LE FOIE EST AUGMENTÉ DE VOLUME DANS DE FORTES PROPOR

TioNs. — a. Dans les cas où l'ictère par rétention s'est prolongé, on voit, à sa surface, des saillies fluctuantes qui laissent écouler une grande quantité de bile à la moindre incision. Sur section on aperçoit, tranchant sur la coloration verte du parenchyme, de petites taches

ICTÈRES PAR RÉTENTION.

jaunos qui paraissent centrées par dos espaces portes et que Ton a qualifiLHs d'apoplexie biliaire. En réalité, il s'agit plutôt d'une imprégnation biliaire des tissus de l'espace porte et des zones voisines. Nous verrons qu'en pathologie expérimentale ces taches d'apoplexie biliaire ont été très étudiées, et qu'on les a considérées comme des foyers de nécrose. L'étude que nous allons faire des lésions histologiques du foie de l'ictère par rétention, ne permet pas d'accepter cette opinion pour la pathologie humaine.

b. Le foie prend, dans certains cas, un aspect caverneux, car la dilatation des canaux, le plus souvent irrégulière, forme des cavités ampuUaires surtout développées dans les zones voisines de la capsule. De ces canaux et de ces ampoules, sourd de la bile chargée de boue calculeuse, de sable biliaire. Par places, on peut observer aussi, dans le parenchyme, des amas de petites concrétions placées dans des diverticules qui semblent presque isolés du canal aux dépens duquel ils ont pris naissance. De petits foyers d'apoplexie biliaire se produisent parfois. Enfin la rétention s'accuse jusque dans les cellules hépatiques, comme va le montrer l'examen histologique.

B. Examen histologique. — Il montre, dans les cas qui ont évolué pendant un certain temps, des lésions très spéciales qui ont été étudiées récemment, avec grand soin, par Géraudel.

Il y a lieu de distinguer, dans ces cas, les lésions des espaces portobiliaires et celles du parenchyme.

1° AU NIVEAU DES ESPACES PORTO-BILIAIRES 0X1 UOtC Un épaissisSG-

ment de la gaine de Glisson, mais cet épaississement n'est jamais très considérable. Les canaux biliaires de l'espace porte paraissent plus ou moins modifies dans leur forme, ont une cavité agrandie, dilatée. Dans les canaux un peu volumineux, on note en outre que l'épithélium biliaire est hyperplasié, formant comme des villosités. Il n'est . pas aplati par la distension, comme on pourrait le supposer.

2° Le PARENCHYME HÉPATIQUE peut, au poiut de vue des lésions, être divisé en trois zones en allant des espaces portes aux veines sushépatiques.

a. La -première zone périportale est remarquable par ce fait que les tubes hépatiques y sont réguliers, formés de cellules normales et ne présentent, contrairement aux descriptions classiques, aucune dilatation des capillicules biliaires. Un autre point à signaler est que les cellules ne présentent en ce point, pour ainsi dire, aucune infiltration pigmentaire, et les granulations qu'on aperçoit en cette zone sont celles qui sont contenues dans la lumière des capillaires ou dans leur endothélium.

b. A la suite de la zone périportale et en s'éloignant d'elle, on trouve une courte zone intermédiaire épaisse à peiné de 1 à 3 cellules.

c. Puis tout de suite on tombe sur la zone péri-sus-hépalique qui présente des caractères complètement différents de la première région étudiée. Ici les cellules sont disloquées. Elles réservent entre elles des espaces dont certains peuvent passer pour des capillaires biliaires dilatés, dont les autres sont tellement irréguliers qu'ils

Fig. 248. — Altérations hépatiques à la suite de compression des voies biliaires (Géraudel). — Cette figure met en relief l'existence exclusive d'infiltration par les pigments biliaires dans la zone sus-hépatique (VSH^ alors que la zone porte (VP) ne contient aucune infilti'ation.

donnent seulement l'impression de la dislocation cellulaire et nullement celle d'une distension avec compression.

