LÉSION DE CONTINUITÉ

Elle comprendra deux articles : les divisions, et les réunions anormales ou accidentelles.

ARTIClii: fe-. — Divisions.

§ P'. Fracture des os.-

A. Il en est qui s'opèrent durant la vie intra-utérine, sans qu'on puisse expliquer exactement leur production : des violences extérieures peuvent en être cause, et l'action convulsive des muscles du fœtus , jointe à quelque altération du tissu osseux , doit les causer bien plus communément encore. On a vu, en effet, des enfants naître avee des fractures non consolidées de tous les os longs des membres (Amand, etc.). C'est à tort qu'on avait attribué cet effet à l'imagination de la mère dans le temps où existait encore le supplice de la roue : la même chose a été observée de nos jours (Chaussier). Les fœtus ainsi maléficiés ne sont point viables pour l'ordinaire. Quelquefois

on trouve, à la naissance , des traces de fractures consolidées, dont le cal difforme se régularise peu à peu plus ou moins complètement : on pourrait , en pareil cas , aider* ])ar un bandage convenable au redressement d'un os mal soudé.

B. L'art doit bien plus souvent intervenir pour des fractures récentes et qui sont l'effet, ou du travail puerpéral, ou des opérations qui ont été jugées nécessaires , ou enfin de violences coupables.

1° Les os du crâne sont souvent fracturés avec enfoncément par l'angle sacro-vertébral de la mère ; c'est un deS frontaux , ou bien une des régions temporales , qui est le siège le plus ordinaire de ces lésions.

La partie supérieure des pariétaux est souveht fort mince, élastique comme du parchemin, quelquefois mêmë parsemée d'îles simplement cartilagineuses. Le simple effort du travail peut aisément fracturer ces os , dont là ténuité , la fragilité feront reconnaître que l'accident ne dépend point d'une violence étrangère. La fracture est, d'ailleurs, rarement alors accompagnée du décollement du péricrâne et de la dure-mère , qui se voit presque constamment dans les autres. Peut-être est-ce dans de tels cas qu'on a accusé des femmes d'avoir écrasé, entre leurs cuisses, la tête de l'enfant: chose évidemment impossible.

Le forceps a quelquefois produit des frâctures en étoiles ou partant parallèlement aux fibres osseuses, d'une bosse pariétale vers un point de la circonférence de l'os.

Ces fractures guérissent souvent spontanément; les enfoncements même se relèvent en peu de jours (Chaussier, etc.). Plus souvent il en résulte un épanchement de sang sur la dure-mère, et des accidents graves et môme mortels (apoplexie). Elles ne réclament que des soins Relatifs aux accidents qu'elles peuvent produire.

2" La mâchoire inférieure a été quelquefois séparéedans sa symphyse , ou fracturée aiïlèurs, quand on avait

"^^^ PATHOLOGIE DU NOU VEAU-NÉ

exercé sur elle de trop violents efforts. Si on observait cet accident sur l'enfant vivant , il faudrait maintenir l'os avec un bandange et une pièce de carton mouillé et appliqué de manière à embrasser la mâchoire sur laquelle il se dessèche. Cet appareil doit permettre seulement l'introduction , par cuillerées , du lait destiné à nourrir l'enfant.

5° La clavicule peut aisément se rompre , quand le bras de l'enfant croise la nuque et qu'on veut l'extraire à contre-sens (voy. Version). Un bandage destiné à maintenir le bras en repos sur le côté du tronc , sans trop comprimer celui-ci, remédiera à cet accident; une compresse longuette pliée en huit sera placée entre le bras et le tronc, repliée seulement encore en double vers l'aisselle.

4° Les os du bassin ne peuvent être fracturés que par l'application du forceps sur les hanches , procédé toujours blâmable. Cette fracture guérirait sans doute spontanément.

S° Les os des membres , et surtout l'humérus , sont fort exposés pendant l'extraction du bras , après la sortie du reste du tronc; le fémur peut aussi être rompu par des efforts mal dirigés , quand les fesses s'avancent. Ces fractures , faciles à reconnaître à la mobilité insolite et à la crépitation de l'os, se guérissent avec facilité: quinze jours suffisent à la consolidation , qu'on obtient à l'aide d'attelles de carton et d'un petit bandage; mais il faut, pour en obtenir cet avantage , qu'il soit appliqué avec soin, et que le membre soit, autant que possible, maintenu dans une immobilité parfaite.

