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Amputation des orteils en totalité.

Elle se fait d’après les memes principes que celle des doigts : la seule différence est que le gros orteil est compris dans cette amputation, au lieu que, dans l’amputation des doigts en totalité, le pouce ne se trouve pas compris. S’il s’agissait d’un jeune sujet , jusqu’à l’âge de puberté environ, comme les extrémités métatarsiennes sont encore à l’état cartilagineux , c’est le cas de suivre les principes indiqués à l’occasion de l’amputation des doigts en totalité. C’est encore sur les lois de l’ostéoge'nie établies par M. le professeur Serres, que M. Lisfranc a basé son procédé opératoire jusqu’à l’âge dont nous parlons. ( Yoy. amput. des doigts en totalité, pag. 63.)

Amputation des premier et cinquième métatarsiens dans la continuité de l’os.

Cette opération se pratique principalement à l’occasion de la carie de l’os, lorsque l’on

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ieut s’assurer de l’étendue de la maladie. [. Lisfranc emploie le procédé suivant.

Supposons la résection du premier méta- ■ arsien gauche.

Premier procédé. Le pied étant placé sur me table et fixé par un aide, l’opérateur saisit eîstégumens et les muscles situés au côté in- ::rne de l’os, avec le pouce et les premiers oigts de la main gauche , et les porte en deans autant qu’il est possible , pour avoir un uimbeau d’une épaisseur convenable. Alors il I longe perpendiculairement de haut en bas i pointe d’un bistouri tenu en troisième potion entre le côté interne de l’os et les pares molles qu’il tient avec la main gauche , nmédiatement derrière le point malade ;

taille un lambeau le long de cet os , en ; irigeant son incision vers l’orteil pour ve- 1 ir sortir un peu au-delà de l’articulation e la première phalange avec le métataren. De la base de ce lambeau , que l’aide lève , il fait partir une autre incision qui oise l’os un peu obliquement en dehors ir sa face supérieure, et qui vient abour au côté interne et supérieur de l’arti-

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culation métatarso-phalangienne. On peut encore , sans pratiquer cette seconde incision, disséquer la peau depuis la base du lambeau jusqu’à l’articulation indiquée , et la faire porter endehorsparun aide. Après cela, l’opérateur porte le tranchant du bistouri entre les deux métatarsiens , à quelques lignes au-devant de la base du lambeau , en introduisant la pointe parle côté externe et supérieur du premier de ces deux os, pour venir sortir obliquement au côté externe et plantaire , sans intéresser la peau ni d’un côté ni de l’autre ; puis il coupe directement jusqu’à la réunion des orteils, où il sort. Il dénude ensuite l’os circulairement et obliquement de la base du lambeau interne à quelques lignes au-devant de ce lambeau, sur la face supérieure et le côté interne de l’os ; c’est le plus difficile de l’opération. Cependant, on y parvient sans peine, en introduisant à plat la lame d’un bistouri très étroit entre les deux métatarsiens , et en tournant ensuite le tranchant contre le point de l’os que l’on veut dénuder, pour inciser alternativement de haut en bas les parties molles

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I ui v sont adhérentes. On retire le bistouri i our dénuder l’os sur son bord libre ; puis n place une lame de plomb entre les deux •s. On saisit une petite scie avec la main roite , on l’applique sur l’os vers la base j u lambeau , et on le scie obliquement d’ar- . ère en avant, et du bord interne à l’ex- :rae , dans le sens qu’il a été dénudé, 'obliquité sera proportionnée à l’épaisseur te l’os.

On lie les artères, s’il est besoin ; on réuit par première intention , et l’on maintient ! . réunion avec des bandelettes agglutina- • ves.

Secondprocédé. L’opérateur fait, partir une icisionde la face dorsale etmoyenne de l’os, nmédiatement derrière le point malade ;

la dirige obliquement vers le côté interne,

’ . vient aboutir sur le côté inférieur et in- : rne un peu au-devant de l’articulation létatarso-phalangienne ; une seconde incion , partant du même point , est dirigée Aliquement sur le côté opposé pour venir indre la première sur la face plantaire, es deux incisions circonscrivent ainsi un

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lambeau triangulaire sur la face dorsale du me'tatarse. On dissèque ensuite comme dans le premier cas ; on de'nude l’os obliquement d’arrière en avant, et le reste de l’operation s’achève absolument comme nous l’avons dit plus haut.

Ces principes s’appliquent tous à la résection du cinquième métatarsien ; seulement la dénudation et la section de l’os seront un peu moins obliques , à cause de son plus petit diamètre.

Amputation partielle du pied dans son articulation tar s o-métatar sienne .

(Méthode de M. Lisfranr.

