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Fig. 275. — Cirrhose biliaire (Lereboullet) montrant, autour d'un espace porte sclérosé, des cellules hépatiques volumineuses (EN) et des capillaires ectasiés (S).

observe une véritable hyperplasie parenchymateuse, surtout notable à la partie centrale des îlots cellulaires; de nombreuses cellules présentent d'ailleurs des noyaux en karyokinése. Cette hyperplasie peut amener sinon une dislocation de la travée, comme Hanot le supposait, tout au moins, comme l'ont montré Gilbert et Lereboullet, une modification de son ordination normale, qui, avec l'angiocholite oblitérante interlobulaire, est susceptible d'expUquer la pathogénie de l'ictère observé au cours des cirrhoses biliaires. 7° Les LÉSIONS DE LA RATE, d'après Lereboullet, sont surtout con-

gestives, et cet auteur a seulement noté une hypergenèse du tissu lymphoïde qui lui paraît démontrer l'existence d'un processus de réaction infectieuse. Gandy, dans un cas très typique, a constaté également une sclérose pulpaire banale offrant, par places, des nodules qui semblent dépendre d'infiltrations hémorragiques anciennes. Ce serait là, semble-t-il, le stade ultime et maximum des lésions congestives.

Rappelons cependant que Gauckler, qui a bien étudié l'état de la rate dans les cirrhoses, considère que la lésion principale est une sclérose lâche hypertrophiante se développant aux dépens du réticulum. Ce serait une réaction splénique tout à fait différente de la rate cardiaque, de la rate infectieuse et de la rate sénile, et qui n'aurait rien à voir avec la congestion. Elle résulterait, au contraire, d'une réaction macrophagique exagérée, et celle-ci dépendrait à son tour de la destruction exagérée des globules rouges et des globules blancs. Cette conception est extrêmement intéressante à rappeler, à l'heure actuelle où on tend à faire jouer un si grand rôle à la fragilité et à la destruction des globules du sang dans la genèse de certaines maladies hépatiques. Et l'on pourrait même se demander si, dans de tels cas, la lésion splénique ne conditionne pas la lésion hépatique. Ce sont là des hypothèses pathogéniques que nous discuterons plus loin.

En résumé, anatomiquement, deux caractères principaux donnent à In maladie de Hanot son individualité : d'une part les altérations prédominantes au niveau des voies biliaires intra-hépatiques ; d'autre part l'intégrité de la cellule glandulaire, dont le volume et les fonctions se trouvent exagérés.

Ces deux notions primordiales sont utiles à retenir, car ce sont elles qui font comprendre la pathogénie des principaux symptômes. Ictère chronique et gros foie en sont la conséquence directe, et d'autre part on peut attribuer la très longue évolution de cette maladie à ce fait que l'insuffisance hépatique, cause habituelle de déchéance au cours des affections du foie, n'a pas tendance à se produire dans un organe où existe une hyperplasie parenchymateuse aussi marquée.

Les formes de cirrhoses biliaires.

En prenant la maladie de Hanot comme type de description des cirrhoses biliaires, nous avons spécifié qu'il n'y avait pas synonymie entre les termes, le second étant plus compréhensif que le premier. Cette notion paraîtra beaucoup plus évidente encore, quand nous aurons indiqué les principaux travaux qui ont été faits sur ce sujet, à la suite de la si remarquable description de Hanot.

LES CIRRHOSES BILIAIRES.

Ce furent d'abord Gharcot et Gombault qui, après avoir étudié les altérations expérimentales qu'entraîne la ligature du cholédoque, comparèrent ces lésions avec celles des cirrhoses bihaires hypertrophiques, et opposèrent celles-ci aux cirrhoses veineuses atrophiques.

Hanot a, dans la suite, complété ses premières descriptions et inspiré la thèse de son élève Schachmann; Kelsch, Sabourin, Kiener ont apporté quelques faits nouveaux, mais ce sont surtout les recherches modernes sur la pathologie des voies biliaires, qui ont complété utilement nos connaissances. A ces travaux, deux noms sont intimement liés, celui de Gilbert et. celui de Chauffard.

Chauffard, dans l'étude qu'il a faite au Congrès de Moscou sur la classification des cirrhoses, dans ses recherches sur les hépatites d'origine splénique, dans son remarquable travail sur la pathologie générale du foie, a en effet complété grandement les connaissances que nous avions sur les cirrhoses biliaires.' Quant à Gilbert, après avoir, avec Girode et Dominici, précisé d'abord les conditions dans lesquelles se fait l'infection biUaire, il a étudié, avec Fournier, les angiocholites que l'on constate au cours de la lithiase bihaire ; puis avec Fournier, Castaigne et surtout LerebouUet, il a entrepris l'histoire complète de la cirrhose bihaire, et a tenté de la rapprocher de celle des infections biliaires. Il s'est aperçu alors que la notion d'infection ne suffit pas à tout exphquer,que le terrain a une importance capitale, et c'est là le point de départ des travaux qu'il commença avec LerebouUet sur la cholémie, sur la famille biliaire et sur la diathèse d'auto-infection, travaux dont les conséquences sont considérables, si l'on en juge par les nombreux documents qui ont été fournis, et dont la publication n'est certes pas arrivée à son terme.

Tout n'est d'ailleurs pas dit sur la pathogénie des cirrhoses biUanes : à l'heure actuelle, on s'efforce de préciser le rôle des infections d'origine sanguine ; on étudie de tous côtés l'action que peut avoir la destruction des globules sanguins dont Chauffard et Widal ont montré l'importance pour la production de certains ictères, et qui interviennent peut-être, dans quelques cas, comme causes provocatrices des lésions de la cirrhose biliaire. Nous aurons à revenir ultérieurement sur ces points en étudiant la pathogénie.

Ce rapide coup d'oeil, jeté sur quelques-uns des nombreux travaux consacrés aux cirrhoses biliaires, suffit à nous montrer que la division classique qui consiste à décrire deux formes seulement, maladie de Hanot et cirrhose lithiasique, est une division insuffisante ; elle est. même illogique, étant donné que certaines maladies de Hanot peuvent être dues à la lithiase.

Force est donc d'adopter des divisions plus étendues, et c'est pour

cela que nous étudierons les différentes formes des cirrhoses biliaires en les classant de la façon suivante :

a) Selon les symptômes.