A TUBERCULOSE DU FOIE

1° Dans une première période se placent les travaux d'Andral, Louis, Lebert, Cruveilhier et Rindfleisch qui signalent fréquemment la dégénérescence graisseuse du foie chez les tuberculeux. C'était déjà, pour ces auteurs, plus qu'une simple coïncidence, mais la tuberculose n'étant constituée, à leur connaissance, que par le tubercule, ils considéraient encore cette affection comme très rare au niveau du foie.

2° Dans une deuxième période, Thaon, en 1872, puis Arnold, étudient les tubercules du foie et constatent que, contrairement à l'opinion courante jusqu'alors, cette lésion est extrêmement fréquente. L'étude anatomique des tubercules fut ensuite reprise et poussée plus loin par de nombreux auteurs : Ziegler, Orth, Cornil et Ranvier, Brissaud et Toupet.

3° Dans une troisième phase s'établit la connaissance des formes scléreuses. Quelques observateurs, Rilliet et Barthez, Hérard et Cornil, Lebert, et surtout Lancereaux, avaient déjà noté l'existence fréquente d'un certain degré de sclérose au cours des dégénérescences graisseuses tuberculeuses du foie, lorsqu'on 1881 Hutinel puis Sabourin décrivirent chez les tuberculeux une forme de cirrhose hypertrophique graisseuse, principalement marquée par l'état graisseux des cellules et le début de la prolifération scléreuse. Un peu plus tard, en 1889, Hanot, avec Lauth et avec Gilbert, compléta la description anatomique de ces formes morbides. Presque en même temps, Hutinel isolait une nouvelle forme de cirrhose tuberculeuse chez les enfants : la cirrhose cardio-tuberculeuse.

Toutes ces données furent classées et complétées dans une série de travaux (thèses de Bouyges, de Pilliet et de Dallemagne).

Dans ces dernières années, on a été plus loin encore, puisque Triboulet, Jousset et Géraudcl ont émis l'hypothèse que certaines formes de cirrhoses veineuses, autrefois rattachées à l'alcool, pourraient bien être dues à la tuberculose.

D'autre part, toute une série de travaux ont eu pour but la démonstration expérimentale de l'existence des cirrhoses tuberculeuses (Hanot et Gilbert, Widal et Bezançon, Haushalter, Auché, Bezançon et Griffon).

Ainsi fut établie cette conception très importante, que la tuberculose peut provoquer au niveau du foie des lésions histologiquement spécifiques (relativement rares) et étiologiquement spécifiques (les plus fréquentes).

Anatomie pathologique.

La tuberculose, lorsqu'elle atteint le foie, détermine, sur cet organe, les lésions les plus variées. Cette diversité de types lésionnels n'est d'ailleurs pas spéciale au parenchyme hépatique, mais s'observe au cours de toutes les tuberculoses viscérales, car elle dépend moins de réactions spéciales du terrain, que des propriétés biologiques particulières au bacille de Koch. En raison de la multiplicité de ces lésions et pour la commodité de leur description, nous diviserons les hépatites tuberculeuses en deux classes : les hépatites tuberculeuses typiques, les hépatites tuberculeuses atypiques.

Sous le nom d'hépatites tuberculeuses typiques, nous décrirons les formes de tuberculose hépatique caractérisées par les lésions que l'examen le plus grossier permet d'attribuer à la tuberculose : ce sont les tubercules, les abcès froids et les cavernes.

Sous le nom d'hépatites tuberculeuses atypiques, nous décrirons les formes de tuberculose hépatique caractérisées par des lésions qui, au premier abord, n'ont rien de tuberculeux, et que seules les recherches de laboratoire ont permis peu à peu de rattacher à l'action du bacille de Koch : ce sont les hépatites dégénératives tuberculeuses (foie gras et foie amyloïde) et les hépatites sclérosantes tuberculeuses (cirrhoses tuberculeuses).

lo Hépatites tuberculeuses typiques.

Elles affectent les divers aspects classiquement attribués à la tuberculose : le tubercule, la caverne, l'abcès. Rappelons en passant que si, au cours de ces hépatites, les voies biliaires sont lésées, c'est toujours secondairement, les lésions tuberculeuses spontanées des voies biliaires étant à peu près ignorées. Butzke a cependant rapporté récemment un cas de cholécystite tuberculeuse.

Debove, AcHAni) et Castaigne. — Tube digestif. III. 26

A. PETITS TUBERCULES. — A l'autopsie de sujets morts de granulic, et même de phtisie pulmonaire chronique, il est extrêmement fréquent de trouver le foie atteint. Tantôt il est volumineux, mou ; tantôt, au

Fig. 141. — Nodule tuberculeux du foie où les cellules épithélioïdes offrent une grande analogie avec celles des trabécules. — c. g., cellule géante ; c. e., cellules épithélioïdes; 2. p., zone périphérique de petites cellules; L A., trabécules hépatiques (Tripier).

contraire, ferme, congestif, muscade. Sur une surface de coupe, on aperçoit, non sans difTiculté, des tubercules très petits et transparents, et ceci explique qu'ils aient passé si longtemps inaperçus. Toutefois, après séjour de vingt-quatre ou quarante-huit heures dans un liquide fixateur, les tubercules deviennent beaucoup plus apparents ; à l'œil nu ou à la loupe, ils se découvrent facilement et ont l'aspect habituel des granulations miliaires.

