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L'acide chromique et l'acide nitrique agissent,à peu près de 1a même manière, mais je préfère le dernier parce que, d'après moi, ses effets sont plus sûrs et qu'il est moins irritant ; la douleur qu’il détermine est nulle ou presque insignifiante, l'eschare qu'il produit est superficielle et pour ramener la muqueuse du corps et du col de l'utérus à son état normal, c'est un agent étonnant. Souvent encore son influence est sédative et calme les douleurs et l'irritation vésicale qui compliquent presque constamment l’endométrite.

Quel que soit le liquide caustique, il est certaines règles qu'on doit observer ; d'abord l’inflammation locale, révélée par la sensibilité de l'utérus au toucher, doit disparaître ou être diminuée par un traitement approprié avant l'application caustique, et, à cet effet, vous scarifiez le col, s’ilest mou et engorgé, ou vous posez les sangsues, s’il est allongé et induré.

Quand on veut porter l'acide nitrique sur le fond de l'utérus il faut toujours se servir d’une canule ou d'un tube, dans le double but d'empêcher le liquide de s'affaiblir par son mélange avec les sécrétions qu'il rencontre dans son passage à travers le canal cervical et dans son contact avec les parois, comme aussi pour préserver les tissus sains de l'action du caustique.

Canule du D' Atthill, — J'ai fait faire, à cet effet, un instrument très simple qui consiste en un tube, ou une canule courte, et en une tige métallique recourhée, remplissant exactement la canule, et fixée à un manche de buis. Pour s'en servir, on découvre l'orifice utérin au moyen du spéculum à bec de canard, on fixe le col avec un ténaculum et on introduit l'instrument dans l’u-

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térus. Si vous n'avez pas d'aide, vous pouvez encore réussir à le faire pénétrer à travers un spéculum de Fergusson de première grandeur.

Quand la canule est introduite, on retire la tige et, pendant qu'on maintient la canule avec une paire de longues pinces, on passe, au travers d'elle, jusqu’au fond de l'utérus, une tige de cuivre, ou mieux de platine, garnie d’une couche de charpie trempée dans la solution voulue. Il est rare que l’on éprouve de la difficulté à introduire la canule, car, dans les cas où elle est employée, le canal est ordinairement dilaté. Si on rencontrait quelque obstacle, on introduirait, 24 heures avant l'opération, unetige de laminaria, qui suffirait à dilater le col (fig. 38).

Fig. 38,

Canule de l’auteur pour la médication intra-utérine.

Cette canule présente deux avantages : le elle permet de porter le liquide là où on le veut, sans qu'il soit affaibli par son contact avec le canal cervical ; 2° elle protège le canal contre le caustique, ce qui est important quand le canal est sain. Si l’on veut cautériser le canal on peut le faire après avoir retiré la canule.

Un mot sur les détails de cette opération, si toutefois elle mérite ce nom, car il est quelques particularités à observer et qui, négligées, pourraient vous faire échouer quand vous chercherez à cautériser par cette méthode la cavité utérine.

D'abord, avant de retirer la tige, vous aurez soin de maintenir solidement la canule avec une longue paire de pinces que vous appliquerez sur la petite oreille qui se

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trouve à son extrémité libre; sans cette précaution, vous vous exposeriez à voir la canule glisser hors du col, ou, au contraire, disparaitre en totalité dans le canal cervical, si l'orifice est entr'ouvert, comme c’est souvent le cas. Sans doute elle reparaît bientôt, mais alors il n’est pas toujours aisé de la saisir : elle peut glisser en arrière du spéculum, ou, si vous réussissez à la sortir, vous la trouvez complètement remplie de mucus. Ces accidents ne se produiront pas si vous fixez solidement la canule avec les pinces. J'ai fait fabriquer, pour mon usage personnel, une canule de caoutchouc vulcanisé à laquelle s'adapte une poignée (sous ce rapport elle ressemble à celle que vous pouvez voir dans l'ouvrage du Dr Barnes sur les maladies des femmes, ouvrage récemment publié, mais elle en diffère par la tige dont elle est munie et qui enfacilite l’introduction). Elle remédie bien à l'inconvénient que je viens de signaler; le prix en est des deux tiers moins élevé, mais l'instrument est plus lourd que celui de platine.

11 est encore un détail plus important à surveiller et qui consiste à fixer solidement le coton à 1 extrémité de la tige : pour cela vous commencez par étirer le coton, vous humectez l'extrémité de lu tige et ne prenant d'abord que quelques fibres de coton vous les enroulez doucement et uniformément. Il vaut mieux faire tourner la tige sur elle-même que tourner le coton autour d'elle, Si vous ne suivez pas ces conseils, le coton se pelotonnera en passant à travers la canule et l'introduction de la tige deviendra impossible. D'autre part, mal fixé, le coton pourrait encore tomber dans l'utérus, au moment du retrait de la tige.

