HÉPATITE GRAISSEUSE

Y A-T-iL XJNE STÉATOSE PHYsioLOGiouE? — En étudiant la structure et la physiologie du foie, nous avons vu que, normalement, la cellule hépatique peut contenir de fines granulations graisseuses, et nous avons insisté sur la fonction adipopexique du foie. Il est donc facile de comprendre que si ces granulations graisseuses augmentent de quantité, ou si, au lieu de rester limitées à un petit nombre de cellules hépatiques, elles se généralisent, on sera en droit de dire qu'il

existe une stéatose physiologique, tout en reconnaissant que les limites ne sont pas absolument tranchées entre la stéatose physiologique et l'état normal d'une part, entre les stéatoses physiologique et pathologique d'autre part.

Pour nous conformer à la tradition, conservons ce terme de stéatoses physiologiques. Décrivons ainsi :

1° L'infiltration graisseuse que l'on trouve dans les cellules hépatiques des gros mangeurs, et qu'on peut rapprocher de la stéatose qu'on produit en gavant les canards ou les oies ; 2° les stéatoses qui s'observent dans l'obésité et la polysarcie ; 3° la stéatose péri-sushépatique que de Sinety a observée à la fin de la grossesse ou pendant l'allaitement, chez la femme et les femelles des animaux.

On conçoit que, dans ces deux derniers cas, les intoxications de tous ordres qui existent chez les obèses et au cours de la grossesse, aient pu intervenir dans la production de la stéatose, et que les réserves les plus grandes doivent être faites au sujet du qualificatif physiologique donné à ces stéatoses, d'autant plus que la recherche du chimisme hépatique, au cours de la grossesse et de la lactation, montre souvent que le fonctionnement de la cellule hépatique est vicié, ce qui va de pair avec la stéatose. On sait aussi combien l'ictère grave est plus fréquent chez les femmes qui ont eu des grossesses répétées ou qui sont en période de lactation.

LA STÉATOSE DOIT TOUJOURS ÊTRE CONSIDÉRÉE COMME PATHOLO- GIQUE. — Il nous suffira d'avoir fait ces réserves, qui s'imposaient, pour montrer que les limites de la stéatose physiologique sont peu précises et qu'il est plus exact, au point de vue de la physiologie pathologique, et plus prudent au point de vue clinique, de considérer tous ces faits comme dus à un processus morbide, plus ou moins atténué. L'étude de la dégénérescence graisseuse répond donc à la presque totalité des cas de stéatose.

Anatomie pathologique.

La dégénérescence graisseuse peut se présenter sous différents aspects, que l'on peut classer en deux groupes principaux, selon que le tissu conjonctif est lésé ou ne l'est pas. C'est ce dernier groupe que nous envisagerons seul ici ; l'autre sera décrit plus loin sous le nom de cirrhose graisseuse.

Mais les dégénérescences graisseuses simples (sans cirrhose) peuvent elles-mêmes se présenter sous plusieurs formes anatomiques que nous serons mieux à même de diviser, d'une façon judicieuse, quand nous aurons étudié la lésion histologique fondamentale, c'est-à-dire la stéatose de la cellule hépatique.

IIRPATITKS DÉGÉNÉUATIVES.

l^'éiude histologique est très facile à faire : il suffît d'employer les réactifs usuels des graisses (acide osmique, teinture d'orcanette, bleu de quinoléine), pour mettre en relief l'existence de la stéatose, son intensité et sa distribution.

Dans le protoplasma, la graisse peut se présenter sous forme de très fines granulations disséminées, qui ont tendance à se réunir en gouttes de plus en plus volumineuses, et à former (les vésicules adipeuses analogues à celles que l'on rencontre dans le tissu conjonctif.

Le noyau peut gai'der très longtemps ses caractères normaux, et persister malgré l'énorme accumulation dégraisse.

Il est simplement refoulé ex- I entriquement et on le retrouve à la périphérie de la cellule, entouré d'une mince couche de protoplasma: c'est V infiltration graisseuse.

Dans d'autres cas, au contraire, le noyau de presque toutes les cellules atteintes de stéatose présente des réactions morbides, qui peuvent être, au début, des phénomènes de multipliration, mais plus tard ils prennent mal les colorants usuels et enfin disparaissent : c'est la dégénérescence graisseuse.

La distribution de ces différentes lésions dans le tissu hépatique se montrera très variable selon les cas, mais on constatera sur les coupes surtout deux aspects différents : ou bien la stéatose est diffusée à tout le parenchyme hépatique, ou bien elle est localisée en certaines zones que l'on peut topographier. •■ î

Ces deux notions, tirées de l'histologie, sur la nature des lésions et leur localisation, étaient indispensables à connaître, pour permettre fie classer les différentes formes de stéatoses hépatiques, que l'on rencontre au moment des autopsies.

