FOIE INFECTIEUX

Entre l'étude des hépatites suppurées qui vient d'être faite, et celle des hépatites dégénératives ou sclérosantes que l'on trouvera plus loin, une place doit être réservée au foie infectieux.

Étiologie et pathogénie.

Les lésions du foie infectieux offrent des dispositions vai'iables, et qui dépendent d'un grand nombre d'éléments : coie d'accès de l'infection, processus nocif dominant, virulence variable des germes.

1° Voies d'accès de l'infection. — Les voies d'accès de l'infection influent, non pas tant sur l'aspect, que sur la topographie anatomique du foie infectieux.

Chez le fœtus, par exemple, où les infections atteignent le foie en passant par la veine ombilicale qui apporte tout le sang nécessaire a l'organisme, l'infection est généralement globale et massive. C'est ( e que l'on observe dans le foie hérédo-syphilitique.

Chez l'adulte, le processus infectieux atteint le plus souvent le foie pai' l'ARTÈRE HÉPATiauE. parce que les germes sont dans la grande circulation : soit qu'il s'agisse de septicémies ; soit qu'une infection viscérale quelconque déverse des microbes dans la circulation veineuse d'où ils atteignent la grande circulation, après avoir traversé, sans s'y arrêter, les capillaires pulmonaires. Dans tous les cas, les lésions seront groupées autour des espaces portes, ou paraîtront centrées par les canaux biliaires, car l'artère hépatique est par excellence l'artère biliaire.

Au cours d'un certain nombre de maladies septiques des voies digestives, fièvre typhoïde, dysenterie, tuberculose, etc., les germes peuvent arriver au foie par la veine porte. Dans les mêmes affections, d'ailleurs, ils sont souvent arrêtés en grand nombre par la rate, et lancés par elle dans la circulation porte. Qu'ils viennent de a rate ou de l'intestin, ils localiseront leurs lésions autour des ''spaces portes, et toujours on trouvera histologiquement un certain degré de phlébite.

Dans des cas rares, quelques auteurs ont signalé la prédominance des processus pathologiques autour des veines sus-hépatiques, et ont pu démontrer que les germes étaient arrivés au foie par (ftte voie rétrograde (Widal, Achalme et Claisse, Ribadeau-Dumas et Halbron).

La voie biliaire peut être incriminée quelquefois, soit qu'il y ait eu

une infection d'origine intestinale, soit que les germes spécifiques de la maladie soient éliminés jiar la bile et lèsent ses voies au passage (voir Palhogènie des angio-cholécysLiles).

Enfin rappelons que, au cours de certaines infections péritonéales ou des organes voisins, le foie peut être atteint par voie lymphatique, soit que le processus gagne de proche en proche à travers la capsule, soit qu'il atteigne le parenchyme en passant par les lymphatiques collecteurs superficiels. Dans ces cas la lésion sera nécessairement corticale.

On voit que la topographie pathologique du foie infectieux est des plus vai'iée. Il importe de remarquer en outre qu'une même maladie infeciieiise est susceptible de réalise?' plusieurs de ces processas. Une fièvre typhoïde, par exemple, pourra léser la glande par voie artérielle (septicémie), par voie veineuse (ulcérations intestinales et infections spléniques), pai' voie biliaire (fréquence des angiocholécystites éberthiennes).

2° Mode' nocif dominant. — Les aspects du foie infectieux varient encore suivant le mode nocif dominant employé par l'infection, c'està-dire suivant que les germes agissent surtout par leur présence même, ou surtout pai' leurs toxines.

Le type le plus pur de la première réaction, c'est le foie des septicémies violentes et de ce que l'on appelait autrefois les pyohémies, ce terme correspondant à la double idée d'infection généralisée à tendance suppurative et d'envahissement massif du sang par les microbes. Dans ces cas, on trouve très souvent de multiples abcès du foie, car la glande a retenu, dans ses réseaux capillaires, une grande quantité de microbes circulants, et ses réactions défensives sont plus ou moins paralysées.

Le type de la seconde réaction sera fourni, au contraire, par le plus grand nombre des maladies infectieuses générales, au cours desquelles il est extrêmement commun de constater des lésions discrètes ou étendues, graves ou bénignes, des cellules hépatiques, et il ne parait pas douteux que ces hépatites dégénératives ne soient en rapport avec les poisons sécrétés pai' les microbes en circulation et peut-être aussi avec ceux que produit l'organisme malade et qu'il demeure incapalDle d'éhminer. Ainsi le foie sera plutôt dégénéré au cours des septicémies légères ou moyennes, il comportera plutôt des lésions suppuratives au cours des pyohémies.

