LIGATURES DES ARTERES DES MEMBRES INFÉRIEURS

Ligature de ? artère pédieuse.

La jambe e’tant fle’chie sur la cuisse, et le pied portant sur un plan solide, on pratique une incision de deux pouces sur le coudepied , dans la direction du second orteil. Après avoir incise les te'gumens et l’aponévrose dorsale du pied, on tombe entre le tendon de l’extenseur du gros orteil situe en dedans et le premier tendon du petit extenseur commun : là on rencontre l’artère, qu’on lie.

Ligature de l’artère tibiale postérieure derrière la malléole interne.

Faites sur la peau une incision longue d’environ un demi-pouce au-dessous, et d’un pouce ou d’un pouce et demi au-dessus de la malle'ole, à deux lignes en arrière d’elle. On rencontre une couche aponevrotiquc ëpaisse, on la divise , et l’artère se présente.

Il importe, comme l’enseigne M. Lisfranc, de sc tenir à deux lignes de la malléole, de

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crainte qu’on ne divise la gaine des tendons.

Ligature de l’artère tibiale postérieure vers le tiers moyen de la jambe.

(Procédé de M. Lisfranc. )

Après avoir fait une incision de la longueur de trois pouces environ, qui, partant d’un point quelconque de la partie du tendon d’Achille , place'e au-dessus de la malle'ole interne, remonte obliquementpresque jusque vers le tibia, on incise la peau et le tissu cellulaire. Si on rencontre la veine saphène interne, on doit l’e'viter. On coupe ensuite l’apone'vrose, puis on glisse l’index dans l’angle inférieur de la solution de continuité; la face palmaire tournée contre la face antérieure du tendon d’Achille en aperçoit le poli. Le doigt glisse alors de dedans en dehors et de bas en haut pour séparer les muscles; si l’on rencontre des brides aponévrotiques, on les coupe avec le bistouri; ensuite l’artère tibiale postérieure est trouvée ayant le tronc veineux tibial postérieur en dehors, et le nerf en dedans.

Ligature de l'artère tibiale postérieure vers le tiers supérieur de la jambe.

( Procédé de M. Marjolin. )

La jambe étant fléchie sur la cuisse, on pratique le long du bord interne du tibia, depuis la partie postérieure et inférieure de la tubérosité interne jusque vers la partie moyenne de la jambe, une incision qui intéresse la peau et l’aponévrose. On incise ensuite lés adhérences du muscle soléaire au bord du tibia en rasant cet os; un aide renverse le soléaire et le muscle jumeau interne en arrière et en dehors ; l’opérateur incise l’aponévrose qui passe derrière l’artère et les trois inuscle§ profonds de la jambe, et il rencontre l’artère.

Ligature de l'artère tibiale antérieure vers la partie moyenne de la jambe.

(Procédé de M. Lisfranc. )

La jambe étant placée dans l’extension et sur sa face postérieure, on commence sur le coté externe de la crête du tibia une incision

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qui doit remonter obliquement de dedans en dehors, de manière que sa partie supérieure soit distante d’un pouce ou d’un pouce et demi de la crête de l’os, suivant le développement du système musculaire. La peau étant incisée, ainsi que le tissu cellulaire, on divise transversalement l’aponévrose jambière avec le bistouri. Cette incision procure l’avantage d’être presque constamment parallèle aux fibres musculaires; ensuite on entre dans le premier interstice musculaire que l’on rencontre en partant de la crête du tibia, alors on trouve l’artère entre les muscles jambier antérieur et long extenseur des orteils, immédiatement sur le ligament interosseux, ayant la branche tibiale antérieure du nerf sciatique à son côté externe, et sa veine satellite à son côté interne. Lorsque cette artère est coupée, ainsi que les autres petites de l’extrémité supérieure , il faut appliquer une ligature sur chacun des bouts.

Ligature de l’artère péronière un peu audessous du milieu de la jambe .

