AMPUTATIONS DES EXTREMITES SUPERIEURES

Amputation de la première et seconde phalange des doigts.

En Angleterre , on fait d’abord une incision circulaire autour des doigts, à trois lignes environ au-dessous de l’articulation; ensuite on fait sur chacun des côtés de ce même doigt une seconde incision longitudi-

DES OFEKATIONS OilIUJllGICALES. 5l

nale , qui s’étend depuis l’incision circulaire j jusqu’à l’article , de manière à former deux 1 lambeaux , l’un anterieur et l’autre postérieur : on les dissèque , puis on coupe les l tendons et les ligamens articulaires, et l’ope'ration est terminée.

Ce proce'de' est long et douloureux ; on doit pre'férer le suivant , que M. Lisfranc de'ccrit ainsi :

Premier temps . La main est mise en pronation; un aide soutient les doigts sains i dans l’extension , en même temps qu’il assujettit celui sur lequel on va pratiquer l’ope'- : ration. Le chirurgien saisit la phalange malade avec le pouce et l’indicateur de la main tgaucbe, par sa face palmaire et dorsale ; il (prend alors de l’autre main un bistouri droit qu’il tient en troisième position ; il en applique perpendiculairement le talon à une demi-ligne au-dessous de la partie supe'rieure de la saillie produite par la flexion de la phalange ; il le promène directement de .gauche à droite , et il divise successivement la peau, le tissu cellulaire , le tendon, sa ;gaîne et une partie de la capsule articulaire.

MANUEL

Si la tumeur était considérable, l’incision pratique'e d’après ces principes pourrait se trouver au-dessus de l’articulation ; dans ce cas, pour éviter la méprisé, M. Lisfranc conseille de couper au niveau du pli qui existe sur la face palmaire du doigt , quand il s’agit de l’articulation phalango-phalangienne, et à une demi-ligne au-dessous de ce pli, quand il s’agit de l’articulation phalangino-phalangettienne.

Deuxième temps. Le bistouri marchant toujours de gauche à droite est porte' sur le côte' de l’articulation , sur toute l’e'tendue duquel il repose ; son tranchant est dirige' vers l’ope'rateur ; son manche est plus près du chirurgien que sa lame , c’est-à-dire que l’instrument forme en avant avec l’axe du doigt un angle de 60 degre's environ. Ainsi le ligament latéral et les tissus qui le recouvrent sont coupe's.

Troisième temps. Le bistouri, porte' en sens re'trograde , vient occuper la face latérale opposée de l’article ; là , son tranchant est encore tourné vers l’opérateur , mais la lame est plus près de lui que le manche , et forme

en arriére avec l’axe de l’os l’angle de 60 degrés. Le ligament latéral et les tissus qui ; le recouvrent sont divisés. On saisit alors ; par ses côtés la phalange qu’on veut emporl ter, Je bistouri en contourne la tête, glisse - ;ous elle parallèlement à son corps dans l’éendue de trois lignes, et taille un lambeau lemi-circulaire , assez grand pour couvrir oute la solution de continuité.

Si l’opérateur est très exercé , les temps qui viennent d’être décrits pourraient se ■ éduire à un seul. Les parties étant dans la isposition énoncée , le bistouri part de gau- 1 he à drbite , du point où l’on a fini les deux ers de cercle que l’on vient de faire autour e l’article , et l’instrument , en parcourant 'S trois faces articulaires, affecterait suc- -ssivcment et sans désemparer les positions 11e l’on a décrites. L’incision devrait donc icore offrir une concavité inférieure. On comporte ensuite comme il a été dit ci- ’ssus. Si le doigt ne pouvait être fléchi, ioe incision demi-circulaire, se dirigeant de || luche à droite, et partant de la face pal- | faire, d’un côté, pour finir vers la face pal-

MANUEL

maire de l’autre, aurait, avec les plis places vers les articles , les rapports de distance que nous avons indiques.

M. Lisfranc a imagine d’attaquer les articulations par leur face palmaire ; voici comment il de'crit son proce'de'.

La main est porte'e dans une forte supination ; tous les doigts sont fléchis , abstraction faite de celui sur lequel on va ope'rer ; le chirurgien applique le pouce de sa main gauche sur le bout de la face palmaire ; la seconde phalange du doigt médius sur la face dorsale de l’article qu’on doit ouvrir, et avec l’axe duquel cette phalange forme un angle presque droit; ainsi le doigt médius dépasse le diamètre transversal de l’article. Alors l’opérateur, armé d’un bistouri tenu en troisième position, met sa main en supination, applique le plat de l’instrument sur la pulpe de son doigt médius situé sous l’article ; ce doigt lui sert de point d’appui ; la pointe du bistouri est ensuite plongée sous le pli , s’il attaque la seconde phalange , et à une demiligne plus bas, si c’est la troisième ; mais il faut que l’instrument rase les faces latérales

DES opérations chirurgicales. 55

et l’antérieure de l’articulation. Quand on commence à introduire le bistouri , le manche est un peu moins relevé que la pointe , et à mesure que celle-ci pénètre dans les tissus, l’instrument affecte la position horizontale , qu’il quitte bientôt, parceque , au moment où la pointe va sortir du côté diamétralement opposé , le manche devient à son tour plus élevé que la lame ; puis l’instrument longe la phalange de haut en bas dans l’étendue d’un demi-pouce , et termine le lambeau antérieur. Enfin, le chirurgien porte son bistouri sur une des faces latérales de l’article à la base du lambeau ; la pointe de l’instrument est perpendiculaire à l’horizon , et le tranchant à l’axe de l’articulation ; le bistouri est alors promené d’une face latérale à l’autre , en rasant le lambeau , et parcourt ainsi les deux tiers du pourtour de l’article qui , largement ouvert , est facilement traversé. On enlève la phalange sans faire de lambeau postérieur. Ordinairement on ne fait point de ligatures et l’on réunit par première intention; on panse avec des bandelettes agglutinatives , des bandelettes

manuel

de cérat, de la charpie, une compresse et une bande.