Le décollement des épiphyses du fémur , du tibia , qui pourrait résulter de tractions inconsidérées sur les membres inférieurs , réclamerait un traitement semblable : nous n'en avons eu d'exemples que chez des enfants morts et putréfiés.

6° On a dit avoir vu des fractures incomplètes des côtes

produites par les doigts des nourrices (Chesclden) : ce ne devaient être le plus souvent que les effets d'un rachitisme commençant , lequel enfonce la partie moyenne des côtes , et plie. presque à angle droit les clavicules. Fleischmann attribue le premier effet à la pression des bras et des coudes trop fortement serrés sur le thorax , et j'ai vu le second attribué à tort à une fracture de la clavicule.

$ II. Plaies des parties molles.

\.° L'enfant peut offrir diverses blessures produites , soit avant, soit après la naissance. Ainsi, l'accoucheur enfonce souvent des instruments aigus dans les tissus du fœtus, soit pour en diminuer le volume, soit pour y prendre un point d'appui dans ses tentatives d'extraction : on a vu des enfants ainsi déchirés naitre vivants (Mauriceau, Delamotte, Saviard, Amant, etc.), mais dans un état incurable, à cause de l'étendue du délabrement et de l'importance de l'organe ordinairement attaqué (crâniotomie). Un chirurgien myope avait incisé la cuièise du fœtus en pratiquant l'opération césarienne.

2° D'un autre côté, des manœuvres homicides peuvent avoir blessé l'enfant même encore renfermé dans le sein de la mère (acupuncture), ou bien après la naissance. Pour en cacher les traces , souvent les assassins ont pratiqué une ponction fort étroite dans les fosses nasales , dans l'orbite, aux fontanelles, à la tempe, à la nuque, sous l'aisselle, à la région du cœur, dans l'anus, etc. : circonstances qu'il faut connaître pour diriger ses recherches dans certains cas de médecine légale. Des traces de sang mettront sur la voie.

ô" Les moyens d'union des os peuvent être rompus dans les efforts d'un accouchement artificiel. Ainsi, on a vu quelquefois les sutures du crâne ouvertes , aussi bien que la peau , par une déchirure qui donnait issue à la substance cérébrale. Nous avons trouvé plus souvent le

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pariétal séparé du temporal ou du frontal, la dure-mère décollée et du sang épanché sur elle , de manière à causer une compression mortelle sur l'encéphale, la peau restant intacte. Ces lésions dépendent souvent de tractions mal dirigées et non conduites selon les axes du bassin.

Dans une version difficile (bassin étroit), des tractions inconsidérées peuvent séparer le rachis de l'occiput et tuer l'enfant par la rupture de la moelle épinière ; quelquefois même l'effort a été tel, que le tronc a été toutà-fait détaché , et que la tête est restée seule dans la ma^ Irice. Mais, dans certains cas, on s'est arrêté à temps : un craquement a annoncé que les ligaments cédaient, on a cessé tout effort , et si l'enfant a été expulsé , il a pu vivre et guérir, malgré cette distension du rachis, sans séparation réelle.

^ llî. Divisions congéniales de diverses parties.

A. Lèvres et voûte palatine. i° On a nommé bec de lièvre une fente simple ou double de la lèvre supérieure , que les enfants apportent souvent en naissant et dont la cause est encore inconnue. Cette difformité peut dépendre de quelque altération de l'encéphale , puisque le cerveau est souvent alors privé de quelqu'une de ses parties médianes (Tiedemann). C'est sur des données incertaines qu'on a voulu n'y voir qu'un arrêt de développement, dont la cause d'ailleurs pesterait encore à déterminer.

2" Ces réflexions s'appliquent, à plus forte raison , à la double division labiale compliquée d'écartement des os maxillaires et palatins (gueule de loup). On a cru pouvoir la regarder conjecturalement comme un effet de quelque ancienne hydrocéphalie intra-utérine (Osiander et nousmême).

3° Une lésion qu'il faut rapprocher de celle-ci , c'est la fente du voile du palais et de la luette, compliquée ou non de fissure à la portion osseuse de la voûte palatine.

