C. L'ictère acholurique avec polyurie a été aussi décrit par

Gilbert et Herscher qui pensent que ce type pathologique existe surtout dans la néphrite chronique urémigène, où Ton constate une teinte jaune des téguments et l'hypercholémie du sérum sanguin, alors que les urines sont pâles et abondantes.

Diagnostic des ictères.

Reconnaître Tictère est d'ordinaire chose facile. Nous avons indiqué qu'il faut chercher ses premières manifestations au niveau des conjonctives, et en ce point on ne prendra pas pour une infiltration pigmentaire les stries jaunâtres que produit la graisse déposée. Après les conjonctives, ce sont les régions où la peau est fine qui doivent d'abord être examinées : face, cou, partie antérieure du tronc. Dans tous les cas, le diagnostic est aisé, à cette seule condition qu'on examine les .sujets à la lumière du jour et non à la lumière artificielle. Avec cette dernière, l'ictère passe souvent inaperçu.

On ne confondra pas l'ictère avec la teinte jaune pâle des chlorotiques, ni la teinte paille des cancéreux, ni la coloration terreuse des cirrhoses pigmentaires, paludéennes ou diabétiques, ni enfin avec la mèlanodermie de la maladie d'Addison.

Nous avons signalé la coloration des urines en jaune par certains médicaments, tels que rhubarbe, santonine, acide salicylique, sahcylates, salol, acide phénique. Ces divers médicaments pourraient faire croire à tort à l'existence d'une cholurie, mais de telles urines deviennent rouges par l'action des alcalis.

L'ictère peut être simulé par le badigeonnage de la peau avec une infusion ou une teinture de safran, de rhubarbe, de fleurs de genêt. Un simple lavage avec une solution faible de chlorure de chaux fera disparaître cette coloration artificielle. L'acide picrique et ses sels déterminent aussi une coloration jaune, difficile à distinguer de la coloration ictérique. C'est pourquoi les ouvriers travaillant à la fabrication de la méhnite présentent une teinte pseudo-ictérique.

Gomme on le voit, l'ictère peut, dans certains de ses symptômes, être simulé de différentes façons. En réalité, lorsqu'il s agit d ictéres TYPIQUES, l'erreur n'est guère possible, la coloration de la peau et des conjonctives, la réaction de Gmelin dans l'urine, et dans bien des cas l'absence ou au contraire l'excès de bile dans les selles, permettent à coup sûr le diagnostic.

Mais lorsqu'on se trouve en présence d'icxÉRES atypiques : si la teinte des téguments est moins foncée, si les selles ne sont pas décolorées, si les urines ne donnent pas la réaction de Gmelin, le diagnostic peut être rendu délicat. C'est alors qu'il faut se souvenir que le

LE SYNDROME ICTÈRE

caractère le plus important de l'ictère est la cholémie exagérée. On devra donc, en cas de doute, examiner la teinte du sérum, et, si cet examen grossier ne suffît pas, il faudra le compléter par la pratique de la cholémimétrie qui, en montrant le taux exact de la bilirubine dans le sérum, permettra de dire s'il existe ou s'il n'existe pas un excès de bilirubine dans le sang.

Quant à la valeur pronostique de chacune de ces deux formes d'ictères, il faut bien se garder d'accepter sans réserve le schéma clinique qui fut classique jusqu'en ces derniers temps, à savoir que l'ictère typique (biliphéique) existe quand la cellule hépatique est normale, et que l'ictère atypique (hémaphéique) existe quand la cellule hépatique est insuffisante. En réalité, la forme de l'ictère n'entraine avec elle aucune déduction pronostique. Tout ce qu'on peut dire, c'est qu'habituellement un ictère typique signifie cholémie intense, tandis que l'ictère atypique est en général dû à une cholémie atténuée, mais comme ce n'est pas la plus ou moins grande intensité de la cholémie qui commande le pronostic de la maladie, on ne peut avoir aucune indication dans ce sens, du fait de la forme chnique de l'ictère.

Formes étiologiques des ictères.

