II. — Kystes inférieurs

Ces kystes sont clifjérenls des précédents en ce qu'ils se développent d'ordinaire dans la cavité abdominale^ sans donner lieu à aucune

déformation apparente du ventre.

1° Kystes non compliqués. — La PALPATioN permet de les déceler : on perçoit au-dessous du foie et plus ou moins superficiellement, une tumeur globuleuse, rénitente et présentant une certaine mobilité latérale. Souvent même elle offre très nettement le signe du ballottement, comme les tumeurs du rein. Enfin un signe très important que possèdent ces tumeurs, c'est d'être mobiles avec les mouvements respiratoires.

SIGNE DE COMPRESSION. LeS

kystes inférieurs prennent souvent une allure clinique un peu spéciale, du fait des compressions qu'ils déterminent. Souvent ils s'accompagnent d'ictère léger ou franc pouvant prendre le type d'ictère par rétention, dû à la compression d'un des gros canaux biliaires intra-hépatiques ou même de canaux extra-hépatiques.

Tuffier a insisté sur la production constante de l'ictère chronique et des crises de coliqueshépatiques, par les kystes hydatiques de Spiegel, et il a montré combien facilement ceux-ci peuvent échapper à l'observation.

Fig. 167. — Kyste hydaliquc inférieur (Gastaigne).

lllil'ATITES SPECIFIQUES. — KYSTES IIYDATIQUES DU l'OIE. 487

D'autres fois on observera une ascite à développement rapide, à reproduction incessante, et ce signe traduira la compression avec ou sans oblitération partielle de la veine porte.

Dans certains cas un œdème ascendant de la moitié inférieure du corps, accompagné de l'apparition d'une abondante circulation veineuse collatérale et de l'ascite, montrera que la veine cave inférieure est comprimée au niveau ou au-dessous de sa traversée hépatique. Rarement enfin la compression porte sur le tube digestif qui est très mobile, et les accidents d'obstruction intestinale qui ont été observés tenaient à des adhérences par lesquelles une anse intestinale était coudée, adhérences consécutives à la suppuration et à l'ouverture d'un kyste.

2° Rupture du kyste. — En dehors des compressions, les kystes inférieurs peuvent déterminer des accidents, en rapport avec l'ouverture du kyste.

OUVERTURE DANS LE PÉRITOINE. — Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit de la déhiscence péritonéale : ses causes, symptômes et conséquences ont été étudiés avec les accidents des kystes antérieurs.

La RUPTURE DANS LA VEINE CAVE INFÉRIEURE Se fait le plUS SOU-

vent dans le tronc même de la veine, rarement dans l'une des branches sus-hépatiques. Elle suit un traumatisme banal, ou une évacuation chirurgicale de la poche; habituellement, elle produit la mort rapide, tantôt foudroyante, tantôt en quelques heures, tantôt au miUeu d'accidents asphyxiques moins rapides. La cause de la mort réside dans l'embolie massive et brutale de lambeaux de membrames ou de vésicules filles ayant oblitéré les cavités cardiaques droites, le tronc et les grosses branches de l'artère pulmonaire. Dans certains cas, la mort serait plutôt le fait d'une intoxication suraiguë. Enfin il peut arriver, dans des cas exceptionnels, que le malade survive, et cet accident peut être le point de départ de métastases hydatiques dans le poumon. Devé a pu reproduire celles-ci expérimentalement.

La RUPTURE DANS LES VOIES BILIAIRES n'a Hcu habituellement que pour des kystes déjà envahis par la bile. Seul un cas de Gouraud et Rathery fait exception à cette règle, cas dans lequel le kyste était limpide et intact.

Le fait que le kyste est déjà envahi par la bile ne diminue du reste pas sa vitalité, ou la diminue très peu, contrairement à ce qu'on croyait autrefois, sur la foi des expériences de Leudet et de Dolbeau. C'est en général au niveau du canal hépatique ou d'une des deux racines de ce canal, plus rarement au niveau du canal cystique, exceptionnellement au niveau de la vésicule biliaire, que s'ouvre le kyste, et en général il s'évacue d'une façon fractionnée. Quelquefois

même, on constate parallèlement son affaissement progressif. D'ordinaire la rupture dans les voies biliaires s'annonce par le syndrome de la colique hépatique : douleur hépatique, vomissements, ictère avec ou sans poussées fébriles. Dans les jours qui suivent, on peut parfois retrouver, dans les matières fécales, les débris liydatiques qui orrt pu franchir l'ampoule de Vater.

Ordinairement ces accidents se compUqucnt vite. Soit d'emblée, soit à la seconde ou troisième colique, il se produit une oblitération du cholédoque amenant la rétention biliaire avec ictère chronique et décoloration des matières, signes le plus souvent variables d'un jour à l'autre. Puis, au bout depeu de jours,la fièvre, intermittente d'abord, continue ensuite, fait son apparition; le foie devient gros et douloureux, la rate augmente de volume. On constate, dans le poumon, des foyers de congestion. La mort survient par ictère grave ou septicémie bihaire. A l'autopsie on trouve une grosse distension des voies bihaires, de l'angiocholécystite suppurée, des abcès dans le foie, et souvent aussi du pus dans le kyste rompu.

3° Suppuration. — Les kystes inférieurs peuvent aussi suppurer. Dans ces cas, la fièvre apparaît, et presque en même temps les malades sont pris de nausées, de vomissements. Le ventre est météorisé, extrêmement sensible, la tumeur parait augmenter de volume. Ces divers symptômes peuvent évoluer rapidement vers des accidents graves de péritonite généralisée par propagation, à moins que, le kyste étant venu à se rompre, la péritonite généralisée soit due à un ensemencement direct. Plus souvent d'ailleurs la suppuration se fait moins brutalement, et se traduit par des symptômes moins violents de douleur vague, d'état subfébrile, de mauvais état général, signes qui traduisent le développement progressif d'adhérences défensives, par lesquelles est préparée l'ouverture du kyste non seulement dans les organes fixes avec lesquels il est en contact (voies biliaires, veine porte), mais encore dans les organes mobiles de l'abdomen (tractus digestif). L'ouVerture se produit généralement dans le côlon (côlon ascendant et surtout côlon transverse), plus rarement dans l'estomac, exceptionnellement dans l'intestin grêle.

L'ouverture de labcès dans les cavités intestinales est donc spéciale aux kystes inférieurs suppurés : elle est d'ordinaire précédée d'une longue période de symptômes douloureux, puis se traduit par une douleur brusque, déchirante, suivie à plus ou moins bref délai d'une débâcle intestinale purulente, avec issue de grandes quantités de débris membraneux et de vésicules affaissées. En même temps, on constate souvent que la poche primitive s'est affaissée. A la suite de cette évacuation spontanée, la guérison survient le plus souvent (27 fois sur 32) contrairement aux craintes qu'on pourrait

HÉPATITES SPÉCIFIQUES