LES ICTÈRES DES NOUVEAU-NÉS

s'accentue, l'enfant tombe dans le coma ol l'adynamio. Souvent aussi des hémorragies multiples compliquent cet état.

Anatomie pathologique. — C'est à la suite de cas semblables que l'on a trouvé ;i l'autopsie ce que Schmorl, puis Benekc et en dernier lieu Esch ont décrit sous le nom d'ictère nucléaire des nouveau-nés. A l'autopsie, on constate macroscopiquement et histologiquement une très forte imprégnation biliaire portant sur les régions nucléaires du système nerveux, en particulier le noyau lenticulaire, le corps de Luys, la corne d'Ammon, le noyau dentelé, l'olive, les noyaux sensitifs du bulbe et parfois aussi les centres gris de la moelle et l'écorce cérébrale. Les cellules imprégnées sont souvent nécrosées. Il semble, en réalité, que cet état soit un effet et non une cause de la maladie.

Évolution. — La mort est la terminaison habituelle, mais la guérison survient pourtant quelquefois. Elle est annoncée par la chute de la température; l'ictère ne disparaît complètement qu'après une quinzaine de jours, puis la pâleur succède à l'ictère; les selles restent mal liées, peu colorées, et l'enfant guéri de sa jaunisse peut succomber avec les symptômes et les complications d'une dyspepsie prolongée.

Étiologie et pathogénie. — On doit chercher la cause de cette forme d'ictère, dans une infection soit intestinale, soit ombilicale. Dans le second cas, plus fréquent peut-être, on constate des signes d'infection grave autour du cordon, en particulier une rougeur diffuse d'aspect phlegmoneux, ou parfois un véritable érysipèle. Porak et Durante, qui ont montré l'importance de ce mode d'infection, ont noté qu'il n'est pas nécessaire, pour l'admettre, de constater deslésions importantes. Il suffit que l'on trouve de petits suintements séro-purulents ou hémorragiques, une légère rougeur, un bourgeonnement excessif du cordon, une douleur vive à la pression. En effet, dans ces cas qui sont presque toujours mortels, il existe, malgré la faible intensité des lésions de l'ombihc, de la phlébite, de l'artérite des vaisseaux ombilicaux, des abcès disséminés le long du cordon, et dans le foie des nodules infectieux. L'importance de cette cause explique la nécessité de surveiller de très près les pansements du cordon chez le nouveau-né.

Quand la porte d'entrée est aa niveau de l'ombilic, les microbes arrivent à la glande hépatique par la veine ombilicale, et c'est alors . plutôt le streptocoque. Il faut savoir que ce mode d'infection est longtemps possible, la cicatrisation complète de la plaie ombilicale étant parfois très tardive. D'autre part, l'infection ombilicale peut être d'origine intra-utérine lorsque le liquide amniotique est septique. Dans les cas d'ictères infectieux d'origine intestinale, les microbes-

attoigiionl le foie par la veine porte, et c'est alors habituellement le colibacille (Lesage, Auché) 'devenu anormalement virulent à la suite d'une alimentation mal réglée. Plus rarement, on a signalé le streplocoque (Auché), le Proteus vulguris (Bar et Renon), les bacilles paratyphiques (Netter), des anaérobies (Garnier, Simon).

G. Ictère grave ou maladie bronzée hématique. — Étudiée d'abord sous le nom de maladie bronzée liéinalique que lui donna Gharrin, en 1873, lorsqu'il la décrivit pour la première fois, cette affection fut ensuite nommée par Parrot iubulhématie rénale, puis fut découverte à nouveau, en 1879, par Winckel qui lui donna le nom de cyanose ictérique pernicieuse sans fièvre avec hémoglobinurie.

Ces appellations différentes correspondent en réalité aux mêmes faits.

Étude clinique. — Il s'agit de nouveau-nés qui paraissaient jusque-là bien portants et chez lesquels surviennent des vomissements, de la diarrhée bilieuse et quelquefois aus.si des convulsions. En même temps le faciès prend une teinte bleuâtre ou jaunâtre, cyano-ictérique. Gette coloration augmente progressivement jusqu'à présenter, au bout de quelques heures ou de quelques jours, une teinte foncée comparable à celle du mulâtre. Le reste du corps est d'un bronze olive se renforçant aux extrémités. Les mains et les pieds paraissent violacés, les muqueuses noirâtres. Les urines deviennent peu abondantes, presque noires; elles contiennent du sang et leur sédiment est riche en globules; leur densité augmente. A ce moment, les selles sont fréquentes, liquides, bilieuses, presque noires.

L'examen du sang montre qu'il est foncé, poisseux, et conserve, malgré son exposition à l'air, une couleur noir marron. Malassez a <ionstaté une diminution considérable du nombre des hématies.

L'évolution parait parfois foudroyante, toujours rapide : l'enfant meurt avec des convulsions, des troubles respiratoires graves et habituellement de l'hypothermie. La guérison est exceptionnelle.

Pathogénie. — Elle n'est pas encore nettement élucidée,

Certains auteurs, avec Porak et Durante, Lesage et Demelin, tendent à faire de cette maladie une variété d'ictère infectieux d'origine ombilicale. En faveur de la nature infectieuse et épidémique, on pourrait invoquer le fait que Bigelow a observé cette . maladie sous forme épidémique sur 10 enfants et Winckel dans les mêmes conditions sur 23 sujets.

Jusqu'à présent le sang de ces petits malades n'a pas été étudié au point de vue de l'hémolyse ; il serait utile d'appliquer à ces cas, dont la pathogénie est encore si obscure, les techniques modernes pour voir «'ils ne rentrent pas dans la classe des ictères hémolytiques.

LES ICTliHliS DKS NOU VliA U-iN ÉS.

Diagnostic général de l'ictère du nouveau-né. — Le diagnostic différentiel de l'ictère est d'ordinaire facile chez le nouveau-né. On ne le confondra pas avec la teinte terreuse de la peau d'un prénnaturé débile, avec la teinte violacée liée à la persistance du trou de Botal, avec les ecchymoses qui, laissant une coloration jaunâtre, pourraient donner lieu à une erreur; leur localisation prédominante au niveau des conjonctives et de la sclérotique les rend facilement reconnaissables. Il faut aussi prendre garde de laisser passer inaperçu un ictère léger, comme cela anive souvent dans le cas d'ictère banal simple.

Quand l'ictère est reconnu, on doit tâcher d'en découvrir la nature et la cause. Dans le plus grand nombre des cas, on a affaire à l'ictère idiopathique et la coloration de la peau, d'abord rouge, puis jaune, l'absence de toute infection ombihcale ou intestinale, l'excellent état général feront faire le diagnostic. Au besoin, l'examen du sérum et des hématies le confirmerait.

En dehors de ces cas, la maladie bronzée se reconnaîtra facilement à l'aspect des petits malades et à l'allure grave de l'affection.

Dans d'autres faits, l'ictère s'accompagne de fièvre; on doit alors surtout examiner le cordon et la région ombilicale d'une part, l'intestin et ses fonctions d'autre part, car il faut penser aux ictères infectieux d'origine intestinale ou ombilicale.

A défaut de toute étiologie précise, surtout si l'enfant est un prématuré à peau sèche et terreuse, si sa perte de poids est anormale, si sa dénutrition s'accroît, on devra suspecter la syphilis héréditaire.

Enfin si l'ictère persiste et affecte la forme de l'ictère par rétention avec état général très grave, on peut avoir affaire à une cicatrice de gojûime syphihtique déterminant une obstruction biliaire. Ce n'est que ■dans le cas où l'ictère congénital persiste sans entraîner de très grands troubles généraux qu'on peut penser à l'existence possible d'un ictère hémolytique chronique.

Debove, Acharu et Castaigne. — Tube digestif. III.

ICTÈRE GRAVE

L'ictère grave est un syndrome caractérisé cliniquement par l'association de l'ictère avec un état général très alarmant, état dans lequel dominent principalement des troubles nerveux et des hémorragies, ainsi que rinsulfisance rénale.

Le premier document scientifique sur l'ictère grave est dû à Rokitanslcy, qui, en 1843, décrivit les Usions de Y atrophie jaune aiguë, et les rattacha aux symptômes de l'ictère grave. Deux ans plus tard, -Budd étudiait l'affection sous le nom de «/oioZ jaundice ». Peu après, Ozanam, en France, reprenait et complétait les idées de Budd et soutenait que l'ictère grave est un syndrome lié à la suppression des fonctions hépatiques, mais indépendant de l'existence, de la nature et de l'intensité des lésions hépatiques.