Le malade étant couché sur son lit, ou placé sur une chaise, on applique le tourniquet sur l’artère fémorale, ou bien elle est comprimée par un aide : un autre aide soutient fortement le pied dans sa situation naturelle. Supposons l’opération du pied droit: le chirurgien file, avec le doigt indicateur de la main gauche, le long du côté externe du cinquième métatarsien jusqu’à ce qu’il arrive sur la tube-

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osité où cet os s’articule avec le cuboïde, place le pouce de la main gauche sur cette ibérosité; puis il porte de la même maère l’indicateur de la main droite sur le te interne du premier métatarsien, et file long de cet os jusqu’à ce qu’il arrive sur son ticulation tarso-métatarsienne ; s’il ne peut connaître cette articulation par ce moyen, fait partir de la tubérosité sur laquelle pouce est appliqué, une ligne qu’il sup- 'Se dirigée transversalement sur la face dor- • e, et perpendiculairement à Taxe du pied; sst à un demi-pouce au-devant de cette : ne que se trouve l’articulation de la tête premier métatarsien avec le grand cunéime. L’opérateur place l’indicateur de la in gauche sur ce point , le pouce restant sur la tubérosité du côté opposé. Alors, ;sissant avec la main droite un couteau oit , court et bien acéré, il fait sur le dos pied une incision semi-lunaire à con- :ité antérieure , en commençant vers son ace , pour arriver vers son doigt indica- )| r, qui ne fuit que pour faire place autranint du couteau. Un aide retire la peau vers

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la jambe. Saisissant alors le pied à pleine main par sa face dorsale, comme pour Je luxer, l’operateur coupe avec la pointe du couteau les ligamens qui lient le cinquième métatarsien avec le cuboïde ; il entre à plein tranchant dans l’articulation de ces deux os par le côté externe du pied , en donnant au tranchant du couteau la direction d’une ligne qui irait aboutir du côté externe de cette articulation à l’extrémité antérieure du premier métatarsien. Ayant ensuite coupé les ligamens qui unissent les deux métatarsiens sui—

vans aux os cuboïdes , en donnant au cou-

teau une direction moins oblique., il porte l’instrument perpendiculairement sur le côté

interne; la pointe dirigée en haut ouvre l’articulation tarso-métalarsienne du premier métatarsien , en coupant dans le sens d’une ligne;

qui, partant du bord interne de cette articula-tion, viendrait passer sur la partie movenne du cinquième os du métatarse. Changeant alora la direction de l’instrument, dont il tourne le dos vers sa poitrine, il en plonge la pointe d< haut en bas , entre la saillie du premier cunéiforme et le second métatarsien ; puis, par un

■fTfort assez considérable , il relève le manche lu couteau, qui de’crit un arc de cercle, pour rouper les ligamens inter- articulaires qui missent ces deux os. Avec la pointe du :outeau il coupe ensuite le ligament qui : mit supérieurement la tête du second métaarsien au second cunéiforme. Il luxe alors fortement le pied, pour ouvrir les articula- : : ions , coupe les ligamens inter-articulaires , pn promenant à plusieurs reprises la pointe plu couteau dans l’ouverture. Lorsque Parti - Sputation est complètement ouverte , il glisse lie couteau entre la face inférieure des os du I nétatarse et les parties molles qui leur sont I idhérentes , le tranchant étant dirigé vers I es orteils , et taille un lambeau d’une grandeur telle , qu’il puisse remonter jusque sur [l e bord supérieur de la solution de conti- [r mité.

Si l’on agit sur le pied gauche , on comnence la première incision par le côté interne.

Si l’on opère sur un jeune sujet, avant ’âge de puberté , comme la saillie formée oar le grand cunéiforme est encore cartila-

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gineuse , ainsi que l’a observé M. le professeur Serres , M. Lisfranc propose de traverser cette saillie avec le tranchant du couteau , à peu près sur la même ligne que se trouve l’articulation des second , troisième et quatrième métartasiens. Cette résection sera d’autant plus facile à exécuter que le sujet sera moins avancé en âge.

On lie les artères , et l’on réunit par première intention , au moyen de bandelettes agglutinatives , en laissant une mèche de charpie dans l’angle externe et inférieur de l’incision, pour l’écoulement du pus , si la réunion immédiate venait à échouer.

Amputation partielle du pied dans l’articulation de l’astragale et du calcanéum avec le scaphoïde et le cuboïde.