Au milieu des espaces réservés entre les cellules hépatiques, se trouvent des amas biliaires jaunes ou verdâtres, de forme et d'aspect variés; ils ne remplissent d'ailleurs pas complètement les espaces qui leur sont laissés par l'écartement des cellules. Dans certaines zones, on peut voir, comme Cornil l'a montré, les capillicules comme

ICTÈRES PAR RÉTENTION.

injectés, et cette injection envoie des prolongements latéraux entre les cellules cubiques.

Les cellules de la zone sus-hépatique ne sont pas seulement modifiées dans leurs rapports. Elles sont aussi lésées, diminuées de volume, irrégulières, inégales et même perdent leurs affinités tinctoriales, au point de devenir invisibles. Elles présentent en outre, dans leur protoplasma, des granulations très fines ou des amas biliaires. Leur noyau semble altéré et parfois fragmenté. On voit qu'il y a un contraste frappant entre la zone péri-sus-hépatique et la zone périportale. Ajoutons enfin que, dans l'une et l'autre zone, les cellules endothéhales des capillaires sont pareillement lésées et qu'elles présentent une infiltration pigmentaire marquée.

De cette étude il importe de retenir surtout le contraste entre les deux zones don*^. la disposition — sauf en ce qui concerne l'infiltration biliaire — rappelle l'aspect du foie cardiaque : l'une a ses cellules normales, ses capillaires biliaires non distendus, tandis que l'autre a ses cellules disloquées, malades, ses capillaires biliaires anéantis par la dislocation cellulaire et seulement marqués par les dépôts pigmentaires qui s'y sont faits.

Pathologie expérimentale.

La médecine expérimentale a, de longue date, essayé de reproduire les lésions observées dans l'ictère par rétention, en pratiquant la ligature du cholédoque chez l'animal. C'est ce qu'on appelle l'expérience de Saunders. Elle a été reprise en 1876 par Gharcot et Gombault qui ont montré, en outre, les conséquences septiques de l'ictère par rétention : les abcès biliaires. Depuis lors, elle a été pratiquée par un grand nombre d'auteurs.

Quelques heures après la ligature, apparaissent, à la surface et aussi dans la profondeur du foie, de petites taches jaunes dénommées par Gharcot et Gombault taches desuffusion biliaire, ^^ox von Witticli foyers d'apoplexie biliaire, par Foa et Salvioli aires de destruction.

Au centre de ces foyers, les cellules hépatiques sont réduites à l'état de taches claires anhistes. A la périphérie, les cellules hépatiques ont un aspect très particulier, que l'étude histologique fine entreprise par Ribadeau-Dumas a montré correspondre à un état d'hyperfonctionnement. A côté de ces cellules, d'autres présentent au contraire des caractères d'atrophie et ne contiennent ni graisse ni glycogène. Quelques-unes sont nettement pathologiques, avec un noyau vésiculeux ou fragmenté.

On a qualifié, peut-être à tort, ces taches biliaires de foyers de nécrose. Elles paraissent résulter, en réalité, de l'augmentation de la

pression dans les voies biliaires et de Faction de la bile sur la cellule hépatique. L'élévation de la pression seule peut les déterminer, ainsi que le prouvent certaines expériences qui ont été faites par Bieloussow

Fig. 249. — Systématisation des deux zones porte et sus-hépatique, cette dernière étant toujours la plus altérée dans le foie cardiaf(ue comme dans le foie l)iliaire (Géraucïel).

avec l'eau physiologique, par Foa et SalvioH avec l'eau pure, par Gouget avec l'eau bouilhe. D'autre part, Steinhaus a montré que la bile dissout la chromatine des noyaux ; depuis longtemps, on explique la facilité avec laquelle on provoque ces foyers, chez le cobaye, par ce fait que le cobaye sécrète beaucoup plus de bile que le chien, par exemple.

ICTÈKES PAR RÉTENTION.