3° Virulence de l'agent infectieux et résistance de l'organisnie. — Cette notion de la virulence variable de l'agent agresseur, ne doit pas être prise de façon absolue, cai- elle comporte un certain degré de relativité. Jîn effet, s'il est certains microbes, comme ceux de la fièvre jaune, doués d'une nocivité telle que, sur tout pai-enchyme

HÉPATITES AlGUiiS ET ABCÈS DU FOIE. 225

hépatique, ils produisent des désordres intenses et immédiats; si, par contre, il y a d'autres parasites végétaux ou animaux qui n'ont toujours et dans tous les cas qu'un pouvon- nocif extrêmement atténué, il faut savoii" que, dans la majorité des cas, la virulence forte ou faible de tel ou tel germe est moins faite des qualités inhérentes à luimême, que du degré de résistance de l'organe auquel il s'est attaqué. Aux foies parfaitement sains, la plupart des infections ne laisseront qu'une trace légère. Aux foies prédisposés pai* des lésions antérieures, les infections les plus bénignes pourront causer le plus grave préjudice. On comprend d'ailleurs le peu de résistance qu'offrira

Fig. 74. — Hépatite hémorragique diffuse (Roger).

la glande aux infections, quand la cellule fatiguée sécrétera moins activement le glycogène qui est le grand producteur d'énergie cellulaire, quand sera diminuée la fonction biliaire, ou quand spra paralysée la fonction pigmentaire.

Formes anatomo-cliniques.

Les considérations étiologiqucs que nous venons d'exposer, nous permettent de comprendre qu'il existe des lésions et des symptômes différents selon les cas. Nous décrirons donc deux formes anatomocliniques : l'hépatite suraiguë, et le foie infectieux proprement dit et qui seront complètement décrits à l'article Ictère grave.

1" HÉPATITES SURAIGUËS. — Il s'agit là dc faits qui, au point de

Debove, AciiAnf) et Castakjne. — Tubo digoslir. III. 15

vue anatomo-clinique, correspondent à l'ictère grave ou à l'insufTisance aiguë du foie.

Ce type est réalisé d'emblée par la fièvre jaune, mais sur un foie prédisposé il peut être causé par des maladies infectieuses de gravité moyenne ou légère : ainsi une grippe, un érysipèle, une fièvre typhoïde peuvent produire ces lésions suraiguës chez un cirrhotique. On note alors, au point de vue histologique, une des lésions représen-

Fig. 75. — Nodule infectieux du foie au cours de la variole (Roger).

tées ci-contre (hépatite diffuse simple, hémorragique ou avec dislocation des travées).

Bien que ces lésions suraiguës de certains foies infectieux paraissent de la plus haute gravité, elles s'accompagnent, dans un grand nombre de cas, de processus régénératifs d'un grand intérêt, et qui permettent de comprendre que, dans les cas les plus désespérés, la guérison soit possible. Aly Bey Ibrahim, qui a étudié récemment ces faits, a w. que l'on peut observer la multiplication des cellules hépatiques périlobul aires, ou seulement l'hypertrophie des acini. A cela s'ajouterait quelquefois la prolifération de l'épithélium des canaux biliaires, prolifération d'où pourrait partir une régénération des cellules hépatiques; enfin il y aurait aussi prolifération du tissu conjonctif.

2° LE FOIE INFECTIEUX PROPREMENT DIT. — AnatOIUie pBthO-

logique. — Le foie est augmenté de volume et sa consistance est

HÉPATITES AIGUËS ET ABCÈS DU FOIE

molle. Sa coloration varie du rouge brun au jaune-chamois, et à sa surface apparaissent des taches blanches.

Étude hislologiqiie. — L'ordination de la travée hépatique n'est plus aussi nette, et les cellules présentent des lésions dégénératives plus ou moins accentuées (tuméfaction trouble, tuméfaction claire avec stéatose, nécrose de coagulation). Ces lésions prédominent à la périphérie des lobules, au voisinage de l'espace porte, car c'est le plus souvent par l'espace porte (veine ou artère) que le microbe arrive au

Fig. 76. — Hépatite ditfuse avec dislocation coiHplète des travées (Roger).

lobule. En d'autres points, on peut voir des cellules hépatiques hypertrophiées. Tandis que les lésions parenchymateuses peuvent être légères ou limitées, l'infiltration embryonnaire est toujours prononcée dans la trame conjonctive du foie. Le tissu qui entoure les vaisseaux et les canaux biliaires est le siège d'une diapédèse active, et d'ailleurs les petits capillaires sont extrêmement dilatés. On trouve cette même zone entièrement envahie par des leucocytes formant par places une infiltration diffuse. Enfin les parois des vaisseaux, artère, veine et canaux biliaires présentent souvent aussi des lésions inflammatoires. Même la capsule de Glisson peut être épaissie.