Les études anatomo-pathologiques qui furent suscitées par ces premières recherches, et que poursuivirent particulièrement Lebert (1854), Bamberger (1857), Frerichs (1858), aboutirent à une thèse diamétralement opposée à celle de Budd et Ozanam, à savoir que l'ictère grave est une entité morbide nettement définie, ayant pour substratum anatomique constant une lésion hépatique à laquelle est resté le nom que lui avait donné Frerichs : l'atrophie jaune aiguë du foie. Mais l'opinion primitive de Budd et Ozanam ne devait pas être abandonnée, et de nouveau Monneret, Genouville, Blachez,^ Hérard, Trousseau (1859), se basant sur des faits négatifs, refusaient d'admettre une corrélation nécessaire entre l'ictère grave et l'atrophie jaune aiguë.

A l'heure actuelle l'ictère grâce est considéré comme l'expression la plus haute de la déchéance hépatique, et par conséquent comme la terminaison possible de toutes les maladies du foie.

Division. — L'ictère grave étant un syndrome, nous commencerons par décrire ses symptômes et ses lésions, puis nous étudierons ses formes étiologiques principales, son diagnostic et son traitement.

Symptomatologie.

Le début de l'ictère grave parait variable. Tantôt il se fait progressivement et se trouve précédé, pendant quelques jours, par des symptômes d'embarras gastrique : vomissements, diarrhée, malaises, courbature, peu ou pas de fièvre, légère céphalalgie.

Quelquefois aussi un ictère léger apparaît à ce moment, mais semble bénin et simule l'ictère catarrhal; l'ictère sera dit aggravé dans de tels cas.

ICTÈRE GRAVE

Tantôt, au contraire, le début est rapide et violent. Les malades ressentent tout d'un coup une fatigue extrême, une céphalalgie violente, ont des nausées ou même des vomissements.

Période d'état. — Une fois constituée, la maladie est principalement caractérisée par de l'ictère, des accidents nerveux et des hémorragies qui forment une triade symptomatique bien caractéristique, surtout lorsqu'on les rapproche de l'état général typhoïde qui les accompagne.

ÉTAT GÉNÉRAL. — Lcs malades profondément prostrés ont tantôt une température élevée et irréguUère pouvant monter à 39° ou 40°, tantôt une température normale, tantôt de l'hypothermie; mais on ne croit plus, comme l'ont avancé Hanot, puis Boix, que la courbe thermique dépende d'un germe causal et qu'en particulier l'hypothermie caractérise l'ictère grave colibacillaire.

L'aspect typhoïde des malades est très net. Ils ont une langue épaisse, rôtie, les dents couvertes d'un enduit noirâtre, l'haleine fétide. Les nausées, les vomissements, le hoquet même sont fréquents. Tantôt il y a de la constipation et tantôt de la diarrhée, celle-ci étant souvent bilieuse au début, puis ultérieurement décolorée, quand la cellule hépatique ne sécrète plus de bile. Enfin les malades présentent toujours un certain degré de dyspnée qui ne paraît pas liée à des lésions pulmonaires, car l'appareil respiratoire reste indemne. Le pouls est petit, inégal, irrégulier, hypotendu, et parfois il existe de la cyanose.

L'iGTÉRE est franc avec cholurie. Il peut être léger ou intense, sans qu'on en puisse tirer aucune déduction pour le pronostic. Dans certains cas, il paraît foncé et la mesure de la cholémie faite par Gilbert et Herscher donne, alors, de 1 p. 900 à 1 p. 1300, chiffres extrêmement élevés. Les mêmes auteurs ont fait remarquer combien il est paradoxal d'observer une pareille suractivité de la fonction biliaire, alors que la cellule hépatique passe pour être en pleine dégénérescence.

D'ailleurs, l'ictère n'est pas la seule manifestation de cette excessive activité biliaire. Souvent ces malades ont des vomissements bilieux verdâtres, des débâcles biUaires intestinales, où l'on identifie facilement la stercobiline et le stercobilinogène. Assez souvent d'ailleurs, après une première phase où les matières sont anormalement chargées de bile, il en vient une seconde où elles se décolorent plus ou moins complètement.

Les ACCIDENTS NERVEUX cousistcut d'abord en .une céphalalgie intense; bientôt s'y surajoutent des troubles plus graves, délire d'abord passager et nocturne, plus tard continu, d'ordinaire tranquille; des accidents convulsifs limités à un membre ou à un groupe

musculaire (tremblements fibrillaires, soubresauts tendineux), ou géiirralisés sous forme de convulsions épileptiformes. Ces phénomènes traduisent une excitation cérébrale qui, peu à peu, se trouve remplacée par la dépression. Le malade tombe dans un coma absolu avec incontinence ou rétention d'urine.

Les HÉMORRAGIES sont multiples. Les plus fréquentes sont des épistaxis et des hématémèses ; parfois aussi on observe du melaena. Toutes peuvent, par leur abondance et leur répétition, constituer un danger immédiat. Il existe d'autres manifestations hémorragiques : ce sont du purpura, des ecchymoses, des suffusions sanguines des muqueuses gingivale, pharyngée, conjonctivale, souvent aussi des métrorragies. Celles-ci, coïncidant avec l'époque menstruelle, la rendent extrêmement abondante.

L'hématurie, les hémoptysies, les hémorragies des méninges ou des autres viscères s'observent plus rarement.

Les hémorragies au cours de l'ictère grave ont été attribuées principalement à des modifications hématiques qui, elles-mêmes, ont reçu diverses explications. La plus communément admise est que le sang présente une coagulation retardée. Encore ce trouble a-t-il été diversement exphqué : les uns, avec Doyon et ses élèves, attribuent l'incoagulabilité du sang à l'absence de la substance coagulable, le fibrinogène, dont ils placent l'origine dans le foie ; les autres, avec Morawitz et Bierich, soutiennent que le retard de coagulation tient surtout à l'absence de kinase, c'est-à-dire du ferment qui met en liberté le fibrin- ferment. Quoi qu'il en soit, d'ailleurs, le retard de coagulation est un phénomène d'observation fréquente, mais non constante, chez les malades atteints d'ictère grave.

L'examen physique donne un certain nombre de renseignements qui confirment le diagnostic : le foie paraît très atrophié à la percussion et à la palpation. De jour en jour, sa matité diminue. Toute la région qu'il occupe est douloureuse à la pression. Quand on peut l'atteindre par la palpation, il paraît mou.

La rate est douloureuse et hypertrophiée.

L'examen de la peau révèle, outre l'ictère et le purpura, des exanthèmes divers, roséoliques, scarlatiniformes ou autres.

Les urines sont d'ordinaire rares, environ à 800 centimètres cubes par vingt-quatre heures, souvent même beaucoup au-dessous de ce taux, car, dans certains cas, il y a presque anurie, le malade n'émettant que 20, 40 ou 100 centimètres cubes par nycthémère.

Elles ont une densité élevée (1030), une coloration foncée et renferment de la bilirubine, en plus ou moins grande abondance Parfois, surtout dans les périodes initiales ou terminales, les pigments biliaires sont remplacés par de l'urobiUne. Ces urines con-

ICTÈRE GRAVE

tiennent toujours de l'albumine, et sont, par contre, très pauvres en urée, le taux de cette dernière substance pouvant tomber audessous de 1 p. 1000. Par contre, la tyrosine, la leucine, la xanthine. l'hypoxantbine, la créatine, tous corps provenant de l'élaboration imparfaite des substances azotées, s'y trouvent en grande abondance. La teneur en chlorures, sulfates et phosphates paraît toujours assez faible. Enfin l'examen du sédiment révèle la présence de cyhndres hyalins et granuleux. En. somme, cet examen d'urine montre, d'une part, une lésion intense du rein et, d'autre part, une grave atteinte du foie (oligurie, albuminurie et cylindrurie, hypoazoturie).

L'examen du sang décèle souvent une forte élévation du taux de l'urée, qui a pu monter, dans un cas de Widal et Abrami, jusqu'à 5 grammes par litre, au lieu de O^'^SO à 1 gramme; Quénu et Joltrain ont insisté récemment sur l'existence de cette azotémie qui constituerait toujours un signe d'une extrême gravité. Le sérum contient en outre de la leucine, de la tyrosine, de la xanthine et de l'hypoxantbine. Ces substances semblent provenir de la destruction des cellules hépatiques d'après Scherer. Souvent le sérum est laqué, car l'hémoglobine hémolyse facilement. Au degré extrême, le sang paraît diffluent, poisseux et coagule mal.

L'aspect clinique varie selon la prédominance de certains symptômes. — La prédominance de certains accidents a permis de décrire des formes hémorragiques, ner^>euses (délirantes ou ataxo-adynamiques), rénales. Wunderlich avait admis une forme toxique rappelant l'empoisonnement par le phosphore et caractérisée par la fréquence des vomissements initiaux, un ictère fugace et tardif, une température normale, l'absence dè modifications du foie, l'existence d'une période de rémission peu après le début.

