KYSTES IIYDATIQUES DU FOIE

de façon asymétrique la saillie des grands droits, soit dans Thypocondre qu'elle soulève en déjetant en même temps le bord inférieur de la cage thoracique, soit même au niveau des côtes qu'elle repousse en écartant leurs espaces. Quelquefois la saillie formée est à peine visible; il faut, pour la voir, inspecter soigneusement le malade de face et de profil à jour frisant.

La PALPATioN montre la présence d'une tumeur arrondie, régulière, lisse, absolument indolente, se différenciant par la résistance spéciale du tissu hépatique avec lequel elle fait corps. C'est une consistance particulière, à la fois ferme et élastique; jamais ce n'est de la fluctuation, car le liquide hydatique soumis à une pression élevée tend fortement son enveloppe.

La PERCUSSION montre l'existence d'une matité absolue et, dans quelques cas, celle du frémissement hydatique. Ce signe, décrit en 1828 par Briançon, se recherche de la façon suivante : d'une main, onempaume le plus exactement possible la tumeur hydatique, et de l'autre on donne avec le bord cubital un coup sec et rapide sur la main ainsi disposée. Quand existe le frémissement hydatique, on perçoit un frémissement analogue à celui que donnerait un siège élastique, un sommier à ressorts, percuté de la même façon.

Ce signe est malheureusement assez rare, et de plus il a été signalé dans des tumeurs liquides autres que le kyste hydatique, et même dans Tascite. Mais ces éventualités cliniques sont exceptionnelles, et l'on peut considérer pratiquement le frémissement comme pathognomonique de l'existence d'un kyste hydatique, au moins lorsqu'il est perçu avec netteté au niveau d'une voussure du foie.

Le mécanisme du frémissement hydatique a été l'objet d'explications variées. Il a été attribué par les uns, à la présence et à la colision des vésicules filles (Briançon, Devé), par les autres au frémissement de l'eau contenue (Davaine, Kuster, Milian). En tout cas, pour qu'on perçoive ce signe, il faut que le kyste soit superficiel, à paroi souple et très peu tendu, et il semble probable que, dans la majorité des cas, le frémissement indique la présence de vésicules filles nombreuses dans la cavité kystique.

L'auscultation, combinée à la percussion, fait aussi quelquefois Debove, Achabd el Castaigne. — Tube digestif. III. 31

Fig. 164. — Kyste hydatique antérieur (Castaigne).

percevoir un bruit musical particulier, presque identique à celui que donne une grosse corde à violon qu'on ferait vibrer près de la ioue C'est ce que les auteurs italiens ont appelé le son hydatique.

Telles sont les données fournies par l'examen physique de la tumeur. On remarque en outre que le foie est hypertrophié, mais hypertrophié sur place sans être abaissé.

Le ventre est souple et indolent. Il n'existe ni ascite ni circulation

veineuse collatérale.

SYMPTÔMES FONCTIONNELS. - La tumeur ainsi constatée cause seulement un peu de gêne, de pesanteur, une douleur sourde dans l'hypocondre. Il est exceptionnel que les douleurs passent a l'état aigu, à moins qu'il ne s'agisse d'une complication (rupture ou suppuration).

L'ÉTAT GÉNÉRAL reste d'ordinaire bon : les malades ne maigrissent pas ne souffrent pas, digèrent bien; aussi s'exphque-t-on que souvent ils restent indifférents à leur état pendant fort longtemps, jusqu'au jour où quelque accident les oblige brusquement à s'occuper de leur maladie. ^

2° Rupture du kyste. — Ces kystes antérieurs ont en effet une très grande propension à s'omrir dans le péritoine, par déhiscence brusque Ils partagent cette évolution avec ceux de la face mferieure.

