KYSTES HYDATIQUES DU FOIE

La maladie hydaiique ou échinococcose 1) a pour principal loca- /isation dans Forganisme humain, la glande hépatique. Elle est 1 e l la présence' de productions parasitaires spécifiques dans le oie productions représentant la phase vésiculaire de 1 évolution d un cestode qui, sous sa forme rubanée, a pour habitat l'mtestm du chien. Te parasite' à l'état vésiculaire constitue, au miUeu du oie un corps étranger enkysté ; mais c'est un corps étranger vivant et actif qui s'entoure d'une poche fibreuse, le kyste, à contenu « eau de roche «, d'où la qualification d'hydatique. . , j .^:t

Il ne faudrait pas croire cependant, que le kyste hydatique soit a seule manifestation de l'échinococcose hépatique. Il en est une autre que nous citerons ici pour l'éliminer : c'est Véch.nococcose alvéolaire. Elle est complètement inconnue dans notre P^Y^ s ve dans le Tyrol, la Bavière, le Wurtemberg, le grand-duche de 72, la Suisse "u Nord. La tumeur paraît alors f-mee d une mu titud de petites cavités, creusées dans une masse dense fibroide fori^^e aux dépens du tissu hépatique, si ^ien qu'après fixation la c^^^^^^^ de la tumeur est analogue à une tranche de pam bis. Cette tum ur s'accroît excentriquement par la production de nouvelles ves cul

andis que le centre se nécrose, se sphacèle et même suppure. Elle envahit! chemin faisant, vaisseaux sanguins et lymphatiques, cau

ant des métastases, à la façon d'une tumeur maligne C^^^^^^^ elle se manifeste par un gros foie à surface irreguhe e, f-^^J^^ - ^^^^ dans les régions hypocondriaque et epigastrique. Le gros loie 'accompagne parfoiJ'd'ictère, parfois aussi des divers signes de

^'rurntrerns%as sur cette forme très spéciale de l'éc^ nococcose, sur laquelle la chirurgie même n'a pas de prise et qui est heureusement inconnue dans nos chmats.

Anatomie pathologique.

1- Lésions extra-hépatiques. - A l'autopsie d'un malade mort de kyste hydatique du foie, ou peut trouver des tumeurs de même nature développées dans les autres viscères. Set ce s'ont des kystes indépendants les uns des autres, cons-

„) voir I. très compléle monographie de Devé sur te K,ste, hyCali^ue. du /■«

Paris, 1905, de RudcvaL

tituant les localisations parallèles d'une même infection ou d'infections successives : tels sont les kystes.de la rate ou du poumon; tels encore ceux du cœur, du rein ou du cerveau.

Tantôt ce sont, au contraire, des kystes viscéraux secondaires, dérivant du kyste du foie : telle, par exemple, l'association de kystes hépatique et pulmonaire, quand ceux-ci dérivent de la rupture du kyste hépatique dans le système cave; telle encore la coexistence très fréquente de kystes du foie et de l'abdomen, coexistence signalée par les anciens cliniciens. Elle est due, comme l'ont établi Alexinski et Devé, à la rupture d'un kyste hydatique du foie ensemençant la séreuse péritonéale et y développant une échinococcose secondaire, celle-ci formant un semis confluent ou discret, mais toujours prédominant sur l'épiploon et le petit bassin, parfois même sur le foie où ils constituent des kystes secondaires.

Il faut encore signaler que les kystes hydatiques secondaires de l'abdomen s'accompagnent de brides péritonéales, d'adhérences multiples, pouvant amener une symphyse totale de la cavité péritonéale, qui est remplie d'un tissu^fîbreux dense, au milieu duquel sont ■enfouies les tumeurs échinococciques.

Rappelons enfin que les kystes péritonéaux, qu'ils soient sessiles ■ou pédiculés, paraissent toujours recouverts par la séreuse, et c'est ce qui a fait croire, pendant longtemps, à leur origine sous-séreuse. On sait maintenant que, comme beaucoup d'autres corps étrangers, les scolex et les vésicules proHgères qui tombent au contact du péritoine sont, dans un premier temps, englobés par l'endothélium.