Au point de vue clinique, on peut encore décru-e une forme importante parce qu'elle diffère par un symptôme fondamental : c'est l'ictère grave hépatomégalique. Au lieu de l'atrophie hépatique extrêmement rapide qui est la règle dans l'ictère grave, on peut, en effet, constater dans certains cas de l'hypertrophie. Les autres symptômes sont tout à fait analogues à ceux des autres formes. On a cependant signalé l'hypertrophie de tous les organes lymphoïdes, ganghons du médiastin ou du mésentère, capsules surrénales, rate. Ce sont là. des phénomènes de défense, de même que l'hypertrophie hépatique. Toutefois, celle-ci ne peut en aucune façon être interprétée comme un symptôme de pronostic heureux. Dans un cas typique de Widal et Ahrami, par exemple, l'évolution fut rapide et brutale malgré l'hypertrophie du foie.

Évolution. Pronostic. — L'icL ère grave a généralement une marche

aiguë, et se termine par la mort. Le cours de la maladie se trouve d'ailleurs activé du /ait des hémor ragies (épistaxis, gastro- et entérorragies, hémorragies utérines), ou parles accidents d'asthénie cardiaque. Il peut encore être modifié par les lésions rénales qui entraînent des grands accidents d'urémie, attaques convulsives, respiration de Gheyne-Stockes, myosis, vomissements.

A côté de cette forme d'évolution moyenne, on a décrit, d'une part, des formes f oudroy antes évoluant en moins de quarante-huit heures, et simulant unempoisonnement aigu, et d'autrepartdes formes lentes et prolongées.

ICTI'RE GHAVK

Knfin, il semble bien que, dans certains cas, V ictère grave puisse guérir. Déjà Budd, Frerichs, Ozanam, en avaient cité des cas; mais comme, à cette époque, Fictère grave passait pour fatalement mortel, on admettait qu'en pareille occurrence il y avait erreur de diagnos-

Fi„. 296. — Rein. — Cilumérule intact. Alieralions épithéliales des tubuli. Foyer.s hémorragiques.- Cylindres hyalins et granuleux. Nodules innammatoires (Bm«. Soc. des hôp., 1909). (Quénu et Joltrain.)

tic; aussi Grellety a-t-il pu qualifier ces cas d' ictères pseudo-graves. Depuis lors, d'autres faits ont été rapportés, en particulier par Chauffard et par Mongour. Dans tous les cas qui guérissent, on assiste à une sorte de crise, après laquelle les urines reprennent un taux normal et l'urée augmente considérablement. Du jour au lendemain, on a 3 ou 4 litres d'urine et 40 à 50 grammes d'urée par vingt-quatre heures.

En même temps surviennent des transpirations profuses et parfois des éruptions ortiées. L'agitation cesse. Enfin survient un phénomène très intéressant : c'est la réapparition brusque de la matité hépatique, réapparition si rapide que, moins de quinze jours après la crise, le foie a repris ses dimensions normales.

Malgré tout, le pronostic de l'ictère grave reste très sombre, dans )e plus grand nombre des cas, car la terminaison est presque fatalement la mort.

Anatomie pathologique.

Les lésions de l'ictèro grave sont parfois tellement diffuses sur tous les organes, que certains auteurs ont cru devoir considérer cette afl'ection comme une maladie générale et non comme une lésion

et \

Fig. 297. — (Ictère gravu, anurie pendanL six jours.) — Rein. — Lésions minimes (Bî«/i. Soc. «fe.s' /(0>., l'JOO). (Quénu cl .loHrnin.)

hépatique. Nous étudierons d'aLord les lésions des divers viscères autres que le foie, puis celles du foie.

I. Lésions extra- hépatiques. — Les reins sont le plus souvent gros, pâles et mous et présentent une substance corticale jaune pâle et une substance médullaire rouge sombre. Leur tissu est ramolli.

Histologiquement, on constate que les cellules des tubuli sont très lésées et que la lumière de ceux-ci se trouve obstruée par des cylindres fibrineux et graisseux. En certains points, existent des hémorragies glomérulaires, et tous les capillaires sont fortement distendus. La leucine et la tyrosine peuvent parfois être caractérisées dans les canalicules.

D'autres fois, au contraire, les reins paraissent sains, malgré que cliniquement les signes d'ictère grave aient été constatés au grand complet, même avec complication d'anurie.

ICTÈRE GBAVl':

La RATE paraît tuméfiée, ramollie et présente de petits foyers hémorragiques, surtout au voisinage des corpuscules de Malpighi.

Le PANCRÉAS est souvent volumineux et mou. Il présente des lésions histologiques sur lesquelles Sacquépéc a spécialement attiré l'attention. Les deux tiers des acini paraissent atteints; leur cavité centrale est anormalement développée et contient un bloc d'une substance amorphe, i-éfringente et prenant fortement les colorants acides. Quant aux cellules épithéliales, elles se montrent très diminuées de hauteur et contiennent, par places,- une substance analogue à la masse centrale. Les îlots de Langherans ne sont pas atteints. Il s'agit, en somme, d'une dégénérescence spéciale de la cellule pancréatique, et il est assez curieux de constater que le pancréas n'est lésé que dans les cellules spéciaUsées à la sécrétion externe.

La MUQUEUSE GASTRO INTESTINALE présente, par places, des ecchymoses et des hémorragies.

Le CŒUR et parfois aussi les muscles, sont atteints de myosite dégénérative (disparition de la striation et présence de gouttelettes graisseuses dans les fibres).

Des hémorragies siègent dans la rate, les reins, les capsules surrénales, l'utérus, le myocarde et surtout les poumons.

II. Lésions hépatiques. — Elles sont habituellement très considérables. Toutefois on peut observer des faits où elles ne sont pas aussi importantes qu'on est habitué à le constater. Nous envisagerons donc trois catégories de faits : lofes cas avec lésions hépatiques intenses ; ce sont les plus communs ; 2° les cas avec lésions hépatiques moins intenses accompagnés de processus de régénération; 3° les cas avec lésions hépatiques minimes ou nulles. Nous aurons ensuite à nous demander comment on peut interpréter ces faits.

Nous n'avons pas envisagé ici les cas d'ictère grave secondaire aux maladies classées du foie, cas dans lesquels existe simplement en général une dégénérescence graisseuse de l'ensemble des cellules hépatiques, surajoutée aux lésions anciennes du foie.

1° Cas où les lésions hépatiques sont intenses. — aspect macroscopique. — Ces faits sont ceux qui ont été le point de départ de la description classique de Frerichs, ceux qui lui ont mérité le nom d'alrophie jaune aiguë. Le foie est en effet fort diminué de volume et de poids, tombant souvent au-dessous de 1 000 grammes, parfois jusqu'à 500. La capsule de GHsson, trop large pour l'organe qu'elle entoure, parait ridée et flétrie. De plus, la consistance du tissu hépatique est complètement modifiée. Il est mou, diffluent, s'étale, s'aplatit sur la table d'amphithéâtre comme une vessie à moitié remplie d'eau. Sa friabilité est telle que le parenchyme se laisse dissocier par un filet d'eau. Superficiellement, l'organe a pris une

coloration jaune-safran ou ocre plus ou moins foncé sur laquelle se détachent çà et là, sous la capsule et sur la surface de section, des marbrures brunes ou rouges constituant ce qu'on a appelé

-fi , O 0

Fig. 298. — (Ictère grave.) — Foie. — Grossissement : 440 diamètres. Dislocation des travées hépatiques. Infiltration leucocytique de l'espace porte. Hypcrplasie et figures de karyokinèse [Bull. Soc. des hôp., 1909). (Quénu et Joltrain.)

atrophie rouge. Tantôt la vésicule est vide, tantôt elle contient une bile épaisse et colorée.

Après section du foie, on aperçoit une masse jaunâtre sur le fond de laquelle se détachent des zones rougeâtres, ne rappelant en rien l'aspect ordinaire du tissu hépatique. On ne voit sourdre ni sang, ni bile, et par raclage de la surface on obtient, sur la lame, des gouttelettes huileuses.

ICTÈRE GRAVE

HiSTOLOGiQUEMENT, iino parcelle de pulpe dissocié*! sur lame montre des cellules granuleuses, infiltrées de graisse et souvent de pigments biliaires, plus ou moins déformées, irrégulières, réduites on fragments. L'examen des coupes offre encore plus "d'intérêt. A un faible grossissement, il est impossible de reconnaître la structure normale du foie; on constate un tissu homogène, au milieu duquel tranchent parfois de rares débris de trabécules hépatiques, très peu étendus, irrégulièrement distribués et très clairsemés.

1.0 fond homogène qui constitue la presque totalité de la glande.