ÉTioLOGiE DE LA RUPTURE. — Autrefois considérée comme rare et toujours mortelle, la déhiscence des kystes dans le péritome fut jugée ensuite moins sévèrement par Finsen, qui distingua la rupture des kystes suppurés et celle des kystes non suppurés, la première mortelle et la seconde peu dangereuse donnant seulement lieu a des accidents toxiques. Quelques années plus tard, et en dépit des objections formulées par Charcot et Davaine, un certain nombre d auteurs émirent l'idée que, indépendamment des accidents toxiques, la pénétration du Kquide hydatique dans le péritoine pourrait être le point de départ de greffes hydatiques (Volkmann, Potam) Le fait fut démontré expérimentalement par Lebedefî et Andreef, en ce qui concerne les vésicules filles, puis par Alexinski et Devé en ce (Tui concerne les têtes de scolex. . ^ ,

Cette rupture, rare au dire des anciens auteurs qui croyaient le kyste superficiel toujours entouré de fausses membranes et d adhérences, serait au contraire très fréquente, d'après Devé Cet auteur a surtout mis en lumière la fréquence des kystes multiples de la cavité abdominale coïncidant avec un kyste du foie, et il a démontré cliniquement et expérimentalement qu il s agissait la d'échinococcose secondaire de la séreuse péritonéale, hée a la rupture antérieure du kyste hépatique.

Cette rupture se produit soit sous l'influence d un traumatisme indirect (chute) ou direct (coup dans la région hépatique, chute sur

le ventre), soit, et plus souvent encore, spontanément à la suite d'un effort d'ordre banal.

SIGNES CLINIQUES. — Ils n'out pas toujours l'extrême gravité que supposaient les anciens autours, qui n'avaient observé que des cas terminés par la mort. Souvent la symptomatologie doit être assez fruste, puisqu'elle peut passer sinon inaperçue, du moins inexpliquée. Quelques phénomènes péritonéaux, ou une douleur vive dans la région du foie, ou une atteinte d'urticaire généralisée, tels sont les symptômes isolés qui peuvent accompagner la rupture.

D'autres fois le tableau est plus saisissant : Des malades accusent une douleur brusque, atroce, excruciante, débutant dans l'hypocondre droit ou à l'épigastre, avec sensation de déchirement interne et parfois même perception de « quelque chose qui s'écoule dans le ventre ». En même temps, ils éprouvent des tendances syncopales, se couvrent de sueurs froides et peu de temps après ont des nausées, des vomissements biheux et du hoquet.' A l'examen on constate qu'une tumeur hépatique depuis longtemps connue, a subitement disparu et que, de plus, le ventre est météorisé et extrêmement sensible.

COMPLICATIONS IMMÉDIATES DE LA RUPTURE DU KYSTE. — DaUS

certains cas, la mort survient en très peu d'heures par shock ou par intoxication aiguë. Plus souvent elle est moins brutale, et n'arrive qu'après trois, quatre ou cinq jours, par péritonite aiguë générahsée. Il fautsavoh- en effet que la mort par péritonite peut suivre l'ouverture d'un kyste parfaitement clair et partant stérile. Il est probable qu'alors le péritoine est infecté par l'intermédiaire d'une cholerragie interne septique hée à l'affaissement de la poche.

Dans le plus grand nombre des cas, la rupture provoque des accidents beaucoup moins graves. Le malade présente, après quelques symptômes alarmants de douleur violente et de coUapsus une amélioration rapide. L'urticaire généralisée étant ou non apparue il reste pendant quelques jours un peu de malaise, un état nauséeux' de la courbature générale, de l'endolorissement abdominal, parfois un léger épanchement péritonéal fait d'un exsudât irritatif qui s ajoute au liquide hydatique.

Cet épanchement ne tarde d'ailleurs pas à se résorber, mais il peut laisser derrière lui des adhérences péritonéales plus ou moins étendues U autres fois, au contraire, cet épanchement persiste et s'accroît au point de nécessiter une ou plusieurs ponctions. Celles-ci montrent alors que le liquide épanché est de la bile. Très souvent d'ailleurs la ponction n'est faite qu'après quelques semaines ou quelques mois car 1 épanchement croît lentement et souvent se localise à droite! Aussi est-on surpris, dans ces ponctions tardives, de retirer un liquide

484 MALADIES DU FOlli ET DES VOIES BILIAIRES.

foncé trouble, brun verdâtre, et on no le reconnaît pour ce qu'il est qu'après examen microscopique du dépôt, montrant des débris cuticulaires feuilletés, dos scolex altérés, des crochets épars. En depit des idées anciennes sur le rôle nocif de la bile à l'égard des hydatides, il est arrivé que ces cas de cholépéritoine se compliquent d echmococ cose secondaire. Mais cet accident, que nous étudierons plus lom, survient surtout quand il n'y a pas eu cholépéntome.

