IV. — Kystes centraux

Les kystes centraux sont rares et constituent, de tous, les plus difficiles à diagnostiquer. Leur symptomatologie est des plus fruste. L'examen permet seulement de constater un gros foie sans déforma-

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lions, dont l'existence n'entraîne aucun trouble fonctionnel. Ils peuvent s'ouvrir dans les voies biliaires, ou bien pointer à l'extérieur : alors ils afîectent, selon la région où ils viennent pointer, une des formes cliniques que nous venons de décrire.

Évolution commune à tous les kystes hydatiques,

Guérison. — Les kystes hydatiques, quels qu'ils soient, peuvent guérir spontanément. On peut en trouver la preuve dans les kystes affaissés, ratatinés, que l'on rencontre quelquefois au cours des autopsies et que rien n'avait permis de soupçonner pendant la vie du malade.

Dans d'autres cas, la tumeur liydatique persiste longtemps à l'état d'immobilité, et l'on a cité des observations où cet état s'est maintenu pendant trente et cinquante ans. Meds c'est là une exception, et le plus souvent le kyste hydati que se révèle ou se termine par des complications graves, qui peuvent créer un péril imminent pour la vie du malade. Nous ne reviendrons pas ici sur un certain nombre d'accidents inhérents au développement de chacune des variétés anatomiques du kyste, tels que compressions variées et phénomènes inflammatoires consécutifs. Nous n'aurons en vue que les complications communes à toutes les variétés de kystes.

Cachexie hydatique. — Dans certains cas de kystes (volumineux et accompagnés de subictère, on constate parfois une assez grave atteinte de l'état général, perte de l'appétit et des forces, amaigrissement progressif, palpitations, anémie, pigmentation et sécheresse de la peau. Cette déchéance organique, qui peut devenir extrême, indépendamment de toute complication, suppurée, disparait en quelques semaines par le traitement chirurgical. Elle relève évidemment d'un état d'intoxication chronique par les sécrétions des kystes. Quénu et Duval ont attribué cette intoxication à la dialyse lente des toxalbumines sécrétées par le kyste ; meus est-il bien démontré que les albumines du kyste dialysent ?

Déhiscence, — Elle constitue l'évolution la plus habituelle du kyste, et nous avons étudié ses diverses variétés : déhiscence péritonéale, pleurale, dans la veine cave inférieure, dans les voies bihaires. Nous rappellerons seulement ici que ces déhiscences appartiennent les unes aux kystes antérieurs (péritoine), les autres aux kystes inférieurs (péritoine, veine cave inférieure, voies biliaires), les autres enfin aux kystes supérieurs (pleurale). Leur évolution ultérieure varie suivant qu'après la déhiscence prédominent des accidents mécaniques d'obstruction (veine cave inférieure, voies bihaires), ou des accidents spécifiques d'échinococcose secondaire (péritoine).

La suppuration du kyste est annoncée par une douleur locale d'abord sourde et bientôt très aiguë, de l'empâtement au niveau du kyste, puis par de la fièvre irrégulière, ou à grandes oscillations. Les malades ont des petits frissonnements répétés, surtout la nuit, et des poussées sudorales. Leurs traits s'altèrent; ils prennent un aspect terreux et blême. L'appétit tombe. Il existe des nausées et quelquefois aussi de la diarrhée fétide. Ils maigrissent rapidement. Leur aspect spécial, anémique, cachectique, joint à la constatation d'une tumeur hépatique douloureuse, a fait souvent porter le diagnostic de cancer.

A côté de la suppuration aiguë peut exister une suppuration atténuée avec douleur locale peu marquée, température à 38° ou 38°,5 et même la suppuration peut rester absolument latente, ne modifiant en rien l'état général et ne s'accompagnant que de douleurs insignifiantes. C'est un point sur lequel on ne saurait trop insister. La suppuration du kyste entraîne des complications variées sur lesquelles nous nous sommes expliqués parce qu'elles sont variaibles suivant que les kystes ont une évolution antérieure, inférieure ou supérieure.

En outre, la suppuration peut déterminer des accidents divers de septicémie, tels qu'endocardite maligne, broncho-pneumonie, etc.

Il est enfin un point très spécial à la suppuration de certains kystes hydatiques. C'est la présence de gaz à leur intérieur : le pyopneumohydatide.