De notre étude du syndrome ictère, découle cette notion, c'est qu'il existe deux grandes causes de l'ictère : la rétention biliaire d'une part et l'hémolyse exagérée d'autre part. Nous allons étudier ces deux principales causes, en groupant à côté de chacune d'elles les ictères qui s'en rapprochent. C'est ainsi qu'à côté de l'ictère par rétention, nous décrirons les ictères par angiocholite qui comprennent l'ensemble des ictères infectieux, la cholémie familiale, la maladie de Hanot. De même, à côté de l'ictère hémolytique, nous grouperons les ictères du nouveau-né. Enfin, nous terminerons par l'étude de l'ictère gra(^e qui est l'aboutissant possible de toutes les maladies du foie.

ICTÈRES PAR RÉTENTION

Sous le nom d'ictères par rétention, on comprend tous les cas dans lesquels la jaunisse est duc à une gêne mécanique de la circulation de la bile dans les voies biliaires.

Symptômes.

L'ictère par rétention est une variété d'ictère extrêmement commune, que caractérise d'une part l'existence des signes habituels de l'ictère (coloration des téguments et des muqueuses, cholémie et cholurie), et d'autre part la décoloration des matières fécales.

L'ictère des téguments et des muqueuses se traduit par une teinte jaune plus ou moins foncée suivant les cas, mais toujours très accentuée. Comme l'imprégnation biliaire de la peau atteint ici une forte intensité, elle entraine parfois un prurit extrêmement pénible.

La CHOLURIE se reconnaît à l'aspect bière forte, que prennent les urines. Elle est chimiquement démontrée par la réaction de Gmelin ou par l'une quelconque des autres réactions spéciales aux pigments biUaires. Il faut seulement faire remarquer que, la quantité de pigments étant fort élevée dans ces cas, il est nécessaire, pour bien apprécier la réaction colorée, de diluer l'urine de son volume d'eau distillée.

Signalons enfin la proportion élevée des sulfo-éthers urinaires. D'ailleurs, H. Labbé et Vitry ont insisté sur ce fait que, toutes les fois où la bile cesse de passer dans l'intestin, la proportion des sulfoéthers monte considérablement.

La CHOLÉMIE se caractérise par la coloration très foncée du sérum sanguin, et par la réaction de Gmelin qu'on y peut déceler en portant avec une pipette quelques gouttes d'acide nitrique nitreux au fond d'un tube à essai contenant les urines.

L'examen de la cholémie, dans les cas d'ictères par rétention, montre qu'elle atteint une proportion élevée. D'après Gilbert et Herscher, c'est alors que sont atteintes les plus fortes concentrations, puisqu'au lieu de 1 p. 36500, chiffre normal, on obtient les doses de 1 p. 3000, 1 p. 2000, 1 p. 1 000 et même 1 p. 900. Ce taux n'a jamais été dépassé. Il indique donc la tolérance maxima de l'organisme à l'égard de la bilirubine. Tout ce qui vient en sus, est éliminé au fur et à mesure par les émunitoires.

Enfin, rappelons que c'est dans l'ictère par rétention que Vaquez et Ribierre ont surtout observé l'augmentation de la résistance des hématies et l'accroissement de leur diamètre moyen (macrocythé-

ICTÈRES PAIt RÉTENTION.

mio). L'hémolyse initiale est, dans ces cas, entre 48 et 52, au lieu • de 42, chiffre moyen normal (voir Ictère hémolytique).

Ces trois signes fondamentaux, ictère, cholarie, cholémie, peuvent se compliquer do différents accidents, en rapport avec l'intoxication par les pigments biliaires.

Mais le tableau clinique ne prend sa signification précise d'obstruction cholédocique que par l'adjonction du dernier symptôme : la décoloration des MATIÈRES FÉCALES. Cellcs-ci sout fétidcs, pâteuses, d'un blanc grisâtre qu'il ne faudra pas confondre avec la décoloration des matières due au régime lacté. Quand la bile continue son cours, les fèces des malades soumis au régime lacté sont d'un blanc jaunâtre, plus ou moins foncé ; au contraire, dans les matières privées de bile, la teinte est blanc grisâtre, argileuse, tout à fait différente de la précédente. Les recherches de Gilbert et Herscher ont permis de préciser chimiquement l'absence de bile dans de telles matières. Ces auteurs ont au préalable établi que, dans les fèces normales, on ne trouve plus les pigments biliaires de la bile, ceux-ci étant transformés en stercobihne et même en stercobilinogène par l'activité de l'épithélium intestinal. Or, en cas d'obstruction cholédocique, on constate même la disparition complète de stercobiline et de stercobilinogène. Dans les phases de régression de l'ictère, lorsque l'obstruction est sur le point de disparaître, on peut observer la réapparition progressive de ces pigments, du stercobilinogène d'abord, puis de la stercobiline. Le chromogène reparaît le premier, parce qu'au début il passe peu de pigments et que cette petite quantité de pigments, n'excédant pas le parcours réducteur de la muqueuse intestinale,' subit la transformation maxima.