Formes anatomiques. — En se basant sur la nature des lésions ' b sur leur localisation, on peut distinguer quatre formes principales qui peuvent être schématisées de la façon suivante :

A. Stéatoses totales. — 1° Par infiltration; 2° par dégénérescence.

B. Stéatoses partielles. — 3" Par infiltration ; 4° par dégénérescence.

Fig. 81. — Surcharge çjvaisseicse des cellules hépatiques {foie gras) (Tripier). — Cellules dissociées à l'état Irais, présentant une augmentation de volume due à la présence de granulations et de vésicules graisseuses, avec refoulement du noyau à la périphérie. — Dans certaines d'entre elles, les granulations graisseuses sont devenues abondantes et se sont réunies pour former d'abord de petites vésicules, puis une grosse vésicule qui s'est substituée à la plus grande partie, sinon à la totalité du protoplasma.

10 Stéatose totale par infiltration dont le type est le gros foie gras des tuberculeux. — Il s'agit de foies volumineux dont la forme est conservée, mais dont les traits sont comme effacés par l'émoussement des saillies et des angles, du bord inférieur en particulier. La surface est lisse, sillonnée d'étoiles veineuses ; il n'y a pas de périhépatite. La couleur du foie, à la surface comme dans la profondeur, est jaune pâle, ressemblant à la teinte du beurre.

Le parenchyme est mou, dépressible sous le couteau, gras et pâteux; le doigt s'y enfonce facilement et la surface de section est huileuse, graisse le papier et dégage une odeur aromatique particulière.

La surface de section des gros vaisseaux, qui est triangulaire d'après la description de Cruveilhier, ne laisse échapper que très peu de sang. La coupe est, en effet, remarquablement sèche, et cependant la perméabilité vasculaire est parfaite, comme on peut s'en assurer par l'hydrotomie du foie.

Le poids absolu dépasse souvent 2 kilogrammes, pour atteindre quelquefois 4 kilogrammes, et cependant la densité est bien moindre, à tel point qu'un fragment de foie peut, dans certains cas, surnager ou tout au moins rester entre deux eaux.

La bile contenue dans la vésicule est en général pâle, muqueuse, contenant peu ou pas de pigments biliaires.

L'analyse chimique montre que le pourcentage des matières grasses, qui est 2 à 3 p. 100 dans un foie normal, peut s'élever à 20 ou 30 p. 100 et même davantage, tandis que la proportion d'eau s'abaisse de 76 p. 100 à 70 p. 100 et même au-dessous. C'est d'ailleurs une loi générale établie par Roger que, dans le foie, il y a un balancement entre la quantité d'eau et de graisse.

Histologiquement, la graisse existe dans chaque cellule, mais ne détruit ni protoplasma ni noyau qui sont refoulés à la périphérie. C'est pour cela d'ailleurs que nous avons donné à ces cas la dénomination de stéatose par « infiltration » généralisée.

2° Stéatose totale par dégénéresçence dont le type est le foie de l'intoxication phosphorée. — Quand cette forme anatomique se présente sous son aspect typique, le foie est peu volumineux, pesant à peine 1 kilogramme, mollasse, flottant, pour ainsi dire, dans la capsule qui est trop large pour lui. A la coupe, on constate que le parenchyme a une couleur jaune brunâtre, est diffluent et se réduit facilement en bouillie par le raclage ou la pression.

Les cellules sont toutes atrophiées ou dégénérées ; leurs noyaux ne sont plus colorables, et tout le protoplasma est remplacé par des granulations graisseuses ou protéiques, qui représentent le produit de la dégénérescence cellulaire.

HÉPATITES DÉGÉNÉRATIVES.

3° Stéatose par infiltration partielle dont le type est révolution nodulaire graisseuse partielle de Sabourin. —

Dans ces cas, le parenchyme liépatique est mou, friable, d'une coloration rouge brun, et sur ce fond se détachent de petits nodules isolés,

Fig. 82. — Hépatite hyperparenchymateuse graisseuse modelante (Géraudcl). Le parenchyme hépatique est subdivisé en îlots d'hyperplasie et de stéatose Ht et en bandes bi, sans hyperplasie et sans stéatose, qui s'interposent enti'e les îlots et sont comme modelées et laminées par eux. Les îlots sont centrés par des gaines glissoniennes. Dans les bandes intermédiaires on retrouve presque exclusivement les veines sus-hépatiques, soit béantes, sh, soit parfois aplaties cl cfTacées. sh'.

d'une coloration jaune pâle. A la coupe, on peut voir que ces îlots ^ont nettement arrondis et centrés par un vaisseau.

Au microscope, on note en effet que les cellules, qui sont seulement infiltrées de graisse, sans destruction du noyau et du protoplasma, sont disposées autour des espaces porto-biliaires.

C'est une forme anatomique plus fréquente qu'on le croyait na-

guère, et si l'on recherchait systématiquement son existence au cours de toutes les autopsies, on la trouverait souvent. C'est ainsi que Gilbert et Lereboullet ont décrit une hépatite graisseuse latente des alcooliques, qui explique l'évolution rapidement mortelle des maladies intercurrentes survenant chez de tels malades.