Amputation des doigts dans leur articulation métacarpo-phalangienne .

(Procédé de M. Lisfranc. )

La main est en pronation, le pouce gauche de l’opérateur est placé sur la face dorsale du doigt malade, et le doigt indicateur sur sa face palmaire : on lui fait exécuter quelques mouvemens pour s’assurer de l’articulation que l’on touche avec le doigt indicateur de la main gauche. On fléchit légèrement sur le métacarpe la phalange que l’on veut emporter. Alors on commence avec un bistouri droit tenu en troisième position une incision à plein tranchant à peu près sur le milieu de la tète du métacarpe, ou de l’articulation : on incise presque parallèlement à l’os du doigt, en baissant le manche de l’instrument, que l’on ramène à la perpendiculaire pour couper transversalement l’extrémité du lambeau, afin qu’il ne forme pas une pointe ; ensuite on baisse la main en portant le man- . che de l’instrument vers le poignet du ma-

lade , pour faire sur la face palmaire du doigt une incision exactement correspondante à la première jusqu’à l’articulation, i Pour entrer dans cette articulation, l’ope'ra- 1 leur file avec le tranchant du bistouri le long de l’os qu’il a mis à découvert, jusqu’à 1 :e qu’il rencontre un obstacle: c’est la tète supérieure de la première phalange : il cherche alors à entrer sans faire d’efforts en tenaant son bistouri perpendiculairement, le ; ranchant dirigé transversalement; s’il ne oeut y parvenir , il essaie d’entrer un peu : dus en arrière, jusqu’à ce qu’il tombe dans ’articulation. Il la traverse ; puis saisissant es te'gumens du côté opposé à celui par où il tj st entré avec le pouce et l’indicateur de la ■ îa in gauche, pour les faire fuir devant le ustouri, il engage la lame entre l’os de la •halange et ces te’gumens il taille un lam- >eau de la même longueur et de la même orme que le premier , en incisant d’arrière n avant le long de l’os, et en ramenant à sa osition naturelle le doigt qu’il avait écarté our glisser l’instrument entre l’os et les arties molles.

MANUEL

Lorsqu’on pratique cette ope'ralion sur le doigt indicateur ou sur Je petit doigt, le lam- . beau interne du petit doigt et l’externe de l’indicateur doivent être plus longs que pour les autres doigts.

Ordinairement on ne lie pas les artères après l’amputation du doigt par suite d’accident; mais si c’est à la suite d’une inflamma- , tion qui dure depuis long-temps, ilfautfaire! la ligature, parcequelesartèressont beaucoup plus volumineuses dans ce dernier cas. Ou re'unitpar première intention, et, pour maintenir les lambeaux en contact, on rapproche les doigts les uns des autres que l’on assujettit par un bandage, lorsque l’ope'ration a e'te' faite sur le doigt médius ou annulaire. On doit pre'fe'rer cette amputation, pour ces deux doigts, à celle de la seconde phalange; car le moignon qui reste da'ns ce dernier cas est non seulement inutile, mais encore difforme; tandis qu’après la première opéi'ation , la difformité' est à peine sensible.

Si l’on voulait ne'anmoins emporter la seconde phalange, M. Lisfranc conseille de pratiquer sur la face palmaire de la première

bhalange une ou deux incisions longitudi- . laies profondes, pour déterminer l’adhe'ren- :e des tendons fléchisseurs avec l’os , par le noyen de l’inflammation que produisent ces nuisions. Quand la cicatrice est formée, on mpute, et la première phalange peut exéi u ter les mouvemens de flexion et d’exteni ion nécessaires.

! imputation du pouce dans son articulation carpo-mélacarpienne .

Quand on opère sur le pouce droit, la :nain est placée en supination, et vice versa,

1 l’on opère sur le gauche. Un aide soutient poignet; l’opérateur saisit le pouce malade

ivec le pouce et le doigt indicateur de la main auche; puis, armé d’un bistouri à lame droite enuen troisième position, il entre a plein tranhantdans le milieu de l’espace compris entre

2 pouce et le doigt indicateur. Il incise hardiment jusqu’à l’os trapèze, où se rencontre

articulation carpo-métacarpienne , en teant le bistouri perpendiculairement, la ointe tournée en haut. Arrivé là, il place

6o manuel

le tranchant du bistouri dans la direction de l’articulation, et l’ouvre en incisant les ligamcns capsulaires. Alors ^ saisissant les parties molles du côte externe du métacarpe, il les fait fuir devant le tranchant du bistouri, qu’il engage entre l’os et les parties molles. Il file le long du côte' externe de l’os , et taille un lambeau proportionne' à celui du côte' oppose'. En taillant ce lambeau, il reporte dans sa position naturelle le pouce, qu’il avait e'carte' pour engager l’instrument à travers l’articulation, comme on vient de le dire.