Cette opération porte le nom de Chopart , qui passe pour l’avoir pratiquée le premier. M. Lisfranc la fait exécuter de la manière suivante dans ses cours :

Le pied étant mis dans sasiluation naturelle, sur le bord d’un lit ou d’une table, et assujetti

: *,ar un aide, on cherche l’articulation. Pour ela , en supposant qu’il opère sur le pied roit , le chirurgien file avec le bout du doigt îdicateur de la main droite, depuis la malo'ole interne jusqu’à ce qu’il rencontre , en . escendant, la saillie lorme'e par le scaphoïde u côte interne du pied ; c’est là que se reni (Outre l’article

L’articulation du cuboïde avec le calcae'urn vers le côté externe se trouve constamment à un demi-pouce en arriére de la sailite formée par l’extrémité postérieure et exirne du cinquième métatarsien. Ces deux •oints opposés étant fixés l’un par le pouce de > main gauche et l’autre par l’indicateur de il meme main , tandis que la face plantaire I u pied est fortement saisie par la paume de • i main et les autres doigts, l’opérateur, armé ’un couteau à lame étroite , fait une inciion semi - lunaire à convexité antérieure ui , partant du point où est fixé le pouce , ient aboutir au doigt indicateur, qui ne oit fuir qu’à l’approche du tranchant du outeau. Il entre dans l’articulation aslraalo-scaphoïdienne , en dirigeant le tran-

chant obliquement dans le sens d’une ligne qui , du côte' interne de cette articulation! viendrait tomber sur l’extrémité cuboïdienne du cinquième me'tatarsien. Il luxe le pied pour entr’ouvrir l’articulation, coupe les ligamens dorsaux avec la pointe de l’instrument , entre transversalement de dehors en dedans dans l’articulation calcanéo-cuboïdienne, luxe de nouveau, coupe avec la; pointe de l’instrument le fort ligament interarticulaire , et l’articulation e'tant largement ouverte , il engage leplein du couteau entre la face infe'rieure du scaphoïde et du cuboïde et les parties molles qui leur sont adhérentes, et taille d’arrière en avant un lambeau capable de recouvrir toute la solution de continuité, en évitant les tubérosités du scaphoïde et du cuboïde des premier et troisième métatarsiens , et en ramenant le pied à sa position naturelle.

On lie les artères, et l’on réunit immédiatement au moyen de bandelettes agglutinatives , en laissant une mèche de charpie dans l’angle externe et inférieur de la solution de continuité, pour l’écoulement

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du pus , si la réunion imme'diate venait à e'chouer.

Amputation de la jambe avec un seul lambeau.

Cette operation ne se pratique guère que vers Ja partie supe'rieure du tiers inferieur de Ja jambe.

Le malade étant couché en supination sur le bord d’un lit ou d’une table, et la jambe étant soutenue par deux aides , l’artère fémo- : raie étant comprimée avec un tourniquet ou avec la main d’un autre aide; l’opérateur, placé en dedans du membre , saisit Ja jambe avec la main gauche, en plaçant le pouce sur 1 le bord interne du tibia, et l’indicateur sur le j- péroné ; puis , avec un couteau inter-osseux qu’il tient de la main droite, il fait sur la face antérieure de la jambe , une incision transversale qui, partant de son doigt indi- [ cateur , vient aboutir au pouce gauche fixé | comme nous l’avons dit; introduisant ensuite la pointe du couteau par l’angle interne de l’incision , et allant sortir à l’angle opposé ,

en rasant la face postérieure du tibia et du péroné' , il taille un lambeau proportionné à l’épaisseur du membre, etdirige lecouteau, en incisant vers l’extrémité inférieure le long des os. Un aide relève le lambeau. L’opérateur applique le tranchant du couteau sur la face postérieure et externe du péroné , coupe ce qui reste de parties molles, jusqu’à ce que la pointe de l’instrument rencontre l’espace inter-osseux , entre dans cet espace et divise toutes les parties molles qui s’y trouvent. Il dégage ensuite le couteau d’entre lesdeuxos, passe sur le tibia , le dénude de son périoste, entre de nouveau dans l’espace inter-osseux, se conduit comme auparavant , retire l’instrument et achève de dénuder la partie postérieure du tibia. Lorsque la dénudation des os est exactement faite, on passe une compresse fendue entre les deux os, pour mettre les parties moljes supérieures à l’abri de l’action de la scie ; on saisit ce dernier instrument avec la main droite ; on l’applique sur le péroné et le tibia au coté externe de la jambe, à la hauteur de la base du lambeau , et l’on scie de manière à achever la section du pé-

roue avant celle du tibia , en se dirigeant d’ailleurs d’après les principes e'tablis pour faire usage de la scie. On lie les artères ti- | aiales antérieure et postérieure , et péronaière ; on recouvre les os avec le lambeau, i Jt l’on réunit par première intention, une .nèche de charpie étant placée dans celui les angles postérieurs de la plaie qui reçoit ! es chefs des ligatures, pour faciliter l’écouernent du pus , si la réunion immédiate n’a-

* ait pas lieu.

imputation circulaire de la jambe à quatre pouces au - dessous de V articulation du genou.