Fia 099 Cette figure montre le détail des lésions àliyperplaste dissociante Le." cellules dissociées, irrégulières, sans stéatose, se colorent inégalement Multiplication des noyaux par places : ailleurs, disparition de ces noyaux et endance à la nécrose cellulaire. Aux bords droit et inférieur de la figure deux cylindres pigmentaires révèlent l'existence de la retenUon bihau-e vraie à ce niïeau. Le contenu des lacunes vasculaires situées entre escellules n a pas été figuré (Bull. Soc. des hôp.. 1908). (Ransond et Géraudel.)

essentiellement formé par un réseau de fibrilles conjonctives fines, contenant divers éléments dégénérés. Ce réseau n'est que la trame capillaire et conionctive du lobule, mais au lieu de contenir des cellules hépatiques, il paraît rempli par les éléments suivants : des leucocytes plus ou moins dégénérés; des noyaux volumineux, vesiculeux, irréguhers, renfermant plusieurs nucléoles et provenant de cellules hépatiques dégénérées; des débris de cellules hépatiques plus ou moins atrophiées et rétractées dont le protoplasma est très granuleux et finement vacuolaire; des globules rouges plus ou moins dégénérés et parfois réduits à l'état de blocs pigmentaires; enfm des d'ébris granuleux mal colorés. On trouve encore, mêlées à des divers

débris, des masses cristallines, facilement reconnaissables au microscope, masses de leucine et de tyrosine qui proviennent de la désintégration des albumines cellulaires. Tout cet ensemble de cellules dégénérées présente un aspect clair et homogène, et il serait impossible de reconnaître le tissu hépatique, sans les débris de travées relativement conservées.

Celles-ci n'existent pas toujours et dans tous les cas. Elles se distinguent par leur coloration plus foncée, et sont isolées au milieu du tissu détruit, sauf en quelques endroits où elles se groupent en îlots un peu plus denses; ceux-ci existent surtout au voisinage des veines et des espaces portes, simulant parfois grossièrement un néocanalicule biliaire. A un plus fort grossissement, on voit que ces trabécules sont constituées par des cellules hépatiques rétractées qui ont un protoplasma granulo-graisseux et fixent énergiquement les colorants. Il est à remarquer qu'on ne peut déceler la graisse que dans ces cellules qui sont moins atteintes que les autres.

On doit aussi noter que les zones relativement conservées sont abondamment infiltrées de leucocytes qui forment parfois autour fi'elles de vrais nodules infectieux. On trouve une semblable infiltration au niveau des espaces porte et même en plein tissu dégénéré. Dans les espaces porte, il n'existe de lésions nettes qu'au niveau des canaux bihaires qui présentent des signes d'inflammation intense. Les veines porte et les artères hépatiques restent indemnes. Quant aux veines sus-hépatiques, elles sont fort difficiles à reconnaître, au miheu du tissu hépatique détruit.

Comme on le voit, les lésions cellulaires du foie sont considérables. On a voulu indiquer des difl'érences histologiques entre la masse du parenchyme qui, macroscopiquement, présente une couleur jaune {atrophie jaune), et les, zones où sont les marbrures brunes et rouges {atrophie rouge). Les uns ont admis que les lésions sont plus avancées dans ces derniers points; les autres, au contraire, qu'elles répondent à un processus destructif plus chronique permettant, dans une certaine mesure, la régénération du parenchyme hépatique. Nous sommes assez portés à admettre, avec Zencker, que l'atrophie rouge ne diffère de l'atrophie jaune que par une accumulation d'hématoïdine au niveau des îlots rouges.

^ Quoi qu'il en soit, ce qui domine, en somme, c'est la disparition de l'ordination normale des lobules, la dislocation des travées, l'altération générale des cellules. Dans un certain nombre de cas, on observe en outre un certain degré à'hyperplasie conjonctive, et c'est à ces faits que s'applique la dénomination d'hépatite parenchjanateuse diffuse qu'avait donnée Frerichs.

ANALYSE CHIMIQUE. Le foie a subi une perte de matériaux plus

ICTÈKE GRAVE.

grande que ne l'indique la baisse du poids. C'est dire qu'il est hydrémié. L'organe no contient pas de glycogène et ne présente qu'une quantité normale do graisses, ce qui montre bien que l'atrophie jaune aiguë est autre chose que la dégénérescence graisseuse. La proportion des matières azotées parait un peu diminuée. Il y a surtout une notable diminution des bases hexoniques (arginine, histidine et lysine). Celles-ci, qui constituent les noyaux azotés les plus riches, disparaissent d'abord et se détruisent sans doute pour donner des corps plus simples.

2° Cas où les lésions hépatiques sont moins intenses et s'accompagnent de processus de régénération. — Dans ces cas, on

Fig. 300. — Foie. — Espace porte (grossissement : 640 diamètres). Périangiocholite. Cellules hépatiques vacuolaires. Cellules de Kupfer hypertrophiées et surcliargées 'de pigment (Bit//. Soc. des hâa., 1909) (Quénii et JoUrain).

observe très souvent que le foie est soit hypertrophié, soit normal. Histologiquement, un plus ou moins grand nombre de travées semblent intactes, mais ce qui est le plus remarquable et le plus intéressant, c'est l'existence de processus de régénération. Ils ont été étudiés récemment, tant au point de vue clinique qu'expérimental, par Aly Bey Ibrahim et par Mac Callum, dans des travaux très complets. Dans ces faits, on observe que les processus de régénération consistent principalement dans l'hyperplasie des cellules hépatiques, et dans leur néoformation aux dépens de celles qui restent, peut-être aussi aux dépens des cellules de l'épithélium biliaire. Certains auteurs ont voulu classer parmi ces phénomènes défensifs l'hypertrophie du tissu conjonctif. Celle-ci doit être considérée comme un processus cicatriciel et non comme un mode de régénération.

Beaucoup d'observutours signalent l'hypertrophie cic certains lobules, et cette hypertrophie tient, soit à l'augmentation de volume des cellules épargnées, soit beaucoup plus souvent à leur multiplication, car beaucoup présentent des figures de karyokinèse sur lesquelles ont insisté maints autours.

Dans certains cas, la régénération dans l'ictère grave prend la forme nodulaire. Au milieu du tissu dégénéré, on aperçoit des nodules plus ou moins volumineux, d'apparence gTaisseuse. Saillants et tranchant vivement sur le parenchyme environnant, ils présentent souvent un centre verdâtre. Ils sont composés de cellules ayant une certaine ressemblance avec les cellules hépatiques normales, mais plus tassées; certaines sont même très hypertrophiées. De plus, la structure du lobule n'est pas reproduite. La veine centrale se trouve rejetée à la périphérie de ces masses cellulaires. Dans le reste du parenchyme, apparaissent les signes de destruction que nous avons décrits.

La grande discussion qu'on a soulevée, à propos de ces processus régénératifs, est de savoir si les cellules épithéhales des canaux biliaires ne peuvent, par transformations successives, donner naissance à des cellules hépatiques (Mac Callum), ou si, au contraire, les conduits biliaires trouvés dans de telles coupes ne résultent pas d'une adaptation et d'une prolifération des restes de cellules hépatiques (Marchand). Cette seconde conception paraît, à l'heure actuelle, la plus vraisemblable.

3° Cas où les lésions hépatiques sont nulles ou presque nulles. —

Un certain nombre d'auteurs, parmi lesquels principalement Widal et Abrami, ont signalé des cas typiques et mortels d'ictère grave, à l'autopsie desquels on ne trouvait pour ainsi dire pas de lésions. Le foie était seulement un peu hypertrophié et ne présentait aucun signe de dégénérescence. Les voies biliaires semblaient absolument libres. A l'examen histologique, on ne constatait pas de dislocation cellulaire. Les cellules paraissaient les unes normales, les autres avec des noyaux en karyokinèse, quelques-unes hypertrophiées, d'autres enfin en état de vacuolisation protoplasmique. premier stade de la dégénération. En somme, on trouve dans ces cas de légers indices d'une réaction défensive des cellules, mais il n'existe aucune trace d'inflammation.

4° Comment peut-on comprendre ces états variables du foie dans l'ictère grave? — Il est bien certain que si l'on comprend aisément les symptômes et l'évolution de l'ictère grave dans les cas d'atrophie jaune aiguë, on les expKque moins dans les autres formes.

Cependant les processus de régénération constatés anatomiquement permettent de se représenter le mécanisme par lequel l'ictère grave guérit. Ils montrent qu'anatomiquement, aussi bien que cliniquement,

ICTÈRE GRAVE

la chose est possible, et comme, à côté des territoires régénérés, il existe des zones plus considérables qui sont détruites, il n'est pas étonnant que les symptômes de l'ictère grave existent néanmoins dans ces cas, quoique un peu atténués. On doit spécialement attirer l'attention sur la valeur que prend l'hypertrophie hépatique. Sans être un signe certain de moindre gravité, — car on meurt dans l'ictère grave hépatomégahque comme on guérit dans l'autre, — elle donne cependant aux malades des chances de guérison plus grandes.

