QUAND ON EST EN PRÉSENCE D'UNE COLLECTION BOMBANT A L ÉPI
GASTRE, il faut faire une laparotomie médiane ou latérale, en s'appHquant à rester au niveau du centre de la voussure, pour ne pas rompre les adhérences souvent fragiles qui circonscrivent l'abcès et protègent la grande cavité péritonéale. Dès qu'on a fait une boutonnière, du pus et des gaz fétides s'échappent avec bruit et il ne reste qu'à agrandir l'incision de bas en haut, à vider l'abcès, à déterger soigneusement les parois, à chercher et à obturer si possible la perforation causale, à fermer la plaie en drainant. Dans toutes ces opérations, on sera surtout préoccupé de ne pas rompre les adhérences protectrices.
Dans les jours qui suivent, les suites sont simples si la perforation est bien fermée. Si la perforation était trop large, trop cachée, ou si les tissus voisins étaient trop malades pour qu'il fût possible de l'obturer, il reste une fistule cutanée par où s'écoule du pus souvent mélangé de matières ahmentaires, et qui nécessite une intervention réparatrice ultérieure
QUAND LA SUPPURATION A UNE ÉVOLUTION THORACIQUE, il faUt
l'aborder à travers la ceinture ostéo-cartilagineuse du bas du thorax. Suivant les indications fournies par l'examen physique et la ponction, on aborde latéralement ou en avan
En incisant, on doit éviter de léser le foie, dont le tissu est friable et dans l'intérieur duquel se prolonge parfois la suppuration,
Debove, Achard et Castaigne. — Tube digcsiif. III. 33
LES PÉRIHÉPATITES DES LITHIASIQUES
Au cours de la lithiase, on peut constater tous les types de périhépatites : c'est surtout la forme chronique que l'on observe, mais on rencontrera également des formes aiguës suppurées ou non.
La PÉRiHÉPATiTE suppuBÉE pcut compliquer les cholécystites et les angiocholécystites suppurées lithiasiques, soit que l'inflammation passe directement de la vésicule suppurée au péritoine périhépatique, soit que la vésicule, déjà malade depuis longtemps, ait provoqué le développement de multiples adhérences. Alors, lorsqu'elle est envahie par la suppuration ou la gangrène et qu'elle se rompt, le pus se trouve limité en bas et doit remonter en haut entre foie et diaphragme.
La PÉRiHÉPATiTE FIBREUSE ADHÉsivE est bien plus communément observée au cours de la lithiase.
Dans les cas les plus complexes que les chirurgiens constatent souvent, et qu'ils redoutent d'ailleurs, la vésicule s'est épaissie, rétractée, recroquevillée sur les calculs, grâce à un processus scléroatrophique ; autour d'elle, ainsi que sur les parties adjacentes du foie, on trouve de nombreux tractus semblables à des membranes fibreuses, minces et irrégulières, entre-croisées en tous sens et qui vont se fixer sur la première portion du duodénum jusqu'au pylore.^Ces tractus peuvent atteindre en avant la plus grande partie du côlon transverse, gagnant même le côlon ascendant, qu'ils tiraillent et infléchissent, déformant quelquefois aussi l'appendice, parfois se fusionnant avec le grand épiploon.
Cette périhépatite n'est d'ailleurs pas toujours aussi développée, et se limite souvent à quelques adhérences entre vésicule, duodénum et côlon transverse, et à quelques taches blanches sur le péritoine pariétal.
En tout cas, on comprend que ces adhérences non seulement gênent le chirurgien qui opère dans la région, mais encore compromettent le fonctionnement des organes intéressés. Elles peuvent provoquer des sténoses pyloriques; elles expliquent peut-être certaines douleurs intermittentes simulant la cohque hépatique dans de tels cas, douleurs que plusieurs opérateurs ont vu disparaître après la rupture chirurgicale des tractus fibreux. Peut-être les adhérences atteignent-elles aussi quelquefois l'estomac et sont-elles la cause de ces troubles gastriques si fréquemment observés, troubles simulant une dyspepsie gTave. Peut-être enfin pourraient-elles être invoquées pour expliquer certains faits analogues de dyspepsie intestinale. En somme, cette périhépatite adhésive paraît être
la base anatomique de quelques-uns des troubles si nombreux qui accompagnent la cholécyslite lithiasique à forme scléro-atrophique.
La PÉRiHÉPATiTE AIGUË PLASTIQUE accompagne souvent les accidents initiaux de la lithiase biliaire, et même, si l'on admet la théorie de Tripier et Paviot, toute la symptomatologie de la colique hépatique serait due à la réaction péritonéale qui accompagne une cholécystite catarrhale aiguë. De cette périhépatite il existerait, pour ces auteurs, des preuves anatomiques et cliniques :
Les preuves anatomiques de la périhépatite contemporaine des coliques hépatiques, ce sont les cicatrices (brides, lames scléreuses, taches blanchâtres, qui ne sont que le degré le plus minime des réactions péritonéales produites par les calculs du foie et que Tripier et Paviot ont trouvées au moins chez les trois quarts des sujets ayant eu autrefois cet accident lithiasique.