On lie les artères si l’he'morrhagie est abondante, et l’on réunit par première intention.

Amputation du petit doigt dans son articulation carpo-métacarpienne .

( Procédé de M. Lisfranc. )

La main est mise en pronation, et soutenue par un aide : l’opérateur cherche d’abord l’articulation du métacarpe avec l’unciforme. Pour cela , il file. avec le doigt indicateur droit ou gauche , suivant le côté sur lequel il opère, le long du bord interne du cinquiè-

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. 6 l

me métacarpien, jusqu’à ce qu’il arrive sur .me e'minence; c’est là qu’est l’articulation :

1 fait exe'cuter quelques mouveinens à l’os, pour s’en assurer de plus en plus. Il place le oouce gauche vers ce point sur la face dorsale, le doigt indicateur sur la palmaire, en saisissant autant de parties molles qu’il le >eut pour les porter vers le bord cubital de a main. Alors, tenant un bistouri à lame Iroite en première position, il l’enfonce per. lendiculairement de haut en bas, à travers a peau et les muscles, vers le côte interne Me l’articulation. Il rase-l’os me'tacarpien vec le tranchant du bistouri, pour tailler un ambeau qu’il achève en sortant un peu auielà de l’articulation de la tète de cet os avec a a première phalange.

Un aide relève le lambeau. L’ope'rateur I issèque les tègumens sur la face dorsale de os, sans couper le tendon : cela fait, il enince l’instrument de haut en bas , et un peu bliquement de dehors en dedans, entre le k uatrième et le cinquième me'tacarpien , de |i lanière à venir sortir au côte' interne et anté- I eur de ce dernier sans intéresser la peau de

MANUEL

la face palmaire. Pour cela, il la saisit avec Je pouce et les premiers doigts de la maiu gauche , et la i-etire vers le côte' externe, tandis qu’il incise d’arrière en avantà plein tranchant entre les deux os, pour venir sortir à leur extrémité'phalangienne. Il porte ensuite le plein du tranchant du bistouri transversalement sur le côté interne de l’articulation , immédiate- i ment vers la base du lambeau; il entre dans cette articulation en suivant la direction d’une ligne qui, partant de son côté interne, viendrait aboutir à la partie moyenne du second os du métacarpe. Il incise les ligamens dorsaux avec la pointe du bistouri, sans chercher à pénétrer ; et , pour diviser celui qui unit ensemble la tête supérieure du cinquième et du quatrième métacarpien, il enfonce perpendiculairement la pointe du bistouri au-devant de leur jointure ; puis, lui faisant exécuter un mouvement sur sa pointe en relevant le manche, il coupe le ligament interarticulaire, et l’articulation est entièrement ouverte. Alors il finit l’opération en engageant le tranchant du bistouri un peu près j de sa pointe derrière l’articulation , pour j

achever la section des muscles et des ligamens palmaires.

On lie les vaisseaux , et on réunit par première intention.

imputation des doigts en totalité dans leur articulation métacarpo-phalangienne .

(Méthode de M. LisIVanc. )

Prenons l’opération de la main gauche : elle est en pronation, assujettie par un aide ; le pouce de la main gauche de l’opérateur est applique' sur la face externe de l’articulation métacarpo-phalangienne du doigt indicateur ; son doigt indicateur sur la face interne de l’articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt. La main droite , armée d’un couteau étroit , pratique une incision demi- circulaire , à convexité antérieure ; cette incision part du côté externe et antérieur du second métacarpien , longe les points où les doigts commencent à se détacher du métacarpe , pour venir se rendre au côté interne du cinquième métacarpien. Un petit lambeau dorsal est ainsi taillé jus-

MANUEL

qu’à l’article métacarpo-phalangien : l’aide porte les te'gumens en arrière : alors, l’opérateur procédant encore de dedans en dehors , la pointe de l’instrument est promenée sur la face supérieure des articulations , dans leur direction anatomique ; elle les ouvre et les traverse. N’a-t-on pas une grande habitude des opérations , que la pointe du couteau entr’ouvre d’abord tous les articles sans s’y engager profondément, et qu’elle soit ensuite portée successivement , non pas entre les surfaces articulaires , mais bien sur les ligamens latéraux.

L’opégateur glisse ensuite l’instrument d’abord sous la face palmaire des extrémités métacarpiennes des premières phalanges du doigt indicateur et du petit doigt ; il arrive ensuite sur toutes les extrémités supérieures et palmaires des premières phalanges ; le poignet est porté entre la pronation et la supination; l’opérateur tient les doigts malades relevés avec le bout des siens , et fixe les yeux sur la face palmaire de la maiu. Alors le talon du couteau demeure à peu près immobile , tandis que la pointe incise du

DKS OPERATIONS CHIRÜRGICALES.

ord radial au bord cubital , en suivant la tainure qui termine inférieurement la face almaire de la main : l’aide soutient d’ailurs les doigts à mesure qu’ils sont détaches . que le chirurgien fait fuir sa main vers le >té interne de leur articulation.

Si l’on veut opérer avec la même main sur main droite , l’opération sera commencée i :r le côté interne , et l’on suivra en sens nposéles préceptes qui viennent d’être in-

qués.