2° Examen du foie. — A. nombre des kystes. — Le foie renferme le plus souvent un seul kyste, quelquefois plusieurs ; ce fait serait réalisé, d'après différentes statistiques, dans 8 à 30 p. 100 des cas. La connaissance de cette multiplicité des kystes est un fait capital pour l'opérateur, qui doit toujours songer à chercher les kystes multiples. Malheureusement, la distribution de ces tumeurs reste des plus variable. Elles peuvent être réparties dans les deux moitiés du foie, ou accumulées dans un seul lobe. Celles de la face inférieure et du bord postérieur sont assez difficiles à atteindre. Les poches sont souvent tangentes et accolées, surtout quand elles sont volumineuses, et ceci peut faciliter l'opération.

B. Le volume des kystes est des plus variable. Certains, surtout les inférieurs, peuvent atteindre les dimensions des plus gros kystes de l'ovaire; les autres, qui sont encore partiellement enchâssés dans le foie, sont moins volumineux.

Le foie kystique est volumineux, non seulement du] fait de l'expansion du parasite, mais aussi à cause de l'hypertrophie vicariante compensatrice du parenchyme hépatique, hypertrophie

mise en lumière par les recherches de Ponfick, Hanot, Chauffard, Kahn. Cette hypertrophie est telle que, même débarrassé du ou des kystes, le foie hydatique pèse souvent beaucoup plus qu'un foie normal.

Le foie est en outre déformé par la saillie d'un kyste sur xme de ses faces, et ce kyste attire l'œil par sa couleur blanchâtre, qui fait contraste avec la teinte rouge violacé du parenchyme hépatique. Quand le parasite se développe au voisinage d'un bord du foie, le kyste devient pédiculé.

C. Les RAPPORTS DES KYSTES AVEC LE FOIE sont dcs plus Variables, et à cet égard il y a lieu de distinguer plusieurs variétés : les kystes centraux, les kystes antérieurs, les inférieurs, les supérieurs.

Les kystes centraux sont les plus rares. Au début, en effet, le kyste se développe bien en plein parenchyme, mais d'habitude il vient rapidement pointer sous la capsule de Glisson, en un point quelconque de la surface du foie.

Les kystes supérieurs, qui tendent à s'élever vers le thorax, en soulevant le diaphragme, sont déjà moins rares, mais ils sont difficilement accessibles pendant la vie.

Les kystes inférieurs 'descendent vers la Qavité abdominale, et souvent s'énucléent au point de devenir pédiculés. Ce sont de véritables tumeurs abdominales.

Les kystes antérieurs enfin repoussent en avant le diaphragme, et la paroi costale qu'ils déforment plus ou moins.

Il est à remarquer que, contrairement aux assertions classiques, les kystes soit supérieurs, soit antérieurs, lorsqu'ils ne sont pas suppurés, repoussent les organes voisins sans provoquer de fausses membranes ni d'adhérences, et cela expUque qu'ils puissent se rompre, soit dans le péritoine, soit dans la plèvre, sans s'ouvrir dans les viscères abdominaux ou les poumons. Au contraire, quand ils sont suppurés, les kystes provoquent des adhérences nombreuses autour d'eux, si bien qu'ils peuvent s'ouvrir directement dans les bronches ou les cavités digestives.

3° Étude du kyste lui-même. — A. la paroi du kyste. — Le kyste est, à proprement parler, formé par une capsule fibreuse qui entoure le parasite; c'est un produit de défense organique qui se développe dans le foie aux dépens du tissu conjonctif, seul vestige du parenchyme détruit progressivement par le développement excentrique de la vésicule échinococcique.

C'est pourquoi il faut bien comprendre, et Devé insiste sur ce point, que la paroi fibreuse du kyste n'est pas une membrane nette que l'on peut énucléer, comme l'ont admis certains chirurgiens. C'est une membrane, si on la considère par sa face interne, mais, par sa face externe,

ElÉPATITES SPÉCIFIQUES. — KYSTES llYDATIQUES DU FOIE. 471

c'est une zone fibreuse qui se continue sans ligne de démarcation nette avec le parenchyme voisin, et qui s'épaissit seulement au fur et à mesure qu'on se rapproche du kyste.