Ces difformités, surtout les deux premières, sont quelquefois si gênantes pour la déglutition môme du lait, que l'enfant ne peut prendre le sein et qu'il faut le nourrir à la cuiller, en le tenant debout pour empêcher que le poids du liquide ne le fasse relluer par les narines. Il faut donc en obtenir la guérison le plus tôt possible, et procéder, dès les premiers jours , au rafraîchissement des bords de la division à l'aide de ciseaux, bien tranchants , puis à la réunion immédiate par la suture entortillée (chiloraphie).

Quant au voile du palais, on ne peut guère y pratiquer une semblable opération que quand le sujet est parvenu à l'âge adulte , ou du moins est devenu assez raisonnable pour se soumettre à toutes les précautions qu'elle réclame (staphyloraphie).

B. Parois du thorax, du ventre, des organes génitaux. 1° On trouve quelquefois la paroi antérieure du thorax divisée ou détruite , aussi bien que celle de l'abdomen, et les viscères à nu dans l'eau de l'amnios (Fried, etc.); d'autres fois la partie osseuse a paru manquer seule (Adelon) , et nous avons vu alors le cœur recouvert seulement par la peau. Dans le premier cas , le fœtus n'est pas viable ; il peut l'être dans le deuxième , surtout si l'on applique un appareil propre à protéger le cœur sans en gêner les mouvements.

2° La région hypogastrique présente assez souvent, et plus souvent chez les garçons que chez les filles , une tumeur rouge, fongueuse, douloureuse, et d'où suinte continuellement l'urine. C'est la vessie qui , ouverte par devant aussi bien que les parois abdominales, s'est retournée au-dehors ; de-là le nom à'exstrophie qu'on donne à cette difformité. Le cordon ombilical s'insère toujours fort près de la tumeur, sur laquelle on découvre souvent l'orifice des deux uretères ; on reconnaît aussi d'ordinaire que les pubis sont séparés, les corps caverneux écartés et l'urètre fendu par son côté supérieur; de sorte que le pénis,

l'ATIÎOLOOIB RU ^OLVEAU-flK.

œurt el large, ne représente plus qu'une gouttière nroonao ié„a^las). Quelques lïùts de'dis tension v ul tu„„ente delà vessie (Wris.erg,Cl.^^^

ceTvfç '''''' intra-utérine de

cette difformité. Elle n'empêche pas l'enfant de vivre mais elle rend le mâle inhabile à la génération; chez là tenime, il en est résulté des difficultés dans l'accouchement. L'art ne peut que pallier les autres incommodités qui résultent de l'écoulement perpétuel de l'urine et de la présence de la tumeur, en la protégeant, la couvrant au moyen de linges épais, ou mieux d'une cuvette à bords rembourrés et exactement adaptés au pourtour de la région malade.

5" Vépispadias , ou fente supérieure de la veroe existe quelquefois sans exstrophie de la vessie. Une autre division congéniale du même g^nre est celle delà paroi inférieure de l'urètre ou hypospadias. Bornée à la fosse naviculaire cette ditïormité est sans conséquence ; propagée jusqu a la racine de la verge , elle peut causer la stérilité on a voulu vainement y remédier par la suture. Enfin lorsque le scrotum même est fendu et le périnée divisé' la stérilité est plus complète encore, et il s'y joint quelquefois l'impuissance, en raison de la brièveté et de la déformation du pénis. Ce sont de pareils individus qui ont ete souvent pris pour hermaphrodites ; la fente située derrière la verge simule , en effet , une sorte de vulve. On a même regardé cette disposition comme la persistance d'un état embryonnaire intermédiaire aux deux sexes.

4° Le rectum s'ouvre quelquefois dans le vagin, ou le vagin dans le rectum chez les filles; cet intestin s'ouvre parfois dans la vessie chez les garçons. Ces difformités sont incurables (1) ; mais la dernière seule est mortelle.

(1) Ccpendanl on a rùccn.ment publié ui. exemple de rélahlissemenl do ranui au lieu normal, en a-ndanl le périnée d'une pelile fille dont le reclum s'otivrail en bas du vagin par un élroil pcriuis ( Diurfenliacli ). '

ABTlCIiE: IB. — Réïaiiloias anormales.