Quant aux formes sans lésions, elles paraissent tout d'abord inexphcables. Cependant, on peut imaginer que, devant une agression très brutale, la cellule se trouve comme inhibée dans toutes ses fonctions et que la mort puisse ainsi survenir sans que le foie ait eu le temps de dégénérer anatomiquement, et encore moins d'ébaucher un processus de régénération.

Les recherches expérimentales de Oddo et Olmès, celles de Koutchouk, sur les lésions hépatiques produites par l'intoxication phosphorée, ont permis de montrer que l'interprétation que nous proposons est conforme à la réalité. Tout d'abord, celles de Koutchouk ont mis en lumière la faculté qu'ont les cellules du foie de se multiplier sous l'influence de l'intoxication phosphorée modérée.

Mais celles de Oddo et Olmès ont surtout montré que si, en intoxiquant des cobayes avec de l'huile phosphorée à une certaine dose, on produit la mort de l'animal avec les symptômes çt les lésions de l'atrophie jaune aiguë, il suffit de prendre des doses plus fortes pourvoir succomber l'animal avec des lésions hépatiques très minimes ou nulles. Ce sont donc des cas expérimentaux très analogues à ceux que nous avons cités en pathologie humaine, et l'on voit qu'on peut considérer ceux-ci comme dépendant d'une intoxication extraordinairement brutale.

On pourrait penser que, dans ces conditions, on ne doit plus prononcer le mot d'ictère grave, mais celui d'injection ou d'intoxication suraiguë avec ictère. Ces cas peuvent cependant être maintenus dans le cadre de la maladie, car, cliniquement, ils évoluent comme l'ictère grave. Nous les tiendrons comme dépendant d'une inhibition fonctionnelle totale du foie, analogue dans ses résultats à la destruction organique complète qui d'habitude caractérise l'ictère grave.

Étiologie et formes étiologiques.

Avant d'entrer dans le détail des faits, nous devons rappeler que l'ictère grave paraît plus fréquent chez la femme que chez l'homme, qu'il s'observe surt,out chez l'adulte de vingt à trente ans, et ■ spécialement chez les surmenés et les fatigués. Certains auteurs ont

pensé, avec Hanot, qu'il pourrait peut-être exister une prédisposition familiale héréditaire à l'ictère grave, et l'on a invoqué, ù l'appui de cette théorie, des faits d'ictères graves familiaux frappant les frères et les sœurs d'une même famille. En réalité, Hanot admettait surtout une prédisposition de la cellule hépatique aux infections, et cette doctrine est à rapprocher de celle de Gilbert et Lereboullet d'après laquelle l'étiologie des angiocholites chroniques se résume en grande partie dans la diathèse d'auto-infection. En tout cas, ce qu'il y a de certain, c'est que l'ictère graf^e primitif, que nous avons eu surtout en vue jusqu'à présent dans notre description, reste très rare. Les ictères grâces secondaires sont beaucoup plus fréquents ; c'est ce que nous allons établir dans le chapitre suivant

I. Ictères graves secondaires. — Ce sont les plus nombreux, aussi faut-il en décrire plusieurs catégories.

Ils comprennent les formes qui suivent les intoxications, les infections, et celles qui terminent les maladies chroniques du foie.

1° Les ictères graves infectieux dérivent soit d'une atteinte directe des cellules hépatiques par les microbes que charrie le sang, soit d'une infection bihaire développée à la faveur d'une maladie générale. Ils ont pour type la fièvre jaune dont le microbe détermine, outre les signes classiques de la maladie, une dégénérescence aiguë du foie. A côté de cette maladie qui produit, presque à coup sûr, l'ictère grave, il est d'autres infections qui peuvent le réaliser accidentellement, telles, par exemple, la fièvre typhoïde, l'érysipèle, l'ostéomyélite, la pneumonie. Dans la fièvre typhoïde en particulier, l'ictère gi-ave a été décrit depuis longtemps par Louis, Frerichs, Griesinger, Murchison, et plus récemment Sabourin. Le P'' Roger, puis Laignel-Lavastine, ont montré qu'il se traduit par un syndrome caractérisé par de l'hypothermie, des vomissements verts, des érythèmes, en même temps que surAàennent des hémorragies, de l'urobilinurie et une tuméfaction douloureuse du foie. Ces accidents sont bien ceux de l'ictère grave; cependant, ils pourraient faire penser à une complication péritonéale ou méningée au cours de la fièvre typhoïde, d'autant qu'ils s'accompagnent souvent de hoquet, de déhre, d'hallucinations. Anatomiquement, on a trouvé, dans ces cas, une dégénérescence graisseuse totale, si bien que, tout en rentrant cliniquement dans le cadre de l'ictère grave, ils s'écartent un peu anatomiquement de l'atrophie jaune aiguë, comme d'ailleurs la plupart des faits d'ictères graves secondaires.

L'ictère grave syphilitique mérite une place spéciale. Fournier, dans son livre, en a réuni 15 cas, et, depuis, on en a publié quelques observations, telles par exemple celles de Siredey et Lemaire, de MiUan, de Sezary. C'est toujours au cours de la période secondaire, c'est-à-dire quelques mois après le début, et dans des formes à évolution maligne,

ICTÈRE GRAVE

quo l'ictère grave est observé. A l'autopsie on trouve, outre la dégénérescence aiguë du foie, de l'hypertrophie des ganglions du hile ; ceux-ci compriment les voies biliaires. Sezary, malgré des recherches soigneuses, n'a pu déceler le tréponème pâle dans ces foies et ceci tendrait à faire penser, que la lésion est plus toxique qu'infectieuse. Il est vrai que, dans la syphilis acquise, le tréponème est rarement mis en évidence au niveau du foie.

Il ïaxit encore faire rentrer parmi les maladies microbiennes provocatrices d'ictère grave le paludisme, et aussi des infections mal connues comme le typhus biliaire d'Alexandrie. Cette maladie, d'après Valassopoulo, revient périodiquement à Alexandrie dans les quartiers qui entourent les bazars, se manifeste par le syndrome de l'ictère grave et cause de nombreuses morts.

Pour en finir avec les ictères graves infectieux, nous rappellerons la possibilité de leur survenance au cours de l'appendicite. Cette forme pourrait être classée aussi dans les ictères graves toxiques, car elle dérive surtout des toxines sécrétées par les microbes putrides renfermés dans les foyers suppurants appendiculaires ou péri-appendicuiaires. Elle survient soit avant, soit après l'opération. Elle évolue cliniquement avec tous les symptômes de l'ictère grave. C'est le degré extrême des complications hépatiques de l'appendicite. Dans quelques cas, elle a fait croire, à tort, à une péritonite.

2" Les ictères graves toxiques ont pour type V ictère grâce phosphore. C'est d'ailleurs le phosphore qu'on utilise lorsqu'on veut étudier expérimentalement l'ictère grave. L'ictère grave phosphoré s'observe en particulier chez les sujets qui, pour se suicider, ont avalé une macération d'allumettes. Il existe d'abord des troubles gastriques avec vomissements d'odeur alHacée, puis malgré un lavage d'estomac, malgré l'administration de térébenthine, on voit apparaître, après une phase de régression qui a duré trois ou quatre jours, un ictère plus ou moins foncé ; celui-ci est le prélude des grands accidents (hématémèse, troubles nerveux, état typhoïde) qui révèlent l'atrophie jaune aiguë et précèdent de peu la mort. Dans quelques cas, cependant, comme ceux de von Jaksch, Fischer, Rôssler, l'ictère s'est maintenu sans phénomènes graves pendant deux à quatre semaines et le malade a fini par guérir.

Le chloroforme, employé pour l'anesthésie chirurgicale, parait également susceptible de déterminer, dans certains cas, la mort par déchéance aiguë de la cellule hépatique, comme l'ont montré les travaux de Tuffier, Mauté et Auburtin.

Enfin il semble que l'insuffisance rénale, par néphrite chronique, prédispose à l'ictère grave. Ainsi s'expliquent certains faits d'ictères ^aves foudroyants, accompagnes d'emblée de myosis, de coma, et Debove, AciiAHD et Gastaigne. — Tube digestif. III. 55

se terminant parla mort. A l'autopsie de tels cas, comme dans celui d'Artiin-Delteil et Rigaux, on trouve, outre les lésions hépatiques, des lésions rénales anciennes et récentes; les anciennes expliquant' la susceptibilité spéciale des malades, les récentes constituent, avec celles du foie, une véritable hépatonéphrite. •

3° Les ictères graves qui terminent les maladies du foie sont peut-être les plus communs de tous. Le cancer, la tuberculose hépatique, toutes les cirrhoses veineuses atrophiques ou hypertrophiques, alcooliques ou non, la congestion asystoUque, la lithiase biUaire^ surtout lorsqu'elle détermine d-e l'ictère chronique, la cirrhose biUaire, toutes les angiochohtes chroniques . ou aiguës, voire même' l'ictèré catarrhal, peuvent se terminer par l'ictère grave.