( Procédé de M. Lisfranc. )

On fait une incision qui, partant d’un point quelconque du côte' externe du tendon d’Achille, remonte obliquement en dehors, et vient aboutir sur la face poste'rieure et externe du péroné'. Il faut avoir soin d’e'viter la saphène externe que cette incision met à nu : on incise l’apone'vrose : le doigt indicateur est introduit sous le tendon d’Achille, comme pour la ligature de la tibiale poste'rieure; le doigt remonte devant les muscles de la re'gion superficielle pour les se'parer de ceux de la profonde ; on incise l’apone'vrose qui est appliquée derrière les muscles de la région profonde; on soulève et on porte en dehors le bord interne du muscle fléchisseur j propre du gros orteil, et on trouve l’artère tantôt entre les fibres de ce muscle , d’autres lois placée entre lui, le péroné, le ligament interosseux et le muscle jambier antérieur. La péronière ne doit pas être cherchée vers

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le tiers inférieur de la jambe , car on ne trouverait plus là que sa branche postérieure.

Si l’on avait quelque doute sur le vaisseau de la jambe qui fournit le sang, et qu’on ne put déterminer laquelle de la péronière ou de la tibiale postérieure est lésée , on inciserait comme dans le cas de ligature de la première de ces artères ; car on peut mettre à découvert la tibiale postérieure par le moyen de cette incision.

Ligature de l’artère poplitée vers sa portion jambière.

( Procédé de M. Lisfranc. )

Si l’on ne savait pas quelle est l’artère blessée , et que l’on voulut intercepter la circulation en même temps dans les branches tibiales antérieure et postérieure et dans la péronière , on pourrait établir une ligature immédiatement au-dessus de*la division de ces artères d’après le procédé suivant.

La jambe étant étendue , et reposant sur sa face antérieure , on fera une incision de trois à quatre pouces sur la ligne médiane de

!a partie poste'rieure de la jambe , en com- - mençant à quelques lignes au-dessous de l’articulation du genou.

La peau , le tissu cellulaire et l’apone'vrose étant divisés sur la ligne médiane , plus en dehors néanmoins qu’en dedans, parceque e volume du jumeau interne est un peu plus •onsidérable que celui de l’externe, on trouve ’interstice des faisceaux musculaires, que l’on carte en ménageant toutes les parties que ’on rencontre, et on arrive sur la portion ambière de l’artère poplitée.

En prolongeant un peu cette incision , on ourrait lier les artères tibiale postérieure et a péronière à leur partie supérieure. Cette aémc incision sert encore pour la ligature I u tronc tibial postérieur. Outre cela , ce [I rocédé permet de mettre toutes les artères e la jambe à découvert sur le meme point , t d’établir un diagnostic certain sur le siège 1 e l’hémorrhagie, dans un cas douteux.

Ligature de l’artère poplitée proprement dite.

( Procédé de M. Liatranc. )

La jambe et la cuisse ,sont étendues et re-

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posent sur la face antérieure. On fait une incision qui, partant du côte interne de la base du triangle qui constitue l’espace poplité, vient finir au sommet de ce même triangle.

On incise le tissu cellulaire , l’aponévrose crurale : si on rencontre la veine saphène, on l’éloigne. Vient ensuite le grand nerf sciatique , qu’on éloigne aussi , en le portant du côté externe de la solution de continuité. On divise le tissu graisseux qui est devant le nerf avec l’extrémité de la sonde ou le manche d’un scalpel : on rencontre la veine poplitée,: qu’on sépare de l’artère pour lier celle-ci. Il est bon d’observer qu’après avoir fait l’incision , on pourra fléchir légèrement la jambe sur la cuisse , pour détendre les muscles et l’artère.

Ligature de l* artère crurale vers la partiei moyenne de la cuisse.

( Procédé de M. Lislranc. )

Le membre étant dans la demi-flexion et couché sur sa face externe , on fera une incision de trois pouces qui , partant de l’extré-

des 'opérations chirurgicales, 3g

mité supérieure du tiers inférieur delà cuisse, filera le long du bord interne du couturier , .au milieu de l’espace placé entre ce muscle et le grêle interne. On divise la peau , le tissu cellulaire et l’aponévrose ; le bord interne i du couturier étant mis à découvert , on rei connaît aisément ce muscle à la longueur de rses fibres; on soulève ce bord, et l’on rencontre l’artère crurale recouverte par un ! feuillet aponévrotique , que l’on incise pour 1 lier l’artère.