La paroi est complètement privée de néoformations vasculaires, contrairement à ce qu'on répète souvent.

La paroi kystique rencontre et englobe dans son épaisseur de grosses branches veineuses portes ou sus-hépatiques. C'est le voisinage do ces grosses branches sanguines, locahsées au contact de la poche en des points qu'il est impossible de prévoir, qui constitue un gros danger au cours des opérations, soit lorsqu'on passe des fils dans la paroi du kyste pour pratiquer le capitonnage, soit quand on effondre la cloison qui sépare deux kystes séparés. Ces blessures des vaisseaux sont d'autant plus à craindre que ces veines ne sont jamais thrombosées, car le parasite n'exerce en somme qu'une faible action inflammatoire. Les veines voisines peuvent cependant être comprimées, et cela jusqu'à l'oblitération. Elles peuvent enfin, dans des cas rares, être perforées, et ceci explique les quelques cas de rupture dans les branches de la veine porte.

Les rapports du kyste avec les branches de l'artère hépatique sont peu importants, bien qu'on cite un ou deux cas d'ouverture de cette artère dans le kyste.

Les rapports avec les voies biliaires sont beaucoup plus importants. Ils ont été bien étudiés par Berthaut, par Wechselmann et par Most. Ce qui est surtout remarquable, c'est que les canaux biliaires d'un certain volume ne sont ni comprimés, ni oblitérés, mais restent perméables dans l'épaisseur du tissu fibreux jusqu'au contact du parasite : aussi, de temps à autre, s'ouvrent-ils à l'intérieur de celui-ci, et l'on sait que le contact de la bile amène la mort du parasite; aussi est-ce là un mode de guérison. Pourtant, il ne faut pas admettre cette assertion de façon trop absolue. Déjà Davaine avait observé qu'au milieu d'un liquide fortement teinté par la bile il peut subsister des vésicules restées vivantes, et Devé a montré que les scolex présentent, malgré leur fragilité apparente, une vitalité remarquable et résistent au moins quelque temps à l'action de la bile.

Quoi qu'il en soit, le mécanisme de la pénétration de la bile dans les kystes hydatiques est le suivant : les conduits biliaires situés au voisinage de la face externe de la paroi kystique ont quelquefois leur paroi très amincie et réduite à sa muqueuse. Aussi, après l'évacuation spontanée ou artificielle du parasite hydatique, quand la poche s'affaisse, cette paroi cède, d'où suit une irruption de bile dans la cavité kystique : c'est la cholerragie mécanique. Inversement, d'ailleurs, quand le conduit biliaire communique avec la vésicule, des hydatides flétries s'y peuvent engager et donner ainsi lieu

au syndrome de la colique hépatique et même à celui de l'obstruction cholédocique.

Il faut rappeler encore, que c'est par la bile que surviennent, dans l'immense majorité des cas, l'infection et la suppuration des kystes du foie.

B. VÉSICULE HYDATiauE. — Elle présente à étudier la paroi et son contenu, qui elle-même se sxibdivise en trois parties : le liquide

cul. g"

VP'

Fig. 162. — Schéma du kyste hydatique (F. Devé).

hydatique; les vésicules filles facilement visibles; le sable hydatique qu'il faut étudier au microscope et qui contient capsules proligères et scolex.

La paroi de la vésicule hydatique, membrane mère, blanche, opaline et dense, transparente, molle et élastique, se laisse facilement déchirer ou séparer du parenchyme hépatique fibreux avec lequel elle est en simple contact. Elle se compose de deux couches, l'une externe, épaisse, faite de lamelles concentriques amorphes: c'est la cuticule ou membrane feuilletée; l'autre interne, mince, granuleuse: la membrane germinale ou germinative qui est le seul élément actif ; et d'ailleurs Brault et Lœper ont montré qu'elle est seule à contenir du glycogène.