Mais c'est le cas surtout pour les ictères infectieux. Ainsi en est-il, par exemple, des ictères infectieux dus aux émanations provenant des égouts, ou des viandes pourries, ou des eaux en putréfaction; Cettè terminaison de certains ictères infectieux permet de comprendre comment on a pu parler de l'ictère grave épidémique. On sait en effet que, parfois, l'ictère infectieux affecte les allures d'une mala: die épidémique, et l'on; conaprend que, si certains des cas de l'épidémie se terminent par l'ictère grave, on puisse croire à une épidémie d'ictère grave. ;

La forme la plus fréquente de l'ictère grave secondaire est celle qui survient au cours des cirrhoses. A l'occasion d'une ponction^ d'un écart de régime, d'une pneumonie, ou même sans cause, le malade accuse un vif malaise, de la céphalalgie, de l'agitation. Bientôt apparaissent des troubles nerveux plus marqués, prostration, délire,, accidents convulsifs, hémorragies. La température s'abaisse ; le sujet tombe dans le coma et meurt. '

Au cours de ces accidents, il est souvent difficile.de constater des modifications nettes du foie et de la rate. Mênie à l'autopsie, il arrive que macroscopiquement le foie paraisse peu modifié. C'est seulement l'examen histologique qui met en lumière la destruction cellulaire : il s'agit d'une dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques, lésion qui ne ressemble en rien aux altérations typiques que nous avons décritesL

4° L'ictère grave de la grossesse est une des formes les plus communes et les mieux observées. Il a été particulièrement étudié dans la thèse de Le-Masson. Il survient surtout chez les femmes jeunes de dix-huit à vingt-cinq ans, le plus -souvent chez des primipares et à tous les âges de la grossesse, mais de préférence du quatrième au huitième mois. Cet ictère grave peut prendre d'emblée son allure définitive, ou au contrairé il débute sous la forme d'un ictère bénin, accident très commun dans la grossesse, mais qui, dans le cas présent,, traîne en longueur et s'aggrave ultérieurement.

ICTÈRE GRAVE

De toutes façons, Tictère grave est précédé, de troubles dépendant de Tauto-intoxication gravidique : céphalalgie, vomissements fréquents et même ' incoercibles, douleur épigastrique, œdèmes, albuminurie ; puis il s'annonce par ses signes habituels fièvre, frisson, courbature, céphalalgie, troubles gastro-intestinaux, perte d'appétit. Les malades ont un état nauséeux permanent, souvent aussi des vomissements muqueux, biheux, quelquefois sanguins, et plus tard apparaît le hoquet. La langue est saburrale; pouvant devenir noire et sèche, les dents fuligineuses.' . ' :

- Après quatre à cinq jours, l'ictère apparaît, ou se fonce s'il existait déjà; l'état général devient inquiétant. '

- Les troubles .nerveux augmentent, sous forme de céphalalgie, de délire," de convulsions toniques ou cloniques, généralisées ou localisées, de prostration et même de coma. En.même temps, les urines deviennent très rares ou nulles, albumineuses, pauvfes en urée. Les battements du cœur sont précipités et affaiblis, souvent; même irréguliers ; la température est supérieure, égale du inférieure à la normale.. On observe en outre de nombreuses hémorragies, parmi lesquelles sont surtout à signaler les ép.istaxis, les hématémèses et le' melœna, souvent aussi le purpura: Les hémorragies utérines sont parfois abondantes' et déterminent l'avprtement OU; l-açcouchement prématuré. Après l'expulsion de. l'œuf, elles peuvent devenir un; danger, par leur persistance ou par leur abondance. , . '

A l'examen du ventre, le foie paraît diminué de volume, tant à la palpation .qu'à la percussion, et en plongeant les doigts sous le rebord costal on' détermine nettement une douleur à son niveau. La rate est également douloureuse, mais elle paraît en outre augmentée de volume.

L'évolution de la maladie semble très rapide, à partir du moment où elle est bien cara;ctérisée; par l'ictère, les hémorragies et l'état typhoïde. Elle se termine dans l'espace de quatre à six jours par la mort dans 'le; coma.

Lû mâladie est aussi grâçe pour le fœtus que pour la mère. Tantôt elle le tue in utero, tantôt elle déterminé son expulsion alors qu'il n'est pas encore viable, tantôt, enfin, l'accouchement ainsi provoqué se trouve près du terme, mais, cependant l'enfant ne tarde pas à siiccomber.. Le travail dans ces. cas est toujours extrêmemeUit rar pide et la femme accouche inopinément.; Souvent la délivrance' est comphquée d'hémorragies graves qui peuvent être mortelles malgré tous les moyens employés. Après l'accouchement, il n'est pas rare de voir une accalmie se produire, mais elle ne persiste pas, et au bout de quelques heures les symptômes reparaissent plus accentués qu'auparavant et entraînent la mort.

L'ictère gravidique rentre dans la catégorie des ictères toxiques.

On connaît, depuis les travaux de Tarnier, Vulpian et Blot, les modifications déterminées dans la structure du foie par la puerpéralité. Celles-ci consistent en une hypertrophie généralisée de la glande et une infiltration graisseuse des cellules. Mais quelquefois, il semble que les poisons mis en circulation soient très abondants et très nocifs, et deviennent susceptibles de provoquer des accidents multiples, surtout si le rein, organe vicariant du foie, ne fonctionne pas parfaitement. Ces accidents de Fauto-intoxication gravidique sont nombreux : prurit, vomissements, agitation, délire, et enfin éclampsie. C'est là ce que les Allemands, avec Kehrer, appellent la toxémie emhryogène des femmes enceintes. On peut y faire rentrer l'ictère qui est, nous le savons, une conséquence commune de l'action des poisons sur le foie, et l'on comprend que, dans l'intoxication gravidique comme dans les autres, lorsque l'agent toxique est plus actif ou la cellule hépatique moins résistante, l'ictère grave puisse se montrer.

De plus, il tombe sous le sens que, sur des foies mis en état d'infériorité par suite de leur lutte contre les poisons de la grossesse, des infections quelconques puissent avoir une nocivité extrême et déterminer le syndrome. Ceci explique que des auteurs aient, à plusieurs reprises, isolé dans le sang de femmes enceintes, atteintes d'ictère grave, des bactéries diverses (colibacilles, streptocoques, staphylocoques).

On pourrait aussi penser que cette septicémie n'est qu'un accident terminal, survenu dans les dernières phases d'évolution de l'ictère grave. En effet, à la période terminale des maladies, les germes intestinaux passent très facilement dans le sang. Toutefois, il est bien certain que, dans quelques cas, des germes microbiens jouent un rôle déterminant dans l'ictère grave de la grossesse. Dans sept épidémies d'ictères graves dont les auteurs ont relaté l'histoire (Le Masson) les femmes enceintes ont payé un lourd tribut à la maladie.

Enfin, il convient de rappeler, en terminant, que dans certains cas, d'ailleurs rares, on a observé des ictères graves gravidiques avec hémoglobinurie. L'on a pu considérer alors l'ictère comme dépendant de la destruction des globules rouges par les poisons de la grossesse. Ces cas rentreraient donc dans le groupe des ictères hémolytiques.

II. Ictère grave primitif. — Il faut entendre, sous ce nom, les cas dans lesquels la déchéance de la cellule hépatique ne saurait être expliquée ni par une infection, ni par une intoxication nettement définies, non plus que par une maladie préalable du foie.

Si l'on donne ce sens au terme d'ictère grave primitif, il est permis de se demander dans quelle mesure ce type pathologique existe, et l'on ne saurait s'étonner qu'il soit des plus rare.

Pourtant, malgré leur rareté, ces cas d'ictères graves primitifs peuvent être considérés comme des faits très réels. Aussi les

ICTÈUE GRAVE.

a-t-on spécialement étudiés dans l'espoir d'y découvrir la cause intime de l'ictère grave. On a pratiqué en particulier dans ces cas, surtout dans ceux qui ont été observés à une époque récente, de multiples cultures du sang (Sacquépée, Widal et Abrami, Baïmakow), mais ces observations n'ont fourni aucun résultat constant. On a signalé la présence du colibacille, du staphylocoque doré et aussi quelquefois celle d'un bacille court prenant le Gram et qui n'a pu être isolé. Ces données sont encore trop confuses, ainsi que nous allons le dire, pour constituer un progrès dans nos connaissances sur la pathogénie de l'ictère grave primitif.