On retrouve du pigment biliaire dans les capillaires du lobule. Ce n'est qu'assez tard que l'on voit apparaître les éléments migrateurs, grands macrophages destinés à résorber les taches de suiïusion bihaire. Celles-ci disparaissent après quinze jours. On les voit d'ailleurs contenir des blocs de substance jaune. Plus tard apparaissent des fibrilles conjonctives, et on peut trouver, dans le foie, des amas mixtes, dans lesquels les globules blancs sont en train do se transformer en fibres conjonctives. A ce moment la surface du foie paraît ravinée de coups d'ongles et il commence à s'atrophier. Alors, peu à peu se développent les différents caractères de la cirrhose biliaire par réteiition qui suit l'ictère par rétention.

Gn voit donc que, par son évolution histologique générale, lu ligature expérimentale du cholédoque reproduit les caractères les plus importants de l'ictère par rétention : apoplexie biliaire, distension des canaux, intégrité des cuisseaux sanguins, évolution vers la cirrhose.

Il est un point important au point de vue fonctionnel: la cellule hépatique, après ligature du cholédoque, perd à peu près toute valeur ; ce qui le prouve, c'est en première ligne la disparition du glycogène. Wickham Legg ne pouvait retrouver du sucre dans l'urine d'un chat piqué au quatrième ventricule quand, au préalable, il avait lié le cholédoque. D'après le même auteur, à l'état normal, le foie du cochon d'Inde contient 0='',350 de glycogène. Quatre heures après la ligature, il n'en contient plus que O-'yllS ; après 4 h. 50, 0'-'"'',086. La sécrétion du sucre diminue lorsqu'il y a ictère. Avec la jaunisse, Fiirbringer a vu le sucre diminuer dans les urines diabétiques. Dastre et Arthus, par la méthode de l'ictère par rétention partielle, ont également constaté la diminution de sucre dans la portion du foie dépendant du canal lié. Enfin Lœper et Esmonet ont montré que les coupes du foie d'un chien en rétention bihaire ne se coloraient pas en brun foncé en présence de la gomme iodée.

D'autre part, les principes chimiques de la bile perdent également de leur poids et de leur qualité. La bile de certains foies dégénérés devient incolore. D'après Ritter, Hanot et A. Robin, la matière colorante, dans ce cas, fait entièrement défaut, mais les sels bihaires persistent et donnent la réaction classique. Frerichs, dans un cas d'oblitération du cholédoque par un cancer du pancréas, trouva, dans les voies biliaires, un Uquide transparent, muqueux et alcahn, n'ayant ni la réaction de Gmelin, ni celle de Pettenkofer. Vaughan Harley a observé, de même, l'appauvrissement de la bile en pigments après ligature du cholédoque.

La ligature du cholédoque permet aussi de reproduire expérimentalement les lésions sanguines. Presque tous ceux qui ont pratiqué cette expérience ont assisté au développement d'une anémie marquée et

à la diminution du taux de l'hémoglobine. Ils ont constaté aussi l'augmentation de résistance globulaire (Rist et Ribadeau-Dumas, Widal, Abrami et Brûlé), et n'ont jamais aperçu d'hématies granuleuses ou d'hématies diminuées de taille (Widal, Abrami et Brûlé). En même temps, ils ont montré que ces phénomènes s'accompagnent, comme dans l'ictère par rétention, d'une hyperleucocytose à polynucléaires éosinophiles.

Concurremment à ces lésions sanguines, s'observent des altérations spléniques. La rate se tuméfie et paraît le siège d'une congestion active extrême, correspondant à la multiplication de ses grandes cellules à fonctions hémolytiques. Un peu plus tard, elle régresse légèrement, puis augmente à nouveau de volume, lorsque se fait l'effort de réparation sanguine caractérisé d'autre part par une réaction myélocytaire.

Ribadeau-Dumas et la plupart des auteurs ont ainsi compris la splénomégalie dans l'ictère par rétention. Gilbert et Lereboullet ont admis une autre pathogénie: la distension passive de la rate sous l'influence de l'hypertension portale qui engendre la compression des veines portes par les canalicules dans les espaces porto-biliaires.