A la surface interne de la membrane germinative sont appendus

d'innombrables petits grains blancs qui lui donnent un aspect villeux et s'en détachent très facilement à la plus petite secousse, car ils ne lui sont attachés que par un mince cordon. Une fois détachés, ils se rassemblent au point le plus déclive de la vésicule, formant le sable blanc que l'on voit flotter un instant dans le liquide sorti d'un kyste hydatique, mais qui se dépose au fond des tubes dès qu'on laisse le liquide au repos.

En y regardant de près, on constate que ce sable hydatique est formé de deux sortes de grains: les uns, facilement visibles à l'œil nu, gros comme une graine de pavot, constituent les capsules proligères; les autres, extrêmement ténus, forment une fine poussière : ce sont les scolex. Capsules proligères et scolex peuvent d'ailleurs être examinés très facilement au microscope, quand on dépose sur une lame, sans fixation et sans coloration, une gouttelette de sable échinococcique recueilHe avec une pipette.

Les capsules proligères se montrent comme de petites vésicules microscopiques renfermant de 1 à 50 scolex. La paroi de ces vésicules est d'ailleurs constituée par une mince couche de plasmodium germinatif, en continuité par un étroit pédicule avec la membrane fertile de la vésicule mère.

Les scolex sont des petites têtes de tœnias qui, à l'état habituel, sont invaginées en boule. Aussi voit-on, au centre de ces boules, les 32 ou 40 crochets redressés et brillants qui entourent l'orifice buccal et, sur les bords de l'infundibulum central d'invagination, 4 ventouses. Ces petites têtes sont appendues à la paroi capsulaire par un mince pédicule.

On voit donc en suspension dans le liquide examiné, non seulement des scolex dans les vésicules prohgères, mais des scolex libres et même des crochets de scolex. Il faut connaître la signification de ces particularités : en réalité, il n'y a pas de scolex sans capsule prohgère, pas de capsule proligère sans scolex. Les deux éléments sont solidaires, et si l'on trouve des scolex en liberté, c'est que les capsules proligères se sont rompues, de même que s'il y a des crochets en liberté c'est que des scolex ont perdu leur vitalité.

Tel est le résultat constant de l'examen du liquide d'un kyste hydatique du foie. C'est que, comme l'a indiqué Devé après Livois et Davaine, Zes kystes du foie sont toujours fertiles, 'parce qu'ils atteignent toujours un gros développement, et si l'on rencontre dans d'autres viscères des kystes non fertiles ne contenant ni vésicule proligère ni scolex, acéphalocystes, comme on dit, c'est que dans ces organes le kyste peut être reconnu alors qu'il n'a encore qu'un très petit volume.

Les vésicules filles. — Leur volume va d'un grain de raisin à une noix, quelquefois plus, quelquefois moins. Leur structure est celle de la vésicule mère, membrane feuilletée, membrane germinative

portant souvent, mais non toujours, des capsules proligères bourrées de scolex. Enfin, à l'intérieur de ces vésicules filles, et suspendues

Fig. 163. — a, Tsema nana ou echinococcus ayant la tête ornée d'une double couronne de crochets et de quatre ventouses; le dernier segment contient un ovaire avec un pore génital latéral ; 6, œuf, dont la coque granuleuse renferme l'embryon hexacanthe; c, embryon hexacantlie ingéré, perforant les tissus à l'aide de ses crochets ; d, kyste hydatigue formé par la distension de l'embryon flsé et enkysté dans le foie; e, sous la membrane périkystique stratifiée, la paroi propre, membrane fertile ou proligère, donne naissance à des bourgeonnements sessiles qui se creusent de cavités secondaires, vésiciiles ou hydatides filles; f, vésicule acéphalocyste ; g, vésicule avec un échinocoque et une hydatide petite- fille; h, hydatide avec des scolex dont chacun a la tête de l'échinocoque ; i, hydatide pleine d'échiiiocoques tassés ; j, mise en liberté des échinocoques par éclatement de Thydatide fille; k, scolex libre dans l'hydatide mère ; l, scolex d'éckinocoque avec ses quatre ventouses et sa couronne de crochets; m, crochets isolés; n, échinocoque encore pédicule et adhérent à la paroi fertile; o, le même avec la tête invaginée (Dieulafoy).

dans le liquide, peuvent encore exister d'autres vésicules analogues. Ce sont des vésicules petites-filles. Jamais ces emboîtements successifs ne dépassent le chiffre de trois.