(Chez les jeunes sujets ( environ jusqu’à ;.ge de puberté) , comme les extrémités arulaires des métacarpes ne sont pas encore iîiliées , le couteau pouvant diviser les carîges, M. Lisfranc pense que l’opération lut se faire au moins deux ou trois lignes -dessus de l’articulation carpo-métacarnne , et que l’on peut gagner ainsi deux trois lignes de lambeau antérieur , aut de postérieur.

Tette méthode est applicable à l’amputai de deux ou trois doigts. Supposons en t que l’on veuille amputer le doigt més et le doigt auriculaire de la main droite.

MANUEL

Le chirurgien , après s’être assure de la profondeur des articles, saisit avec le pouce, l’indicateur et le me'dius de la main gauche les doigts qu’il veut enlever , il les e’tend ; un aide e'carte les plus voisins. L’ope'rateur conduit le bistouri avec la main droite , en applique la pointe sur la face palmaire et externe de l’articulation du doigt médius , longe la face palmaire , arrive sur la commissure du petit doigt, passe sur le côte' externe de cette çommissure ; parvenu sur la face dorsale des deux doigts qu’il veut amputer , il y fait une incision semi-lunaire à convexité antérieure , suivant les principes e'noncés. Il est superflu de dire comment on ouvre les articulations.

On lie les artères, puis on réunit par première intention , et l’on a soin de placer une mèche dans l’angle cubital de la solution de continuité , pour l’écoulement du pus , dans le cas où la réunion par première intention aurait échoué, le bras est mis en écharpe.

Amputation du poignet dans V articulation radio-cubito-carpienne .

( Procédés de M. Lisfranc. )

Premier procédé. Un tourniquet e'tant applique’ sur l’artère brachiale, ou celle-ci e'tant comprime'e par la main cl’un aide , un autre aide tient la mainmaladefixe'edansla pronation. L’operateur porte ses deux doigts indicateurs au-dessus de l’articulation, l’un sur le radius, et l’autre sur le cubitus. Alors il fléchit et redresse la main malade alternativement, et file avec ses doigts jusque sur l’apophyse styloïde du radius, sur l’extrémité de laquelle il place le bout du doigt indicateur de la main gauche , et le pouce correspondant sur l’extrémité de l’apophyse styloïde du cubitus, s’il opère sur le membre droit , et vice versa si c’est sur le gauche. Arme' d’un couteau étroit, il fait une incision demi - circulaire à convexité inférieure sur la partie dorsale du poignet, en commençant vers son pouce et en terminant vers le doigt indicateur, qui ne fuit

MANUEL

qu’à l’approche du tranchant du couteau. L’aide porte les tégumens en haut; ensuite l’operateur, dirigeant la lame obliquement , entre dans l’articulation , en retournant du point où il a termine' la première incision à celui où il l’avait commencée , mais en de'crivant un demi-cercle en sens contraire, et dans la direction anatomique des surfaces articulaires supérieures des os du carpe. S’il n’avait pas re'ussi à ouvrir l’articulation par ce mouvement de droite à gauche , il chercherait à y entrer en revenant de gauche à droite sur l’articulation. L’article ouvert, il glisse le tranchant du couteau entre les os et les parties molles de la face palmaire du carpe , et taille un lambeau proportionne' à l’e'tendue de la solution de continuité , en rasant les os et en incisant de manière à venir sortir près de la paume de la main. Il faut avoir soin de soulever le couteau pour éviter le pisiforme.

Deuxième procédé. Après avoir trouvé les apophyses inférieures du radius et du cubitus, et placé la main entre la pronation et la supination, l’opérateur, armé d’un couteau

troit, plonge à plat la pointe du couteau à ravers les parties molles , en commençant ers le bord anterieur et interne de l’apohyse styloïde du cubitus , pour aller sortir . evant l’apophyse styloïde du radius , vers articulation, si on opère sur le bras droit; il itre au contraire du côté du radius, si c’est sur : gauche. Ensuite il taille un lambeau en induit vers la paume de la main, et en prenant les mêmes précautions que dans le cas précédent; nuis, portant le couteau sur la face dorsale, y fait une incision demi-circulaire à con- ;xité inférieure semblable à celle qui se pra- ; que dans la première opération Alors porntle tranchantau-devant de l’apophyse styïde du radius-, il entre hardiment dans Parti dation, qu’il peut traverser d’un seul coup, 1 dirige le tranchant obliquement pour lui ire décrire le demi-cercle formé- par la face ticulaire supérieure des os du métacarpe. On réunit par première intention après oir lié les artères radiale, cubitale et ini r-osseuse; on laisse une mèche de charpie ns l’angle cubital de l’incision , pour facier l’écoulement du pus, si cette réunion

MANÏJEL

venait à échouer. On met ensuite le bras en e’charpe , de manière qu’il forme un angle très ouvert pour prévenir l’infiltration du pus dans les gaines celluleuses, si l’extrémité du bras n’était pas assez déclive ; accident) fâcheux, et qui n’a jamais lieu , en suivant) les préceptes que nous venons d’indiquer.

Amputation de V avant-bras vers son tier& inférieur avec deux lambeaux.