Dans ces cas, on voit souvent le volume de la tumeur augmenter brusquement et en même temps le kyste devenir sonore à la percussion. Ce phénomène, attribué autrefois par Frerichs au passage de gaz intestinaux dans la poche, est dû en réalité à la production de gaz par des germes anaérobies, comme Gilbert, Weil et Lippmann l'ont démontré. Le pronostic de ces cas est très grave et la mort survient le plus habituellement malgré l'intervention chirurgiceJe qui doit toujom'S être tentée le plus rapidement possible.

Le diagnostic de kyste hydatique du foie est basé avant tout sur la tumeur. Tout dépend donc du siège du kyste. Dans un premier paragraphe nous signalerons simplement les causes d'erreur; nous passerons ensuite en revue les signes généraux qui permettent de faire le diagnostic.

1° Affections avec lesquelles on peut confondre le kyste hydatique du foie. — A. kystes antérieurs. — Quand on constate, dans la région hépatique, une voussure limitée, régulière, rénitente, non douloureuse, ne déterminant aucun trouble grave des fonc-

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tions digestives ot do l'état général, quand surtout on note le frémissement hydatique, on peut affirmer le diagnostic de kyste liydatique, mais bien souvent ces signes ne sont pas nets : on trouve un gros foie avec une ou plusieurs bosselures, et Fune des erreurs les plus communes est celle qui consiste à attribuer cette déformation au cancer.

Certaines formes de cirrhoses, surtout des cirrhoses hjperlrophiques alcooliques^ ou encore des cirrhoses syphilitiques, peuvent également susciter les mêmes erreurs.

Enfin les grands abcès du foie d'origine dysentérique ou calculeuse peuvent également faire croire à tort à l'échinococcose.

Exceptionnellement, des abcès tuberculeux issus des côtes pourraient aussi simuler des tumeurs hydatiques du foie.

B. KYSTES INFÉRIEURS ABDOMINAUX. — Lorsque les kystes inférieurs proéminent peu dans l'abdomen, la grande difficulté du diagnostic est de les différencier d'une vésicule biliaire distendue.

Comme ces kystes inférieurs s'accompagnent souvent d'ictère et de crises douloureuses, on comprend que fréquente soit l'erreur avec les diverses manifestations de la lithiase.

Quand les kystes proéminent davantage vers la cavité abdominale, ils doivent être différenciés de toutes les tumeurs abdominales profondes. On les confondra parfois avec les kystes du rein dont ils peuvent présenter le signe le plus caractéristique, le ballottement. On peut encore les confondre avec des abcès par congestion, enfin et

(surtout avec les kystes de l'ovaire. Dans les cas où le kyste hydatique est volumineux, cette erreur est presque impossible à éviter. Même la présence d'une bande sonore entre le foie et la tumeur ne constitue pas un argument certain contre l'hypothèse de kyste hyda- ^ tique. Ce sont d'ailleurs ces kystes hydatiques pédiculés qui donnent Heu encore à d'autres erreurs importantes, telles que la confusion

»avec des collections liquides de l'épiploon et du mésentère, voire même avec Yhydronéphrose.

G. Les KYSTES A ÉVOLUTION SUPÉRIEURE sont à distinguer d'avec les pleurésies. Nous avons indiqué plus haut les principaux caractères différentiels qui sont : la sailhe plus brutale des côtes, la limite supérieure de la matité, de même que la limite supérieure de l'ombre radioscopique formant dôme au lieu de dessiner une ligne parabo- P lique comme dans les pleurésies. Ce qui peut troubler encore plus le diagnostic, c'est que le kyste à évolution supérieure peut non seulement donner lieu à des signes pseudo-pleurétiques, mais encore engendrer, par inflammation réactionnelle,une réelle pleurésie séreuse ou suppurée. Enfin il peut se vider dans la plèvre, produisant ainsi un épanchement de nature hydatique.

On conçoit combien les difficultés peuvent être grandes; aussi ne faudra-t-il jamais négliger de chercher le signe du flot transthoracique de Chaufl'ard, dont la constatation pourra être d'une grande utilité.

D. Les KYSTES HYDATiQUES CENTRAUX sont, de tous, les plus difficiles à reconnaître. On pourrait presque dire que ce diagnostic est impossible. Il se pose avec toutes les hypertrophies hépatiques.

Signalons en terminant un diagnostic que l'on n'aura guère l'occasion de poser parce qu'il s'agit do faits très rares : C'est celui de kystes non parasitaires du foie, développés aux dépens des conduits bihaires aberrants qui s'hyperplasient et se dilatent, et qui s'accompagnent ou non d'une maladie kystique des reins.