HÉPATITES SPECIFIQUES. — KYSTES HYDATIQUES DU VoiE. 475-

En somme, le kyste hydatique contient d'une part des vésicules filles et petites-filles, éléments inconstants et qu'on peut étudier à l'œil nu; d'autre part, des capsules proligères et des scolex, éléments constants que l'on ne peut étudier complètement qu'avec le microscope. On ne constate jamais, dans le foie, de kystes stériles.

Le liquide dans lequel ces éléments sont en suspension est limpide comme de Teau de roche ou parfois légèrement opalescent, d'une densité de 1 007 à 1 005. Sa quantité varie de quelques centilitres à plusieurs litres. Il ne contient pas d'albumine, mais quelques éléments minéraux, surtout du chlorure de sodium et aussi des substances toxiques, d'ailleiu-s mal connues, paraissant appartenir à la classe des ptomaïnes, et qui sont la cause de ce que nous étudierons sous^ le nom d'intoxication hydatique.

4° Autres aspects du kyste. — Nous venons de décrire le kyste à l'état adulte, mais on peut l'observer à d'autres états qu'il nous faut encore envisager.

Le KYSTE JEUNE est rarement observé dans le foie, car l'échinococcose se développe avec une grande lenteur et, d'après Devé, nombre de kystes découverts chez l'adulte remontent à l'enfance.

Au début, le kyste était stérile, ne renfermant aucun scolex.et aucune vésicule fille. Il était acéphalocyste, suivant l'expression de Laennec. Mais peu à peu, à mesure qu'il s'accroît, il rencontre une paroi de plus en plus épaisse et dure, et cesse de se développer. C'est à ce moment seulement que, d'après Devé, il se remplit de formations vésiculaires.

KYSTE MORT. — Quaud le processus de mortification se produit, le liquide se trouble, devient albumineux et ne tarde pas à se résorber. La membrane mère s'affaisse, se replie, se ramollit et se laisse imprégner par le sang ou la bile. En même temps, la poche fibreuse se ratatine et le parenchyme hépatique se déprime dans le voisinage. Il peut rester de tout cela une cicatrice fibreuse froncée ou étoilée. D'autre fois, on rencontre une poche fibreuse contenant un magma caséeux, teinté ou non de bile, ou même une masse calcifiée, crayeuse. Toujours, dans ces cas, on affirme l'origine hydatique, sur le fait qu'existent dans ces lésions des débris cuticulaires feuilletés et des crochets.

Le kyste mort est un kyste guéri, quoique, dans certains cas rares, il puisse s'infecter.

Le KYSTE ROMPU peut s'ouvrir dans différents organes que nous énumérerons en étudiant les complications.

Le KYSTE supptjRÉ Contient un liquide louche ou franchement purulent, pur ou teinté de bile, dans lequel nagent des lambeaux de membranes opaques, jaunes, friables, accompagnés ou non de vésicules affaissées qu'on a comparées à des « grains de raisin sucés ». lî

peut se faire qu'existent en outre quelques vésicules filles limpides, au milieu de ce magma purulent. C'est que, comme l'ont montré Chauffard et Widal, les vésicules vivantes sont imperméables aux microbes.

Les microbes contenus dans le liquide purulent sont nombreux. On y a souvent rencontré, en particulier, le colibacille. Il est probable que dans certains cas existent aussi des microbes anaérobies, et ceci expliquerait d'une part la présence quelquefois signalée de gaz fétides dans la poche et d'autre part le fait que, dans les anciens examens par la méthode aérobie seule, le pus ait été trouvé souvent stérile.

La paroi kystique de ces poches suppurées présente toujours les lésions de l'inflammation aiguë : congestion capillaire, diapédèse leucocytaire, infiltration embryonnaire.