- Ligature de l’artère crurale vers le pli de l’aine.

Le malade étant couché sur le dos , et le membre sur lequel on opère étant placé en demi-flexion, on commence l’incision à un demi-pouce au-dessous du ligament de Poupart, au milieu de l’arcade crurale; on la continue dans la longueur de trois pouces , suivant la direction d’une ligne qui s’approcherait un peu plus du bord interne de la cuisse que de l’externe , parallèlement à celle ée 1 artere. On évite la veine saphène interne

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que la première incision met à de'couvert; ensuite on divise le fascia , le tissu graisseux , et l’on rencontre la gaine des vaisseaux; on l’incise avec précaution , et l’artère se présente côtoyée en dehors et en arrière par le nerf crural antérieur , en dedans et en arrière aussi par la veine crurale. On la soulève avec la sonde, et on la lie.

Ligature de V artère iliaque externe.

Après avoir rasé les poils qui ombragent le pubis du côté où l’opération doit être faite, on commence l’incision à un pouce en dedans et à une ligne ou deux au-dessous de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles; on la continue en forme semi-lunaire dans la direction du ligament de Poupart , jusqu'à ce qu’elle vienne aboutir précisément audessus de l’anneau abdominal externe ; ce qui constitue la longueur de trois pouces, ou un peu plus. On divise le muscle oblique externe que l’incision a mis à découvert , on le soulève , et l’on rencontre l’oblique interne et le transversal. On soulève les bords de ces

muscles avec le doigt ou le manche d’un scalpel, et le cordon spermatique est ainsi mis à ■ nu ; on passe le doigt derrière pour repousser le péritoine, et l’on trouve l’artère côtoyée |j par la veine à son côte' interne , renferme'e » ixactement par une membrane cellulaire [ju’il faut diviser avec précaution. Il faut < ;voir soin , après avoir incise' le tendon de ’oblique externe , de se servir le moins qu’il . st possible du tranchant de l’instrument, wour e'viter la le'sion de l’artère e'pigastrique , [ [ui est ordinairement situe'e vers l’extre'mite' mterne de l’incision , croisant la direction | : u cordon spermatique. Cet accident arriva ■ n 1821 , à M. Dupuytren, dans l’Hôtel-Dieu ’.e Paris : l’hémorrhagie fut si abondante u’il fallut appliquer deux ligatures sur le aisseau pour l’arrêter.

Ligature de V iliaque interne.

Le malade étant couché en supination , on lit une incision de cinq pouces sur la partie iférieure et latérale de l’abdomen, cbns ae direction parallèle à celle de l’artère épi-*

gastrique , à un pouce et demi environ du côte' externe de cette artère. On divise successivement la peau , l’apone'vrose et les muscles; après avoir de'truit les connexions du péritoine avec les muscles psoas et iliaque, on le renverse en le refoulant en dedans dans la direction de la crête ante'rieure et supérieure de l’os des îles et de la première division des iliaques. On porte le doigt indicateur au fond de la solution de continuité pour y chercher l’artère , et tandis que le doigt la tient assujettie , on passe la ligature en se servant de l’autre main.

Ligature de l’aorte.

Dans un cas d’anévrysme de l’artère iliaque primitive , où il n’y avait pas d’autre chance; de sauver le malade que de faire la ligature de l’aorte , Astley Cooper tenta cette opération, après s’être assuré auparavant, par des. expériences faites sur des chiens, que la circulation pouvait se faire par les branches collatérales quand l’aorte était oblitérée. Ce cas a été publié dans le premier volume des!

DES OPERATIONS CIIIRCROICaLES. 45

Surgical Essays , d’où nous avons extrait la description suivante :

« Les épaulés du malade sont le'gérement élevées par un traversin , pour mettre autant que possible les muscles abdominaux dans un e'tat de relâchement. Il est nécessaire , avant l’opération , de vider le tube intestinal , en administrant un fort purgatif au malade.