Ainsi qu'on le voit, la pathologie expérimentale permet de reproduire les lésions hépatiques, spléniques et sanguines de l'ictère par rétention. Il reste à nous demander quel est le mécanisme pathogénique qui préside à ce syndrome.

Physiologie pathologique.

1° Théorie classique. — La physiologie pathologique de l'ictère par rétention peut être très facilement établie, à l'aide des données cliniques, anatomiques et expérimentales que nouspossédons à ce sujet.

Saunders, en 1795, pratiqua, pour la première fois, la ligature du cholédoque chez un chien, et constata deux heures après que le sérum est fortement teinté en jaune ainsi que les conjonctives. Il pensa démontrer de cette façon que, malgré la ligature, la bile continue d'être sécrétée, qu'il se fait de l'hypertension dans le Hquide produit, qu'enfin sous l'influence de l'hypertension la bile est résorbée dans le foie et revient dans le sang; c'est là un cas particulier de la loi formulée par Cl. Bernard : Les glandes peiwent être des organes aussi actifs pour la résorption que pour la sécrétion.

On pouvait douter encore que la cause première de cette résorption réside bien dans l'hypertension. Heidenhain, pour le prouver, mit en communication le cholédoque d'un chien avec un manomètre rempli d'une solution colorée. Tant que le manomètre était disposé de façon que la pression dans les voies biliaires n'excédât pas la

ICTÈRES PAR RÉTENTION.

pression normale, aucun phénomène n'était constaté. Dès que cette pression normale (15 à 20 millimètres de mercure) était dépassée, les conjonctives et même les téguments de l'animal prenaient la teinte de la solution colorée.

Ainsi s'est établie la théorie classique de l'ictère par rétention, qui pourrait se résumer ainsi : lorsqu'un obstacle au niveau des voies biliaires empêclte l'écoulement de la bile, la sécrétion biliaire persiste, et la bile produite, s' accumulant derrière l'obstacle, distend de proche en proche toutes les voies biliaires. Puis, à l'intérieur de ces voies biliaires dilatées et des tubes hépatiques qui leur font suite, la pression du liquide emprisonné augmente jusqu'à dépasser la pression du sang dans les vaisseaux du foie ; et alors, la bile, gagnant le lieu de pression minima, transsude à travers la paroi du tube hépatique et se déverse dans les vaisseaux sanguins : la cholémie est constituée.

Relativement à la question du mode de passage des pigments de la bile dans le sang, diverses théories ont été soutenues. Pour savoir quel est le chemin suivi par la bile entre les voies obstruées et le sang, on a pratiqué chez des animaux, en même temps que la ligature du cholédoque, soit la ligature des vaisseaux s,us-hépatiques, soit celle du canal thoracique, en étudiant le retard apporté par ces opérations à la survenance de l'ictère. Les anciennes recherches de Tiedemann et Gmelin, celles de Kufferath, de Harley, avaient paru démontrer que la voie principalement suivie est la voie lymphatique. Les recherches plus modernes de Wertheimer et Lepage (1899) ont au contraire établi que ia plus grande partie des pigments passe directement dans le sang sus-hépatique.

Cette notion n'est d'ailleurs pas définitive. Les travaux récents de Ebner, Eppinger, Minkowski, Mohl, ont en effet mis en lumière l'existence d'espaces péri-lymphatiques dans le foie, espaces qui jouent certainement un rôle dans la résorption de certains éléments de la bile. A cet égard, les très récentes recherches de Lafayette, Mendel et Underhill montrent qu'il faut faire une part à la voie lymphatique, à côté de la voie veineuse, dans la résorption des pigments. Gomme on le voit, cette question est fort complexe. Mais il semble qu'on doive revenir à l'opinion mixte qu'avaient d'ailleurs défendue les premiers physiologistes qui se sont occupés de la question, et qu'on doive admettre que la résorption biliaire peut se faire et par voie lymphatique et par voie sanguine.