La suppression de la bile dans les matières fécales, entraîne d'autres modifications importantes sur lesquelles ont insisté dans ces dernières années Schmidt, Strassburger, Gammidge, et R. Gaultier. D'après les recherches de ces auteurs, les principales modifications seraient la diminution de volume parce que les fèces restent plus longtemps dans l'intestin, la réaction acide, l'aspect graisseux, car les matières contiennent plus d'un tiers des graisses ingérées n'ayant pas même subi un commencement de digestion. C'est d'ailleurs parce que de tels malades digèrent mal les graisses qu'ils maigrissent parfois assez vite, perdent l'appétit et accusent un dégoût très marqué pour la nourriture, surtout pour les substances grasses.

Les différents caractères du déficit biliaire dans les selles sont bien mis en lumière par l'examen de celles-ci, après le repas d'épreuve qu'a indiqué R. Gaultier. L'examen histologique montre alors la présence de graisses neutres et de cristaux d'acides gras, qu'il est assez facile de reconnaître et d'identifier.

Debove, AcHARD cL Castaigne. — Tube digcslil'. III. 45

SIGNES PHYSIQUES. — Ils sont très variables ; un seul point est constant, c'est l'état du foie. Toujours on trouée que le bord inférieur de la glande déborde largement les fausses côtes. La partie qui devient ainsi accessible au palper est d'ordinaire fortement tendue, assez résistante au doigt et pourrait, si l'on n'était prévenu de cette rénitence spéciale, faire croire à de la cirrhose. Au-dessous du bord inférieur, tantôt la palpation révèle une vésicule dilatée (c'est la règle dans les obstructions par cancer pancréatique, d'après Bard et Pic), tantôt la main exploratrice ne perçoit pas la vésicule (c'est le cas habituel dans les obstructions cholédociques d'origine lithiasique, ainsi que l'ont indiqué Courvoisier et Terrier).

Outre la distension hépatique, l'examen du ventre permet souvent de constater une plus ou moins grande hypertrophie de la rate, même dans les cas aigus, ce qui tendrait à faire croire que la distension des canaux biliaires au niveau des espaces portes gêne la circulation portale. Tels sont les symptômes fondamentaux de l'obstruction biUaire

cholédocique, à la phase de réten- '/'^^^^'^*'f1f"" '■ v-'^\ tion simple. Ils se résument de la

n'ayant subi aucune dilatation. par Yangiocholécystite scléreuse {cirrhose biliaire).

Enfin, dans des cas exceptionnels l'ictère par rétention peut être brutalement terminé par une rupture des voies biliaires suivie d'un cholépéritoine et souvent d'une péritonite suraiguë mortelle.

Étiologie.

L'ictère par rétention est le plus souvent consécutif à des obstructions biliaires cholédociques. Cependant les obstacles peuvent quel-

façon suivante : ictère des téguments et des muqueuses, cholurie, cholémie, décoloration des matières, distension du foie, hypertrophie de la rate.

L'ÉVOLUTION de ces cas est variable suivant la cause qui leur a donné naissance et suivant les sujets. Nous allons le voir en étudiant leur étiologie. D'une façon générale, On peut dire que lorsque l'ictère par rétention ne guérit pas, ou bien il évolue vers Yangiocholécystite suppurée avec tous ses accidents septiques locaux et à distance, ou bien il se termine

Fig. 244. — Schéma de voies biliaires

ICTÈRES PAR RÉTENTION.

qiiefois siéger plus haut, dans le foie. Au cours des cirrhoses, et en particulier au cours des cirrhoses biliaires, on a pu attribuer l'ictère à l'angiochohte des fins canaux. On a invoqué la même explication pour certains ictères survenant au cours de maladies infectieuses. Enfin, pendant le développement des tumeurs ou kystes du foie, des vaisseaux bihaires se trouvent comprimes, et de cette compression partielle résulte souvent un ictère par rétention.