40 Stéatose par dégénérescence partielle dont le type est le foie infectieux. — Nous avons déjà décrit ce type anatomique, et nous avons montré que ce gros foie, avec ses alternances de coloration rouge et jaune, donnait l'impression de contenir beaucoup plus de graisse qu'il n'en avait en réalité. Il faut avoir recours aux examens microscopiques pour reconnaître, pai- places, des îlots de dégénérescence granulo-graisseuse.

Telles sont les principales formes anatomiques que l'on rencontre au cours des différentes autopsies. On peut dire, d'ailleurs, que, si l'on cherche systématiquement la dégénérescence graisseuse du foie, on la rencontre très souvent. C'est la lésion hépatique la plus fréquente, et l'étude des causes qui peuvent la provoquer va nous expliquer sa fréquence.

Étiologie.

La dégénérescence graisseuse du foie peut être observée dans des conditions étiologiques très variables, que nous grouperons en quatre groupes principaux, selon qu'il s'agit d'intoxications, d'infections aiguës, d'infections chroniques cachectisantes, ou d'accidents survenant au décours d'une maladie du foie.

10 Les intoxications pouvant produire la dégénérescence graisseuse sont multiples : le phosphore en constitue le type le mieux étudié expérimentalement, et l'alcool le type le plus commun en pathologie humaine.

PHOSPHORE ET AUTRES POISONS MINÉRAUX. — Lcs recherchcs expérimentales de Cornil et Brault sont classiques, à juste titre, car elles permettent de suivre tous les progrès de la lésion. Elles sont déjà apparentes à la sixième heure ; dès la fm du premier nyctémère, les cellules hépatiques péri-portales sont infiltrées par la graisse, mais les noyaux, quoique vésiculeux, sont encore colorables. Vers le quatrième jour, la destruction cellulaire est complète : le protoplasma est entièrement transformé en granulations graisseuses, et le noyau n'est plus décelable par les colorants habituels.

En pathologie humaine, les intoxications subaiguës par le phosphore durant de six à huit jours, réalisent le type anatomique de l'atrophie jaùné aiguë du foie que nous décrirons avec l'ictère grave.

Là dégénérescence graisseuse n'est jamais plus marquéc^que dans

HÉPATITES DÉGÉNÉRATIVES.

l'intoxication phosphorée, mais l'arsenic (intoxications subaiguës), l'antimoine, l'oxyde de carbone, l'hydrogène sulfuré, Viodoforme, le ehlorofornie, la morphine peuvent agir dans le même sens, quoique avec ime intensité moindre.

L'alcool est, à coup sûr, le facteur étiologique le plus fréquemment relevé en clinique humaine, et nous verrons d'ailleurs, en étudiant les cirrhoses alcooliques, que les essais expérimentaux faits dans le but de produire des cirrhoses avec de l'alcool, ont surtout provoqué de la dégénérescence graisseuse.

Lancereaux, faisant l'autopsie de 90 alcooliques avérés, la signale 70 fois ; Frerichs, Murchison la retrouvent, d'une façon constante, chez les sujets morts de delirium tremens; Sabourin signale la fréquence de la dégénérescence graisseuse partielle, avec localisation péri-sus-hépatique, chez les alcooliques ; Gilbert et Lereboullet insistent sur la fréquence des hépatites graisseuses latentes d'origine alcoolique.

2° Les infections aiguës provoquent toujours des lésions du foie, dont la dégénérescence graisseuse est un des éléments les plus importants.

Si l'on voulait énumérer toutes les infections qui produisent la stéatose, il faudrait énumérer successivement toutes les maladies aiguës infectieuses ; en effet, toutes peuvent donner heu, soit à de gros foies gras que l'on reconnaît sans le secours du microscope, soit à des foies infectieux dans lesquels l'examen histologique montre l'intervention plus ou moins considérable de la dégénérescence graisseuse.

Peut-être faut-il cependant faire une mention spéciale pour certaines infections qui sont particulièrement stéatosantes, telles que la variole, la septicémie puerpérale, la diphtérie, la fièvre typhoïde, le choléra, l'appendicite toxique (ictère grave appendiculaire de Dieulafoy, Ménétrier et Aubertin), et avant tout la fièvre jaune; mais il faut ajouter que toutes les infections sont stéatosantes et que, comme l'ont fait remarquer Roger et Garnier, l'abaissement du rapport qui existe normalement dans le foie entre l'eau et la graisse est un des meilleurs éléments d'appréciation « post mortem » de l'intensité dv processus infectieux au niveau du "Joie. Les dosages chimiques de la graisse hépatique ont donné lieu à des résultats inattendus, et c'est ainsi que dans la scarlatine, qui, selon la formule classique, « agit peu sur le foie », Roger et Garnier ont trouvé que 1 î taux de la graisse, est doublé et même triplé.