2° Conception de Géraudel. — D'après la théorie classique, il se produirait donc une rétro-dilatation des lumières des tubes hépatiques faisant suite à la rétro-dilatation des voies biliaires, sous l'effet de la pression croissante de la bile incessamment sécrétée et dont la voie d'excrétion est fermée. Dans ces conditions, il semble-

rait que l'aspect du parenchyme hépatique, dans les cas de foie biliaire, devrait être partout uniforme et qu'on dût rencontrer une lésion univoque, frappant indistinctement tout ce parenchyme.

Or nous avons vu que, d'après les recherches de Géraudel, il n'en est rien et qu'il existe deux zones bien distinctes dans le parenchyme hépatique, une intacte autour de la veine porte, une disloquée avec lésions cellulaires graves autour de la veine sus-hépatique. Nous avons dit, on outre, qu'il n'y a pas à proprement parler de distension des capillicules biliaires dans cette région. On ne constate donc pas cette rétro-dilatation schématique qui, à s'en rapporter aux descriptions classiques, devrait exister le long des voies bihaires depuis l'obstacle jusqu'à l'origine de ces voies. Ces considérations ont amené Géraudel à concevoir les choses de la façon suivante :

A. La dilatation des grosses voies biliaires constatée anatomiquement est en rapport non avec la distension par la bile, mais avec la rétention du liquide muqueux que sécrètent les parois de ces canaux, de même que les parois de la vésicule sont capables de le faire. On sait d'ailleurs qu'après les cholédocotomies, souvent la première bile qui s'écoule est incolore. Cette hypersécrétion des glandes de la muqueuse semble d'autant plus probable que l'épithélium des gros canaux bihaires est plus ou moins végétant, au lieu d'être refoulé et aplati comme il devrait l'être en cas de rétention passive. En somme, il y a eu arrêt de la sécrétion biUaire, et ce fait est conforme avec cette, donnée de physiologie générale que toute glande cesse de fonctionner quand on he son canal excréteur.

B. Pour exphquer l'ictère dans ces cas, Géraudel rappelle la systématisation du parenchyme hépatique en deux zones, l'une saine, l'autre malade, et il en tire cette conclusion :

Puisque les cellules sus-hépatiques s'altèrent quand l'évacuation des pigments bihaires est entravée, c'est que les cellules sus-hépatiques sont intéressées dans cette évacuation des pigments biliaires. Et puisque, dans les mêmes conditions, les cellules de la zone porte ne s'altèrent pas, c'est qu'elles ne sont pas intéressées dans l'évacuation des pigments bihaires. Elles restent inaltérées, quelle que soit la durée de l'ictère. L'arrêt du cours normal de la bile n'importe pas à leur fonctionnement. Il persiste intact, que la voie biliaire soit libre ou non.

Dans ces conditions, et en ne considérant que l'évolution pigmentaire, Géraudel admet un rôle différent pour les deux zones. La première zone ou zone porte fabrique les pigments qu'elle rejette par sa face sanguine dans le milieu sanguin. La seconde zone ou zone sushépatique reprend au sang ces pigments pour les évacuer par sa face biUaire dans les voies biliaires. La sécrétion bihaire n'est donc pas ce

ICTÈRES PAR RÉTENTION.

phénomène simple qu'on se représentait jusqu'ici, à savoir le résultat du travail d'un épithélium unique. Elle résulte du travail synergique de deux glandes dont les fonctions sont, en quelque sorte, distinctes.

L'ictère par rétention ne serait donc pas le résultat d'un renversement, d'ailleurs difficile à concevoir histologiquement, d'une sécrétion externe, devenant interne sous l'action purement mécanique d'un excès de pression. C'est en réalité le premier temps normal de la sécrétion biliaire. Normalement, il y a une cliolémie, mais cette cholémie reste intra-hépatique et locale. Elle n'apparaît pas au physiologiste, parce que, normalement créée par la zone porte, elle est normalement supprimée par la zone sus-hépatique.

Mais que la fonction de cette dernière zone vienne à être supprimée du fait d'une lésion consécutive à l'obstruction biliaire, la cholémie, d'intra-hépatique, devient générale, l'ictère est constitué.