La main est mise entre la pronation et la supination. On applique le tourniquet sur l’artère brachiale, ou bien elle est comprimée par un aide , tandis qu’un autre tient l’avant-bras dans la position indiquée. L’opérateur placé en dedans du membre , comme dans tous les cas d’amputation de l’avant-bras, saisit avec la main gauche la partie qu’il veut emporter; il enfonce la pointe d’un couteau inter-osseux de bas en haut à travers les parties molles , en commençant vers le coté interne et antérieui du cubitus , pour aller sortir au point corres« pondant du côté externe et antérieur du ra-

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. 7 l

. ius, en rasant les os ; alors il taille un lambeau de la longueur d’un pouce ou deux , en lacisant vers la paume de la main. Ensuite pénètre de la même manière à travers les , arties molles de la face dorsale, en partant ; u bord externe et postérieur du radius, pour lier sortir au côté postérieur du cubitus; a uis il taille un lambeau de la même graneur que le premier. L’aide relève ces lambeaux ; l’opérateur porte le couteau perpen- ; iculairement sur la face postérieure du cuitus pour inciser les tendons et les autres .arties molles qui ne l’ont pas été d’abord; il i itroduit la pointe de l’instrument entre les : eux os par leur face dorsale, pour diviser les fuselés elle ligament inter-osseux ; il retire couteau, passe sur le radius en incisant ce ui reste de parties molles , et introduit de ouveau la pointe entre les deux os par leur .ce palmaire; il les dénude, retire le cou- :au,etarrive surle côté interne et antérieur u cubitus, pour inciser ce qui reste de pares molles. Par le moyen de cette incision ni forme de 8 , il dénude entièrement les u, en incisant les fibres musculaires, les

7 2 MANUEL

tendons, Je ligament inter-osseux et Je périoste. Prenant alors une compresse fendue, on introduit Je chef moyen dans l’intervalle des deux os par la face ante'rieure ; on le couche sur Je lambeau postérieur , et l’on croise sur lui les deux cliefs latéraux. Le côté non fendu sert à relever le lambeau antérieur : les mains de l’aide pourraient à la rigueur suppléer à la compresse. On saisit ensuite la scie delà main droite , et marquant avec le pouce de la main gauche l’endroit où l’os doit être scié, le membre étant mis en pronation , on scie d’abord à petits, puis à longs traitsles deux os en meme temps, de manière néanmoins que la section du radius soit achevée avant celle du cubitus, l’articulation de ce dernier avec l’humérus étant plus solide que celle du radius avec le meme os.

Enfaisant usage de la scie, il ne faut jamais peser sur elle , son propre poids étant suffisant pour exercer la pression nécessaire.

On lie les artères , ordinairement au nombre de quatre : la radiale, la cubitale , et les deux inter-osseuses. O11 met les deux lambeaux en contact pour opérer la réunion par

première intention, une mèche de charpie ;tant placée dans l’angle cubital de la plaie.

Si l’on opère sur le membre gauche , et „ juel’on veuille faire usage delà main droite , 1 faut introduire la pointe du couteau de îaut en bas , en partant du bord externe el : ntérieur du radius pour aller sortir au-deant du cubitus; et vice versa pour la face lorsale. Ce procédé est presque ge'ne'raleaent rejeté.

^imputation circulaire dans la partie moyenne de l’avant-bras.

L’artère brachiale e'tant comprime’e comme précédemment , et l’avant-bras fixe' entre la •ronation et la supination par deux aides , ont l’un soutient le membre vers le poignet tt l’autre vers le coude , l’opérateur, placé n dedans du bras , le genou droit fixé en erre, el armé d’un couteau inter-osseux u’il saisit à pleine main , fait une incision irculaire d’un seul trait autour du membre isqu’à la surface des muscles. Pour cela, il asse le poignet sous le membre, et lui lait

MANUEL

exécuter un fort mouvement de pronation pour porter le tranchant du couteau aussi en dedans qu’il est possible de la face ante'rieure de l’avant-bras , en passant sur le radius; il applique alors le tranchant , et le ramène circulairement vers le point de de'part. L’aide refoule les te'gumens vers la partie supérieure, à la hauteur d’environ deux pouces. L’ope'rateur dissèque les brides qui tiennent encore la peau attachée à l’apone'vrose : ensuite il fait une autre incision circulaire sur les muscles, de la même manière que la précédente , appliquant le couteau immédiatement vers Ja base des te'guments re'tracte's , et coupant hardiment jusqu’aux os.

L’aide relève les chairs , et l’ope'rateur fait une troisième incision circulaire sur l’espèce de cône que forment sur les os les couches musculaires profondes , quand on retire vers le coude les parties déjà incisées. 11 dénude les os , incise les parties inter-osseuses comme nous l’avons dit dans l’article précédent ; puis , mettant à l’abri de la scie les muscles et les te'gumens incisés , par le moyen de la compresse fendue , il met le membre en

jronation , et scie les os , en suivant les >rincipes indiques dans le précédent article.

On peut aussi faire sur cet endroit l’ampuation à deux lambeaux. On lie les vaisseaux , :t Ton réunit par première intention, de manière que les angles de la plaie corresponitent, l’un au radius , et l’autre au cubitus : on lace une mèche de charpie dans l’angle cu- , liital.

La même opération peut se pratiquer plus .rès de l’articulation cubito-humérale , si le -as l’exige.

Imputation de l’avant-bras dans V articulation cubito-humérale .

Quoique la guérison se fasse ordinairement attendre assez long-temps après cette lération , et qu’il soit peut-être plus con- ’nable de faire l’amputation de l’humérus , ins le cas où l’on pourrait la faire dans irticulation cubito-humérale , cependant )us allons la décrire.