Pathogénie.

Maintenant que nous avons établi les symptômes, les lésionset les causes variables de l'ictère grave, nous pouvons tenterd'édifier, à l'aide des précédentes notions, une hypothèse pathogénique de l'ictère grave. Trois théories ont été proposées, que l'on peut désigner sous les appellations de théorie hépatique, théorierénale, théorie de l'intoxication générale.

1° Théorie hépatique. — Elle explique tout par les seules lésions du foie. D'après ceux qui l'admettent, il existe bien au début un processus infectieux ou toxique qui lèse la cellule hépatique, mais, ce premier acte accompli, les autres accidents découlent logiquement de la suppression fonctionnelle du foie.

La destruction de la cellule hépatique dans l'ictère grave est tantôt aisée, tantôt difficile à comprendre. Assurément, on connaît aujourd'hui les propriétés hépato-destructives de certains poisons, comme le phosphore et de certains microbes, comme celui de la fièvre jaune. On sait aussi que d'autres poisons, comme par exemple l'alcool, et d'autres microbes, comme le bacille d'Eberth, peuvent, en agissant à forte dose, sur des cellules antérieurement malades, déterminer une déchéance aiguë. Mais si, dans bien des cas, cette exphcation est valable, il en est d'autres où elle ne l'est guère. Souvent la maladie causale a trop peu d'importance pour qu'on puisse logiquement, et même en supposant une atteinte préalable de la cellule hépatique, lui attribuer les lésions observées ; l'on en est réduit à invoquer alors, comme l'a fait Hanot, une fragilité spéciale et famihale de la cellule hépatique.

Dans cette question obscure, l'idée devait venir, et elle est en effet venue à quelques auteurs, qu'il pourrait bien exister un microbe spécifique de l'ictère grave. C'est là ce qui a motivé les cultures de sang et de tissu hépatique exécutées par un certain nombre de savants. On a surtout trouvé dans ces recherches des germes banaux : colibacille

(Girode, Hanot et Boix, Vincent, Auché et Coyne), staphylocoque (Girode, Le Gall, Hanot), streptocoque (Girode, Babès, Létienne et •Levy) ou proteus (Bar et Renon, Jœger, Kolli). Beaucoup de microbes sont restés indéterminés, tels que les bacilles signalés par -Klebs, los microcoques trouvés par Eppinger, Hlava, Balzer, Boinet, -Boy-Teissier, La multiplicité et la nature des germes constatés, portent à"" penser qu'il s-agit d'infections secondaires d'origine intes- «tinale favorisées par, la déchéance hépatique, la fonction d'arrêt exercée par le foie sur les' germes intestinaux se trouvant annihilée au même titre que les autres. •

Ces constatations doivent rendre très circonspect dans l'examen des prétendus germes spécifiques de l'ictère grave qu'ont décrits Boinet et Boy-Teissier, Ranglaret, et récemment Baïmakov.

En'sonime, on voit que dans la théorie hépatique il reste bien des obscurités relativement au phénomène initial dé la déchéance cellulaire du foie.

Il n'est pas prouvé non plus que toiites les manifestations cliniques , et ànatomiques de l'ictère' grave soient dues- exclusive inent aux lésions et à l'insuffisance du foie; Sans doute il est vrai dè dire que le foie ayant perdu sa fonction -d'arrêt ppùr les poisons qui s'accumulent dans l'organisme, il n'élaboré plus les matériaux nutritifs et ne les transforme plus suffisamment. Bickel a constaté que les produits de désassimilatioii de la cellule hépatique, en particulier les sels ammoniacaux, produisent tous les symptômes, surtout les symptômes nerveux' de l'ictère' grave. A cette intoxication par les -produits incomplets d'oxydation, s'ajoute celle qui résulte des produits de destruction des cellules hépatiques. Tous ces poisons provoqueraient • les divers troubles que l'on observe : troubles nerveux, troubles hémorragiques, tandis que l'ictère relèverait directement de la destruction d'une partie des cellules du foie et de la dislocation hépatique qui en résulte. Mais il serait tout â fait illogique de ne pas tenii* compte de l'intoxication ou de l'infection primitive, qui joue parfois un rôle si important que le malade peut mourir avant que son foie soit dégénéré (Widal et Abrami).'

. De même, il est classique de dire que, dans l'ictère infectieux, , l'organisme cherche, par une réaction instinctive de défense, à se débarrasser par le rein de tous ces poisons circulants, mais que, quand celui-ci succombe à son tour, l'ictère grave est produit. Ceci expHque et la constance des lésions rénales dans l'ictère grave et l'importance de celles-ci dans le pronostic de la maladie.

La subordination des lésions rénales aux altérations hépatiques semble donc, au premier abord, assez évidente. On sait que, chez des chiens à qui ils avaient pratiqué la fistule d'Eck, c'est-à-dire

ICTÈRE GRAVE

chez lesquels le foie se trouvait fonctionnellement supprimé, Pawlwo, Massen, Halia eL Nencld ont constaté, dans le rein, la tuméfaction trouble des épithéliums avec cylindres hyalins dans les tubes. D'autre part, Gouget a provoqué des lésions rénales variées, localisées à un nombre restreint de tubes contournés et de branches ascendantes de Hcnle, à l'aide des principes anormaux qu'élimine l'urine des hépatiques. On pourrait donc concevoir que les lésions rénales, comme d'ailleurs les lésions des autres glandes, par exemple celles du pancréas, fussent sous la dépendance de l'intoxication due à la suppression des fonctions hépatiques. Mais les lésions expérimentales toujours légères ne rappellent en rien la dégénérescence vitreuse des épithéliums rénaux observée dans l'ictère grave, et il paraît, à cause de cela,, difficile d'admettre que la lésion rénale soit la conséquence directe de celle du foie. •

En somme, on peut dire que ni cUniquement, ni anatomiquement, ni étiologiquement, la conception d'un ictère grave dérivant exclusivement de l'atteinte hépatique n'est pleinement satisfaisante.

2° Théorie rénale. — Il semble bien, comme nous venons de le dire, que, dans l'ictère grave, les lésions rénales sont absolument constantes et souvent très importantes. D'autre part, on sait, par 'les très nombreuses recherches de Hanot et Gaume, de Popofî, Ebstein, Gouget, Léon Bernard et Eœderich, que l'arrêt des fonctions rénales peut entraîner la production de lésions cellulaires et de foyers de nécrose dans le foie. Beauvy a même signalé. une nécrose très étendue dans de telles conditions. On pourrait donc penser que, dans l'ictère grave, le fait primordial c'est l'adultération du parenchyme rénal, qui par rétention toxique amènerait la surcharge, la fatigue et, conséquemment, la déchéance du foie. Il serait même possible de trouver une confirmation de cette théorie, dans l'existence clinique d'une forme rénale de l'ictère grave, forme avec grosse albuminurie et cylindrurie.

Toutefois, pour rendre plausible la théorie rénale de l'ictère grave, il faudrait démontrer que la lésion rénale est plus constante et plus importante que celle du foie d'une façon habituelle, qu'elle la précède ordinairement, qu'elle peut même parfois exister seule. Or ceci n'est pas absolument conforme à la réalité, et les lésions du rein sont des plus variables d'un cas à l'autre. Il paraît donc certain que. si l'urémie joue un rôle dans l'ictère grave, ce rôle n'est que secondaire. '

3° Théorie de l'intoxication générale. — En réalité, il semble que les théories hépatique et rénale de l'ictère grave ne renferment qu'une part de vérité.

L'ictère grave apparaît comme un syndrome pathologique dont les composantes seraient : 1° les symptômes et lésions dépendant de l'm-

fection ou de l'intoxication initiale ; 2° ceux de Tinsuffisance hépatique- 3° ceux de TinsufTisance rénale. Ces trois éléments, se combinant en proportion variable, donneraient les différentes formes cliniques de l'ictère grave, véritable hépato-néphrite, suivant l'expression de Richardière. Cette conception, qui fait de l'ictère grave une maladie générale, permet de comprendre l'intensité des réactions générales, et en particulier celle de la réaction sanguine (accroissement énorme des globules blancs) sur laquelle a insisté Sacquépée. Elle explique les lésions dégénératives qui peuvent exister au niveau de toutes les glandes, et en particulier du pancréas. Elle met en évidence le lien qui existe entre les diverses formes anatomiques et cliniques, par exemple entre les formes rénales et hépatiques, entre les formes à gros et à petit foie, entre les fermes banales à lésions hépatiques intenses et celles qui paraissent presque indemnes de toute dégénérescence dans le foie.