Les préceptes que je viens de vous donner s'appliquent également à tous les liquides caustiques en usage pour la médication intra-utérine et le succès de votre traitement

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dépendra en grande partie de l'adresse avec laquelle vous le pratiquerez : Si le tampon enroulé autour de la tige est trop gros, ou mal fixé, cette tige ne pourra pas traverser la canule, il faudralaretirer pourl'introduire de nouveau. Si la charpie est trop imbibée, le liquide caustique s'écoulera dans le vagin et y produira une eschare douloureuse. Pour bien exécuter cette manœuvre, simple en ellemême, vous voyez qu'il faut encore une certaine habileté que donne la pratique.

Parmi les caustiques solides, les deux seuls dont je fais usage sont le nitrate d'argent et le sulfate de zinc. On peut les porter à travers la canule dont je viens de parler ; mais le porte-caustique de Simpson fait encore mieux l'affaire (fig. 12, page 89). Cet instrument dispense de l'emploi du spéculum. Vous pouvez, de cette manière, porter jusqu'au fond de la matrice 50 centigrammes de nitrate d'argent ou de sulfate de zinc, ce dernier sous forme de « pointes de zinc », dans le genre de celles qu'a imaginées ie D' Braxton Hicks, qu'on laisse dissoudre sur place, Ces substances caustiques peuvent provoquer la douleur, mais rarement elle est intense et on peut, jusqu’à un certain point, la prévenir en mettant dans le vagin une mèche de charpie imbibée de glycérine,

J'emploic ces deux agents à l'occasion, mais beaucoup moins souvent qu'autrefois, car depuis que je me sers de ma canule pour appliquer l'acide nitrique, sans dilatation préalable du col, je m'en suis si bien trouvé que ce n’est qu'exceptionnellement que j'ai recours aux caustiques solides.

Quant aux onguents, que le Dr Barnes recommande chaudement dans certains cas, je n'ai à leur sujet aucune expérience personnelle ot leur application est plus difficile que ustiques liquides ou solides.

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du col à la profondeur voulue, on emploie, quand c'est nécessaire, la potasse caustique et le cautère actuel, La premiére est très utile lorsque les lèvres du col sont couvertes d'érosions granulaires et vous m'avez vu l'employer avec succès, Dans une lecon précédente (lecon IX), je vous ai enseigné la manière de vous en servir; je me contenterai d'ajouter que ce caustique doit s’'employer avec prudence et qu'il faut protéger le vagin en introduisant dans ec canal une mèche de charpie bien imbibée d'acide acétique et en l'insérant sous la lèvre inférieure du col,

Le cautère actuel n'est pas employé en Angleterre, mais il n'en est pas de même en Amérique, et le D' Gaillard Thomas dit que, d'aprèssa propre expérience,«parmi tous les contre-irritants employés pour faire disparaitre la congestion chronique parenchymateuse et pour diminuer le volume de l'utérus en activant le travail d'absorption, ce dernier est le plus efficace et celui dont les conséquences sont le moins à redouter. » Il se sert d'une petite tige en acier, terminée par un disque qui n'est pas plus grand que la surface d'un pois fendu. On fait rougir à la flamme d’une lampe à alcool et on applique, pendant dix à vingt secondes, pour produire une eschare limitée, On renouvelle l'opération de manière à cautériser le col en deux ou trois endroits, ou de chaque côté de l'orifice utéria,

Le D' Getchell, de Philadelphie, recommande le cautère actuel dans l'hypertrophie et l'induration du col, mais, au lieu de la tige métallique, emploie des bâtonnets de charbon ainsi composés : nitrate de potasse, 120 centigrammes ; charbon, 150 centigrammes ; poudre d'acacia, ? centigrammes ; eau en quantité suffisante pour constituer une pâte. Cette pâte est divisée par parties de la longueur et de la grosseur nécessaires, puis on la sèche

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(le D' Getchell leur donne à peu près, la grosseur du petit doigt); on porte le bâtonnet à la flamme d’un bec de gaz où d'une lampe à alcool pendant quelques instants, jusqu'à ce qu'il soit converti en un charbon ardent, et on l’applique, à travers un spéculum, de verre ou de bois. Voici la marche que donne le D' Getchell: « On saisit le cautère entre les branches d’une pince et on l’applique,à10 ou 12 millimètres de l’orifice, sur lalèvrelaplushypertrophiée ; en appuyant légèrement le cautère, vous détruisez les tissus sur une surface égale à ure pièce de cinquante centimes et à une profondeur de 5 millimètres environ, La douleur est peu sensible, Anrès avoir retiré le cautère, vous épongez la partie avec de l’eau froide ; vous introduisez, ensuite, une mêche de charpie imbibée de glycérine et vous faites garder le lit pendant 48 heures. »

Le cautère actuel peut être appliqué une fois par mois.

J'ai fréquemment employé ces méthodes et je puis répondre de leur efficacité. Celle du D" Getchell est très bonne, mais, pour les cas où l’induration estconsidérable, je préfère avaut tout le thermo-cautère de Paquelin, ou tout autre analogue.

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