PARTIE l>liYSl6l.ÛGlQ(JE

5° Dllaumon de l'orifice. Elle est opérée, comme il Tient d être dit, par le raccourcissement des fibres lon-itudmales du corps utérin, qui, rélléchies sur la surfaœ convexe de l'œuf, tirent vers le haut et vers l'extérieur la Circonférence de l'orifice. Cet effet est soutenu et conservé par la poche membraneuse ou par une partie quelconque du fœtus. Cette dilatation est ordinairement régulière, circulaire et graduelle , accompagnée de l'amincissement du pourtour de l'ouverture ; elle est lente d'abord , et marche ensuite de plus en plus rapidement, jusqu'à ce que les bords de l'orifice semblent toucher les parois du bassin.

4° Poche me^nbraneuse. (Foy. fig. 2/+. A.) La portion de membranes laissée à découvert par l'ouverture de l'orifice cède à la pression de l'eau comprimée par l'utérus à chaque douleur; elle fait dans le vagin une saillie conoïde, qui maintient la dilatation de l'orifice. S'il y a beaucoup d'eau , si le fœtus n'appuie pas sur l'orifice ou s'il n'y présente qu'une partie peu volumineuse (main, pied), et si les membranes sont lâches, elles s'allongent, forment une bourse cylindroïde , qui quelquefois s'étend jusqu'à la vulve. Sa base a la largeur et la forme de l'orifice : si l'orifice est rendu ovalaire par la présence d'un des côtés du tronc (épaule) du fœtus, la poche devient aussi ovoïde; mais il n'y a point d'autre analogie que celle-là entre la forme de la poche et la partie que le fœtus présente. Cette poche est flasque et réductible dans le repos , tendue et saillante dans la douleur ; sa surface descend et s'éloigne de la partie que le fœtus présente, ce qui pourrait faire croire à un observateur peu instruit que c'est ce dernier qui remonte.

Troisième période. — Fin du travail, expulsion du fœtus. Elle peut durer depuis ime demi-heure jusqu'à trois heures, sans devenir morbide ; de sorte que la parturition proprement dite peut durer d'une à douze heures. Deux phénomènes se partagent celte période.

1° Rupture des membranes. Peu à peu la poche distendue s'amincil, s'éraille et enfin se déchire par l'effet d'une nouvelle contraction de l'utérus. Le premier effet de cette rupture est l'écoulement d'une partie de l'eau de l'amnios ; cet écoulement est bientôt arrêté par l'application sur l'orifice de la partie que le fœtus présente. Le même phénomène se reproduit à chacune des douleurs suivantes : l'écoulement de l'eau annonce son invasion , il s'arrête dans la force de la contraction et reparait momentanément quand elle finit d'agir. Tout écoulement, au reste, est bientôt suspendu lorsque le fœtus est bien engagé dans l'orifice utérin et l'obstrue, par conséquent, en totalité. C'est ce qui ne tarde pas à arriver si le fœtus n'est retenu par aucun obstacle. En effet, d'une part , la matrice, en se resserrant après l'évacuation d'une partie de son contenu , prend plus d'épaisseur et de force , aussi les douleurs acquièrent-elles alors une activité, une énergie nouvelles ; et d'autre part , les passages lubrifiés par l'eau se prêtent plus aisément à la marche du fœtus , qui , succédant à la poche rompue , maintient et augmente leur dilatation. Mais , pour que ces effets soient bien prononcés , il faut que la rupture soit large et opérée vis-à-vis de l'orifice utérin. Il arrive quelquefois que les membranes se rompent par une étroite crevasse dans un point où elles sont couvertes par les parois de la matrice : l'eau s'écoule alors , pour ainsi dire , goutte à goutte ; les contractions utérines avortent, parce qu'elles ne trouvent pas une résistance suffisante : la poche n'est jamais tendue , elle ne soutient pas l'orifice ; la dilatation ne s'opère point , et même si déjà elle s'était opérée , elle semble disparaître. En effet , l'orifice se resserre, ses bords s'épaississent, et la même chose arrive si, après une rupture favorable des membranes , le fœtus ne descend pas par le vagin ; mais ses bords restent toujours mous et dilatables , ils permettent au besoin d'introduire la main et de faire sortir l'enfant

sans déchirures : on dit alors que l'orifice est relomhé sur son centre.