Le diagnostic de l'ictère grave n'est évidemment possible que lorsque existent les phénomènes de la période d'état. Au début, alors que se montrent la plupart des symptômes communs à toutes les grandes infections, il est impossible de savoir à quelle maladie bien caractérisée aboutiront les désordfes fonctionnels et les troubles physiques : si, par exemple, ce sera une dothiénentérie, une endocardite infectieuse, un embarras gastrique simple, une fièvre typhoïde ou un ictère grave.

Plus tard, on peut le confondre avec un certain nombre de maladies qui sont caractérisées par un état général grave, de la fièvre, de l'ictère. Ainsi en est-il, par exemple, de V angioclioliie sup purée qui survient soit au cours des rétentions bihaires, par exemple de la rétention calculeuse, soit au cours des maladies générales infectieuses, et^ qui peut d'autant plus prêter à erreur qu'elle s'accompagne parfois d'hypothermie. Les hémorragies, la grande sensibilité hépatique, l'absence de suppurations métastatiques seront des caractères de différenciation en faveur de l'ictère grave. Mais il ne faut pas oublier que l'angiochohte suppurée peut se terminer par ictère grave.

La fièvre typhoïde à complications biliaires, l'endocardite ulcéreuse avec embolies dans l'artère hépatique, YinfecLion puerpérale peuvent, par les phénomènes généraux qu'elles produisent, rappeler 1 ictère grave, et le fait que l'ictère est peu accentué en de tels cas ne suffit pas à éhminer le diagnostic. On trouvera plutôt une raison de rejeter l'hypothèse d'ictère grave, s'il existe des symptômes intestinaux dans la fièvre typhoïde, utérins ou métastatiques dans l'in-

IGTÈllE GRAVE.

fection puerpérale. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que la fièvre typhoïde détermine parfois, à elle seule, le syndrome de l'ictère grave.

Le diagnostic d'ictère grave est encore délicat dans les cas d'ictères infectieux sévères, car on peut toujours se demander si la maladie ne va pas aboutir à l'ictère grave. Le diagnostic ne repose en réalité que sur des nuances cliniques, car on passe de l'un à l'autre par des transitions insensibles. Ce que l'on peut dire, c'est que dans le cours d'un ictère infectieux quelconque, l'apparition de saignements de nez répétés et d'autres hémorragies, le développement d'accidents nerveux convulsifs ou délirants, l'atteinte profonde de l'état général doivent faii'e craindre une issue fatale.

Dans les pays chauds, le diagnostic de l'ictère grave se complique encore du fait de l'existence de la fiècre bilieuse hématurique, affection qui, de préférence, survient chez les vieux paludéens et s'accompagne de frissons, d'accès fébriles élevés, d'ictère et d'hématurie. Mais l'intermittence des accès, l'absence de toute autre hémorragie, la subordination nette de l'ictère à l'hématurie, le fait que la teinte rouge des urines tient plutôt à l'hémoglobinurie qu'à l'hématurie, permettent de faire le diagnostic.

On a également à établir le diagnostic avec la fièvre iciéro-hématurique due à la quinine, qui survient six heures après l'absorption du médicament et s'annonce par des nausées, des vertiges, de la pâleur de la face, de la petitesse du pouls, tous symptômes bientôt suivis d'une forte élévation thermique, d'hématurie, de vomissements et de diarrhée biheuse. Ces accidents durent, à l'état aigu, douze à quatorze heures.

Quand on a reconnu le syndrome de l'ictère grave, il reste à définir s'il dépend ou non d'une cause spécifique.

Les formes secondaires aux cirrhoses et, d'une façon générale, aux maladies du foie, sont faciles] à rattacher à leur véritable cause. Il n'en est pas de même pour les cas où il s'agit d'ictère grave aigu.

L'ictère grave spécial qui constitue toute la symptomatologie de la fièvre jaune est un type particuUer qui se reconnaît principalement par la notion d'épidémicité, la violence du début, l'importance des hémorragies gastriques, la rachialgie intense, l'hyper-

thermie constante.

h' ictère grwe phosphore se reconnaît également avec facihté. Au début on a souvent d'ailleurs la notion nette de l'intoxication, comme il arrive, par exemple, dans les tentatives de suicide. De plus, les signes de gastro-entérite violente qui ouvrent la scène par de la diarrhée, des vomissements à odeur alliacée, ainsi que des douleurs pharyngées; puis la période de rémission de trois ou quatre jours qui leur fait suite et qui précède elle-même la période des accidents

.graves annoncée par l'hyiipthermio, tout dans l'évolution est assez caractéristique pour qu'on puisse espérer établir un diagnostic.

En dehors de ces cas très nets, on peut parfois encore invoquer une .cause immédiate telle qu'une fièvre typhoïde ou toute autre maladie. Mais, la plupart du temps, la disproportion entre la gravité des accidents hépatiques et le peu d'importance de la cause, fait que l'on doit supposer une atteinte préalable du foie diminuant la résistance des cellules hépatiques. Quelquefois enfin, comme nous l'avons indiqué en étudiant l'étiologie, les causes premières ou secondes restent complètement obscures et l'on dit alors que l'ictère grave est primitif.

Traitement.

. Tout le pronostic de l'ictère ' grave réside dans l'état des réactions défensives du foie. Aussi y a4-il plus lieu d'espérer une issue favorable quand la glande hépatique est augmentée de volume, et quand elle peut être supposée saine antérieurement à la maladie actuelle. D'autre part, le rôle du rein parait tellement important que la conservation d'une diurèse à peu près normale est aussi un élément fondamental de bon pronostic.

Toutefois il ne faut pas perdre de vue que l'ictère grave est une maladie particulièrement sévère et que les cas de guérison biën et dûment constatés sont exceptionnels. Le pronostic sera particuHèrement grave chez les débilités, les nerveux, les alcoohques, et d'une façon générale chez les sujets porteurs de maladies hépatiques.

La thérapeutique de l'ictère grave doit tenir compte de l'intoxi- . cation générale de l'organisme, beaucoup plus encore que de l'ictère en lui-même. Les indications à remplir peuvent être schématisées de la façon suivante :

^ 1° Assurer à la cellule hépatique le minimum de fatigue, en évitant, autant que possible, l'absorption de substances toxiques au niveau de l'intestin. Pour cela, on institue, d'une part, le régime de toxicité minima, c'est-à-dire le régime lacté; et, d'autre part, on s'oppose autant que possible aux pullulations microbiennes en administrant, de façon répétée, des purgatifs et en prescrivant chaque jour un grand lavement froid et des antiseptiques intestinaux, tels que le benzonaphtol ou le salicylate de bismuth ;

.2° Assurer une diurèse la plus active possible, afin de débarrasser le -sang des produits toxiques en circulation. Le régime lacté répond déjà par lui-même à cette seconde indication; la lactose à la dose de 30 à 40 gramme? par jour, la théobromine à la dose de 1 à 2 grammes seconderont cet effet; . 3° Stimuler le système nerveux, relever le cœur défaillant et ac-

ICTÈRE GRAVE

croître, ilans la mesure du possible, les combustions organiques générales. Dans ce but, on prescrira les bains froids ou tièdes,les injections de sérum, celles de caféine, les stimulants difîusibles (acétate d'ammoniaque, alcool, étlier, inhalations d'oxygène).

De tous ces procédés, le sérum artificiel et la balnéothérapie chaude paraissent remplir les trois indications principales. Schneider a obtenu avec le sérum d'excellents résultats. Il pense que cette méthode peut rendre de grands services si elle est appliquée avant l'altération cellulaire. Pratiquement, il commence à des doses moyennes, 500 grammes, et arrive très vite à des doses massives. On y ajoutera toujours l'emploi des grands bains chauds qui ont l'avantage d'agir en même temps sur le système nerveux et la diurèse, tout en facilitant la désinfection de 'l'organisme.

L'intervention chirurgicale vient d'être conseillée récemment par Quénu et Joltrain qui posent les indications et contre-indications chirurgicales suivantes :

A. Si l'analyse du sang indique une rétention énorme d'urée, la température restant basse, on doit conclure que l'altération du rein joue le rôle principal et que l'effort thérapeutique porté directement sur le foie n'aurait pas sa raison d'être.

B. On n'interviendra pas non plus, dans les cas où l'ictère grave ne s'accompagne pas d'une rétention bihaire absolue, c'est-à-dire si les matières fécales ne sont pas décolorées.

C. On sera autorisé à intervenir, au contraire, lorsqu'on se trouvera en présence d'ictère par rétention avec hyperleucocytose accentuée, alors même qu'il y "aurait anurie et culture positive du sang.

Il faudra pratiquer alors le dramage des voies biliaires, et les chances de succès seront d'autant plus grandes que l'on sera intervenu^d'une façon précoce alors qu'il n'y a pas encore d'hypothermie et avant la période d'azotémie ; lorsque cette période est atteinte, le pronostic semble fatal et le moment opportun de l'opération est passé.