De plus, si le kyste émerge à la surface péritonéale du foie, on voit se produire à ce niveau des fausses membranes et des adhérences qui d'un côté protègent la séreuse et d'un autre côté préparent l'ouverture du kyste soit dans le tube digestif, soit à la peau, soit dans les bronches, à travers le diaphragme, la plèvre et la base du poumon réunis par des adhérences.

Enfin, parmi les lésions de voisinage entraînées par la suppuration du kyste, il faut encore rappeler la thrombose des veines sus-hépatiques, point de départ d'embolies pulmonaires, d'endocardite infectieuse et d'accidents pyohémiques.

On s'est demandé par quel moyen les microbes arrivent au contact du kyste, et il parait infiniment probable que c'est le plus souvent par voie biliaire. Dans des cas très rares ont pu être invoquées la voie artérielle ou portale et même la voie intestinale directe (contact kystique avec l'intestin). En tout cas, le germe, par quelque voie qu'il arrive, ne pourra envahir la paroi vésiculaire que si celle-ci est au préalable fissurée ou altérée par un traumatisme, comme une chute par exemple; la porte d'entrée du m'.crobe peut être encore l'orifice d'une ponction septique, ou même une ponction aseptique qui favorise l'infection biliaire.

Le plus souvent, en effet, l'envahissement de la poche hydatique par les microbes est secondaire à la cholerragie. La bile envahit le kyste consécutivement à la ponction alors que la pression intrakystique est devenue négative, et cette bile normalement chargée de microbes aérobies ou anaérobies, donne lieu à des suppurations simples ou gazeuses.

Étiologie et pathogénie.

Pour établir, de façon précise, l'étiologie des kystes hydatiques du foie, il nous] faut rappeler brièvement l'histoire zoologique du

taenia échinocoquo. Celui-ci est un parasite de l'intestin du chien, et c'est dans des cas très rares qu'on l'a trouvé chez d'autres animaux domestiques, comme le chat. En réalité, pratiquement, il n'y a guère à tenir compte que du chien.

A. CYCLE BIOLOGIQUE DU T^NL*. ECHiNococcus. — A l'état adulte il vit dans l'intestin grêle de certains chiens. C'est un petit ver appartenant à la classe des Cestodes, mesurant 5 à 6 millimètres de long et un demi-millimètre de large. Il est totalement différent du tœnia à gros anneaux blancs qui est d'observation très commune chez le chien. Ce ver possède une tête, armée d'une double rangée de 14 à 15 forts crochets, ainsi que de 4 ventouses. Il a 3 anneaux qui se renouvellent par segmentation de la tête, à mesure que le plus postérieur se détache. Celui-ci renferme, en pleine maturité, 500 œufs environ ayant 30 à 35 pi. de diamètre et contenant chacun un embryon appelé hexacanthe en raison des 6 crochets déhés qu'il porte au niveau d'un de ses hémisphères.

Formation du kyste hydatique. — L'anneau mur du taenia est expulsé avec les matières fécales du chien, et se trouve disséminé sur le sol, infectant l'herbe que mangent certains animaux ou les légumes qui servent à la nourriture de l'homme. L'œuf se trouve ainsi amené à l'intérieur des voies digestives; il est débarrassé de sa coque par l'action du suc gastrique, et l'embryon, mis en liberté, plonge dans l'épaisseur de la muqueuse digestive au niveau de l'estomac, du duodénum, ou des premières portions de l'intestin. Cheminant de proche en proche, il ne tarde«;:pas à tomber dans un ramuscule veineux tubulaire de la veine porte, et se trouve ainsi emporté en emboHe vers le foie. Arrivé là, il est arrêté dans le système capillaire, se fixe en un point, perd ses crochets désormais inutiles, et donne naissance, par sa partie postérieure, à une vésicule séreuse dans laquelle il s'invagine et qui, en l'enfermant peu à peu dans sa cavité, forme le kyste. Cette vésicule échinococcique augmente lentement de volume et, d'abord stérile (acéphalocyste), devient ensuite fertile (céphalocyste).

