B LE KYSTE S EST-IL ANTÉRIEUREMENT ROMPU DANS LE PÉRITOINE

— Les accidents divers : urticaire, douleur abdominale subite, phénomènes péritonéaux (qui traduisent cette éventualité) donneront une indication utile. Il faudra tenir grand compte aussi de rexistence de traumatismes violents qu'aurait subis le malade. Enfin on explorera, par une palpation soignée, les différentes régions de la cavité abdominale et on n'oubliera jamais de pratiquer le toucher rectal et vaginal : le petit bassin et en particulier le culde-sac de Douglas constituant le lieu d'élection de l'échmococcose

secondaire. , C QUEL EST LE CONTENU DU KYSTE? — Nous avoiis VU la valcur

de la fièvre des phénomènes douloureux locaux, et de l'augmentation

de volume de la tumeur, comme indices probables de suppuration.

Mais ces signes peuvent manquer complètement. Il serait intéressant

de savoir si, dans ce cas, la polynucléose sanguine ne donnerait pas

de renseignements utiles.

On pourrait aussi se demander si le kyste est simple, ou bourre de vésicules. A cet égard, on se rappellera que le kyste, le plus souvent simple chez les enfants et les adolescents, est complexe chez les adultes et les sujets âgés. Le frémissement hydatique plaide en faveur de la complexité.

Enfin si le kyste s'accompagne d'ictère léger sans décoloration des matières, on en conclura qu'il est en rapport avec les voies biliaires et que la cholerragie intra-kystique est imminente ou deja laite, bi, au contraire, il existe de l'ictère franc, il faudra conclure à la rupture du kyste dans les grosses voies bihaires.

Traitement.

Nous ne ferons que rappeler ici les méthodes thérapeutiques anciennes et qui n'ont plus qu'un intérêt historique : médication interne (iodure de potassium, calomel, teinture de kamala), révulsion locale (acupuncture, électropuncture) et toutes les méthodes chirurgicales ayant pour objet de déterminer des adhérences péritonéales entre le kyste et la paroi (méthode des caustiques de Récamier, méthode du trocart à demeure de Boinet, mcision en deux temps de Volkmann).

Actuellement, deux méthodes thérapeutiques sont seules en usage: la ponction thérapeutique et Youverture chirurgicale, qui ont chacune leurs partisans et leurs détracteurs.

I Ponction thérapeutique. - Elle se pratique avec un trocart fin adapté à l'aspirateur de Dieulafoy ou de Potain. On peut, avant de commencer la ponction, appliquer, comme le fait Baccelli, un bandage

HÉPATITES SPÉCIFIQUES. — KYSTES llYDATIQUES. 501

abdominal serré au-dessous do la tumeur, de façon à rendre plus intime son contact avec la paroi abdominale. Puis, les soins de propreté habituels étant pris au préalable, on évacue le kyste à siccité. Certains médecins s'en tiennent là, retirent Taiguille rapidement, obturent Torifice cutané au collodion, et laissent ensuite les malades au repos pendant quelques heures, avec de la glace sur le ventre. On s'explique d'ailleurs assez mal pourquoi le parasite est tué par cette ponction. Peutêtre faut-il invoquer l'irruption de la bile dans la cavité?

Pour compléter l'effet de la ponction^ il a paru, bon à certains auteurs d'injecter dans les kystes des substances parasiticides, et on a employé les produits les plus variés. Deux sont seulement à retenir : l'extrait de fougère mâle employé autrefois par Pavy et plus récemment par Achard, le sublimé préconisé par Mesnard et qui est utilisé dans la méthode de Debove, de Baccelli et de Hanot.

La méthode de Debove comporte l'aspiration à siccité du liquide hydatique, l'injection de 100 grammes de liqueur de Van Swieten qu'on laisse dix minutes dans la poche, puis l'aspiration au bout de ce temps. Baccelli retire seulement une petite quantité de liquide hydatique qu'il remplace par une quantité égale de sublimé : cette méthode ne doit plus être employée. Enfin Hanot, après évacuation complète de la poche, y abandonnait 20 à 40 grammes de liqueur de Van Swieten.

Le procédé de Debove a pu amener la guérison, dans un grand nombre de cas. II a le mérite de sa grande simplicité, car il peut être exécuté sans aides, sans anesthésie et avec un matériel des plus rudimentaire. Il n'expose qu'à très peu de dangers si, avant l'opération, on prend les soins aseptiques nécessaires, et si, après elle, on maintient le malade immobile, et à la diète, en lui comprimant légèrement le ventre ou, mieux, en appliquant une vessie de glace à sa surface. Dans le cas où; après la première ponction, le malade n'est pas définitivement guéri, on peut à la rigueur, si aucun incident n'est survenu, en tenter une nouvelle, mais en principe il paraît préférable, et c'est la conduite de la plupart des cliniciens, de recourir alors à l'intervention chirurgicale.