Procédé de M. Dupujlren, L’artère bra-

MANUEL

chiale est comprimée parles mains d’un aide, ou par le tourniquet : deux aides soutiennent le membre en supination, l’un au-dessus et l’autre au-dessous du coude. L’operateur, place' en dedans du membre et armé d’un couteau ordinaire à amputation , pénètre à travers les parties molles par le côté interne et antérieur du condyle de l’humérus, pour aller sortir sur le bord antérieur du condyle externe ; il taille un lambeau d’environ trois pouces en rasant les os radius et cubitus, et en dirigeant l’incision vers la main. Un des aides relève le lambeau : l’opérateur incise la peau et les muscles du côté postérieur , en se conduisant comme pour faire une incision circulaire, et en entrant directement dans l’articulation du radius, sur laquelle il porte d’abord le couteau. S’il n’a pas une grande habitude des opérations, il n’entrera dans l’articulation qu’après l’avoir mise à nu par le moyen de l’incision antérieure et posté-

obliquement vers les os de l’avant-bras, dans le sens de cette articulation. On dénude l’olécràne vers sa base et on le scie , pour con-

server les adhérences des tendons du muscle •riceps brachial avec cette apophyse.

Si l’on voulait désarticuler l’olécrane , on nciserait le ligament capsulaire, en portant e manche du couteau obliquement vers la ace postérieure de l’humérus , et en faisant :iler le tranchant le long du côté interne de ’olécrâne , pour diviser les tendons et le igament; puis on ramène le tranchant obli- | uement sur le côté externe ; on divise les rendons du triceps et le ligament; on luxe Hors le cubitus en arrière , on engage le cou- P3au entre l’extrémité supérieure de l’apohyse et la surface articulaire de la tube'roitc' de l’humérus, et on achève la section.

On lie les artères, on réunit par première intention , en laissant une mèche de charpie aans l’angle interne, pour donner un écou- | ruentaupus, si la réunion venait à échouer.

1 mpulalion du bras dans un point quelconque au-dessous de l articulation scapulo-humérale.

Le malade est assis; l’artère brachiale est

MANUEL

comprimée par les mains d’un aide, ou par le moyen du tourniquet ; deux aides soutiennent lç bras dans la demi-extension , l’un par sa partie inferieure , l’autre par la supe'rieure. L’ope'rateur est place' en dehors du membre , le genou droit en terre et l’autre fle'chi en avant. Dans cette position, il passe la main arme'e d’un couteau sous le bras malade , lui fait exe'cuter un fort mouvement de pronation , pour venir commencer sur le côte' externe une incision circulaire qu’il termine à l’endroit d’où il e'tait parti , en se relevant graduellement , à mesure qu’il incise. L’aide, placé vers la partie supérieure, tire les tégumens vers lui , à la hauteur d’environ deux pouces , suivant l’épaisseur des muscles -, s’il se rencontre des brides qui retiennent la peau , l’opérateur les incise ; puis , reprenant sa première position , il fait vers la base de la peau rétractée supérieurement une incision circulaire, en coupant hardiment les muscles jusqu’à l’os. L’aide les relève encore , et l’opérateur applique de nouveau l’instrument sur la couche profonde des muscles, qui forme sur l’os un cône dont la pointe

-est en bas; et dirigeant le tranchant obliquement eu haut, il fait une troisième incision circulaire jusqu’à l’os, qu’il dénude de son pe'rioste. Il applique le pouce de la main .gauche sur le point de l’os qu’il veut scier, [pour diriger les premiers traits de scie , saisit ! cet instrument de la main droite , et scie l’os .sans exercer de pression.

On lie les artères; on reunit par première intention , en rapprochant les bords de la -solution de continuité', de manière à former un angle antérieur et l’autre postérieur. On : laisse une mèche de charpie dans l’angle postérieur pour l’écoulement du pus, si la 1 réunion par première intention échouait.

On peut aussi pratiquer l’amputation à ■ deux lambeaux sur le bras , de manière que leurs angles soient , l’un sur le côté antérieur, et l’autre sur le côté postérieur de I l’os.

Amputation circulaire du bras dans l’articulation s capulo -humérale .

Il existe une infinité de méthodes et de

MANUEL

procédés pour extirper le bras dans son articulation scapulo-hume'rale ; nous regardons comme superflu de les de'crire tous; ainsi nous nous bornerons à ceux qui sont ge'néralement suivis.

Procédé de MM. Béclard et Dupuytren.

L’artère sous-clavière est comprime'e par un aide contre la première côte, au-dessus de la clavicule; un autre aide tient le bras relevé presque à angle droit sur le tronc ; l’opérateur applique le talon du couteau sur la partie moyenne de l’extrémité libre de l’acromion; il le dirige en bas et en arrière, et, après lui avoir fait parcourir l’espace d’environ deux pouces, il le dirige vers le creux de l’aisselle dont il divise le bord postérieur au point que rencontrerait une ligne partant du centre de l’articulation , et formant un angle d’environ 4 o degrés avec l’axe de l’épaule, pour former un lambeau postérieur ; alors le côté externe et postérieur de l’articulation paraît à découvert. L’opérateur change le couteau de main , fait une seconde incision qui, partant du môme point de l’acromion et pratiquée de la meme manière, va divispr

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES, 8l

Je bord anterieur de l’aisselle, pour former le lambeau antérieur. On relève les deux lambeaux ; puis , après avoir coupé la capsule et les tendons qui s’insèrent sur la tête de l’humérus, l’opérateur passe Je couteau entre l’os et la cavité glénoïde , et sépare le | bbras du tronc, en taillant un petit lambeau inférieur qui renferme l’artère et le plexus «brachial.