Quant à la question de savoir si ce sont les toxines qui agissent, la^ question est jugée à l'heure actuelle, non seulement par le fait de l'existence de la stéatose hépatique que l'on constate au cours de la diphtérie, mais surtout par le fait des constatations Debove, AcHAnn et Castaigne. — Tube digestif. III. 16

expérimentales qui se sont multipliées dans ces dernières années.

Chantemesse et Podwyssotsky font remarquer, à juste titre, que la pathologie expérimentale offre un très grand nombre d'exemples de la sensibilité du foie vis-à-vis des toxines microbiennes. Les essais d'immunisation des chevaux faits à l'Institut Pasteur contre une série de poisons microbiens (diphtérie, fièvre typhoïde, streptocoque, pneumocoque, etc.) ont montré combien souvent les animaux succombent à une dégénérescence graisseuse généralisée du foie, pendant le cours du traitement d'immunisation. Parfois les animaux meurent brusquement, et on trouve à l'autopsie une énorme hypertrophie du foie, avec dégénérescence graisseuse tellement accusée que l'on ne peut saisir l'organe sans le déchirer. La déchirure du foie se fait même souvent pendant la vie de l'animal : le parenchyme, devenu trop diffluent pour supporter la pression sanguine dans les petits vaisseaux et les capillaires, se rompt, et le sang s'épanche dans la capsule de Glisson et même dans la cavité abdominale.

3° Les infections chroniques cachectisantes, parmi lesquelles la tuberculose doit être mise au premier rang, donnent un très fort contingent des cas de stéatose hépatique observés cliniquement et surtout au cours des autopsies.

Nous ne ferons que signaler la syphilis, la malaria, les suppurations chroniques qui toutes peuvent provoquer la dégénérescence graisseuse associée ou non à la dégénérescence amyloïde, et nous insisterons particulièrement sur le rôle de la tuberculose.

C'est au cours de l'évolution de la tuberculose chronique qu'on trouve surtout les formes principales de l'infiltration graisseuse : le gros foie gras, qui représente le type anatomique et clinique le plus parfait de la stéatose hépatique, et l'hépatite nodulaire graisseuse de Sabourin, sans parler de la cirrhose hypertrophique graisseuse que nous étudierons en même temps que les autres cirrhoses. On a invoqué, pour expliquer la fréquence de cette stéatose hépatique chez les tuberculeux, les altérations du chimisme gastrique et intestinal, habituelles au cours de la phtisie; l'usage thérapeutique et longtemps prolongé des corps gras, en pai-ticulier de l'huile de foie de morue, ou de certains médicaments stéatosants tels que l'arsenic. Mais il est évident que c'est surtout l'action directe ou indirecte du bacille de Koch ou de ses toxines, qu'il faut incriminer. Pérou, notamment, a montré que ce microbe, injecté en cultures très virulentes dans les veines du chien, détermine une stéatose totale du foie, à tel point que les coupes de l'organe ressemblent à des coupes de tissu adipeux sous-cutané.

Stéatose des maladies du foie. — Il est classique d'en distinguer deux formes principales, mais d'importance différente.

HÉPATITES DÉGÉNÉItATIVES.

A. Elle peut faire partie du processus morbide initial cL être soit un élément surajouté sans importance, comme dans les adénomes, les cancers, les kystes, les abcès, etc., soit au contraire un élément fondamental de la lésion initiale, comme dans la cirrhose graisseuse.

B. Le second groupe de faits, beaucoup plus important, concerne les stéatoses terminales qui surviennent fréquemment au cours des (Mrrhoses veineuses ou biliaires, des ictères chroniques par rétention, etc., et qui expliquent comment ces maladies se terminent fréquemment par ictère grave.

Telles sont les causes principales de la stéatose hépatique, et si l'on cherche à les rapprocher des quatre formes anatomiques que nous avons décrites, on voit qu'on peut dire, d'une façon schématique, que l'intoxication aiguë produit surtout la dégénérescence graisseuse totale; l'injection aiguë détermine les lésions du foie infectieux avec dégénérescence partielle; l'infection lente, et en particulier la tuberculose, provoque l'infiltration totale; l'intoxication lente, et en particulier l'alcoolisme, engendre l'infiltration graisseuse partielle.

Les formes anatomiques répondent donc sensiblement à la classification étiologique, et nous allons voir que la clinique vient encore prêter un appui à la division que nous avons adoptée.

Étude clinique.

Il est difficile de donner une description de toutes les éventualités cliniques auxquelles peut donner lieu la dégénérescencegraisseuse du foie. Cependant, en dehors du foie infectieux déjà étudié antérieurement et sur lequel nous n'avons pas à revenir, on peut dire que les trois autres formes anatomiques s'accompagnent chacune de symptômes cliniques qui lui sont propres, de telle sorte que l'on peut décrire ainsi trois formes anatomo-cliniques :

Une forme à évolution lente, la plus typique, correspondant à la stéatose totale par infiltration;

Une forme aiguë correspondant à la stéatose totale par dégénérescence ;

Une forme latente qui répond aux cas d'infiltrations localisées.

i'^ Forme lente. — Elle se rencontre surtout chez certains phtisiques et au cours des septicémies à longue évolution.