» Je fis alors une incision de trois pouces sur la ligne blanche, en lui faisant décrire une courbe pour éviter l’ombilic. La moitié de l’incision était au-dessus et l’autre audessous de l’ombilic , et à son côté gauche ; elle affectait à peu près cette forme (3). Après avoir divisé la ligne blanche , je fis une petite ouverture sur le péritoine, à travers laquelle j’introduisis mon doigt indicateur dans l’abdomen. J’élargis alors avec un bistouri boutonné l’ouverture du péritoine , dans la même étendue que l’incision externe. Ni l’épiploon ni les intestins ne s’échappèrent à travers l’ouverture; seulement, pendant le cours de l’opération , il sortit une très petite anse d’intestins.

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» L’ouverture e’tant suffisante pour pénétrer avec mon doigt indicateur dans l’abdomen , je le portai à travers les intestins jusque sur laco. lonne vertébrale, et je sentis l’aorte qui avait acquis un volume considérable, et qui battait avec une force extraordinaire. Je de'chirai le pe'ritoine avec l’ongle sur le côte' gauche de l’artère , et exerçant avec précaution des mouvemens de latéralité, j’engageai par degrés mon doigt entre l’aorte et la colonne vertébrale , et je déchirai le péritoine, que je rencontrai sur le côté droit de l’artère. Je laissai mon doigt sous l’artère , pour servir de conducteur à une aiguille à anévrysme mousse , armée d’une ligature simple , que j’engageai dessous cette même artère. M. Key, un de mes aides , dégagea la ligature de l’aiguille , et l’amena au-dehors de l’incision ; après quoi l’aiguille fut immédiatement retirée.

» Ce qui exigea une attention toute particulière, ce fut de ne pas comprendre l’intestin dans la ligature , dont les deux chefs pendaientensemble au-dehors de l’incision. On porta le doigt entre les deux fils pour éloigner

toutes les portions d’intestin qui pouvaient s’y rencontrer. On fît alors la ligature, et on laissa les chefs sur l’abdomen , du côte' .gauche de la plaie. L’e'piploon fut porte' en bas autant que la ligature pouvait le permettre, pour faciliter la réunion. On rapprocha les lèvres de l’incision par le moyen :1e quelques points de suture et de bandelettes agglutinatives. »

DES AMPUTATIONS EN GÉNÉRAL , DANS LA CONTINUITÉ ET LA CONTIGUÏTÉ DES OS.

Ce genre d’operations étant ge'néralement egardè comme d’une exe'cution très facile , : est rare de les trouver de'crites de main de îaître. Il est certain ne'anmoins que des ègles trace'es avec précision en rendent la pratique plus simple, plus prompte et plus ii jre.

Comme le cours du sang peut être facileicnt arrêté par l’application du tourniquet, ?tte ope'ration n’expose à aucun danger im»

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médiat, et n’exige pas une grande connaissance de l’anatomie. Quiconque pourrait l’exécuter ; mais si l’on s’exerce pendant quelque temps à la pratiquer sur le cadavre , on acquerra une dextérité incroyable pour l’exécuter sur le vivant. Ces observations ne sont applicables qu’aux amputations de la jambe , de la cuisse , du bras et de l’avantbras ; celles qui se pratiquent dans les articulations du pied , de la main et des différentes parties du corps supposent une connaissance exacte de la structure de ces parties.

Pour bien pratiquer ces opérations , le chirurgien doit être assisté par des aides actifs et intelligens. Quelle que soit en effet son habileté , il paraîtra maladroit aux yeux des assistans , s’il n’a que des aides peu expérimentés ; car il faut peut-être plus d’intelligence de la part des aides , dans ces circonstances, que de la part de l’opérateur luimême. Les aides seront au moins au nombre de deux; l’un pour soutenir le membre sur lequel on opère, l’autre pour retirer la peau et les muscles qui pourraient se présenter devant le couteau et la scie, et pour surveiller l’ap-

plication du tourniquet : un troisième aide serait ne'cessaire , si l’on voulait faire la compression des artères avec les mains.