2° Signes généraux pouvant servir au diagnostic des kystes hydatiques. — petits signes. — Quand le diagnostic de la tumeur s'oriente avec vraisemblance vers la notion de kyste hydatique, on attachera une importance capitale aux antécédents spéciaux des malades, à leurs occupations professionnelles, au contact habituel avec des chiens d'abattoirs. Enfin on n'oubliera pas que les kystes hydatiques remontent souvent au jeune âge. On recherchera les signes avant-coureurs du kyste : pesanteur dans l'hypocondre, douleur de l'épaule droite, dégoût des matières grasses, diarrhée, épistaxis. Ces signes, très banaux par eux-mêmes, ne prennent de valeur que s'ils sont associés à la notion de tumeur. La notion de l'existence antérieure d'une ou plusieurs poussées d'urticaire, chez un malade porteur d'une tuméfaction circonscrite du foie, devra davantage retenir l'attention. Elle a une importance de premier ordre et même, en bien des cas, peut faire soupçonner la déhiscence partielle ou totale du kyste.

L'examen du sang pourra donner des résultats importants. Depuis quelques années, l'attention a été appelée sur la valeur de l'éosinophilie dans les kystes hydatiques (Achard et Lœper, Tuffier et Milian, Sabrazès). On la trouve en général au taux de 4 à 8 p. 100, au lieu de 0,5 p. 100, chiffre normal. Exceptionnellement le taux peut être beaucoup plus élevé. L'absence d'éosinophiles dans des cas de kystes hydatiques certains, et même dans des cas expérimentaux, prouve malheureusement que ce signe n'est pas absolument pathognomonique, d'autant plus que l'éosinophilie peut exister dans toute une série d'autres maladies.

La RÉACTION DE FIXATION, d'après les principes de Bordet, a été appliquée au diagnostic du kyste hydatique, par Weinberg et Parvu. Comme antigène on se sert d'un extrait alcoolique de liquide hydatique. Mis en présence d'alexine (sérum frais de cobaye) et du sérum d'un malade atteint de kyste hydatique, cet antigène fixe l'alexine, et on n'obtient aucune hémolyse par l'adjonction d'un

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mélange de globules sanguins et de sôi-um hémoly tique chauffé à 54°; au contraire la dissolution est obtenue, si le malade n'a pas de kyste, parce que dans ce cas l'alexine, restée libre, complète le sérum et qu'alors se produit une action hémolysante.

Les résultats obtenus jusqu'alors sont très intéressants, mais ont encore besoin d'être précisés. Il s'agit d'ailleurs d'une méthode dont la technique est délicate, et qui ne peut pas être utilisée par le médecin lui-même.

Le SÉRO DIAGNOSTIC proposé par Fleig et Lisbonne est relativement plus facile en théorie : pour faire la réaction précipitante, en effet, on met en présence du liquide hydatique ne datant pas de plus de deux mois, et du sérum du malade : on n'obtiendrait la précipitation que dans les cas positifs. Mais, en pratique, l'étude de cette précipitation est assez délicate et la méthode employée doit être très rigoureuse si l'on veut qu'elle ait de la valeur.

L'examen radiographique et radioscopique pourra enfin être mis à contribution. II ne donne guère de boas résultats que dans la variété ascendante de l'échinococcose hépatique. On aperçoit, remontant plus ou moins haut dans la moitié droite du thorax, une ombreen dôme régulière, à contours absolument nets, comme tracés au compas (Béclère), ombre qui tranchera sur la clarté du parenchyme pulmonaire sus-jacent.

ponction exploratrice. — Doit-on, clans les cas de diagnostic douteux, chercher une confirmation du diagnostic dans la ponction exploratrice? C'était autrefois un moyen classique. A l'aide d'une aiguille capillaire on aspirait un peu du liquide kystique dans une seringue de Pravaz et, suivant les cas, on trouvait un liquide limpide, eau de roche, riche en chlorure de sodium et contenant des scolex, ou au contraire un liquide louche, verdâtre, et même parfois franchement purulent. Si cette exploration aussi simple était dénuée de danger, elle devrait être pratiquée systématiquement. Malheureusement, il n'en est pas ainsi. Non seulement la ponction est un procédé infidèle (l'aiguille peut : soit n'avoir pas pénétré dans le kyste; soit tomber dans un magma gélatineux; soit enfin avoir sa lumière obstruée par quelque débris de membrane) ; mais surtout elle est dangereuse, car elle expose, dans un certain nombre de cas, à des accidents immédiats ou tardifs. /

Les accidents immédiats toxiques ont été étudiés par R. Blanchard en 1886, puis par Debove, Finsen, Dieulafoy, Achard, Cliauffard. L'intoxication hydatique se traduit le plus habituellement par une éruption ortiée généralisée, subite et éphémère, apparaissant quelques heures après la ponction et constituant l'urticaire hydatique. Le plus souvent les choses en restent là.