Au niveau des taches blanches, la lésion est maxima : on observe, en ces points, des cellules hépatiques complètement stéatosées, et une infiltration leucocytaire intense. Il est facile de comprendre que cet état anatomique n'est pas très loin de l'abcès.

Les recherches expérimentales de Claude, ont établi que l'on

peut expérimentalement reproduire toutes ces lésions du foie infectieux, par l'injection de cultures microbiennes aux animaux. Toutefois cet auteur a observé une légère différence entre les cas expérimentaux et ceux qui ont été constatés chez l'homme. Les lésions, au lieu de prédominer à la périphérie du lobule dans la zone portale, sont surtout groupées autour de la veine sus-hépatique. De plus Claude a établi que l'on peut reproduire les mêmes lésions

avec les toxines microbiennes seules, et ceci montre bien que, comme nous le disions plus haut, il ne faut pas trop schématiser la distinction entre l'action microbienne directe et l'action toxique.

Symptômes cliniques. — Ils se perdent souvent au milieu du complexus général de la maladie causale. Quelquefois cependant ils peuvent prendre un peu plus de relief; on n'en saurait donner d'exemple meilleur que le foie pneumonique. Au début, la réaction hépatique est souvent marquée par les vomissements biheux et la diarrhée bilieuse. Puis, pendant l'évolution, le subictère, la cholémie, la décoloration ou l'hypercoloration des matières, l'apparition des

HÉPATITES AIGUËS ET ABCÈS DU FOIE

signes urinaires de l'insufTisance hépatique, enfin l'hypertrophie du foie traduisent l'atteinte légère de cet organe.

D'ordinaire les choses ne vont pas plus loin et à la convalescence tout rentre dans l'ordre. Il est permis de se demander pourtant si, dans certains cas, l'infection ne laisse pas sur la glande des traces indélébiles, qui ultérieurement donneront lieu à la production d'une cirrhose. On admet si volontiers que la plupart des cirrhoses sont en rapport avec l'intoxication alcoolique que, dans bien des cas peut-être, on laisse passer inaperçue l'origine post-infectieuse de ces cirrhoses En tout cas, on peut rappeler que Claude, dans ses études expérimentales sur le foie infectieux, a noté cette évolution vers la cirrhose.

Diagnostic. — Il est parfois difficile, car on n'a guère que deux signes cliniques : l'hypertrophie du foie et l'état des urines, auxquels s'ajoute parfois le subictère. Bérard, Bozzolo, Remlinger, ont cité néanmoins des cas où un foie infectieux aigu sans abcès, avait occasionné de tels symptômes qu'on avait cru à son existence et qu'on avait ponctionné.

Formes étiologiques.

Après avoir exposé, de façon synthétique, les diverses modalités anatomiques du foie infectieux, nous voudrions brièvement en faire l'analyse et rappeler les principaux types étiologiques. Assurément il serait fastidieux de faire ici une énumération complète des diverses maladies infectieuses au cours desquelles le foie peut être atteint. Nous retiendrons seulement celles qui donnent lieu à des types morbides un peu spéciaux, tels que : fièvre typhoïde, choléra, diphtérie, pneumonie, scarlatine, variole, érysipèle, dysenterie, appendicite.

1° DANS LA FIÈVRE TYPHOÏDE, le foie cst toujours extrêmement touché, parce qu'il s'agit d'une maladie infectieuse grave qui menace le foie par ses lésions intestinales, et aussi parce qu'elle donne lieu à des éliminations massives de bacilles par la bile.

Cliniquement, cette réaction se traduit, le plus habituellement, par une certaine hypertrophie et aussi quelquefois par des variations de volume, sur lesquelles Mongour a attiré l'attention.

Certains symptômes sont sous la dépendance des lésions hépatiques ; ce sont : le subictère, l'urobilinurie, la fétidité des selles. Et même dans certains cas de fièvre typhoïde, le syndrome ictère grave peut apparaître et détermine souvent la mort.

A l'autopsie. — L'organe est habituellement mou, décoloré, pâle et grisâtre. 11 peut même être absolument gras, surtout si l'affection a

eu une longue durée. Il est surtout remarquable par la présence de taches blanches signalées par Hanot, qui, sans lui être absolument spéciales, y sont cependant extrêmement fréquentes.

