C. PYo PÉRiHÉPATiTES SOUS HÉPATIQUES. — i° Forms antérieure

— Elles sont en général consécutives à des lésions traumatiques ou infectieuses de la vésicule biliaire. Les malades ressentent une vive douleur dans cette région, douleur accompagnée parfois de vomissements et même d'ictère. En même temps, une fièvre plus ou moins élevée se développe.

Dans les jours qui suivent, apparaît dans le côté droit, au-dessous du foie, une tuméfaction ou un empâtement cjui s'accroît progressi-

Fig. d91. — Abcès gazeux sous-phrénique (variété abdominale). Le malade étant assis, il y a une zone tympanique en haut et matité en bas.

(D'après Lejars.)

vement, et à ce niveau, on trouve une large matité occupant l'hypocondre droit et débordant, à gauche la ligne médiane, en bas l'ombilic. Parfois aussi se montre nettement de la fluctuation à ce niveau.

La laparotomie permet de découvrir une poche pouvant contenir jusqu'à 2 litres de liquide bilieux ou non bilieux. liOS parois de cette poche sont formées par les viscères et par des néo-membranes.

2° Forme postérieure. — A côté do cette pyo-périhépatite soushépatique localisée au devant du petit épiploon. il faut encore rappeler l'existence d'abcès situés derrière le petit épiploon dans l'arrièrecwité. Ils se traduisent par une tumeur médiane sus-ombilicale occupant la région épigastrique et une grande partie de l'hypocondre gauche, ne dépassant pas la ligne médiane à droite, arrivant dans quelques cas jusqu'au niveau des fausses côtes droites. L'estomac est toujours au devant de la tumeur. Sa situation, qui peut être déterminée par l'insufflation, sert beaucoup à difîérencier cette forme.

Diagnostic. — On comprend aisément les diverses difficultés du diagnostic en de tels cas.

10 SI LA PYO PÉRIHÉPATITE EST SOUS-HÉPATIQUE, elle SC COnfoud

entièrement, par ses symptômes, avec ceux de la cholécystite sup purée. L'erreur n'a guère d'importance, l'intervention nécessaire étant identique.

2° SI LA PYO-PÉRIHÉPATITE EST ABDOMINALE, SUrtOUt CU CaS d'abcèS

gazeux, l'identification est aisée. Mais s'il n'y a pas de gaz et si la voussure reste légère ou étalée, on peut être amené à soulever toutes les hypothèses : péritonite partielle, néoplasique ou tuberculeuse.

3° SI LA PYO-PÉRIHÉPATITE RESTE CACHÉE DANS LE THORAX, la

difficulté est beaucoup plus grande.

Au cas où elle est gazeuse, on pense au pneumothorax, et il faut être amené, par l'examen soigneux et la localisation des symptômes, à se demander si le pneumothorax est au-dessus ou au-dessous du diaphragme.

S'il n'y a pas de gaz,^on arrive encore souvent à éliminer le diagnostic de pleurésie, à cause de la disproportion entre l'intensité des signes physiques et la légèreté de la dyspnée. On peut cependant rester dans le doute relativement à l'existence d'une pleurésie purulente enkystée ou d'un abcès du poumon, tandis que, d'autres fois, on sera plus porté vers le diagnostic de kystes hydatiques suppurés ou d'abcès, soit du foie, soit de la rate.

Quand ce sont les phénomènes généraux qui prédominent, la première idée qui vient est la fièvre typhoïde ou la tuberculose. Si les troubles fonctionnels respiratoires sont accentués, on pense encore plus à une tuberculose pulmonaire, à une pneumonie ou à une

MALADIES DU PÉllITOlNE HÉPATIQUE.

pleurésie purulente; enfin si les troubles abdominaux prédominent, on discutera le diagnostic avec des abcès et kystes hydatiques suppures du foie, avec des abcès et kystes du pancréas et [de la rate.

En somme, dans les cas de diagnostic délicat, quand le médecin perçoit seulement l'existence d'un processus inflammatoire dans l'hypocondre, il peut être fort embarrassé, et le mieux est de sérier les difficultés en cherchant d'abord à savoir si l'inflammation se trouve au dessus ou au-dessous du diaphragme. Cliniquement on peut tenir compte de la situation du cœur refoulé directement en haut par les épanchements sous-diaphragmatiques, repoussé à droite ou à gauche par les collections thoraciques, surtout pleurales. On tiendra compte aussi de ce fait que l'auscultation montre immédiatement aux confins supérieurs de cette énorme matité, un poumon respirant bien; tandis que, dans les pleurésies, les signes disparaissent progressivement de bas en haut. En réaUté, on ajoutera ainsi des éléments de probabilité, mais ce sont surtout la ponction et l'examen radioscopique qui donneront des résultats importants.

L'examen radioscopique est susceptible de fournir d'utiles renseignements sur lesquels ont beaucoup insisté Béclère puis Loison.

Si l'abcès est non gazeux, il existe une dénivellation anormale entre les bases des deux poumons. Cette dénivellation, qui atteint normalement 3 ou 4 centimètres, est ici de 7 à 10. De plus, la coupole diaphragmatique surélevée reste immobile. Il est facile, en pareil cas, de s'assurer que l'ombre n'est pas due à un épanchement pleural, . car la limite supérieure de l'ombre serait alors concave en haut et non convexe comme le profil diaphragmatique. Ce signe peut d'ailleurs être mis en défaut lorsqu'une pleurésie complique la périhépatite suppurée.