L'intérêt de cette doctrine est d'apporter une pathogénie univoque à tous les ictères. On sait en effet qu'au cours des maladies infectieuses, dans la congestion asystolique du foie, dans les intoxications, c'est toujours la zone péri-sus-hépatique qui est la plus fragile et la première lésée, et l'on s'explique que, dans de telles conditions, ces diverses causes puissent aboutir à un même syndrome qui est l'ictère.

Traitement.

Contre l'ictère par rétention, il faut mettre en oeuvre les médications cholagogues dont nou3 avons parlé en étudiant la thérapeutique de la lithiase. Mais il ne faut pas s'attacher trop longtemps à ce mode de traitement, quand il est avéré qu'il ne réussit pas.

Le malade est en effet menacé par une complication très grave : l'angiocholite avec toutes ses conséquences, telle que nous l'étudierons dans le prochain chapitre. Il ne faut pas attendre l'apparition des accidents infectieux pour discuter une intervention chirurgicale qui d'ailleurs pourra être curative en cas de calcul du cholédoque ou de sclérose du pancréas, mais qui ne sera que palliative s'il s'agit de cancer des voies biliaires ou du pancréas.

Debove, Achard et Castaigne. — Tube digestif. III.

ICTÈRES PAR ANGIOCHOLITE

A côté des ictères par rétention nous devons ranger un groupe très compréhensif mais un peu complexe, celui des cas où l'ictère est dû à une angiocholite, c'est-à-dire à une inflammation aiguë ou chronique des voies biliaires.

Nous avons déjà étudié l'angiocholite chronique de la lithiase biliaire et ses poussées aiguës. Il nous reste encore à envisager : les formes qui surviennent à la suite des ictères par rétention, puis les angiocholites aiguës infectieuses ou toxiques, et à l'occasion de ces dernières, nous étudierons l'ictère catarrhal et les ictères infectieux, qui doivent en être rapprochés.

Enfin, après avoir envisagé ces ictères par angiocholites aiguës, nous consacrerons un chapitre à la cholémie familiale et à l'ictère chronique simple, qui semblent être en rapport direct avec l'angiochoUte chronique. Nous compléterons cette étude par la description des cirrhoses biliaires.

Historique. — C'est Luton qui employa, pour la première fois, le terme d'angiocholéite, mot dont Jaccoud fit par contraction angiocholite (1). Bien avant lui d'ailleurs, en 1833, Littré tentait déjà une description générale de ces afl'ections à l'aide d'observations qu'avaient rapportées Stoll, Martin Solon, Cruveilhier, et qui avaient trait presque exclusivement à des vésicules biliaires remplies de calculs et de pus, à des cholécystomes, suivant le mot alors employé. En 1845, Frerichs reconnut la formation des abcès consécutifs aux inflammations canaliculaires du foie, puis Cruveilher décrivit et figura les abcès biliaires, en confondant sous ce nom des kystes biliaires et des abcès véritables. Bientôt après, Monneret observait et nommait la fièvre intermittente hépatique, et à partir de ce moment les caractères cliniques de la maladie étaient assez nettement établis, pour qu'on pût la reconnaître. Aussi de nombreuses observations furent-elles publiées par différents auteurs.

Alors commencèrent les recherches expérimentales avec Charcot et Gombault, qui, en 1876, provoquèrent et étudièrent la formation d'abcès biliaires angiocholitiques par ligature du cholédoque chez le lapin. Charcot reprenant, après Monneret, l'étude de la fièvre hépatique, lui assignait, pour la première fois, comme pathogénie, la résorption d'un principe pyrétogène, au niveau des voies biliaires enflammées. C'est à pai'tir de ce moment que s'ouvre la période

(1) Les auteurs allemands emploient souvent lu terme de cholongiohépaiilc ou de ckolongUe .

LES ANGIOCHOLITES. 723

des travaux de Hanot, do Dupré et surtout de Gilbert et son école, grâce auxquels furent admises les notions que nous allons

exposer.