2° Sortie du fœtus. A. Les douleurs avivées qui caractérisent la présente période, excitent des efforts plus grands qu'auparavant : on les nomme expultrices. Sous leur influence , la première partie du fœtus achève d'ouvrir l'orifice, le déchire même le plus souvent du côté gauche et en arrière , circonstance due évidemment à l'obliquité antérieure et droite de l'utérus , la plus ordinaire de toutes , et qui porte tout l'effort utérin sur le point indiqué. Une plus grande quantité de sang mêlé aux mucosités glaireuses est l'indice de cette rupture.

B. Le vagin se trouve bientôt distendu {fig. 26 et 27), et la partie présentée par le fœtus s'engage à la fois dans l'excavation et dans ce canal membraneux dont elle efface les rides et accroît toutes les dimensions. Dès qu'une partie est dans le vagin , on peut dire, en effet , qu'elle est dans l'excavation ; mais il ne faut pas croire pour cela que toute partie qui est dans l'excavation soit aussi hors de la matrice , car celle-ci peut être poussée fort bas par le fœtus , quand son col se laisse distendre plutôt que de s'ouvrir. Dans les cas ordinaires , dès que l'orifice a livré passage à la première partie qui faisait effort pour le traverser, on cesse d'en sentir le contour, d'abord en arrière , puis partout ailleurs. En pénétrant dans le vagin , les parties du fœtus changent de direction ; d'abord poussées de haut en bas et d'avant en arrière (axe de l'utérus et du détroit supérieur) , elles descendent ensuite en avant (axe du vagin et du plan vulvaire). Pour suivre ces deux directions opposées , le corps de l'enfant se fléchit sur sa longueur, dans un sens absolument parallèle à celui de l'axe courbe de l'excavation pelvienne.

C. Bientôt la vulve est distendue à son tour; le périnée aminci , poussé en bas , forme une grosse tumeur; la fente du pudendum est portée en avant et représente une sorte

de boulonnièi'c qui découvre une petite partie de la superficie du fœtus, et dont l'axe est dirigé en bas et en avant comme celui de la portion antérieure du détroit périnéal (fig. cit.). Les grandes lèvres se déploient.et s'amincissent; les nymphes sont étendues , sans se déployer ni se déformer ; le clitoris , le vestibule et le méat urinàire sont poussés un peu au-devant de l'arcade des pubis; l'anus est fortement dilaté (un pouce de diamètre), et laisse voir à nu la paroi antérieure du rectum ou cloison recto-vaginale , qui , fort amincie, est dirigée presque horizontalement. La fourchette, qui, dans l'état ordinaire, est à 15 lignes environ de la marge de l'anus et à trois pouces de la pointe du coccyx , se trouve éloignée de trois pouces et quelquefois quatre (Smellie) du premier, et de cinq pouces et demi de la seconde. La vulve, ouverte au dernier degré, finit par acquérir quatre pouces environ d'avant en arrière , et trois d'un côté à l'autre. Ces parties sont alors fort exposées à la rupture , et le plus souvent la fourchette s'entame et se déchire de quelques lignes ; de sorte qu'ensuite la fosse naviculaire ne se trouve plus bornée en bas , et n'existe plus pour ainsi dire.

De vives douleurs accompagnent cette distension ; on leur a donné le nom de conquassantes ; des efforts vigoureux et involontaires les accompagnent. Du sang s'exhale de tous les points de la muqueuse , tant de la vulve que du vagin , qui forme parfois divers bourrelets que le fœtus pousse vers l'extérieur. Des crampes se déclarent dans la partie antérieure (compression du nerf sous-pubien) et postérieure (plexus sciatiquc) des cuisses ; tantôt des deux côtés, tantôt d'un seul; des ténesmes violents tourmentent la femme et provoquent ses efforts ; souvent les matières fécales s'échappent de l'anus ; quelquefois aussi les urines coulent involontairement , nu\is plus souvent elles sont retenues et ne peuvent être expulsées à cause de la compression du canal de l'urètre.