Sur la foi de résultats heureux obtenus avec la ponction, un certain nombre de médecins la considèrent comme une excellente méthode thérapeutique dans les cas où le diagnostic clinique est nettement établi, où le kyste est univésiculaire, stérile, et n'est pas trop ancien, car dans ce dernier cas l'enveloppe fibreuse ne serait plus assez mince et assez souple pour permettre l'affaissement de la poche. On dira, il est vrai, qu'il est difficile de s'assurer de toutes ces conditions, et là est sans doute le meilleur argument qu'on ait fourni contre la ponction. Il faut bien reconnaître cependant qu'en pratique, dans un assez grand nombre de cas, ces conditions peuvent être réa-

lisées. Toutefois il faut dire aussi que les résultats de la ponction ne sont pas toujours parfaits et que cette opération a pu entraîner soit des récidives, soit des accidents.

La BÉciDivE peut se faire sous des formes diverses : en effet, quand on ponctionne un kyste qui s'est reformé, on peut trouver soit du liquide clair, limpide comme au début, soit du liquide bilieux, soit du liquide légèrement louche et contenant de l'albumine.

Dans le premier cas, le kyste s'est reformé purement et simplement. Dans le second, il s'est rempli rapidement ou lentement sous l'influence d'une cholerragie, et nous avons vu que celle-ci peut être l'origine de la suppuration du kyste. Dans le troisième cas, enfln, on estimait autrefois que l'apparition d'albumine coïncidait avec la mort du parasite, mais, comme l'a fait remarquer Devé, le fait qu'en de pareils cas on a parfois été obligé de ponctionner six, huit, dix fois indique bien que tout n'est pas mort dans le parasite. A supposer que la vésicule mère soit réellement morte, il reste les autres germes microscopiques ou macroscopiques qu'elle renferme. D'ailleurs, pour Devé, ces cas sont ceux dans lesquels deux, trois, dix ans après la ponction on doit intervenir à nouveau, et où l'on trouve une poche bourrée d'hydatides qui sont pressées les unes contre les autres. Il y a mort de la membrane mère, mais développement ultérieur de vésicules filles et de vésicules proHgères, voire même de scolex. Dans un certain nombre de cas, enfin, la récidive n'existe qu'en apparence et l'on constate le développement d'un second kyste voisin du premier maintenant guéri.

Quelle est la conduite à tenir en face des récidives après ponction? Actuellement l'accord s'est à peu près fait sur ce point. Les partisans les plus fermes de la ponction estiment que lorsqu'elle ne produit pas la guérison du premier coup il faut passer la main au chirurgien.

Les ACCIDENTS qui peuvent suivre la ponction thérapeutique sont surtout toxiques et dus au sublimé, ou infectieux provoquant la suppuration : ce sont rarement ceux que nous avons énumérés en étudiant la ponction comme moyen de diagnostic ; l'échinococcose secondaire du péritoine est cependant à redouter, dans la méthode de Baccelh, parce que l'on n'évacue pas complètement la poche.

LA PONCTION THÉRAPEUTiaUE N'EST DONC PAS UNE MÉTHODE PAR- FAITE, puisqu'elle expose à des récidives et à des accidents. Mais ses adversaires lui font encore d'autres reproches, et deux principalement. Le premier, c'est qu'elle est une méthode incomplète et insuffisante, en ce sens que, même suivie de succès, elle laisse sur place un parasite mort, véritable corps étranger et point de départ possible de suppurations ultérieures. Le second, c'est qu'en cas d'échec, le kyste devient toujours comphqué, soit que la poche est envahie par une bile plus ou moins septique, origine de suppurations impossibles à éviter, soit

HÉPATITES SPÉCIFIQUES

KYSTES HYDATIQUES.

que, la membrane mère étant altérée, les germes contenus entrent en activité pour donner lieu à des kystes bourrés d'hydatidos serrées. Mais l' intervention chirurgicale n'est pas non plus sans danger, si bien que la ponction évacuatrice mérite de conserver encore des adeptes.

II. Traitement chirurgical. — Les procédés actuellement en usage pour le traitement chirurgical des kystes hydatiques, diffèrent dans les cas simples et dans les cas compliqués. Mais il s'agit là de technique opératoire intéressant seulement les chirurgiens.

