VALEUR DE L’OPÉRATION DE CHOPART (RENVERSEMENT DU MOIGNON
Plusieurs degrés
L’opération de Chopart a été et est encore très discutée, à cause d’un accident fréquent qui consiste en une extension forcée de l’articulation tibio-tarsienne, d’où ascension de la partie postérieure du calcanéum, et abaissement de la partie antérieure, et de l’astragale.
Cet équin varns, Blandin, Velpeau, Textor, Roux, ne l’ont jamais rencontré; cependant la plupart des auteurs, Petit, Villermé, Dupuytren, Bœckel, Weber, Philippot, Schcde, Guérin, Boyer, Larger, le signalent, et cherchent les moyens de l’éviter.
Il faut tenir compte d’abord de la déformation primitive se produisant pendant le séjour au lit, que l’on doit attribuer d’après Ncudorfer à l’inflammation des cartilages articulaires, et plutôt encore à l’inflammation articulaire, à l'action du triceps sural, à l’atrophie des muscles antérieurs.
Déformations consécutives.
1° Léger varus équin,
2° Varus plus prononcé, mouvements actifs limités , marche pénible.
(Delorme). J 5° Renversement complet, le moignon porte sur la petite
apophyse du calcanéum, atrophie extrême, douleurs intolérables, ulcérations, altérations osseuses.
Théories qui tentent d’appliquer cette déviation.
1° Action musculaire . — L’action des fléchisseurs du pied sur la jambe (jambier antérieur, extenseur commun des orteils, extenseur propre du gros orteil) ne contrebalance plus celle du triceps sural seul ou aidé des fléchisseurs commun et propre et du jambier postérieur.
Ces rétractions seraient rares pour Farlane, Dupuytren, Velpeau, Blandin. Le remède évident était la ténotomie proposée par Champion (th. 1815), puis Villermé, exécutée par Petit, l’inventeur de la ténotomie en France; elle échoue avec Nélaton, Velpeau, Robert. Bouvier, Ar. ch. 1880, nie son efficacité. Ross et Schcde ont montré que le renversement s’opère malgré la ténotomie si l’on ne s’y oppose pas par un traitement orthopédique.
(L’action musculaire n’est donc pas l’unique cause du renversement du moignon.)
2° Théorie de V inflammation. — Verneuil, Bœckel.
L'inflammation de l’articulation tibio-tarsienne et des tissus périarticulaires cause le renversement ; l’articulation-prend de ce fait une position intermédiaire entre l’extension et la flexion. — Acceptable seulement quand I)r Roux. 10
il y a des affections articulaires préexistantes ou éveillées par le traumatisme.
o° Théorie de T ankylosé. — Rapportée à Szymanowski, le synoviale cesse de sécréter, le péroné se rapproche du tibia, la partie la plus étroite de l’astragale reste seule dans la mortaise.
Celte théorie pèche par la hase. Max Sclicde, Blasius Vollkmann et les Français nient cette ankylosé.
4° Théories des pressions mécaniques. — Malgaigne, 1844; Sédi Ilot, Legouest, 1859; Paulet, Farabeuf, pour certains cas.
La voûte plantaire repose sur la partie postérieure du calcanéum en arrière, sur le premier et le cinquième métatarsien en avant. — Le point d’appui antérieur étant supprimé, ce qui reste de la voûte bascule et s’incline en bas; d’où l’immunité des pieds plats (Farabeuf).
La subluxation de l’astragale chassée de la mortaise est aidée par Faction du triceps; le ligament astragalo-calcanéen seul s’oppose à ce mouvement (Sédi Ilot) . — Les ligaments déviés puis adaptés à leur nouvelle position assurent l’immobilité (Stanski, Gaujot, Verneuil).
5° Théorie fonctionnelle. — Larger.
La cause réside dans l’atrophie de l’extenseur commun, de l’extenseur propre, du jambier antérieur, liée au repos, à l’inflammation aiguë ou chronique des divers tissus. — Signalée par Velpeau, Giraldès, Verneuil; défendue éloquemment à la Société de chirurgie par Larger, qui prouve son origine réflexe.
Ces théories renferment pour la plupart une partie de vérité ; on peut incriminer à la fois : la rétraction du tendon d’Achille et des muscles postérieurs, l’atrophie des antérieurs, l’inflammation de l’articulation et des gaines synoviales, l’induration des tissus périarticulaires, qui toutes contribuent à causer l’équin varus favorisé par la destruction de la voûte antérieure et de la cavité de réception de la tète astragaliennc.
Pour parer à cet accident on a proposé :
1° La résection des tendons postérieurs (ménager le jambier postérieur qui, par ses adhérences au ligament calcanéo-scaphoïdien, soutient la tête de l’astragale).
2° La ténotomie du tendon d’Achille (voir plus haut).
5° La résection du sciatique poplité interne (idée théorique non encore vérifiée).
4° L’immobilisation du moignon pour permettre la soudure des tendons antérieurs.
(L’appareil plâtré suffit ; il est bon de chercher à suturer les tendons au
lambeau antérieur. — Sédi Ilot fléchit la jambe sur la cuisse pour mettre les gastro-gnémiens dans le relâchement.
Faut-il abattre le bec calcanéen, l’extrémité antérieure de l’astragale, comme Font lait Roux, Mayor, Fergusson, les Allemands, Malgaigne? — Ce procédé a donné à Moore autant de succès que d’insuccès ; et en tous cas, il vaudrait mieux allonger le pied que le raccourcir.
Cette observation s’applique encore plus à la pratique de Ililfcricb, qui abat le cartilage articulaire du tibia, la facette articulaire de l’astragale et suture ensuite.
Les meilleurs résultats sont fournis par l’électrisation et le massage des muscles antérieurs, surtout si après l’emploi de la méthode sous-périoslée on a eu soin de bien réunir les tendons extenseurs aux extrémités tendineuses des nombreux muscles plantaires conservés dans le lambeau.
Nous venons de voir les inconvénients de celte opération; justifient-ils l’opinion de Verneuil qui la proscrit à cause de ses mauvais résultats? Il est évident que non, et des statistiques favorables le prouvent, malgré que nous ne puissions partager l’enthousiasme de Blandin.
Convient-il d’établir un parallèle avec l’amputation de Lisfranc? Nous pensons que les anciens chirurgiens pouvaient à bon droit le faire, car l’absence d’anesthésie donnait une grande importance à la durée moindre de l’amputation de Chopart, en même temps l’ouverture d’un moins grand nombre de gaines synoviales exposait moins à l’infection. Mais avec l’antisepsie et le chloroforme, ces arguments disparaissent, et nous croyons qu’elles correspondent à des lésions différentes, sont toutes deux parfaitement justifiées, et, comme disait Velpeau, « qu’elles doivent être toutes deux conservées et non se nuire réciproquement». La première et même la seule règle doit être de conserver le plus possible du membre malade tout en faisant une opération qui puisse donner un résultat utile, c’est-à-dire une a m pu tation sou s-périos tée.