P.UTIE PHYSIOLOGIQUE

le^^Ts'^rr^ -couchomcnt, la vulve est souvent

^^r^ V "^''T"^'' ^^-^-^ saillir

ie pennée et descendre la partie que l'enfant présente •

lage l accoucheur sans expérience. Enfin, cette première partie franchit la vulve et souvent entraîne brusquée a a suite le reste du fœtus ; d'autres fois , un court intervalle sépare ce commencement d'expulsion de son dernier accomplissement. L'anxiété est alors prolon^^ée de quelques instants. o o

D. Mais bientôt la femme éprouve un soulagement bien doux au physique et au moral. Quelquefois pourtant un frisson spasmodique , quelques lipothymies sans suites fâcheuses troublent momentanément sa satisfaction On attribue ces dernières à la Uberté subite des veines abdominales, auparavant comprimées, et au déplacement du sang dans les vaisseaux {dimotion, Leroux) : la perte réelle et constante de ce fluide entre pour quelque chose dans la production de ce phénomène. Ce moment une fois passé , quelques cuissons à la vulve sont les seuls restes de ces souffrances. Du sang liquide s'écoule avec le reste des eaux que retenait l'enfant ; la matrice redescend dans l'hypogastre et y forme une tumeur mobile , arrondie , consistante, et dont la dureté augmente et diminue par intervalles , même sans douleurs ; elle est néanmoins encore plus volumineuse , plus molle et plus inégale qu'elle ne sera après la délivrance.

. Quatrième période. — Délivrance. Si le travail a duré long-temps après la rupture des membranes , souvent 1& placenta est décollé quand l'enfant naît, et cette masse ne tarde pas à le suivre. Si les secousses , les froissements ont été moins nombreux , il reste attaché , en grande partie du moins. Les membranes seules ont achevé de se détacher presque totalement de l'utérus; le sang continue à s'écouler en partie au-dehors , et se coagule en partie dans

la matrice. Un quart d'heure ou une demi-heure après la parturitiou , le fond de cet organe se contracte douloureusement , se durcit , se resserre , fronce le placenta et le détache ; deux à trois douleurs assez faibles suffisent à cet effet. Ordinairement des tractions sont alors opérées sur le cordon ombilical par l'accoucheur, et le cordon traversant la cavité et l'ouverture des membranes , il s'ensuit que ces membranes unies au bord circulaire du placenta se renversent, se retournent, et que toutes les enveloppes de l'œuf sortent , présentant à Textérieur leur face lisse ou fœtale, et contenant des caillots plus ou moins volumineux. S'il n'y a point d'aide extérieure , la matrice ploie le placenta dans sa longueur, lui donne la forme cylindroïde , et, soutenue des muscles abdominaux, le pousse dans le vagin à travers son col , qui d'ordinaire est large et inerte. Là il séjourne souvent assez long-temps , jusqu'à ce que le ressort et la faible contractilité du canal le portent au-dehors , et que la matrice , poussée en masse sur lui par les muscles abdominaux , aide et achève cette expulsion. Dans ce trajet , le placenta suit exactement la marche eu ligne courbe que trace la direction des divers axes des deux détroits et de l'excavation; il descend d'abord en arrière , puis en avant.

Cinquième période. — Suites découches. A. Réduction de l'utérus. Ce viscère, après la sortie du placenta, offre encore des alternatives de contraction et de relâchement dont nous avons parlé ; elles finissent par le réduire à un globe dur et du volume du poing , situé dans la région hypogastrique. Dans quelques cas , presque jamais dans un premier accouchement , ces alternatives persistent pendant deux et trois jours ; les contractions sont alors douloureuses et sont appelées tranchées utérines : on les attribue à l'engorgement sanguin du tissu de l'utérus, momenlanénient dissipé par la crampe qu'il excite. Ces tranchées reviennent de quart tl'heure en quart d'heure , de demi-

PAnriE PHYSIOLOGIQUE.

lieiire en demi-heure , d'heure en heure ou plus rarement encore ; leur durée est tantôt de quelques secondes , tantôt de plusieurs minutes; parfois, presque continues, elles amènent une métrite, et dans d'autres cas, tout-à-fait passagères , elles cessent après l'expulsion de quelques caillots.