Il n'est pas jusqu'aux ictères pléiochromiques ou polycholiques dans lesquels on ait imaginé aussi une sorte de rétention, causée par l'auto-engorgement de la bile trop épaisse et trop abondante dans ses canaux. En réalité, une telle manière de voir pourrait peut-être se défendre en théorie, mais en pratique il faut savoir que sous le nom d'ictère par rétention, on doit entendre exclusivement l'ictère consécutif à l'oblitération des gros canaux de la bile.

La cause d'obstructioji peut être intra, extra-canaliculaire ou être comprise dans la paroi du canal lui-même.

1° Les OBSTACLES iNTRA-CANALicuLAiREs sout presquB toujours des calculs biliaires. On admet cependant que la même action peut être exercée par des corps étrangers venus du duodénum, tels que pépins de raisin, noyaux, fragments d'os, vers intestinaux (ascarides et distomes), ou par des parasites issus du foie et descendant dans les voies biliaires ( vésicules hydatiques) . Mais toutes ces causes, même réunies, sont loin d'avoir la même ~ Schéma d'un ictère par rétention dû à

» , un cancer de la fête du pancréas (dilatation du

irequence que la li- cholédoque, de la vésicule et de tous les canaux intra Ihiase à elle seule. et extra-hépatiques) (d'après une pièce de Castaigne).

L'obstruction calculeuse du cholédoque a lieu en différents points : dans le segment sus-pancréatique, rétro-pancréatique, ou à l'ampoule de Vater.

Dans le cholédoque on peut trouver un ou plusieurs calculs, mais

très souvent l'obturation est réalisée par un gros calcul ovoïde allongé rappelant un peu l'aspect d'un bouchon.

Ces calculs n'oblitèrent jamais complètement, par leur volume, la lumière du cholédoque. Toujours l'obstruction doit être complétée soit par un spasme des parois, soit par un gonflement inflammatoire de la muqueuse. Ces éléments sont, on le conçoit, des plus variables et ceci explique qu'ici la rétention biliaire soit soumise à des fluctuations. Ces fluctuations sont rendues manifestes parce qu'elles se traduisent par des variations d'intensité de l'ictère, et c'est un des meilleurs signes de l'origine lithiasique d'un ictère par obstruction.

Il faut encore rappeler que si les calculs sont presque toujours d'origine biliaire, ils peuvent, dans des cas exceptionnels, provenir des voies pancréatiques.

2° Les OBSTACLES EXTBA-CANALicuLAiRES sout presquc toujours

constitués par des lumeurs malignes, ou des inflammations chroniques de la tête du pancréas.

En dehors de celles-ci on a cependant quelquefois rencontré des compressions cholédociques produites par les ganglions du hile hypertrophiés — par exemple au cours d'une granulie (Weil et Péhu), d'un cancer ou de tout autre processus ; — par des tumeurs du côlon, du rein droit, du duodénum ou de l'estomac ; par des kystes hydatiques de la face inférieure du foie, des onévrysmes de l'aorte abdominale ou de l'artère hépatique, des brides périionéales d'origine inflammatoire, tuberculeuses ou autres. Cependant ces cas restent infiniment plus rares que ceux qui sont sous la dépendance des compressions pancréatiques. On le comprend facilement en se rappelant, d'une part, la fréquence des affections de cette glande, en particulier des cancers et,

Fig. 246. — Schéma d'un ictère par rétention dù à un calcul du cholédoque : la dilatation des voies biliaires ne porte que sur les voies principales et pas sur la vésicule (d'après une pièce de Castaigne).

ICTERES PAR RETENTION.

d'autre part, les rapports intimes qui existent entre le cholédoque et la tête du pancréas.

Le cancer de la tête du pancréas détermine des obstructions cholédociques, surtout lorsqu'il revêt la forme squirreuse. Il suffit alors de petits néoplasmes, parfois à peine plus gros qu'un pois, mais habituellement plus volumineux, pour déterminer une oblitération du cholédoque. Le canal se trouve englobé dans le squirrc, qui peu à peu se resserre autour de lui comme une ligature et arrive à l'oblitérer complètement. Ce mécanisme permet de comprendre pourquoi les caractères de l'obstruction biliaire et, par conséquent, de l'ictère consécutif, comportent le plus souvent, au cours du cancer pancréatique, une progression régulière sans àcoups, sans retours en arrière, et aboutissent à une rétention complète de la bile. Pourtant certains cancers mous, d'aspect encéphaloïde ou végétant, peuvent parfois déterminer aussi l'obhtération du cholédoque.