L'examen histologique montre, la constitution habituelle du follicule tuberculeux avec, au centre, une cellule géante pourvue de nombreux noyaux et, à la périphérie, une couronne de cellules épithélioïdes. En dehors des tubercules typiques, on aperçoit souvent des petits amas de cellules rondes, sans architecture nette, et l'on ne peut s'empêcher de penser, avec Gilbert, que ces amas sont des tubercules en formation.

Inversement, on observe, à côté des tubercules en formation, d'autres qui sont arrivés à une phase avancée, et qui ont perdu de leur netteté structurale sous l'influence de la caséifîcation centrale.

La recherche des bacilles do Koch dans les tubercules est toujours l'xtrêmement délicate, et souvent infructueuse. C'est un point sur

Fig. 142. — Nécrose caséeuse d'une veinule porte au centre d'un tubercule massif du ioie (Letulle). Le gros tubercule caséeux est entouré d'une série radiée de ravees fibreuses. Son centre est occupé par un vaisseau nécrosé, dont la lumière nest pas perméable.-/, f, travées fibreuses se détachant de la cogue fibreuse du testicule ; ^/r, gr, gr, masses graisseuses enclavées dans le tubercule ou logées dans les cellules hépatiques péri-tuberculeuses ; A, h, trabécules hépatiques non graisseuses; c, masse caséeuse opaque contenant, de place en place, des globules de graisse, reliquats des cellules hépatiques saisies par le tubercule : v, la veinule porte, nécrosée au centre du tubercule géant et demeurée perméable du moins en affluence. (Grossissement 10/1.)

lequel ont insisté tous les auteurs, et il faut ajouter ceci, que plus les tubercules sont jeunes, plus facilement on y trouve les bacilles Inversement, on peut dire avec Gilbert : les tubercules les" plus tuberculeux sont les moins bacillaires.

^ Autour des tubercules, les cellules hépatiques peuvent rester saines : c est 1 exception; le plus souvent elles sont plus ou moins atteintes

de dégénérescence graisseuse, et celle-ci doit être attribuée à l'action des poisons diffusibles sécrétés dans le tubercule même. Lorsque les tubercules sont au voisinage des vaisseaux, ils entourent moins facilement leur paroi qui résiste. Lorsqu'ils viennent au contact des canalicules biliaires, l'épithélium de ceux-ci s'hypertrophie et oblitère la lumière, mais la paroi du canal ne se laisse pas entourer, au moins au début .

Enfin, un dernier point est intéressant dans l'étude de ces petits tubercules : c'est leur localisation par rapport au lobule. Tantôt ils sont inégalement disséminés dans le parenchyme. Tantôt ils sont répartis d'une façon systématique autour des espaces portes, et ceci implique l'idée d'une infection par voie porte. Quelquefois enfin, et dans des cas rares, l'infiltration prédomine au niveau des veines centro-lobulaires.

B. Les GROS TUBERCULES sont infiniment moins fréquents; sur un foie sectionné, ils apparaissent discrets ou nombreux, facilement reconnaissables à leur aspect blanc opaque ou jaunâtre. Leur volume varie d'un pois à une noisette, une noix, un œuf de poule, une orange. Ils ont une forme arrondie ou irrégulière. Leur contenu est tantôt ferme, tantôt ramolli au centre ou à la périphérie, quelquefois calcifié. Il ne faut pas prendre pour des tubercules calcifiés, les kystes hydatiques du foie qui ont suivi une évolution semblable, et que l'on rencontre de temps à autre au cours des autopsies.

G. CAVERNES. — Les cavernes ont été bien étudiées par Sergent, puis par Jacobson. On les constate surtout chez l'enfant. Elles affectent un volume, un nombre et une conformation variables, comme les gros tubercules eux-mêmes. Le plus souvent elles ont la forme et la grosseur d'un pois ou d'une cerise. Elles contiennent de la bile louche, avec des débris de matière caséeuse, et ceci peut déjà faire prévoir leur communication avec les voies biliaires. Leur paroi présente une couche interne faite de matière tuberculeuse, caséifiée, en voie de désagrégation, et une couche externe résistante faite de tissus tuberculeux vivaces. La communication avec les voies biliaires apparaît toujours nettement en un ou plusieurs points, et l'étude des voies biUaires entre la caverne et le hile montre toujours des lésions inflammatoires banales ou spécifiques de la paroi des canaux

Il y a là quelque chose qui rappelle ce que l'on voit dans les cavernes tuberculeuses, toujours compliquées de bronchite banale ou spécifique, au niveau des bronches qui drainent la caverne. Les deux processus sont d'ailleurs complètement analogues, puisque des deux côtés il s'aeit d'un tubercule caséifié qui se vide au dehors, ici dans le carrefour rétro-buccal et là dans le duodénum, en empruntant le réseau canaliculaire fonctionnel de l'organe lésé.