B. Lochies ou vidanges. C'est le nom que l'on donne à l'écoulement qui persiste après la délivrance. D'abord sanguines, c'est-à-dire composées de sang pur et sans odeur, elles peuvent produire en une heure de temps , sur les linges, une tache de la grandeur de la main; devenues graduellement séreuses et seulement rougeâtres dès le troisième jour, elles ont aussi diminué de quantité, quelquefois même elles sont momentanément supprimées , d'autres fois augmentées lors de la fièvre de lait. Après cinq à six jours de durée , cet écoulement prend une odeur forte et désagréable , et un aspect puri forme. L'examen des cadavres , à pareille époque , m'a prouvé qu'il y a soiivent alors une inflammation superficielle du lieu où le placenta adhérait pendant la grossesse : on y trouve une couenne albumineuse , irrégulière , adhérente , et des mamelons qui répondent aux orifices du sinus, obstrués par un petit caillot. Un peu plus tard , on voit les lochies passer à l'état muqueux, La durée de ce dernier écoulement se prolonge quelquefois jusqu'au premier retour de la menstruation, c'est-à-dire assez souvent un mois et demi , mais quelquefois seulement deux ou trois semaines après la parturition. Cette première évacuation menstruelle est souvent plus abondante et plus prolongée que celles qui la suivent.

C. Fièvre de lait. Pendant toute la grossesse, les mamelles sécrètent un peu de lait qui rarement s'écoule audehors , il est résorbé ; après la parturition , ces organes prennent une activité plus grande , qui semble succéder à celle dont l'utérus était le siège, et à laquelle, depuis plusieurs mois , l'économie entière était accoutumée. Le lait devient plus abondant et prend des qualités nouvelles ;

ACCOUCIIEMEWT. 91

d'abord jaunâtre, gras, d'une saveur souvent désagréable et connu alors sous le nom de colostrum, il devient clair, blanc et d'une saveur douce. C'est au troisième jour qu'il gonfle et distend les mamelles si la femme ne nourrit pas son enfant; alors un endurcissement de plus en plus prononcé, accompagné de picotements d'abord , puis de tension , quelquefois de douleur ou d'une grande sensibilité , se développe dans les deux glandes , surtout du côté externe et principalement de celui vers lequel la femme s'incline de préférence. Le gonflement et la douleur s'étendent quelquefois jusque sous les aisselles; en même temps , le pouls devient plus fréquent , vite et dur ; la peau est chaude et un peu sèche ; quelquefois on observe des frissonnements passagers : il y a céphalalgie , soif, blancheur de la langue , dyspnée. Cet état fébrile ne dure guère que vingt-quatre heures ; une sueur avec ou sans écoulement de lait par les mamelons en constitue la crise.

ABT. III. Circonstancesi relatives^ à l'enfaut.

§ l". Phénomènes communs.

A. Durant la parturition. Outre les changements organiques et fonctionnels qui se sont graduellement opérés pendant la grossesse , le travail en amène d'autres dans là circulation générale du sang et dans quelques points de la circulation capillaire. 1° « La contraction, en diminuant le volume de l'utérus , en resserrant son tissu , y change aussi le mode de circulation. — Passage du sang moins facile dans les artères; engorgement des veines; stase ou rep,ux dans les vaisseaux collatéraux. — Cessation de la douleur; rétablissement de la circulation dans le placenta , dans le tissu de l'utérus. » (Chaussier.) A chaque douleur le fœtus est donc menacé de pléthore par reflux du sang, et d'asphyxie par stase et absence de renouvellement et de la vivification de ce liquide ; aussi un long travail

'''^RTIE PIIVSI01.0CIQUE.