Comment revient-on du kyste hydatique au taenia? — Il faut pour cela qu'un herbivore porteur de kystes soit abattu et qu'un des viscères parasités serve de nourriture à un chien. Les scolex parvenus dans l'estomac du chien s'invagineront et se fixeront dans les premières portions de l'intestin, grâce à leur rostre qu'ils enfoncent dans la muqueuse. La tête fixée augmentera de dimensions et donnera naissance à un,r deux, puis trois anneaux. Le taenia est reconstitué. Cette seconde partie du cycle vital a été surtout mise en lumière par l'expérience célèbre de von Beneden qui, ayant fait ingérer à des jeunes chiens du liquide hydatique chargé

de scolex, vit peu après l'intestin de ces chiens bourré de taenias.

Développement des kystes aux dépens des vésicules proligéres ou des scolex. — En somme, l'évolution normale du parasite se fait en deux temps. Par l'expérimentation, on a pu, dans ces dernières ■années, démontrer la possibilité d'un autre mode de développement de kystes hydatigues, fait qu'avait déjà affirmé Naunyn dès 1862. Il consiste dans l'évolution çésiculaire des capsules proligéres et des scolex. La métamorphose cystique des petites têtes de tsenia est, en dépit •de toutes les protestations, prouvée non seulement par une série ■d'observations zoologiques (Naunyn, Leuckart, Ghevrel, Alexinski, Riemann, Devé), mais surtout par une série de recherches expérimentales. Les recherches de Lebedeff et d'Andreef, celles d'Alexinski, mais surtout les travaux très méthodiques de Devé, ont en effet établi expérimentalement que les kystes peuvent dériver non seulement de vésicules filles ensemencées dans le péritoine du lapin, mais encore de simples scolex.

Il y a donc, pour l'échinocoque, un cycle évolutif plus simple que le précédent, cycle ne comportant qu'un seul hôte. Ces données ont une portée pratique considérable, car elles montrent le danger de la mise en liberté du contenu d'un kyste hydatique dans le péritoine, au cours des interventions chirurgicales; elles expliquent l'éclosion fréquente de kystes hydatiques secondaires sur l'épiploon, le mésentère et le péritoine ; elles font comprendre pourquoi ces kystes sont orgupés de telle sorte qu'on croyait autrefois à leur prolifération •exogène, alors qu'en réalité ils doivent leur aspect spécial à la façon d-ont ils ont été pour ainsi dire ensemencés.

B. CAUSE DÉTERMINANTE DU KYSTE HYDATIQUE DU FOIE. — G'CSt

l'infection parles œufs du tsenia. Ceux-ci sont apportés par une eau de boisson impure, par des fruits poussés à ras de terre ou tombés sur le sol, par des légumes absorbés à l'état cru, ou enfin par le contact avec le chien. Tous les chiens ne sont d'ailleurs pas également dangereux à cet égard, et Blanchard en France, comme Schône à Leipzig, ont constaté l'extrême rareté du taenia chez les chiens ordinaires. Il faut donc abandonner l'opinion classique, d'après laquelle des chiens d'appartement sont très dangereux à ce point de vue.

Mais, en revanche, les chiens exposés à ingérer les tissus kystiques -si fréquemment rencontrés chez le bœuf, le mouton et le porc; les chiens de boucherie, et surtout ceux qui fréquentent les abattoirs ou les tueries particulières, sont constamment infectés.

Ceci explique pourquoi les pays d'élection du kyste hydatique du -foie sont l'Islande, l'Australie, l'Argentine et l'Uruguay. Ce sont des pays d'élevage où les bestiaux sont très souvent infectés, de même ■que les chiens qu'on y trouve toujours extrêmement nombreux. On

a incriminé, pour l'Islande en particulier, la cohabitation prolongée entre hommes et chiens au cours des longs hivers. Pour avoir une idée de la fréquence des kystes dans ces pays, il nous suffira de rappeler que, d'après des statistiques dignes de foi de Finsen, de Jonassen, on trouverait en Islande 1 habitant sur 27 ou sur 61 qui serait porteur de kystes hydatiques du foie ; celle de Stirling (1895) en Australie donne 1 p. 100 pour la colonie de South Austraha; celles de Vegas et Cranwell en Argentine, indiquent une progression alarmante d'année en année.

