du but de l’opération modèle permet de juger, au point de vue chirurgical, combien laissent à désirer les anciens procédés en général, et bon nombre de ceux qui, plus modernes, négligent la conservation du périoste. C’csl, quand elle est possible, par celte dernière méthode, régulièrement exécutée, que l’on obtient les meilleurs résultats plastiques et fonctionnels.

De la méthode sous-périostée. — Sa valeur. — Depuis longtemps déjà les découvertes du professeur Ollier sur la régénération des os l’avaient conduit théoriquement à ces conclusions, que toutes scs opérations ultérieures ont pleinement confirmées, apportant ainsi à l’appui de la démons- L)r Roux. 1

tration complète de celle vérité l’immense autorité de leur nombre et de la valeur des résultats obtenus.

Malgré ces exemples si multiples et si convaincants, nous ne trouvons pas que la route, si largement tracée cependant par l’illustre chirurgien de Lyon, soit généralement suivie. Peut-être cela tient-il à ce que l’on considère généralement le décollement périosté comme faisant plus particulièrement partie du manuel opératoire des résections; à la suite de cette idée erronée, son utilité incontestable dans les désarticulations a passé inaperçue, faisant dès lors la place plus grande aux procédés à lambeaux et aux méthodes à grands délabremen ts.

A notre avis, il y a là une erreur considérable, car dans le sujet qui nous occupe, la méthode sous-périostéc a une supériorité immense sur toutes les autres. Cette méthode, basée sur les résultats obtenus par Ollier1 dans ses belles études sur la régénération des os par le périoste, consiste, quand on pratique l’extirpation d’un os ou d’un fragment osseux, dans la conservation du périoste adhérent à la face profonde des chairs qui lui fournissent ses vaisseaux nourriciers, et la décortication du tissu osseux.

Une opération ainsi conduite présente de grands avantages : 1° pour le malade, 2° pour le chirurgien.

1° Avantages pour le malade. — Moindre étendue de la surface cruentée. — La surface cruentée est diminuée dans une étendue considérable. Comparons par exemple la désarticulation du premier métatarsien faite par un procédé à raquette, avec la même opération exécutée en fendant dans la longueur la gaine périostée, décollée ensuite au moyen de larugine. Dans le premier cas, nous voyons un lambeau s’adaptant bien, mais présentant une surface sanglante considérable, rendue irrégulière par la rétraction inégale des muscles et la marche du couteau; dans la deuxième au contraire, rien qu’une gaine périostée avec une petite extrémité cruentée. Le traumatisme a donc été diminué dans des proportions considérables; déplus, le moignon a conservé tous ses éléments constitutifs.

Diminution de l'hémorrhagie et des chances de sphacèle. — Dans une opération de ce genre, la perte de sang est insignifiante; le chirurgien

1. Ollier. Traité experimental et clinique de la régénération des os, p. 211 el suiv. et Revue de Chirurgie , 1882. Des amputations et des désarticulations sous-périostées. C’est dans cette publication que M. Ollier a développé les applications de la mélhode des désarticulations sous-périostées dont il avait émis le principe dès ses premiers travaux, 1859.

pénètre jusqu’à l’os en suivant les interstices musculaires, en évitant avec soin les vaisseaux importants qu’il conserve indemnes dans le lambeau. Si dans la libération terminale il faut sectionner une artère, ce sera une seule fois, à son extrémité, quand elle aura donné toutes les branches nécessaires à la nutrition de la région conservée; sa ligature sera facile. Aussi point d'hémorrhagie grave pendant l’opération, et à sa suite point de spbacèle, de gangrène par ischémie.

Comparons ce résultat et ceux obtenus par les anciens procédés. La différence est grande; dans les lambeaux taillés par transfixion, bien que rapidement détachés, la perte de sang était énorme à cause de la multiplicité des orifices vasculaires amenant comme conséquence la longueur de l’hémostase. On pourra objecter que la transfixion est abandonnée, pour la méthode de dissection des lambeaux. Évite-t-on pour cela de couper plusieurs fois la même artère, de la sectionner trop haut, d’où hémorrhagie dans le premier cas, chance de spbacèle dans le deuxième.

A ce genre d’accident était dû le discrédit dans lequel était tombée la désarticulation tibio-tarsienne par le procédé de Symc. Celui-ci, en France, avait dû céder le pas à l’opération de Jules Roux, plus difficile et plus longue, mais protégeant mieux l’artère tibiale postérieure, coupée au contraire plusieurs fois dans le temps difficile de la décortication du cal canéum exécutée par le chirurgien anglais au moyen d’un long couteau. Le nombre des cas de spbacèle du lambeau talonnier était considérable, et l’on était arrivé à montrer comme des raretés ceux où il ne s’était pas produit.