Procédé de M. Larrey. Le malade étant . assis sur une chaise , l’artère comprimée par un aide , tandis qu’un autre aide écarte lé- .gèrement le bras, l’opérateur introduit la pointe d’un long couteau à amputation sous la peau et le muscle deltoïde , immédiate- ;ment au-dessous de l’acromion , vers son fbord postérieur ; rase la tête de l’humérus, e ?t va sortir au bord antérieur de l’aisselle, au ‘ côté opposé à celui par où il est entré. Alors il incise en bas et en dehors , et il sépare le deltoïde et le grand dorsal de l’humérus pour former le lambeau postérieur. Il introduit de nouveau la pointe du couteau de la même manière , mais entre la partie interne de l’humérus et les parties molles qui y sont fixées,

MANUEL

et taille un lambeau ante'rieur correspondant au premier.

Méthode de M. Lisfranc. Ce procédé' l’emporte sur tous les autres par la promptitude avec laquelle on peut l’exe'cuter. Un chirurgien exerce' peut détacher le bras dans l’espace de quatre à cinq secondes. Nous allons le donner tel qu’il est décrit par l’auteur.

Premier temps. Veut-on extirper le bras gauche? on tient la partie supérieure éloignée du tronc de trois ou quatre pouces. Le chirurgien se place derrière le malade, embrasse le moignon de i’e'paule avec la main gauche; le pouce est situé sur la face postérieure de l’humérus; les doigts indicateur et médius sont placés sur l’espace triangulaire compris entre l’extrémité scapulaire de la clavicule, l’apophyse coracoïde et la tète de l’humérus. Alors l’opérateur prend avec la main droite un couteau inter-osseux, long de huit pouces , large de huit lignes environ, le plonge parallèlement à l’humérus , au côté externe du bord postérieur de l’aisselle, devant les tendons grand dorsal et grand rond. La lame forme avec l’axe de l’épaule un angle

e 45° ; le couteau longe la face postéieure et externe de l’humérus , et arrive dus la voûte acromio-claviculaire ; alors on îi fait exécuter un mouvement de bascule l’aide duquel sa pointe est légèrement baissée , son manche relevé et écarté de eux ou trois pouces du bras , jusqu’au point i l’instrument forme avec l’axe de l’articution , un angle de 5o à 35°. Ensuite le lirurgien presse directement sur le cou^ au qui , traversant l’article , va sortir au ité externe de l’espace triangulaire dont on ent de parler ; enfin , tandis que le manche jl 3 l’instrument demeure à peu près imino- ;| le , le bout de la lame incise de dedans en ■hors , un peu de bas en haut , et contourne tète de l’os ; aussitôt qu’il est dégagé entre elle et l’acromion , il marche sur la fine ligne que le talon; l’instrument suit r côté externe du liras , et termine le lamau à trois pouces de l’articulation. Un aide • ève à l’instant ce lambeau.

Second temps. L’opérateur tenant la main sse et incisant du talon à la pointe du uteau , le glisse d’arrière en avant au côté'

MANUEL

interne de la tête de l’humérus ; l’instrument, dont le manche devient perpendiculaire à l’horizon , longe l’os jusqu’à trois pouces au - dessous de l’articulation ; et avant que le chirurgien , par une incision pei'pendiculaire à l’axe des fibres musculaii'es , n’achève de de'tacher le bras , un aide placé derrière le malade comprime l’artère axillaire entre ses pouces appliqués sur la face saignante du lambeau , et les quatre derniers doigts de chaque main fixés sur les tégumens de la face interne et antérieure du membre.

Dans le lambeau postérieur entrent les extrémités externes du grand dorsal , du grand et petit ronds , du sus et sous-épineux , de la longue portion du biceps , le prolongement scapulaire du triceps , toute la portion acromiale du deltoïde , et presque toute celle qui s’attache à la clavicule en dehors de l’apophyse coracoïde.

Le lambeau antérieur est formé par Je reste de la portion claviculaire du deltoïde , par le grand pectoral , par la partie coracoïde du biceps , par le coraco-bracliial ,

>ar une partie du triceps , les nerfs et les -aisseaux axillaires.

Si l’on veut enlever le liras droit avec la îaiu droite , au lieu de commencer l’opéraion par la partie postérieure, on entre dans article par la région antérieure , en suivant : u sens opposé les préceptes qui viennent ’étre tracés.

On peut encore pratiquer l’opération sur cï bras de la meme manière que sur l’autre,

■ i tenant l’instrument avec la main gauche, ’opérateur est placé derrière le malade , et itson lambeau postérieur d’après les prinpes établis plus haut. Le lambeau interne fait aussi d’après les mêmes principes. Il t encore aisé d’attaquer l’articulation sca- I; do-humérale droite par sa partie posté- :eure avec la main droite. Après avoir fait lambeau postérieur , comme quand on jère sur le bras gauche , le chirurgien se irte rapidement au côté interne du meme, pour pratiquer le lambeau interne.