H islologiqiiement, on trouve des lésions qui ont été bien étudiées par Legry. Elles consistent surtout en dégénérescence granulo-graisseuse, tantôt périportale, tantôt péri-sus-hépatique, rarement généralisée. Les autres lésions cellulaires que l'on peut rencontrer sont : la tuméfaction trouble, la tuméfaction claire, parfois aussi la prolifération nucléaire et la nécrose de coagulation. Dans les espaces portes existe de l'infiltration embryonnaire, de même aussi que dans la pai'oi des veines portes. Celles-ci présentent d'ailleurs de la tuméfaction ou de la desquamation de l'endothélium des vaisseaux. Au niveau des taches blanches, on trouve surtout de la dégénérescence graisseuse totale et de l'infiltration leucocytique.

Enfin on constate pai'fois, dans le pai'enchyme, de petits corpuscules mous, ginsâtres, qui, histologiquement, se montrent formés de noyaux serrés les uns contre les autres, noyaux petits, ronds. Ce sont les nodules de Wagner sur la nature desquels nous reviendrons au sujet du foie des varioleux.

Outre ces lésions, le foie typhique peut présenter des abcès : soit un seul grand foyer suppuré se développant vers la face convexe du foie ; soit des abcès aréolaires ; soit des abcès à forme pyémique ; enfin, dans certains cas, on peut constater qu'ils siègent autour des petites voies biUaires et qu'ils sont en rapport avec l'angiocholite suppurée que détermine parfois la fièvre typhoïde.

2° DANS LE CHOLÉRA. — Au poliit de vue anatomique, le foie présente des taches grisâtres, jaune sale, disséminées à sa surface et dans sa profondeur (Straus). La vésicule bihaire ne renferme qu'une petite quantité de bile épaisse, vert foncé.

Histologiquement, on constate, dans le foie cholérique, une désorganisation des travées cellulaires écartées par des capillaires gorgés de globules sanguins. Les cellules hépatiques sont déformées et quelques-unes sont atteintes de dégénérescence granulo-graisseuse.Les noyaux sont parfois augmentés de volume, géants et vésiculeux, parfois multiples. Enfin certaines cellules présentent l'état de tuméfaction transparente que Hanot et Gilbert ont décrit dans cette afïection.

Cliniquement, dans certains cas signalés pai' Oddo, par Galliai'd, le syndrome d'ictère grave a pu être déterminé par le choléra, et s'est accompagné d'une dégénérescence graisseuse aiguë. On a aussi signalé l'angiocholite et la cholécystite suppurée.

30 DANS LA DIPHTÉRIE, le foic cst congestionné, augmenté de volume et présente parfois des hémorragies capsulaires. A l'examen

HÉPATITES AIGUiiS ET ABCÈS DU FOIE.

liistologiquo on est frappé pai* les lésions cellulaires dégénérativcs : tuméfaction trouble, dégénérescence vitreuse ou gi'aisseuse. Ces lésions ont été également observées par Dubief et Brûhl dans la diphtérie expérimentale. Elles prédominent autour des vaisseaux. Il existe, on outre, une accumulation de cellules embryonnaires dans les espaces portes.

Les lésions cellulaires du foie ont une importance capitale dans l'évolution de la diphtérie, et quand la diphtérie prend secondairement une évolution maligne, on constate tout d'abord une augmentation de volume du foie.

4° DANS LA PNEUMONIE, le foie cst toujours plus ou moins atteint, et l'on sait, par ailleurs, combien se défendent mal contre cette maladie, les sujets qui, comme certains alcooliques, ont un foie stéatosé.

Au cours de la pneumonie, le foie est d'ordinaire gras, congestionné (Gilbert et Grenet), et cette réaction est encore plus intense chez l'enfant que chez le vieillard.

Les lésions sont celles que nous avons décrites pour le foie infectieux. Elles produisent normalement le subictére, l'urobilinurie et la cholémie que Gilbert et Herscher ont appréciée être de 1/26 000 à 1/9 250, au lieu de 1/35 000, chiffre normal.

Dans certains cas, le virus pneumonique touche plus particulièrement les canaux de la bile, et il survient de la suppuration des voies biliaires intra ou extra-hépatiques.

5° DANS LA SCARLATINE, le foie présente des altérations qui ont été étudiées par Roger et Garnier. Il est augmenté de volume, pâle, souvent marbré de rouge ou de violet, présentant des taches blanches, plus rarement rouges. Au point de vue histologique, c'est la transformation graisseuse que l'on observe le plus souvent. Le chiffre de graisse hépatique pourrait doubler ou même tripler. Beauvy a signalé, au cours de l'urémie scarlatineuse, des lésions nécrotiques ilu foie groupées autour des veines sus-hépatiques.