Tout étant disposé comme dans le cas préiédent, l’opérateur, armé d’un couteau infar-osseux, fait d’abord une incision circu-

• lire pour couper la peau , une seconde pour ouper les muscles, et enfin une troisième our couper leurs couches profondes , en se onduisant d’après les principes énoncés plus aut ( pag. 70 et y3), pour l’amputation cirulaire de l’avant-bras et du bras. Le reste

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de l’opération est entièrement semblable à celle décrite dans l’article précédent.

Cette opération doit laisser un moignon d’environ quatre pouces , pour l’application de la jambe artificielle.

Les ligatures étant appliquées, on réunit les bords de la solution de continuité , de manière à former un angle antérieur et un postérieur. C’est dans ce dernier qu’on place une mèche de charpie pour l’écoulement du pus , ainsi que les chefs des ligatures.

Amputation de la jambe dans V articulation du genou.

Quoique nous soyons persuadé que dans tous les cas cette opération est beaucoup plus dangereuse que celle de la cuisse , et qu’il faut par conséquent donner la préférence à celle-ci , néanmoins nous allons la décrire.

L’artère fémorale étant comprimée et le malade couché en supination sur un lit ou une table, de façon que la cuisse en dépasse un peu le bord , le chirurgien fléchit la jambe sur la cuisse presque à angle droit,

3t fait avec un couteau à amputation une ncision profonde , de manière à entrer di- ’ectement dans l’articulation , en coupant , l’un condyle à l’autre du fémur, au-dessous le la pointe de la rotule. L’articulation s’eni r’ouvre; il coupe les ligamens cruciaux avec la pointe de l’instrument, en e'vitant l’artère mplite'e Alors il fait une seconde section, en partant d’un des angles et allant aboutir à l’an- ,'le opposé de la première incision, mais en passant au-dessus de la rotule. Ensuite il fléchit ..a jambe plus fortement encore sur la cuisse, ! ;t fait une incision autour du fémur, brune'- I liatement au-dessus des condyles ; puis il il le’nude entièrement l’os à cet endroit, en I évitant soigneusement l’artère , et le scie [lu ransversalement. L’extrémité inférieure du li’émur et la rotule étant ainsi emportées ; 'extrémité supérieure du tibia doit être exac- ‘ ement dénudée un peu au-dessous de sa surface articulaire , en faisant , à plusieurs eprises , une incision circulaire autour de jr;ette partie; on scie ensuite transversalej|nent sur la ligne qui a été mise à nu, avec il a précaution d’éviter l’artère poplitée. On

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redresse alors la jambe pour mettre en contact les deux extrémités sciées , et on applique un appareil comme dans le cas de fracture, mais en mettant tout le membre dans l’extension.

Nous pensons qu’il y a plus que de la témérité à tenter cette opération, dans quelque circonstance que ce soit.

Amputation de la cuisse dans la continuité de l'os avec deux lambeaux.

Le malade est ordinairement assis sur le bord d’une table, le dos appuyé contre un matelas ou un oreiller; le tourniquet est appliqué aussi haut que possible sur le trajet de l’artère fémorale , ou bien un aide exerce la compression contre l’os du pubis , un second aide soutient la jambe. L’opérateur, placé en* dehors du membre, et armé d’un griartd^ couteau , fait le lambeau interne le 'premier, en plongeant la pointe du milieu d^** la face antérieure à la face pos te'rieure de la cuisse, et en rasant le cote interne du fémur. Il taille un lambeau de deux

u trois pouces, en dirigeant l’incision vers articulation du genou. Il forme ensuite le îcond lambeau du côte' opposé, en intro- .uisant l’instrument par le meme point qu’il avait fait la première fois, et en rasant le côté , cterne de l’os , pour aller sortir également : î même point par où il e’toit sorti d’abord; iis il taille le lambeau suivant la même rection et d’une égale longueur. Les deux imbeaux étant relevés par, un des aides , il it une incision circulaire. .verspley r base , >ur achever la section des, fibres muscuires adhérentes à l?os , qu’il, dénmdh .vers : même point. Alors il. saisit ;ia ispiéi^avec r main , place l’ongle du poulpe, sur J’çp pour riger les premiers traits de .V&t**iàt^truent, puis scie, transversalement , tandis que ide relève très exactement les lambeaux.

1 On lie les artères r-épp.it^af.premiére tention en rapprochant les deux lambeaux, < 1e l’on maintient par des bandelettes aggluîatives et un bandage roulé. Une mèche de tarpie est placée dans l’angle postérieur