1 /exploration physique du foie doit, à elle seule, faire pressentir le diagnostic. Il est très gros, et, quand on a tracé ses contours sur la paroi, on peut noter que ses dimensions atteignent 15 centimètres, ou même davantage, sur la ligne mamelonnaire.

Malgré cette augmentation, la palpation est rendue difficile en raison de la consistance mollasse du foie ; on arrive cependant à saisir

244 MALADIES DU FOIE ET DES VOIES BILIÂlUES.

son bord inférieur et l'on constate qu'il est mousse, non granuleux.

Les AUTRES SYMPTÔMES PHYSIQUES qu'ou rechcrchc dans toute maladie du foie (ictère, ascite, circulation veineuse collatérale, hypertrophie splénique) font totalement défaut.

Les SYMPTÔMES FONCTIONNELS sont également nuls, ou peu s'en faut; en dehors d'une pesanteur, que le malade accuse dans l'hypocondre droit, et qui est due au volume anormal du foie, il n'y a pas do douleur locale ou irradiée, et aucun symptôme de péri-hépatite.

Les SYMPTÔMES GÉNÉRAUX sont toujours assez marqués et indiquent un affaiblissement général, qui peut être dû à la maladie

causale. . .

Toutefois on a décrit le faciès des malades comme caractéristique, et Addison insistait sur l'état onctueux de leurs téguments, ainsi que sur leur teint pâle et demi-transparent comme de l'albâtre.

Les troubles gastro-intestinaux sont fréquents, mais peu caractéristiques, puisqu'ils se traduisent par la perte de l'appétit, le développement des gaz abdominaux, la diarrhée sans caractères spéciaux. Néanmoins quand les selles sont décolorées et fétides, et que l'examen chimique y fait trouver de la graisse en abondance, il paraît probable d'attribuer les troubles gastro-intestinaux à l'oligocholie. Quant à l'anasarque, qu'on a regardé comme une conséquence possible de la stéatose hépatique, il semble provenir de tout autre cause que de la lésion hépatique elle-même.

L'insuffisance hépatioue peut totalement manquer, s'il y a simplement infiltration graisseuse ; les urines, en particulier, peuvent rester longtemps normales, alors qu'il existe une surcharge graisseuse pourtant très considérable : on comprend, dans ces conditions, que l'étude clinique de la forme lente se borne exclusivement à la constatation d'un gros foie régulier et mou, ne donnant lieu à aucun autre symptôme morbide.

C'est justement sur cette dissociation clinique, et cette opposition qui existe entre le signe physique nettement positif et les signes fonctionnels faisant défaut, qu'on sera en droit de se baser pour porter un diagnostic, en se rappelant qu'un gros foie régulier et non indure chez un cachectique, doit toujours faire penser à l'existence d'une stéatose totale à forme lente.

Dans un grand nombre de cas cependant, il existe en plus de rohgocholie que nous avons signalée déjà, des hémorragies peu intenses mais multiples comme localisation et répétées comme nombre. Les urines présentent alors divers signes qu'on peut attribuer à l'insuffisance hépatique : elles sont pauvres en urée, riches en urates, hypertoxiques et l'épreuve de la glycosurie alimentaire est positive. Enfin on peut noter des troubles nerveux et en particulier

1 1 É l' AT rr ES D ÉG ÉN K II A T l V lîS .

une somnolence invincible qu'on est en droit de mettre sur le compte d'un mauvais Fonctionnement du foie.

2° Forme aiguë. — Elle peut survenir dans toute une série de circonstances étiologiques, mais en particulier au cours des intoxications ou des infections massives. L'intoxication par le phosphore en est le type classique ; dans ces dernières années, on en a rapporté aussi de nombreux cas au cours de l'appendicite. Ce sont les formes graves du foie appendiculaire de Dieulafoy, l'ictère grave appendiculaire de Ménétrier et Aubertin.

Dans ces cas, en effet, le tableau clinique se confond presque avec celui que nous décrirons à la fln de cet ouvrage sous le nom d'ictère grave. Ce n'est pas une maladie, mais un syndrome qui annonce la destruction rapide et totale des cellules hépatiques. A ce titre, une dégénérescence granulo-graisseuse de ces cellules, survenant d'une façon aiguë, constitue pour ainsi dire la lésion de choix pour provoquer l'ictère grave.

Inutile donc d'insister sur l'ensemble des symptômes que l'on peut constater, et-qui seront décrits plus loin. Disons simplement que l'ictère est un symptôme contingent, mais qu'en revanche les hémorragies multiples, les troubles nerveux, les signes urinaires traduisant l'insuffisance hépatique, et l'hypothermie, font partie constituante du tableau clinique, pour lequel d'ailleurs on porte, en général, le diagnostic d'ictère grave aigu ou d'insuffisance hépatique aiguë; sans se préoccuper de savoir si la lésion est ou non de la dégénérescence graisseuse.