6° DANS LA VARIOLE, OU pcut obscrvcr des lésions intenses du foie qui "Ht été étudiées par Quinquaud, Curschmann, et en dernier lieu par Roger et Garnier. Le foie des varioleux a toujours un poids élevé. Il est pâle, de consistance diminuée. Histologiquement, il est infiltré de cellules rondes, extrêmement congestionné et présente habituellement de la dégénérescence graisseuse, surtout chez les adultes. Beaucoup plus rarement, on constate d'autres formes de dégénération cellulaire. Enfin, dans un certain nombre de cas, on observe une mfiltration hémorragique plus ou moins accentuée. De plus, on note fréquemment les petits nodules infectieux du foie dont nous devons la connaissance à Wagner et qui ont été décrits et

étudiés, dans cette maladie, par Brouardel, Desnos et Huchard, et d'une façon toute spéciale par Roger. Ces nodules siègent surtout autour de l'espace porte. Ils sont formés de cellules rondes ou embryonnaires; Roger et Weil ont montré qu'en étudiant soigneusement ces nodules on les trouve formés des mêmes éléments que les organes hématopoiétiques, c'est-à-dire principalement de lymphocytes et de mononucléaires plus volumineux, accessoirement de polynucléaires éosinophiles, de polynucléaires et de mononucléaires neutrophiles. Peut-être ces nodules représentent-ils une réaction

Fig. 78. — Veines cœco-appendiculaires dilatées et infectées, dans un cas où l'appendicite se compliquait d'abcès du foie (Dieulafoy).

défensive tendant à faire reparaître, dans le foie, une fonction cytopoiétique éteinte.

Roger et Garnier ont étudié, en outre, la composition chimique des foies varioleux et constaté qu'ils sont plus riches en graisse et plus pauvres en eau que le foie normal, sans qu'on puisse dire que la graisse remplace l'eau.

70 DANS L'ÉRYSiPÈLE et Ics infcctions streptococciques, le foie a été étudié par Roger et Garnier. Il est pâle, portant quelquefois des marbrures rouges; le plus souvent, il est augmenté de volume. Histologiquement : tantôt on trouve une hépatite profonde et c'est alors la dégénérescence graisseuse ; tantôt on observe seulement des lésions discrètes d'infiltration diffuse et des nodules infectieux. Toujours on note, au point de vue chimique, une augmentation de la graisse du foie, ainsi qu'une diminution de l'eau.

HEPATITES AIGUËS ET ABCÈS DU FOIE. 233 Ces modifications correspondent cliniquement à l'hypertrophie

Fia. 79. — Schéma du développeuiL-nt de l'abcùs du loie d oi igine appendiculairc, se faisant autour des veinules portes (Dieulafoy).

hépatique. Les auteurs ont d'ailleurs insisté sur l'importance de l'inté-

Fig. 80. — Coupe du foie dans un cas d'abcès d'origine appendiculaire, montrant la puUulation des microbes (Dieulafoy).

grité hépatique pour le pronostic, et ils attribuent, aux lésions hépa-

tiques, l'issue mortelle dans certains cas, ainsi que certains symptômes graves comme le délire.

80 DANS LA DYSENTERIE, OU constate Ics lésions habituelles du foie infectieux, mais surtout Ton peut observer, dans la forme amibienne, des ahcès qui ont été étudiés avec les suppurations hépatiques.

9° DANS L'APPENDICITE, le foic est très souvent altéré; bien que ces lésions soient seulement connues depuis 1894, où elles furent signalées pour la première fois par Achard, elles ont été étudiées par de très nombreux auteurs, en particulier par Dieulafoy, Ménétrier et Aubertin, et enfin dans la thèse de Boivin (1906).

Les complications hépatiques de l'appendicite sont particulièrement fréquentes chez les enfants. Elles peuvent affecter trois types principaux qui souvent coexistent : la nécrose cellulaire pure et simple, la dégénérescence graisseuse et enfin la dégénérescence granulo-graisseuse aiguë correspondant cliniquement à Y ictère grave appendiculaire. Ces lésions dégénératives prédominent en général au voisinage de la veine porte lorsqu'elles ne sont pas généralisées.

A ces lésions toxiques, i\ convient d'ajouter des lésions infectieuses observées dans beaucoup de cas et qui se caractérisent : soit par de l'hépatite aiguë ; soit par des abcès hépatiques de nombre et de volume variable; soit par de la pyléphlébite plus ou moins accusée.

Il convient d'ajouter, en terminant, qu'en plus de ces lésions précoces, Tuffîer et Mauté ont décrit des lésions tardives correspondant à une vraie cirrhose d'origine appendiculaire.