Mais il faut qu'ils envahissent la paroi du canal, qu'ils prolifèrent à son intérieur, et dans ce cas, comme dans celui où l'inflammation pariétale est de nature banale, l'obstruction biliaire est moins régulièrement progressive plus variable que dans le cas précédent. C'est d'ailleurs là une exception, et en pratique on peut, avec de légères réserves, admettre que le premier type de] compression est bien spécial au cancer pancréatique."^}^ ^\

Les pancréatites chroniques semblent pourtant, dans quelques cas, exercer un certain degré de compression progressive du cholédoque . C'est du moins ce qui ressort de recherches nombreuses entreprises récemment sur ce sujet. Ce sont des noyaux durs qui appuient sur le cholédoque et qui se développent assez fréqueiiinient comme complication des obstructions cholédociques lithiasiques ou tout au

Fig. 247. — Schéma d'un ictère par rétention dû à une obstruction d'une des branches du canal hépatique. La rétention ne porte que sur les canaux du lobe correspondant. — A, calcul (d'après une pièce de Castaigne).

moins tic la lithiase, même sans obstruction.il en résulte, d'une part, une obstruction biliaire plus complète et, d'autre part, des difficultés très grandes pour l'exploration chirurgicale, le chirurgien se trouvant exposé à prendre ces noyaux, parfois très volumineux, pour des masses cancéreuses pancréatiques, et à méconnaître ainsi la cause réelle et le pronostic do l'obstruction.

3° Les OBSTACLES QUI SIÈGENT DANS LA PAROI MÊME DU CANAL SOnt

de divers ordres et peuvent être, nous l'avons dit, des coudures ou des déviations produites par l'hépatoptose ou la néphroptose. Ce sont surtout les rétrécissements, les cancers et les inflammations des canaux biliaires.

A. Les rétrécissements. — Ils sont de deux ordres, congénitaux ou acquis.

a. Rétrécissements congénitaux. — L'obstacle occupe en général la partie inférieure du cholédoque (repli valvulaire, nodule fibreux); en amont de l'obstacle, les voies biliaires subissent une dilatation considérable, constituant de pseudo-kystes hépato-cholédociens. La vésicule peut être comprise dans la dilatation, ou atrophiée. La congénitalité de la lésion est difficile à démontrer, les symptômes n'apparaissant d'ordinaire qu'après la naissance, mais à un âge peu avancé.

A ces rétrécissements, il faut joindre les cas d'ictère congénital par oblitération ou absence congénitale des voies biliaires, compatibles ou non avec la vie ; ces cas sont très voisins des précédents, peutêtre même souvent identiques, l'oblitération complète ayant pu ne s'achever qu'un temps plus ou moins long après la naissance.

Ces rétrécissements semblent dus à une angiocholite précoce du fœtus, du nouveau-né ou de l'enfant ; la sténose se produit d'autant plus facilement, que les voies biliaires ont alors une lumière très petite, encore rétrécie par les plissements de la muqueuse ; elle se localise au niveau de l'ampoule de Vater, à cause de l'étroitesse naturelle de celle-ci. Un degré de plus, et c'est l'oblitération congénitale des voies biliaires.

h. Rétrécissements acquis. — Ils sont alors inflammatoires ou traumatiques.

Les rétrécissements inflammatoires dérivent habituellement d'une ulcération due à la présence d'un calcul biliaire ; mais toute autre sorte d'ulcération pourrait aboutir au même résultat. Ces rétrécissements peuvent être diffus ou plus souvent partiels ; ces derniers siègent sur l'hépatique ou le cholédoque (portion sus-pancréatique, ampoule de Vater) ; ils peuvent être multiples et de forme variable (simple épaississement de la paroi, ou cicatrices étoilées).

Les rétrécissements traumatiques, bien plus rares, succèdent aux

ICTÈRES PAR RÉTENTION.

plaies et contusions accidentelles ou opératoires du canal hépatocliolédoque, surtout quand elles atteignent un canal peu dilaté.