3° Forme latente. — Elle a été très judicieusement mise en relief par Gilbert et Lereboullet sous le nom d'hépatite graisseuse latente des aZcooZigrue^. Compatible avec une santé en apparence satisfaisante, elle est en général méconnue, et cependant c'est une des lésions les plus fréquentes qu'entraîne l'intoxication alcoolique, puisqu'elle serait à elle seule plus commune que toutes les variétés de cirrhose résultant de l'action de l'alcool sur le foie.

Nous ajouterons, d'ailleurs, que l'alcool n'est pas le seul facteur étiologique que l'on puisse incriminer : la tuberculose, certaines affections gastro-intestinales à évolution lente, peuvent avoir des conséquences identiques, et nous admettons que la stéatose hépatique des nourrices et des femmes enceintes rentre dans cette même classe morbide.

Quoi qu'il en soit, cette stéatose hépatique se caractérise, par des signes tout à fait atténués : hépatomégalie de volume variable, indolente, sans aucune augmentation de la consistance, et sans déformation consécutive de l'abdomen. Elle peut s'accompagner de quelques légers troubles du [chimisme hépatique (glycosurie diges-

tivo, hypoazoturie, etc.), ou entraîner à plus ou moins longs intervalles la production d'hémorragies (épistaxis, métrorragies).

Cette lésion n'est pas irrémédiable ; comme la cirrhose fait défaut, qu'il n'y a pas d'altération des vaisseaux portes ou des canaux biliaires, et qu'il y a simplement infiltration graisseuse très localisée avec intégrité du noyau, on conçoit que la maladie puisse guérir quand la cause dispai'aît (suppression de l'intoxication alcoolique, guérison de la tuberculose ou de l'affection gastro-intestinale, cessation de la grossesse ou de l'allaitement).

Ce qui fait l'importance et la gravité de cette altération hépatique, c'est qu'elle constitue la tare, souvent cachée, qui aggrave le pronostic de maladies intercurrentes en apparence bénignes.

Gilbert et Lereboullet ont montré que les maladies infectieuses, et en particulier la pneumonie, sont fréquemment mortelles chez de tels sujets, et cependant, à l'autopsie, on ne constate qu'ilne pneumonie peu étendue, qui aurait été insuffisante pour entraîner la mort, s'il n'y avait pas eu antérieurement une stéatose partielle.

Les opérations chirurgicales constituent une autre cause d'aggravation pour ces malades, et entraînent fréquemment la mort. Dès 1867 Sir J. Paget recommandait l'abstention opératoire, chez les sujets atteints de maladies du foie. Verneuil, en 1875, signalait de nouveau l'influence des maladies du foie sur la marche des traumatismes opératoires, sur la lenteur du processus de guérison en pareil cas, et sur la fréquence des hémorragies secondaires. Mais le grand danger à l'époque où écrivaient Paget et Verneuil était beaucoup moins l'opération en elle-même, que l'infection qui en est la conséquence. Nous nous rallions volontiers à cette opinion classique, mais nous ferons remarquer qu'il reste encore, pour ces malades un danger: c'est la chloroformisation. Dans un travail récent de Tuffîer, Mauté et Auburtin, et dans la thèse d'Auburtin, il est fait mention de cas de décès survenus tardivement après la chloroformisation, et dans lesquels l'autopsie a fait constater l'existence d'une dégénérescence graisseuse localisée. Nous avons tout lieu de croire, d'après des observations personnelles, que les malades atteints avant une opération de stéatose localisée du foie, sont surtout exposés à ces accidents tai'difs de la chloroformisation. En somme, ce sont des malades qui sont incapables de résister à une maladie infectieuse relativement bénigne (pneumonie, érysipèle) ou à une intoxication (chloroformisation).

Pathogénie.v

Les notions que nous avons établies jusqu'à présent sont indiscutables, parce qu'elles reposent sur des faits anatomiques et cliniques.

11 l'i P A T I T ES DÉGÉ N lÏR AT 1 V ES .

Mais, quand il s'agit d'expliquer le mécanisme intime do la stôatose hépatique, les notions cessent d'être aussi précises, car, comme toujours en pathologie générale, on se laisse entraîner à appliquer au foie les différentes hypothèses pathogéniques qui ont cours sur les stéatosos en général.

Cherchons donc à nous maintenir dans le domaine des faits, sans nous laisser guider par des théories préconçues.

Les faits anatomiques montrent qu'il y a deux sortes de lésions différentes, confondues sous le nom de stéatose hépatique : l'infdtration, dans laquelle la vitalité de la cellule semble conservée; la dégénérescence, dans laquelle la cellule est détruite. Étudions donc sépai'ément la pathogénie de ces deux lésions.