Cette même opération entre les mains du professeur Ollier, avec conservation du périoste calcanéen a donné de très beaux succès, et des moignons d’une utilité bien supérieure à ceux obtenus par les autres procédés. La rugi no mordant au besoin dans la substance osseuse du calcanéum, dessine une coque isolant le champ opératoire de la gaine des vaisseaux mis ainsi complètement à l’abri, et qui n’apparaissent même pas aux yeux de l’opérateur.

Danger beaucoup moindre d'infection ultérieure. — La gaine périostéc protège contre les infections. Ceci a bien moins d’importance à l’heure actuelle où l’antisepsie nous garantit contre ce danger; n’oublions pas toutefois qu’au pied il existe des gaines synoviales extrêmement nombreuses, se prolongeant très loin, et que d’autre part le chirurgien est exposé à se trouver dans des conditions où, malgré tous ses soins, une

infection peut sc produire. Il aura bien moins à la craindre avec une membrane isolante continue, que s'il est en présence d’une plaie où des orifices synoviaux multiples sont béants, présentant tout autant de portes d’entrée à l'infection.

Possibilité de la reconstitution de l'os f — Ses avantages. — Cliez des sujets jeunes, la conservation de la membrane ostéogénique permet d’obtenir la reconstitution d’une masse osseuse qui dans les cas les plus heureux, reprendra la forme, la disposition de la portion d’os enlevée, et par conséquent réparera parfaitement les pertes subies par l’opéré. On pourra obtenir un pareil succès sur un métatarsien par exemple, sur une phalange; le résultat définitif dans ces circonstances particulièrement favorables nous rapprochera sensiblement de l’état normal.

Dans de moins bonnes conditions on obtient la formation d’une masse osseuse plus éloignée du type initial mais extrêmement utile pour matelasser l’extrémité du moignon, la mettre à l’abri des chocs, lui permettre par les insertions que prennent sur elle les tendons, une série de mouvements d’une utilité incontestable au point de vue de la prothèse. Ces avantages, nous pourrons les obtenir aussi avec la masse fibreuse qui, chez les opérés ayant dépassé l’àge de la reproduction osseuse, remplit un îOlc analogue à celui de l'os de nouvelle formation chez les sujets plus jeunes.

Nous ne pouvons trouver de meilleurs exemples que dans les beaux résultats signalés par Ollier dans l’amputation tibio-tarsicnnc. Les moignons que nous voyons représentés appartiennent à des opérés encore vivants et qui chaque jour donnent des preuves convaincantes de l'excellence du résultat obtenu.

Conservation du système musculaire . — Moins d'atrophie. — Nous voyons que les tendons, devenus libres et flottants à la suite de leur seclion dans les anciens procédés, conservent, dans la méthode d’Ollier, leur adhérence au périoste; cle là résultent leurs insertions à ces masses osseuses ou fibreuses de nouvelle formation et des mouvements du moignon. Une autre conséquence, et non moins importante, est la suivante : le muscle ayant encore une insertion inférieure pourra sc contracter, et, de cette façon, conservera un corps sans trop d’atrophie. L’opéré évite ainsi ces déviations ultérieures consécutives à celle-ci qui ont fini par compromettre certaines opérations et surtout celle de Chopart. L’equin varus de

1. Ollier, loc. cil. — PI. V, fig. 2, pl. VI, fig. 1-2, pl. Vif, lig. 2.

cette dernière sera alors bien plus facilement évité qu’avec toutes les autres méthodes imaginées pour y obvier.

On évite les sections nerveuses et les paralysies consécutives. — Une autre cause d’atrophie musculaire, plus importante encore, se trouve souvent dans les procédés exlra-périoslés : c’est la section des troncs nerveux. Le manuel opératoire exposait des chirurgiens, même très habiles, à de semblables accidents, aussi les voyons-nous souvent relatés; les observa lions en faisant mention sont très nombreuses, et il nous est permis de penser que si on avait voulu en tenir un compte rigoureux, elles le seraient encore plus. Nous renverrons pour ceci à ce que nous avons déjà dit au sujet des artères : la couche osléo-périostiquc isole complètement l'opérateur qui, ne découvrant môme pas le tronc nerveux, ne peut, en aucune façon, le blesser.

Comparons, par exemple, le résultat de l’opération de Vladimiroff Mickuliez exécutée avec le manuel opératoire du chirurgien russe, ou suivant celui d’Ollier, et la justesse de notre assertion sera d’une complète évidence.

En résumé, nous trouvons dans cette méthode les avantages suivants : absence d’hémorrhagie, diminution notable du traumatisme, conservation des fonctions des muscles de la jambe, création d’un moignon solide, bien matelassé, susceptible de certains mouvements précieux pour la prothèse, assurant par conséquent à l’opéré une marche facile et indolente.