B. Cancer du cholédoque et de l'ampoule de Vater. — La façon dont les cancers des voies biliaires réalisent l'obstruction a, pendant un certain temps, paru assez mystérieuse. Ces cancers sont, en effet, quelquefois des squirres en virole, mais plus souvent des tumeurs végétantes ou villeuses faisant saillie dans la lumière du canal. Or, on était frappé de ceci, que pendant la vie les malades présentaient des signes d'obstruction biliaire, et qu'à l'autopsie les voies de la bile paraissaient perméables au stylet explorateur. On imagina, pour expliquer ce phénomène, une disposition en soupape des bouchons cancéreux. En réalité, cette explication ne convient qu'à un petit nombre de cas et il faut tenir compte de l'inflammation chronique de la muqueuse, du spasme des fibres musculaires de la paroi, toutes causes capables de parfaire une obstruction incomplète. Ceci d'ailleurs n'est pas spécial aux cancers biUaires et s'observe par exemple dans des cancers œsophagiens. C'est ce qui expKque un fait bien connu des chirurgiens : quand par une gastrostomie on met l'œsophage cancéreux au repos, souvent on rend perméable un rétrécissement de cet organe que, jusque-là, il avait été absolument impossible de franchir.

C. Les obstructions cholédociques aiguës sont principalement réalisées au cours de ce qu'on appelle Y ictère catarrhal ou encore les ictères infectieux bénins. Il n'y a aucun doute que ces cas soient ^en rapport avec une obstruction du cholédoque. Mais on peut discuter sur le mécanisme de l'obstruction. Pendant fort longtemps, il a été admis que l'obstacle était créé par un bouchon muqueux. En réaUté, ce bouchon muqueux parait peu vraisemblable à l'heure actuelle.

Beaucoup d'auteurs inclinent à croire que l'obstruction est due à V inflammation aiguë de la muqueuse du cholédoque, inflammation telle que, par son boursouflement, cette muqueuse oblitère eritièrement le canal. Cette hypothèse cadre bien avec l'évolution rapide de l'ictère au début, sa décroissance lente à la fin, tandis que, dans l'hypothèse du bouchon muqueux, l'inverse devrait être observé.

Nous ne nous étendrons pas davantage sur l'ictère catarrhal et les ictères infectieux bénins, que nous décrirons dans un chapitre spécial ; mais nous avons tenu à montrer ici par quels hens ils se rattachent à l'ictère par rétention.

Diagnostic.

En pratique, il est toujours facile de porter le diagnostic d'ictère par rétention, grâce à la décoloration des matières fécales. A part

l'erreur qui consiste à confondre la coloration jaune des matières dues au régime lacté, avec la coloration gris ardoisé des matières privées de bile, on peut dire qu'il n'y a pas de causes d'erreur. L'ictère [avec décoloration des matières dépend toujours d'une rétention biliaire. Cette notion n'est d'ailleurs pas suffisante. Il importe encore de préciser la cause de l'ictère par rétention.

1° LORSQU'IL S'AGIT DE CAS AIGUS, OU pensera à l'ictère catarrhal ou à une obstruction lithiasique brusque, mais dans ce dernier cas il est exceptionnel que des douleurs de colique hépatique n'aient pas accompagné le début des accidents.

Il faut savoir aussi que dans la cirrhose bihaire, il peut y avoir des phases où les matières sont décolorées : un processus d'angiocholite aiguë peut sans doute s'ajouter à ce moment là à l'angiocholite chromque de la maladie de Hanot, qui ne doit pas être comprise dans les ictères par rétention, puisque en dehors de toute complication les selles rest-ent colorées.

2° LORSQU'IL S'AGIT DE CAS CHRONIQUES, il est évidemment des causes d'obstruction, telles qu'une bride péritonéale ou une compression ganghonnaire, qui échappent à l'examen clinique ; mais ce sont là des exceptions et, dans les cas les plus habituels, on est amené à l'un des trois diagnostics suivants : lithiase biliaire, cancer du pancréas ou cancer des voies biliaires. Nous n'insistons pas ici sur les caractères différentiels de ces trois formes d'ictère par rétention, car elles ont été longuement étudiées dans des chapitres spéciaux.

Anatomie pathologique.

A . Examen macroscopique . — A l'autopsie ou au cours des interventions, on constate toujours une énorme distension du foie et des voies bihaires.