1° Dégénérescence graisseuse. — C'est le produit direct de la transformation du protoplasma hépatique, et il n'est pas nécessaire, pour l'expliquer, de faire intervenir un apport de graisse par la circulation portale ou hépatique. Expérimentalement on peut, en effet, produire la dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques qu'on a privées de tout apport sanguin ; il y a dédoublement de la molécule albuminoïde qui se transforme en graisse. D'autres faits expérimentaux, et des faits cliniques du même genre, ayant la valeur d'expérience, permettent d'affirmer que, dcms le cas de dégénérescence graisseuse typique, la graisse se forme aux dépens du protoplasma hépatique.

Trois facteurs pathogéniques sont surtout incriminés dans ces cas: y élévation thermique, Vanoxhémie, l'action directe des poisons et des toxines sur le protoplasma hépatique.

A. L'ÉLÉVATION THERMIQUE cst à coup SÛT insuffisante, à elle seule, pour expliquer la dégénérescence graisseuse du foie. Les faits expérimentaux ne donnent pas, dans ces cas, une stéatose très marquée du foie; et d'ailleurs, en clinique, la dégénérescence hépatique est loin d'être parallèle à l'élévation de la température, et l'on fait remarquer, à juste titre, que le choléra, alors qu'il ne s'accompagne pas de fièvre, provoque une dégénérescence graisseuse du foie plus marquée que toute une série de maladies hyperpyrétiques.

B. L'anoxhémie semble être im facteur beaucoup plus important, et il joue un rôle indubitable dans la production de certaines dégénérescences graisseuses du foie. L'empoisonnement par l'oxyde de carbone, peut être pris comme type de ce mode d'action. Dans ces cas, le sang n'apporte plus au foie, l'oxygène qui lui est nécessaire pour la vitalité de son protoplasma, et alors il se produit une destruction exagérée des albuminoïdes, aboutissant à la production locale de graisse. C'est ce qui explique la dégénérescence graisseuse de certaines maladies cachectisantes, en particulier des ané-

MALADIES DU TOIli; ET DES VOIES UILIAIRES.

mies pernicieuses (Hanot et Luzet), de la chlorose, du scorbut, du purpura et de la tuberculose.

Des expériences et des constatations cliniques, ont prouvé également que le phosphore, l'arsenic, le chloroforme sont des poisons énergiques des globules rouges, qui sont détruits en grande quantité dans le sang, ce qui diminue la capacité respiratoire : c'est un facteur de dégénérescence graisseuse par destruction des albuminoïdes, dont on peut apprécier l'importance relative en dosant l'azote éliminé par l'urine.

Mais il ne faudrait pas exagérer outre mesure ce rôle de la privation d'oxygène, et il résulte notamment des expérimentations d'Albitzky, que la seule privation d'oxygène est incapable de provoquer une dégénérescence graisseuse et une destruction de substances azotées, comparables à celles qu'on observe dans le cours de l'intoxication phosphorée, par exemple.

C'est que, en réalité, l'anoxhémie et l'hyperthermie ne sont que des facteurs accessoires qui, selon l'expression de Ghantemesse, « ne mettent en jeu que des propriétés stéatosantes inférieures à l'action directe des poisons ou des toxines microbiennes ».

G. L'action directe des poisons sur le protoplasma hépatioue parait donc être la cause de beaucoup la plus importante : Gastaigne et Benderen ont apporté une série de preuves expérimentales, dont nous signalons ici la plus typique. A des animaux, ils ont fait des injections d'un poison stéatosant (eau chloroformée, alcoolisée ou phosphorée) par la branche directe de division- de la veine porte, et ils ont ainsi obtenu de la dégénérescence graisseuse du lobe droit du foie. On ne pouvait donc incriminer autre chose que l'action directe sur le protoplasma, s'exerçant, selon l'expression de Ghantemesse, « pour diminuer et altérer la propriété d'oxydation normale de l'albumine ».

Nous arrivons ainsi à cette conclusion : c'est que la dégénérescence graisseuse est toujours un processus morbide, amiojiçaiit une destruction anatomique et fonctionnelle de la cellule hépatique. La cause principale est l'action directe d'une substance toxique sur la cellule hépatique, qui produit de la graisse aux dépens de sa substance protéique^

On trouve d'ailleurs une confirmation importante de ces théories, dans des recherches récentes de Oddo et Olmès. Ges auteurs ont, au cours d'intoxications phosphorées expérimentales, constaté que, pour voir la dégénérescence graisseuse se produire, il faut que l'animal ne soit pas sidéré trop brusquement. Dans ces cas, la mort brutale est sans doute due à l'action nerveuse et on ne trouve pour ainsi dire pas de lésions cellulaires. Ges faits permettent de comprendre les cas d'ictère grave sans lésions cellulaires comme ceux qu'ont rapportés Widal et Abrami, Ramond et Géraudel.

Il E P A T 1 T ES D É G N l^: I { A T 1 V HS .