D’après les belles observations de M. le || ofesseur Serres , sur les lois de l’osléoi ' nie, il résulte que le sommet de l’acro-

mion reste cartilagineux jusqu’à Page de 14 à i5 ans, et souvent au-delà : la longueur de ce cartilage est telle qu’il recouvre la tête de l’humérus, et que les points ossifies de cette apophyse ne s’avancent que d’une ligne ou deux sur l’extre'mite' supe'rieure de l’os du bras , Pextre'mite' scapulaire de la clavicule reste aussi cartilagineuse, niais dans une moindre étendue. Lors donc qu’on a affaire à un sujet jeune , et jusqu’à cet âge , on pourra se dispenser d’introduire le couteau entre l’acromion et la tête de l’humérus , et exe'cuter l’opération comme l’expose encore M. Lisfranc.

Quelle que soit l’attitude affectée par le bras , j’applique , dit-il , le talon du couteau à amputation au côte' externe du sommet de l’apophyse coracoïde , je le dirige en bas , en arrière , et après lui avoir fait parcourir l’étendue d’environ deux pouces, je le conduis en remontant vers le creux de l’aisselle, dont il divise le bord supérieur au point que rencontrerait une ligne partant du centre de l’articulation , et formant un angle de 4 o° avec l’axe de l’épaule : ainsi on forme des

DK S OPERATIONS CHIRURGICALES.

deux tiers du deltoïde, d’une partie du grand et du petit rond, du grand dorsal, de la îongue portion du triceps, un lambeau qu’on •elève. Dans le second temps de l’ope'ration, que la capsule ait ou n’ait pas été ouverte , 1 est fort aise' de traverser directement l’ar- 1 icle. Pour cela ou coupe hardiment les cartilages acromion et claviculaire , et l’on ent .re dans l’articulation. On pratique le laml*oeau interne comme quand on opère sur ll’adulte.

Après avoir lie' les artères et netloye' la [ plaie , on place quelques boulettes de charpie fans son fond, et l’on rapproche les lam- I beaux de manière à les maintenir dans cette > ;ituation avec des bandelettes agglutinatives. On les couvre de charpie et de compresses onguettes , et l’on soutient le tout au moyen d’une grande bande me'diocrement serrée.

On ne tentera jamais la re'union immédiate.

imputation partielle de la mâchoire inférieure.

Cette opération a été pratiquée avec suc-

MANUEL

cès par M. Dupuytren à PHôtel-Dieu de Paris. Les cas qui l’exigent sont l’exostose, la nécrose , la carie et le cancer de l’os.

Le procédé' opératoire subit quelques variations , suivant l’e'tendue de l’os que l’on veut emporter. Supposons le cas le plus ordinaire , qui consiste à amputer le menton; voici comment on l’exe'cute.

Le malade est assis sur une chaise , la tête fortement fixée en arrière contre la poitrine d’un aide , qui saisit un des côtes de la lèvre inferieure entre son pouce et son doigt indicateur, tandis que l’ope'rateur saisit l’autre de la même manière avec la main gauche. Tenant alors de l’autre main un bistouri à tranchant convexe dans la troisième position, il fait une incision qui, partant du milieu du bord libre de la lèvre , vient aboutir directement à la partie moyenne de l’os byoïde. Si l’on ne devait rese'quer qu’une petite portion de l’os , cette incision serait suffisante ; mais si la portion d’os malade était d’une étendue un peu considérable, on pratiquerait une seconde incision transversale sur la première , au-devant de la partie moyenne

DES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. 8q

lu menton. On de'tache ensuite les adhérences des parties molles avec l’os , en disequant de haut en has , perpendiculairement à l’axe du tronc jusqu’à la partie de l’os >ù l’on veut pratiquer la section. On dissèque de la même manière du côte' oppose' ; on Me'nude l’os de son périoste à l’endroit où la cie doit être applique'e. Lorsqu’on a pratiue' une incision cruciale, on dissèque comme imus l’avons indique' page 6.

S’il se trouve des dents sur le trajet que li oit parcourir la scie , on les arrache. Alors opérateur, saisissant une petite scie avec la îain droite l’applique sur l’os vers la base ’un des lambeaux, et le scie obliquement ix de'pens de sa face postérieure , tandis I ue l’aide te tient fortement assujetti. IJ scie ee la même manière sur le côté opposé. Pour • viter la lésion du nez et de la lèvre supe'eure , on place sur ces parties une lame de 'omb ou une compresse de linge. La sec on de l’os étant achevée , l’opérateur glisse tranchant du bistouri derrière la face pos- : rieure du fragment amputé , puis fait d’un ul coup la section des parties molles qui lui

MANUEL

sont adhérentes , en filant le long de cet os. Pour arrêter l’hémorrhagie , on e'iève la langue que l’on porte en avant , pour saisir les artères avec une pince. On les lie , et si le sang continue à couler, sans qu’on puisse apercevoir les artères qui le fournissent, on applique le cautère actuel rougi à blanc.

Le chirurgien rapproche ensuite les deux bouts d’os, puis les lambeaux qu’il met en contact imme'diat, en les assujettissant par des aiguilles comme dans l’operation du bec de lièvre , et en commençant par le bord libre. (Voyez l’article concernant cette operation. ) Lorsque la peau participe de l’affection qui a rendu l’ope'ration ne'cessaire , cette partie de peau malade doit être circonscrite par deux incisions, pour être emportée avec l'os. Dans ce cas , comme la réunion des bords de la solution de continuité' devient plus difficile , à cause de leur distance re'ciproque , on doit les disséquer pour les détacher de l’os et des gencives ; ensuite on rapproche sans difficulté.