Quel que soit le mode opératoire adopté, il importe de faire tous les efforts pour éviter l' échinococcose secondaire post-opératoire : pour cela on se mettra en garde contre la dissémination hors de la poche (péritoine, paroi abdominale, tissu cellulaire sous-cutané) et contre la persistance à l'intérieur du sac fibreux des germes spécifiques contenus dans le kyste. Nous avons indiqué en effet que, des recherches modernes, il ressort que ces divers germes peuvent donner lieu directement à do nouveaux kystes, et ceci est vrai non seulement pour les éléments relativement volumineux, tels que vésicules filles et petites-filles, mais encore pour ceux qui sont tellement petits qu'ils sont pratiquement invisibles au cours d'une opération : ce sont les capsules proligères et les scolex, dont le volume est celui de grains de sable. Cette dernière notion tout à fait nouvelle est due principalement à Devé. Elle a pratiquement une importance capitale et a engendré des manoeuvres chirurgicales spéciales.

On peut tenter, avec Posadas, l'énucléation pure et simple du kyste entier, de la « boule d'eau » avant toute ponction, mais c'est un procédé qui expose à la rupture. Il est plus simple de suivi'e la technique préconisée par Devé. Après laparotomie et découverte du kyste, on fera d'abord la ponction, puis une injection parasiticide de subUmé à 1 p. 1000 ou de formol à 1 p. 100 maintenue cinq minutes dans la cavité, puis, le trocart étant en place, on fera l'incision de la capsule fibreuse et le décollement doux et progressif de la membrane hydatique que l'on ramène avec le trocart, réalisant ainsi une sorte de « délivrance - hydatique ». Dans les vieux kystes bourrés de vésicules, avec ou sans magma gélatiniforme, il est impossible d'employer la précédente technique, et cependant, plus que partout ailleurs, il faut prendre ici des précautions, car on fait inévitablement éclater un certain nombre de vésicules filles, et on dissémine ainsi dans la poche la poussière impalpable des scolex. On devra donc faire un curage soigné de la poche évacuée. On asséchera la paroi fibreuse avec des compresses, puis on touchera cette paroi avec une solution forte de formol ou de subhmé.

III. Traitement prophylactique. — La connaissance complète du cycle évolutif du taenia échinocoque aurait dû, semble-t-il, faciliter

la prophylaxie de la maladie hydatique. Or, il ne semble pas qu'à l'heure actuelle on ait fait, dans ce sens, tout ce qui était indiqué.

Le cycle évolutif comporte schématiquement deux stades : la migration du chien au ruminant ou à l'homme, la migration du ruminant au chien.

Sur la première migration, on n'a que peu d'action. Il paraît impossible d'empêcher complètement la contamination de l'herbe, des pâturages, de la salade, des légumes ou des fruits par les excréments du chien.

Sur la seconde migration, du ruminant au chien, on aurait au contraire une forte prise, si des règlements permettaient de saisir les viscères d'animaux de boucherie contenant des kystes fertiles et empêchaient ainsi qu'on les abandonnât aux chiens qui les dévorent. Mais il n'existe aucune réglementation dans ce sens, et même on n'a jamais tenté d'interdire l'entrée des locaux contaminés, aux chiens de troupeaux, aux chiens de bouchers et même aux chiens errants. On comprend aisément que si les mesures prophylactiques sont à ce point négligées dans les villes, il n'en saurait être question dans les campagnes.

Les pays les plus infestés, en particulier l'Australie, la Poméranie, l'Argentine, ont été obligés d'adopter des mesures beaucoup plus sévères qui se résument à ceci : réduction du nombre des chiens de troupeaux au strict nécessaire et destruction des chiens errants; préservation des chiens en leur interdisant l'accès des abattoirs, et en prescrivant la destruction des viandes avariées par l'incinération ; traitement des chiens infestés, par l'administration systématique de purgatifs et de vermifuges aux chiens de bouchers et de bergers ; enfin incinération après leur mort. Il serait désirable que ces mesures fussent appliquées en France. Naturellement, elles doivent être complétées par des précautions pour la préservation humaine. Il faut éloigner les chiens des habitations et des jardins potagers, ne pas leur laisser lécher les mains, le visage, les plats, les assiettes. En outre, on doit laver longuement et méticuleusement les légumes qui se consomment crus.

Enfin il serait bon, que des aiïiches dans les abattoirs enseignent aux bouchers, fermiers, bouviers, bergers, le danger qu'ils font courir à leurs chiens — qui deviennent ainsi dangereux à leur tour — en leur laissant absorber des viandes ^ avariées.

L'ensemble de cette prophylaxie pourrait être complété par des inspections vétérinaires faites dans les tueries particulières, et visant cette prophylaxie anti-échinococcique. Tel est l'ensemble des mesures que Devé a très justement proposées à l'approbation de l'Académie de médecine, comme conséquence de ses recherches sur la prophylaxie des kystes hydatiques.

HÉPATITES SPÉCIFIQUES

— UILMARZIOSE.