Nous n'ajouterons plus que quelques mots à cette étude pathogénique : tout d'abord, pour dire que nous avons employé le terme générique de « graisse » dans le cours de notre exposé, bien qu'il soit juste de reconnaître, avec Dastre et Morat, qu'il s'agit bien souvent de « lécithine », c'est-à-dire d'un corps gi-as azoté et phosphoré servant en quelque sorte de trait d'union entre les matériaux azotés et les substances grasses, ce^qui|fait qu'on le rencontre dans toutes les conditions où il se fait une transformation ou un passage de l'un de ces groupes à un autre.

Le second point que nous voulons signaler, c'est que, physiologiquement, il n'est pas absolument démontré que les substances protéiques puissent se transformer en graisse, et Arthus, dans son récent Traité de physiologie, préfère ne pas conclure à ce sujet. Mais nous ferons remarquer, qu' Arthus ne tient compte que des faits physiologiques. Or, si l'on analyse soigneusement les processus pathologiques qui se passent au niveau du foie isolé, si l'on tient compte des expériences de Castaigne et de Bender, on ne peut pas nier la possibilité de la transformation graisseuse in situ de la cellule hépatique, de même qu'on doit admettre qu'en dehors de cette transformation, iriy a aussi^un apport^de graisse venu des différentes réserves de l'organisme,''^ comme dans^les'^cas d'infiltration|que nous allons étudier.

n'est certain en effet que, dans beaucoup de cas, les deux facteurs pathogéniques de cette affection peuvent se combiner dans des proportions difficiles à établir, et qu'en particulier, dans l'alcoolisme ou dans la tuberculose chronique, on peut voir^- -alterner ou coïncider les deux processus. C'est cela qui constitue la dégénérescence graisseuse du foie qui en aucune façon ne peuti^être considérée comme une réserve nutritive. C'est une lésion, 'entraînant avec elle l'insuffisance anatomique et fonctionnelle du foie.

2° Infiltration graisseuse. — La notion de l'infiltration graisseuse du foie, découle de sa fonction normale adipopexique que nous avons décrite dans les chapitres précédents de ce Manuel, au point de vue histologique et physiologique.

A l'état pathologique, cette infiltration peut devenir plus considérable, soit par suite d'une absorption plus grande de substances grasses, soit du fait de troubles profonds de l'organisme qui modifient la répartition du tissu gi'aisseux. Il est à noter, à ce point de vue, que dans bien 'des cas, et en particulier dans la tuberculose, le tissu cellulaire sous-cutané est complètement dépourvu de sa graisse normale, alors^^que toutes les cellules hépatiques sont stéatosées.

Il est certain que si la graisse est en excès dans la circulation générale, soit par suite d'une alimentation trop grasse, soit du fait

MALADIES l)U KOIE ET DES VOIES lilIJAlRES.

d'une adiposc généralisée, soit par suite de la résorption du tissu adipeux de l'organisme, les cellules hépatiques ont tendance à se charger de granulations graisseuses. C'est là un rôle de défense de l'organisme, contre l'envahissement du sang par la graisse. Paul Carnot a récemment insisté sur un autre mécanisme de l'infdtration graisseuse, dans laquelle la cellule hépatique retiendrait la graisse pour son propre compte, en tant que substance favorable à la lutte qu'elle doit supporter contre l'intoxication. Elle agirait, d'une part, comme réserve alimentaire que le protoplasma peut utiliser, d'autre part et surtout comme pouvant fixer directement les poisons solubles dans les graisses.

Ainsi donc l'infdtration graisseuse constitue, au début, une défense du sang envahi pai' le tissu graisseux, et même, d'après Carnot, ime défense de la cellule hépatique elle-même ; et de fait, pendant un certain temps, il n'y a aucun signe d'insuffisance hépatique. Mais si l'intoxication de l'organisme continue, toutes les cellules sont envahies par la graisse, le foie ne peut plus suffire à ses autres fonctions et son insuffisance vient s'ajouter aux autres causes de cachexie progressive qui entraîne alors rapidement la mort.

Pronostic et traitement.

Le pronostic, on le conçoit d'après ce que nous venons de dire, est lié à l'état de fonctionnement des cellules hépatiques, qu'on appréciera par les moyens usuels et qui permettra, dans certains cas, de se'prononcer entre l'existence d'une infiltration simple ou d'une dégénérescence, et de porter un pronostic en conséquence.

Le traitement sera surtout palliatif. Si l'on ne peut pas grand'chose contre la stéatose totale et définitive, au moins est-il utile de savoir que, notamment au cours de la tuberculose, il ne faut pas abuser de l'usage des corps gras et même de l'arsenic, qui peuvent, dans certains cas, être la cause déterminante ou tout au moins occasionnelle d'une stéatose hépatique.

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE

La maladie amyloïde du foie n'est qu'une localisation spéciale de ce mode particulier de dégénérescence, car on retrouve la maladie amyloïde aux reins, à la rate, sur la muqueuse digestive et dans bien d'autres viscères. Nous ne nous étendrons donc pas sur l'étiologie, le mécanisme pathogénique de cette affection, qui ont été étudiés d'autre part (Voir Maladie amyloïde du rein,]^. 287, Manuel des maladies du rein, article de J. Castaigne).