donne-t-il souvent naissance à un enfant asphyxié et plé- Ihonque. A l'examen de son cadavre, on trouve du san<. noir dans le cœur et les gros vaisseaux, dans ceux du cerveau en particulier; il y en a même d'épanché à la surface de ce viscère; on trouve aussi des ecchymoses ponctuées sous le péricrane, quelle que soit la partie qu'ait présentée le fœtus (Chaussier) à l'orifice utérin. Ces effets ne sont bien marqués qu'après la rupture des membranes, parce qu'alors le placenta et le cordon ombilical sont inévitablement comprimés. On voit, au contraire, des enfants naître vivants après un travail de trois ou quatre jours si les eaux de l'amnios n'étaient pas écoulées. 2" Indépendamment de ces effets généraux, il s'est produit, après cette même rupture, des effets locaux qui, après la naissance, peuvent faire reconnaître la partie de l'enfant qui s'avançait la première. L'orifice utérin d'abord , l'espace vulvaire du détroit inférieur ensuite , forment autour de cette partie une compression circulaire qui y retient, y accumule le sang veineux ; d'où la tuméfaction, l'ecchymose , l'épanchement même du sang sous la peau et dans les tissus sous-jacents. Le plus souvent cette tumeur couvre la partie postérieure du pariétal droit, vu la fréquence de la première position du vertex.

B. Jprès la naissance. 1° Ce qui a été dit plus haut doit faire prévoir que l'enfant ne naît pas toujours dans un état également favorable : sur 170 enfants nés spontanément, on observe que 163 sont viables, 6 morts et i non viable, c'est-à-dire difforme ou abortif. Parmi les avortons , on trouve plus de femelles que de mâles ; c'est le contraire pour les enfants nés à terme : la proportion des filles aux garçons est alors :: 18 : 19.

2° L'enfant vivant respire et crie (vagissements) aussitôt qu'il est entièrement dégagé ; quelquefois môme ( toujours selon Ritgeu) des inspirations ont lieu aussitôt que la tète ou la face ont franchi la vulve, le reste du corps étant

ACCOtCHEMENTi î*"

encore contenu dans les organes de la fcnnnè. Il est beaucoup moins certain qu'il puisse respirer et crier (vagissement utérin) quand aucune partie n'a encore paru audehors. On en conçoit la possibilité quand les membranes sont rompues , elle est nulle sans cette condition ; des borborygmes en ont sans doute plus d'une fois imposé aux observateurs. L'établissement de la respiration est l'effet d'un instinct qui est mis en jeu chaque fois que la circulation placentale est entravée; de-là, ces mouvements automatiques que le fœtus exerce même sous l'eau, et qui ont été pris pour des aspirations normales de l'eau de l'amnios (Béclard, etc. ). L'expulsion des mucosités contenues dans la bouche, l'ampliation de la poitrine, le développement des poumons , l'afflux du sang dans leurs vaisseaux, d'où résultent l'augmentation de leur poids absolu, , et la diminution de leur pesanteur spécifique; enfin , un changement considérable dans la circulation : tels sont les effets inmiédiats de la respiration établie.

3" La circulation placentale étant supprimée chez le nouveau-né , le canal veineux ne reçoit plus le sang de la veine ombilicale ; il se rétrécit, et la veine cave ne transmet plus rien à l'oreillette gauche ; l'artère pulmonaire pousse tout son sang dans ses branches latérales , le canal artériel n'en reçoit presque plus. Revenu des poumons, ce sang remplit l'oreillette gauche , applique la valvule contre le trou de Botal et le ferme. Il passe alors dans le ventricule gauche , puis dans l'aorte , en parcourt toutes les branches et n'entre plus qu'en petite quantité dans les artères ombilicales , devenues presque inutiles. Ces changements dépendent si bien de la respiration , que si cette fonction s'embarrasse dans les premières heures , on voit la circulation reprendre sa marche fœtale , et une hémorrhagie se déclarer par les artères ombilicales si la ligature du cordon n'a pas été faite.