Dedove, AciiAnD cl Castaicne. — Tubo digcslif. 111. 32

Mais à côté de ce symptôme bénin qui souvent reste isolé, l'intoxication peut produire des accidents menaçants bien étudiés par Achard : dyspnée subite avec angoisse, fièvre, vomissement, hoquet, météorisme, refroidissement des extrémités, collapsus.

Enfin, dans quelques cas, on a vu la mort subite survenir aussitôt après la'ponction exploratrice. Il semble bien que les accidents apparaissent surtout quand la ponction n'a retiré qu'une minime quantité de liquide, ce qui a causé ultérieurement l'écoulement dans le péritoine du contenu visiculaire soumis à une forte tension (1).

A la suite de ces accidents toxiques on a souvent constaté un aiïaissement de la tumeur hydatique. Quelquefois même cet affaissement est tel que la tumeur disparaît et, dans un certain nombre de cas rassemblés par Devé, il a eu pour conséquence de rendre impossible la découverte du kyste au cours de l'opération consécutive. L'afîaiss-ment peut avoir encore d'autres effets: Il peut, par un mécanisme que nous avons déjà signalé, provoquer l'envahissement du kyste par la bile qui devient elle-même une cause de suppuration.

Les accidents tardifs spécifiques consistent dans la greffe échinococcique du péritoine par le liquide émané de la poche kystique. Cet accident fut signalé, dès 1877, par Volkmann qui montra à ce sujet non seulement le danger des ponctions, mais encore celm des points de suture perforants destinés à fixer le kyste à la paroi abdommale (méthode de Lindemann). A sa suite, de très nombreux auteurs et en dernier lieu Alexinski (1898) ont insisté sur le même accident. Or d'après Devé, s'il n'est pas douteux que théoriquement le hquide ne 'puisse s'échapper à travers l'orifice laissé par une aiguille, même fine surtout quand il est très tendu et quand le kyste n'est recouvert que' d'une mince couche de parenchyme hépatique, il semble que pratiquement les faits certains d'échinococcose secondaire du péritoine relevant de cette cause sont fort rares, et cet auteur inchne à penser que, dans tous les cas où l'on a cru observer cette complication de la ponction, il s'agissait en réalité de kystes ayant ensemencé le péritoine par rupture spontanée, avant même que la ponction soit pratiquée. Nous nous sommes exphques plus haut sur cette complication. En somme, il ressortirait de ceci que le danger de la ponction, en ce qui touche les chances d'échmococcose secondaire du péritoine, aurait été fort exagéré. Il reste néanmoins assez grand, par ailleurs, pour faire rejeter ce procédé. Nous no

(1) La paUiogénie de ces accidents a été très disculpe : on admet g:^"';;;';^!'^;;'^^^ ciu'i s'agit d'une action très toxique du liquide hydat.que ^'^ ' ^ toxicité expérimentale de ce liquide montre que, en gênerai, le pouv ou lo-uquc n est nas très fort. Aussi récemment MM. CiiautVard et Boulin ont-.l^, à juste li^, invoqié des phénomènes d'anaphylaxie pour expliquer les acc.dents qu., ainsi, se comprennent beaucoup mieux.

nous plaçons ici, bioa entendu, qu'au seul point de vue du diagnostic, car au point de vue thérapeutique, la ponction garde sa valeur. Dans ces conditions, si l'on croit que la ponction peut être nécessaire pour le diagnostic d'un kyste hydatique supposé, on sera autorisé à la faire avec une aiguille d'appareil Potain, de telle sorte que la ponction ne reste pas seulement exploratrice, mais puisse être immédiatement évacuante.

3° Diagnostic de la variété du kyste. ~ Quand ou a reconnu un kyste hydatique, il faut encore chercher à savoir si ce kyste est unique, s'il ne s'est pas antérieurement rompu dans l'abdomen et s'il ne se complique pas de kystes secondaires plus ou moins latents. On devra se demander enfin quel est le contenu de la poche.