Quand on pratique l’amputation dans les articulations , il est des auteurs qui pensent que l’on doit emporter toute la surface du cartilage mis à nu, pour empêcher la se'crétion de la synovie qui pourrait s’opposer au progrès de la réunion des parties. Si cette destruction des cartilages n’accélère pas la réunion, elle est au moins exempte de dangers.

L’amputation étant achevée , il faut s'occuper de la ligature des artères. On les saisit les unes après les autres avec une pince à disséquer , en ayant soin' d’engager exactement le vaisseau entre les mors de la pince , de crainte de ne lier qu’une partie de l’ouverture artérielle et de laisser l’autre béante , si l’on introduisait l’un des mors dans le calibre de l’artère , comme le conseillent certains praticiens. Un aide passe un fil ciré autour du bout d’artère qui est saisi , avec la précaution de ne pas la faire échapper d’entre les pinces par un mouvement trop brus-

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48 MANUEL

que. Les chefs de la Jigatui’e étant placés dans la paume de chaque main , il en dirige l’anse sur l’artère avec le bout des doigts indicateurs ; puis il fait un premier nœud qu’il serre avec force en arcboutant l’une contre l’autre les extrémités inférieures et dorsales des deux premières phalanges du pouce; il fait ensuite un second nœud qu’il serre de la même manière. Lorsque toutes les ligatures sont appliquées , on coupe l’un des chefs de chacune d’elles pour diminuer le volume que ces corps étrangers forment dans la solution de continuité. On réunit les autres chefs en un seul faisceau , que l’on place toujours dans l’angle le plus déclive qui résulte de la réunion des bords de la solution de continuité , pour servir comme de filtre au pus.

En général , on réunit les bords de la solution de continuité immédiatement après l’opération; M. Dupuytren, au contraire, veut qu’on attende une heure ou deux avant de procéder à la réunion. Cette pratique nous paraît d’autant plus avantageuse, qu’il arrive souvent que l’opérateur croit n’avoir plus aucun vaisseau à lier, pareequ’il n’aper-

DES OPÉRATIONS cuirurgicales. 4g coït plus d’he'morrhagie ; mais bientôt la contraction spasmodique des ouvertures arté- ; rielles cesse , l'hémorrhagie ari’ive , et Ton est oblige de lever l’appareil pour lier les V vaisseaux que l’on n’avait pu découvrir la ipi emiere fois. La pratique de M. Dupuytrcn imet à l’abri de cet accident, parcequ’on 1 peut toujours lier les vaisseaux qui pourr raient encore fournir du sans.

Il arrive quelquefois que le sang coule en t.nappe , sans qu il soit possible d’apercevoir i 'orifice de l’artère qui le fournit. Dans ce

I-'as , on saisit une portion des parties molles, vers 1 endroit ou le sang coule , avec une aiquille courbe; l’artère se trouve prise en ■ neme temps, et l’on passe derrière la :onvexité de l’aiguille la ligature, qui peut mbrasser sans inconvénient une partie des issus que l’aiguille entraîne avec l’artère. Nous allons maintenant décrire chaque mputation en particulier, en commençant •ar celles qui , quoiqu’elles paraissent de peu 'importance aux yeux du malade, ne doient pas être regardées comme telles par homme de l’art.

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Pour pratiquer les amputations , il faut ordinairement être muni, i° d’une pelote, ou d’un tourniquet pour comprimer les artères; 2° d’un couteau droit, plus ou moins long et plus ou moins étroit ; 3° d’un bistouri ordinaire; 4° d’une compresse pour relever les chairs; 5° d’une scie ; 6° de pinces à disséquer ; 70 de fils cirés ; 8° de bandelettes agglutinatives , de charpie , de compresses et d’une bande roulée. Quand on ampute dans les articles des membres, la scie n’est pas nécessaire ; quand on opère sur les appendices du pied et de la main , il est inutile d’exercer la compression des artères.