Si l'abcès est gazeux, on perçoit, à droite comme à gauche, sous la bandelette formée par l'ombre diaphragmatique, un espace clair constitué, à gauche, par Testomac, à droite, par l'abcès. Il faut éviter deux causes d'erreur. Cet espace clair pourrait être dû au côlon dilaté, mais alors la zone opaque inférieure formée par le foie n'est pas mobile comme.dans les cas où elle est due au liquide. L'autre erreur pourrait être, d'après Devé, causée par un kyste hydatique gazeux.

L'examen radioscopique pratiqué successivement en plusieurs plans, suivant la technique indiquée par Béclère, permet de se rendre compte, non seulement de l'existence, mais de la situation de la collection, aussi bien dans le plan antéro-postérieur que dans les diamètres obliques et le plan transversal.

La ponction exploratrice doit être faite avec méthode, et en s'entourant de toutes les précautions habituelles. Il faut enfoncer

l'aiguille un certain nombre de fois suivant des trajets parallèles, sur la ligne axillaire postérieure, et en débutant par le dixième espace pour remonter au neuvième et ainsi à la suite. L'aiguille doit être assez fine, pas trop cependant, et toujours, quand on l'enfonce, doit rester en communication avec le flacon dans lequel on a raréfié l'air, ceci afin que le pus apparaisse dès que la pointe rencontre la collection. Quand on ramène du pus, il est d'ordinaire brunâtre, fétide, mêlé de caillots, et quand il contient des gaz, ceux-ci sont également fort fétides.

Si ce pus a été obtenu dans un espace bas situé, il y a présomption en faveur d'un épanchement sous-diaphragmatique, mais ce n'est pas une certitude. Dans certains cas, les ponctions faites à hauteurs différentes donnent des résultats variables: en bas du pus, en haut du liquide séro-fibrineux. Ceci montre l'existence d'une pleurésie surajoutée à la périhépatite. Il en est de même lorsque la ponction donne des liquides différents suivant qu'elle est superficielle ou profonde : superficielle le liquide est séreux; profonde il est purulent. C'est ce qu'on a appelé le signe de Scheuerlein.

Enfin la ponction fournit encore d'autres constatations auxquelles on a donné le nom de signe de Furbringer et de signe de Pfuhl.

Le signe de Furbringer consiste en ce que l'aiguille ayant traversé le diaphragme en suit les mouvements et les communique à sa portion extra-thoracique qui les traduit en sens contraire. Celle-ci s'abaisse en expiration, s'élève en inspiration. On a fait à l'interprétation de ce signe une première objection, à savoir que ces mouvements sont malheureusement peu perceptibles, car le diaphragme est immobihsé par la collection suppurée; cependant quelquefois, après évacuation du pus, il pourrait reprendre sa mobihté. Une autre objection nous parait plus importante, bien qu'elle n'ait pas été soulevée par les auteurs. C'est que, dans une ponction thoracique simple, dès que la pointe de l'aiguille est engagée dans le poumon, l'autre bout décrit exactement les oscillations considérées comme symptomatiques du passage à travers le diaphragme.

Le signe de Pfuhl est moins utilisable encore, car il exige l'emploi d'une aiguille de fort calibre, ce qui n'est pas sans inconvénient. Il consiste en ce que, pendant l'écoulement du liquide, la pression manométrique est plus forte à l'inspiration qu'à l'expiration. C'est l'inverse de ce que l'on constate dans les collections pleuro -pulmonaires. Jaffé a proposé d'apprécier ces variations de pression par la force du jet.

Comme on le voit, la ponction peut donner des renseignements capitaux. Quand elle ne fournit aucune indication, il ne faut pas en conclure qu'il n'y a pas de périhépatite suppurée, et, si les signes cliniques sont assez nets, il faut savoir passer outre aux indications négatives de la ponction.

Dans certains cas, la ponction peut aussi être utilisée pour le diagnostic étiologique. La nature fétide du pus est en faveur de l'origine intestinale ou gastrique. Dans un cas de Martinet, l'aspect rappelait la pulpe splénique ramollie, et en réalité la cause de la suppuration ' était un infarctus splénique rompu.

Pronostic. Évolution. — Le pronostic des pyo-périhépatites est grave, car l'affection se termine souvent par la mort, après épuisement hectique. D'après Lance, qui a réuni les 855 observations connues jusqu'à ce jour, la mortalité est de 85 p. 100 pour les cas non opérés, et de 25 à 30 pour les cas opérés. De plus, l'évolution même heureuse au cas ou la collection s'évacue par fistules bronchique, pleuro-bronchique, péricardique, colique, cutanée, expose à de nombreuses complications. Elle peut, en outre, provoquer des réactions violentes dans les organes voisins, en particulier de la pyléphlébite. La plus fréquente des complications est la pleurésie sèche, séreuse ou suppurée.

Traitement. — Le traitement des pyo-périhépatites est presque entièrement chirurgical. Il peut donner des résultats excellents quand il est appliqué en temps opportun, et depuis le cas initial de Debove qui fut le premier exemple de guérison post-opératoire, de nombreuses observations similaires ont été produites.