Dans un certain nombre do cas, les voies biliaires ensemencées deviennent à leur tour le siège de nouveaux tubercules qui se caséifient et s'excavent, et ainsi pourrait-on expliquer les cas de tuberculose systématisée des voies biliaires, comme en a décrit Sergent.

D. Les ABCÈS FROIDS TUBERCULEUX du foio ont été signalés par Lannelongue et plus récemment étudiés par Auvray. Ils s'observent le plus souvent chez de jeunes enfants. Toujours le foie est entouré, dans ce cas, d'adhérences épaisses et nombreuses qui l'unissent aux organes voisins. Sa surface, tantôt ferme, tantôt molle, présente des bosselures fluctuantes répondant aux abcès.

A la section, le tissu crie sous le scalpel, car il y a toujours de la I sclérose réactionnelle, et sur la surface de coupe on aperçoit d'une part des granulations tuberculeuses disséminées, et d'autre part des abcès.

Ces abcès, le plus souvent uniques, généralement volumineux, contiennent 250 à 300 centimètres cubes de pus mal lié, grumeleux, verdâtre, fétide, et sont creusés dans une masse d'hépatite caséeuse, parfois seulement Hmitée par une membrane nette et fongueuse. Leur cavité est souvent incomplètement cloisonnée. Ils , siègent en des points variables, et, lorsqu'ils atteignent la corticalité, j ce qui est fréquent, ils envahissent le péritoine et forment des abcès f ' tuberculeux périhépatiques. Ils peuvent gagner encore la paroi abdominale, le diaphragme, la plèvre, le poumon, et même s'ouvrir dans les bronches.

L'abcès intra-hépatique provient, en somme, du ramollissement et de la fonte d'un gros tubercule du foie.

2° Hépatites tuberculeuses atypiques.

Ces hépatites sont plus communes encore que les précédentes. Ce sont des hépatites banales qui se produisent sous l'action du bacille tuberculeux, mais qui pourraient aussi bien dériver d'autres poisons microbiens ou minéraux. Elles affectent trois types principaux : l'hépatite dégénérative, l'hépatite nodulaire, et l'hépatite sclérosante.

A. Les HÉPATITES TUBERCULEUSES DÉGÉNÉRATIVES COUSistent

presque exclusivement en dégénérescence graisseuse et en dégénérescence amyloïde. Beaucoup plus rarement, et presque toujours à titre secondaire, on observe des dégénérescences hyalines ou pigmenlaires signalées autrefois par Pilliet et Brault : nous ne reviendrons pas sur ces différentes formes anatomiques, car dans l'étude des hépatites dégénératives, c'est la tuberculose qui nous a servi de type de description.

B. Les HÉPATITES NODULAiR ES Ont été sigualécs par Sabourin,puis

par Hanot et Gilbert, à la suite de la description qu'avaient faite Kelsch et Kiener chez les paludéens. L'organe est normal ou un peu atrophié, et présente une surface chagrinée sur laquelle apparaissent des granulations jaunes plus ou moins pâles, de dimensions variant entre une tête d'épingle et une noisette. Sur section, on retrouve les mêmes granulations qui tranchent, par leur couleur, sur le fond soml)re formé par le parenchyme ; souvent elles sont assez confluentes et présentent, en majorité, une circonférence régulière ou festonnée mesurant 2 à 4 centimètres. Dans ces cas d'hépatite nodulaire, il existe d'ordinaire des lésions accessoires, en particulier de la tuméfaction des ganglions du hile, et de plus la rate est volumineuse, les reins gros et atteints de néphrite épithéliale diffuse.

h'examen hisiologique des nodules montre une structure assez spéciale, et surtout nette sur les plus petits. Les cellules sont tassées ■en séries concentriques très réguhères, centrées par un espace porte. •Ces cellules sont les unes hypertrophiques, avec un protoplasma trouble, un noyau volumineux souvent subdivisé, ce sont les plus centrales ; les autres, périphériques, sont petites, aplaties et paraissent être des éléments jeunes en voie de multiplication. Entre les nodules, le tissu est sain ou présente un certain degré de dégénérescence graisseuse, ou même est déjà envahi par la sclérose. Souvent^aussi les capillaires sont dilatés

Dans tout ceci, il n'y a rien qui différencie l'hépatite nodulaire tuberculeuse de celle que l'on rencontre dans d'autres" affections, par exemple le paludisme. Ce qui fait la spécificité, dans ces cas, c'est l'existence de tubercules nets, soit dans le nodule, soitji sa périphérie, soit dans les espaces portes, et c'est grâce à eux que l'hépatite nodulaire, forme commune de réaction affectée par le foie à l'égard des infections chroniques, devient dans ces cas une lésion spécifique