En général, d'ailleurs, les accidents qui suivent la rupture du kyste disparaissent plus ou moins rapidement. La tumeur reste affaissée, envahie ou non par de la bile, et fmit par se rétracter. Plus rarement la poche se referme ou suppure.

ÉCHmococcosE SECONDAIRE. - Quand les malades ont échappe aux premiers accidents^ graves ou bénins de ^^^^^^

Fis. 165. - Pseudo-luberculose é chinococcique de l'épiploon. Faible grossissement : X 35 (Devé).

peuvent se croire guéris, et c'était là d'ailleurs l'opinion classique il y a encore peu de temps. Pourtant à ce moment peut survenir une compUcation tardive extrêmement grave, sur laquelle Deve a attire l'attention. De nouveaux kystes se développent insidieusement. Par hasard, un jour le malade découvre dans son abdomen une ou plusieurs bosselures indolentes, rondes, lisses, souvent mobiles et fuyantes, roulant pour ainsi dire les unes surles autres. Cependant, peu à peu ces tumeurs grossissent, et un jour le malade se montre au médecin avec un abdomen proéminent, déformé, qu'on trouve littéralement bourré de tumeurs dont certaines font saillie sous la paroi abdominale et présentent presque toujours le signe du frémissement hydatique. Quelquefois aussi des accidents apparaissent, à cette époque, en rap-

HÉPATITES SPÉCIFIQUES. — KYSTES tlYDATIQUES DU FOIE. AsB

poi't avec la compression, surtout quand les kystes sont pelviens. Ils sont découverts à l'occasion de troubles utérins, d'occlusion intestinale, de rétention d'urine, d'accidents urémiques. En somme, il s'agit de compression de l'urètre, de la vessie, du rectum, de l'utérus, des uretères, du plexus sacré, de l'intestin, et, quand ces compressions sont localisées dans le potil. hnssiii, on a pu croire à des

Fig. IGG. — Deux points de la figure précédcnle, à de plus forts grossissements, montrant des cellules géantes (Dcvé) (Ax7o; Bx300).

kystes primitifs de l'ovaire, de la prostate, du cul-de-sac de Douglas, etc.

Dans des cas, rares d'ailleurs, reproduits expérimentalement par Devé, il arrive que l'ensemencement péritonéal n'est suivi que d'une éclosion incomplète. Au moment de l'opération, le péritoine parait parsemé de granulations miliaires blanchâtres translucides rappelant de tous points la tuberculose, et s'étendant sur la rate, les reins, le mésentère et tout le petit bassin : c'est une pseudo-tuberculose échinococcique. L'examen histologique de ces pseudo-tubercules, montre la structure typique des jeunes formations liydatiques.

Enfin l'échinococcose péritonéale peut encore se traduire exclusivement par un état de cachexie hydatique. Les malades, amaigris, ont le teint terreux, pigmenté ou subictérique ; les membres sont décharnés, le ventre est distendu, bosselé, parcouru ou non de grosses veines sous-cutanées : ils donnent l'impression d'être atteints de tuberculose ou de cancer abdominal. Les malades finissent par succomber à cet état, quand ils ne sont pas enlevés par de nombreux accidents auxquels nous faisions allusion plus haut.

3° Suppuration. — Souvent le début de la suppuration est marqué par de la fièvre, de la douleur dans la région du foie, une augmentation de volume de la tumeur. Parfois ces symptômes deviennent plus violents, et des signes de péritonite généralisée apparaissent. Mais si quelquefois cette péritonite évolue en quelques

jours vers la mort, le plus souvent elle régresse, à moins que le kyste ne se soit rompu dans le péritoine.

En général le kyste suppuré vient s'ouvrir à la peau de la région pré-hépatique. Les téguments s'empâtent, s'œdématient, deviennent d'un rouge sombre, adhèrent à la tumeur. L'incision donne issue à un flot de pus mélangé à des débris de membrane. D'ailleurs, si l'ouverture est spontanée et que le kyste se vide mal, une fistule s'installe et persiste fort longtemps.

Si des adhérences sont formées entre la paroi et le kyste, celui-ci peut s'ouvrir au niveau de l'hypocondre droit, de l'épigastre, de l'ombilic, parfois à la base du thorax à travers un espace intercostal. Cet accident était autrefois considéré comme très grave, parce que de vastes suppurations en étaient le point de départ. Actuellement bien traité, il se termine le plus souvent par guérison.