2° Avantages pour le chirurgien. — Le malade a donc tout à gagner par l’emploi de pareils procédés, mais le chirurgien aussi y trouvera de

grands avantages.

Simplifient ion de V outillage, — L’outillage chirurgical est en effet réduit au minimum ; un bistouri et une rugine suffisent ; il n’est plus besoin de couteaux spéciaux qui, pour n’ètre pas absolument indispensables, étaient cependant d’une certaine nécessité pour la bonne exécution des anciens procédés.

Diminution dans le nombre des assistants. — Le nombre des aides nécessaires est bien moins grand dans les cas d’amputation rous-périostéc que dans les autres. Cet argument, sans valeur pour le chirurgien qui opère dans les grands hôpitaux, en prend au contraire une considérable pour le praticien isolé forcé d’opérer loin des grands centres.

Simplification de la recherche des interlignes. — On sait combien dans certaines amputations du pied, celle exécutée dans l’interligne de Lefranc, par exemple, les anciens chirurgiens ont été souvent arretés par les difficultés anatomiques que les modernes n’arrivent à surmonter qu’avec beaucoup de peine, et par la connaissance approfondie des dispositions osseuses et ligamenteuses.

Bien souvent meme, malgré toute sa science, l’opérateur sera arrêté par des difficultés inhérentes au sujet lui-même, telle par exemple que l’ossification des ligaments.

Dans le manuel opératoire que nous conseillons, toute celte recherche ardue des interlignes est supprimée ; le décollement du périoste a mis l’os à nu, rendu les articulations béantes; nulle difficulté, par suite, à glisser un bistouri dans cet interligne ouvert sous les yeux et à sectionner les fibres qui peuvent encore maintenir les os en contact.

Unification des procédés. — On pourra dès lors enfreindre les règles sévères qui président aux incisions des procédés classiques et adopter telle diérèse que nécessitera l’état des parties malades.

Nous avons donc là, à l’avenir, la méthode de choix dans les cas traumatiques, dans les ostéo-arthrites tuberculeuses. Pour les premiers elle permettra de récupérer une partie des portions sacrifiées, d’obtenir un moignon plus matelassé et plus solide ; dans les deuxièmes affections, elle permettra de se guider sur l’étendue des lésions que l’on rencontrera en décollant le périoste, pour limiter ou accroître l’intervention, au lieu de vouloir d’emblée appliquer tel ou tel procédé qui conduit le couteau en deçà ou au delà de la limite du mal.

L’idée d’une ligne unique d’opération pouvant s’adapter à toutes les lésions du pied, est loin d’être nouvelle, et dans le cours de cet ouvrage on rencontrera page 76 la description de l’incision clinique de Cras- Laboucssc, devant servir d’abord à l’examen de l’étendue de la lésion, puis de base pour la section terminale. Joignons à ce procédé opératoire fa nécessité du décollement du périoste, et nous aurons alors obtenu un type unique pouvant servir au besoin pour toutes les interventions chirurgicales du pied.

De la méthode paroslale1. — Dans les affections à récidive, il ne faut

1. Ce mot a été employé par M. Ollier dans ce sens pour désigner les résections et les amputations dans lesquelles on suit exactement la face externe du périoste pour conserver

nullement songer à ce genre d’intervention ; la méthode sous-périostéc est inapplicable, elle doit céder le pas à la méthode parostale. Nous voulons dire par là que le chirurgien doit se tenir le plus près possible de l’enveloppe osseuse, mais en opérant dans les tissus sains. Dans ces cas particuliers, on peut trouver facilement l’emploi des anciens procédés.

Telles sont, à notre avis, les règles qui doivent guider le chirurgien dans les amputations et résections du membre inférieur; mais avant tout il faut se rappeler que l’anesthésie et l’antisepsie ont fait disparaître le règne des grands couteaux et des procédés rapides, pour amener celui de la rugine et des opérations sagement et prudemment conduites.

C'est en ayant présentes à l’esprit les règles que nous avons formulées qu’il convient d'aborder l’étude de la médecine opératoire du pied ; on pourra alors la faire avec fruit. Au fur et à mesure que l’on exécutera les divers procédés, la sélection se fera spontanément entre ceux qui ne sont plus que de l’histoire et ceux qui méritent d’être conservés, et l’on arrivera à la fin, en ayant acquis par cette série d’exercices une habileté chirurgicale qui permettra plus tard de combiner et d’exécuter sûrement telle opération que l’intérêt des malades pourra nécessiter.

la masse des muscles et des tendons avec leurs rapports réciproques et leurs insertions latérales. Ainsi maintenus entre eux, ces organes se réinsèrent sur la corde cicatricielle qui remplace l’os enlevé, et peuvent reprendre en partie leur action.