h° La sensibiliié de la peau est vivement excitée par le

PAUTIE PHYSIOLOGIQUE.

contact de l'air; plusieurs des autres sens sont encore imparfaits, l'œil est demi-opaque, l'oreille interne pleine de mucosités sanguinolentes : ces sens ont d'ailleurs besoin d'éducation; aussi l'intelligence est-elle fort bornée, et l'enfant ne donne-t-il que des témoignages de sensations immédiates (faim, froid, etc. ) , qu'il exprime par des cris et des mouvements musculaires ; ses membres conservent beaucoup de tendance à la flexion qu'ils ont si long-temps soufferte ; pendant plusieurs jours , l'enfant reproduit aussi fréquemment l'attitude qu'il avait dans le sein de la mère pendant le travail : il renverse la tête sur le dos , s'il est né par la face ; il relève les membres inférieurs audevant du tronc , s'il est né par les fesses. Il dort presque continuellement , comme il faisait dans l'utérus.

S° Le besoin des aliments se fait bientôt sentir, et l'enfant exécute une succion sur tous les corps qu'on lui présente, et qu'il apprend bientôt à n'appliquer qu'au mamelon, à la cuiller, etc. , perdant l'habitude de l'un ou de l'autre, selon l'éducation qu'on lui donne. Les organes digestifs se préparent à de nouvelles fonctions en se débarrassant du méconium, excrément noirâtre , visqueux, qui parait composé de bile et de mucosités digérées. L'urine est aussi excrétée par jet , peu après la naissance.

g IL Positions du fœtus; Définition; Division.

On entend par position, les rapports de situation du fœtus avec la matrice et le bassin : c'est de la parlie qui se présente à l'orifice utérin et qui est fixée sur le détroit supérieur, qu'on tire le nom de la position, et l'on y ajoute quelque qualification ordinairement numérique, d'après la direction qu'affectent ses principaux diamètres. Pour cet objet , on a divisé la surface de l'enfant en un très-grand nombre de régions, dont on pourra prendre une idée dans l'exposé ci-joint , extrait de l'ouvrage de lîaudelocque :

Nomenclature de Baudelocque.

[ i. position: occiput à gauche et en avant, y, / l 2. à droite cl en avant.

•a .1 10 Verlex / 3. - - en avant.

^ .§ I A ^. à droite el en arricre.

gel j S. — — à gauche et en arricre.

■W 5 / V 6. — — en arrière

2~ ) . ( 1. position : dos à gaiiclie et en avant.

-e 1 2° Pieds I g à droite el en avant.

£ I 3" Genoux \ 3. en avant.

\^ Fesses lu.- - en arrière.

o / 1° Face

63 3 I 2° Devant du cou. . . .

^ .2 y 3° Devant du thorax

•£ ] '1° Venire

^ f S" Devant des cuisses.

!1° Occiput (1) 1 1- '-fête ou ycrlex en avant.

2° Nuque 1 2. — — en arrière.

3° Dos y 3. — — à gauche.

It° Lombes \ ~ ~ ^ droite.

1° Côtés de la

lêie. I (^) L'occiput seul est soustrait à la règle

T S ) -5 I 2" Côtés du cou. B commune : dans sa première position le verlcx

u £\ 'S ô° Epaules. 1 est en arrière ; il est en avant dans ladeuxième ;

2 'S ] j ] 40 Côtés du tho-f 'a troisième el la quatrième suivent la même

rax. 1 distribution que celles des autres régions.

Hanches.

Total. . . 23 régions. 94 positions.

Cette nomenclature, surchargée encore par quelques accoucheurs, présente une foule de détails inutiles; on a reconnu aisément que la troisième et la sixième positions du vertex ne pouvaient être conservées, et que chacune des faces du tronc avait été fort inutilement subdivisée en régions secondaires. Ces corrections, commencées par Gardien, ont été poussées plus loin par Maygrier el Capuron. Yoici la liste des positions admises par ce dernier :

Nomenclature de Gapuron.

Îl. position ou occipiio-anléricure paneUe l- ~ - - droite.'