Les preuves cliniques, ce sont les douleurs localisées principalement dans la région vésiculaire; ce sont les irradiations de cette douleur qui se font vers l'estomac et parfois jusque dans la fosse iliaque droite, au point de fausser le diagnostic ; ce sont encore les vomissements, les nausées, l'altération des traits, le collapsus du pouls, l'état syncopal du malade, la fièvre, en un mot tous les signes de réaction péritonéale. Comme l'ont fait observer Tripier et Paviot, si Ton veut réduire la cohque hépatique au spasme réflexe des canaux en présence du calcul migrateur, il est difflcile de comprendre la persistance d'une même douleur pendant plusieurs heures, car la douleur est essentiellement périodique dans les autres syndromes douloureux dépendant d'un spasme réflexe de fibres musculaires lisses (coHques intestinales, tranchées utérine.
En somme, tout tend à prouver que dans le syndrome douloureux qui constitue la colique hépatique, quelques-uns des symptômes — dans certains cas tout au moins — sont dus à la périhépatite.
SYMPHYSE PÉRICARDO-PÉRIHÉPATIQUE
Étude clinique. — Les signes cliniques de cette affection dépendent de sa double localisation. Elle débute en général de façon insidieuse par des palpitations, de l'essoufflement, des douleurs au creux épigastrique, tous signes d'une cardiopathie. Quelquefois, mais rarement, le début se fait au contraire par de la fièvre, des nausées, des douleurs simulant un début de péritonite. Puis tout se calme, mais peu à peu apparaissent les divers symptômes cardiaques et abdominaux.
La recherche des signes physiques fait constater de la faiblesse et de l'irrégularité des battements cardiaques, sans bruit anormal. D'autres fois s'y surajoutent les signes, toujours difficilement appréciables, qui traduisent la symphyse du péricarde. Enfm, dans un cas observé par Gilbert et Garnier, existait un rythme spécial qu'ils ont dénommé bruit de rappel paradoxal.
L'examen du ventre décèle toujours la présence d'une ascite plus ou moins considérable et, celle-ci étant évacuée, on trouve le foie gros, dur, avec un bord libre mousse, et la rate également hypertrophiée. Les' urines sont diminuées de quantité, épaisses, foncées et parfois albumineuses.
En somme, on a les symptômes d'une symphyse péricardique, auxquels s'ajoute l'ascite et diverses manifestations de périhépatite.
L'affection évolue lentement et progressivement. Le cœur étant de plus en plus gêné, l'asystolie apparaît avec ses diverses conséquences, œdème des jambes, distension des veines du cou. D'autre part, l'ascite prend de plus en plus d'importance, parce que la cirrhose due à la périhépatite se développe, et cette ascite rend l'asystolie plus difficilement curable.
La terminaison mortelle intervient au bout de quelques années, soit sous l'influence de la cachexie cardiaque progressive, soit à la suite d'une poussée de péritonite simple ou tuberculeuse. Parfois, d'ailleurs, en cours d'évolution, apparaissent des signes de pleurésie sèche ou de tuberculose pulmonaire.
On comprend aisément, par la description de cette maladie, combien son diagnostic est difficile. Pratiquement, ce sera une découverte d'autopsie, car, suivant que les symptômes cardiaques ou hépatiques prédomineront, on fera le diagnostic d'une cardiopathie quelconque ou d'une cirrhose hépatique. Comme les cardiopathies, en particulier la symphyse du péricarde, se compliquent volontiers d'ascitepar cirrhose cardiaque, comme d'autre part les cirriioses ascitiques peuvent à un moment donné entraîner l'asystolie, on comprend
aisément quo l'erreur soit de règle. Il faut encore ajouter qu'il existe une autre affection simulant presque complètement la précédente par sa double localisation cardio -hépatique : c'est la symphyse cardiaque tuberculeuse qu'a décrite Hutinel, mais qui offre cependant ce caractère spécial d'être presque exclusivement l'apanage des enfants.
Anatonaie pathologique. — Le foie ne peut être extrait de la cavité abdominale qu'avec les plus grandes difficultés, car il adhère de tous les côtés. Il est entouré d'une capsule épaisse, blanche, dure, opaque, surtout à la face supérieure, et présente en outre, par places, des plaques jaunâtres ayant l'aspect et la consistance du cartilage. Sur une section, on peut juger de l'aspect blanc nacré fibreux, de cette capsule, et on voit au-dessous le parenchyme envahi par les bandes fibreuses de la cirrhose, aspect analogue à ce que nous avons vu dans le foie glacé de la péritonite tuberculeuse*
Dans les points où le parenchyme n'est pas envahi par la cirrhose, il prend l'aspect muscade que nous verrons être spécifique de la congestion hépatique passive.
A l'examen histologique, on reconnaît que la capsule est formée de tissu fibreux épaissi et au-dessous d'elle se montre le parenchyme glandulaire envahi par la cirrhose, mais de moins en moins cirrhotique à mesure qu'on s'éloigne de la capsule. Les travées fibreuses diminuent d'épaisseur en pénétrant plus avant dans le parenchyme. Elles suivent principalement les espaces portes.
Les lésions péricardiques sont analogues à celles du péritoine périhépatique. Il y a péricardite sèche avec épaississement et soudure plus ou moins complète des deux feuillets. Parfois aussi, en certains points, le tissu de symphyse est infiltré de sels calcaires.
Le muscle cardiaque sous-jacent est, comme le tissu glandulaire sous la périhépatite, envahi par une sclérose d'intensité variable.
La rate est parfois aussi entourée d'une coque de sclérose et quelquefois même les plèvres portent des traces d'inflammation chronique, pouvant aller à la symphyse.