Quelques contrées européennes sont également atteintes, et pour la même raison. Ce sont particuUèrement le Mecklembourg et la Poméranie ; en France, la région landaise, et aussi la Tunisie.

Une autre notion étiologique importante se dégage du mécanisme pathogénique de cette maladie. C'est qu'elle est plus fréquente chez les habitants de la campagne que chez les citadins, et que de tous les métiers, ceux de berger, de boucher et de charcutier paient le plus lourd tribut. On s'exphque également que, certaines familles étant soumises plus spécialement à la contamination, Dévé ait pu observer des cas d'échinococcose familiale.

G. CAUSES PRÉDISPOSANTES. — Le kysto hydatique du foie paraît être un peu plus fréquent chez la femme que chez l'homme. Son maximum de fréquence se place entre vingt et trente ans. La maladie est en effet fort rare chez les vieillards. Mais, contrairement à l'opinion classique, elle s'observe, dans les pays d'élection, très couramment chez les enfants et les adolescents. C'est ainsi que, sur 1 000 cas environ, les statistiques de deux médecins argentins, Vegas et Cranwell, en donnent un tiers au-dessous de vingt et un ans.

Autrefois on ajoutait à ces causes prédisposantes, que le traumatisme peut servir de point d'appel pour la localisation, mais, comme l'a indiqué Devé, cette notion ne repose sur aucune base sérieuse, et d'ailleurs il faudrait un hasard bien extraordinaire pour que, au moment précis où un traumatisme lèse quelques vaisseaux intra-hépatiques, ceux-ci soient justement traversés par un embryon hexacanthe. On ne peut comparer ceci à ce qui se passe dans les septicémies, où de grandes quantités de germes sont toujours en circulation.

Ajoutons enfin que Gilbert et LerebouUet se sont attachés à prouver que la cholémie familiale prédispose aux kystes hydatiques, c'est-à-dire qu'elle forme un terrain d'élection, sur lequel les germes hydatiques se développent avec grande facilité.

Symptômes.

Début. — La maladie hydatique est absolument latente à ses débuts, et ceci est facile à comprendre, quand on se rappelle que le parasite hydatique ne détermine guère d'altérations des tissus qu'à son contact immédiat. Aussi peut-on dire que le premier symptôme réel est la tumeur.

Tous les troubles qu'on a voulu considérer comme caractérisant la période initiale de la maladie n'ont aucune constance, et ne prennent quelque valeur que rétrospectivement, lorsque la tumeur étant apparue, on recherche les raisons de penser à l'hydatide.

Ces symptômes initiaux sont assez variés. Tantôt ce sont des troubles digestifs divers, tels que inappétence, dégoût de certains aliments (des graisses en particulier), nausées, vomissements, diarrhée survenant après le repas (Bouilly). Tantôt ce sont des saignements de nez plus ou moins répétés, tantôt enfin une sensation de pesanteur, de gêne dans la région du foie, l'apparition d'une névralgie intercostale, d'une douleur sourde et persistante au niveau de l'épaule droite. Encore ces derniers signes sont-ils déjà en rapport avec le développement de la tumeur, qui irrite les nerfs sensitifs de la paroi abdominale ou ceux du diaphragme.

Le seul signe avant-coureur qui ait une assez grande valeur, peut être déjà considéré comme une complication : c'est l'urticaire qui accompagne souvent le passage dans la cavité péritonéale d'une petite partie ou de la totalité du contenu Hquide d'un kyste.

État. — En somme, on voit que, l'urticaire mis à part, le kyste hydatique n'est habituellement révélé que par les signes physiques ou les symptômes fonctionnels produits par le développement d'une tumeur.

A cet égard, il y a heu de distinguer les kystes antérieurs, les supérieurs, les inférieurs, les centraux. Chacun de ces kystes, outre ses signes propres, expose à des comphcations particuhères que nous indiquerons chemin faisant.