§ P''. Réunion des parties appartenant à un seul enfant.

A. La langue peut être rapprochée du plancher de la bouche par un filet étroit, qui s'étend jusqu'à sa pointe et l'empêche de se mouvoir avec liberté : de-là , l'impossibililé d'exécuter les mouvements de succion nécessaires à l'allaitement. Ce vice de conformation est moins fré- (juent qu'on ne pense : on a souvent coupé un filet de longueur ordinaire , tandis que la mauvaise conforma tioix du mamelon de la mère était la seule cause des difficultés qu'éprouvait l'enfant. Ce filet sera coupé avec des ciseaux, en s'approchant plus du plancher de la bouche que de la langue ; celle-ci sera soulevée à l'aide fl'un doigt ou d'une spatule fendue. Si un opérateur maladroit avait ouvert l'une des artères qui rampent à la face inférieure de là langue, l'enfant avalerait le sang, peut-être jusqu'à mi épuisement mortel. Dans un cas dont j'ai été témoin, le vomissement des caillots avertit seul du fait, et il fallut cautériser l'artère ayec un stylet rougi.

B. On voit des enfants, d'ailleurs bien conformés, naître avec une imperforation de la bouche, des narines, de la vulve , de l'urètre et de l'anus : ces deux dernières ne sont souvent soupçonnées qu'au bout de quelques jours, à cause de la rétention des matières auxquelles ces ouvertures devaient donner passage. Souvent une incision , ou une ponction pratiquée à l'aide d'un troisquarts au lieu où devrait être l'ouverture et où s'en trouve la cicatrice , suffit pour guérir le mal ; mais quelquefois l'oblitération est plus profondément située (1). On a vu

H) H arrive parfois dans les cas d'impcrforalion du rectum , que ccl iiilesliii débouche dans le viii-iii , dans la vulye ou dans la vessie. On a réussi , en pareil *as, par une incision profonde au-devant du coccix, à rétablir l'anus et à supprimer li. fislulc. CNoU,k,iM.j

«'ATIIOLOCllî DU NOIJVPAU-ÎIÉ.

l'urètre manquer entièrement' ou les uretères être obstrués a leur ouverture dans la vessie, et les reins distendus devenir vésieuleux (nous l'avons vu deux fois) mcme avant la naissance; on a vu le rectum absent toutà-tait, et quelquefois l'oblitération située dans l'intestin grêle, le duodénum , l'œsophage même (Lallemand). Pour quelques-uns de ces cas, Littre a proposé d'ouvrir le colon iliaque et de pratiquer un anus contre-nature ; mais il faudrait pour cela que le rétrécissement , l'oblitération fussent bornés au rectum , ce dont on ne peut guère avoir la certitude , à moins que l'obstacle ne soit fort près de l'anus (cathétérisme).

C. P Des parties naturellement séparées peuvent être réunies accidentellement, comme les reins, sans qu'il en résulte aucun inconvénient ; d'autres fois ces réunions ne s'opèrent que par suite de la destruction des parties intermédiaires (monopsie) : il en sera question plus loin (section III, article H).

2° Les membres peuvent aussi être réunis entre eu.\ ou collés au tronc avec ou sans atrophie. On a vu tous les membres ployés et agglutinés sur les côtés du corps, après la déperdition déjà ancienne de l'eau de l'amnios (Morlanne) : ce cas est rare et incurable. On nous a parlé d'une main collée sur la joue, et quia pu en être détachée par la dissection ; il en a été de même d'une oreille repliée sur le tragus, mais elle est restée difforme. Les doigts réunis par la peau, ou palmés, comme on les appelle, ont été infructueusement disséqués dans certains cas ; la cicatrice a opéré une nouvelle soudure malgré tous les efforts du chirurgien (Delpech). Ces difformités sont heureusement , la plupart du temps, peu gênantes : les phalanges sont quelquefois si bien rapprochées , qu'on ne pourrait tenter de les séparer sans risquer d'ouvrir les articulations. Ces opérations, si elles sont praticables, doivent être exécutées le plus tôt possible.

IIÈUMOJIS.

5» 11 en serait de même de la réunion lâche des deux membres inférieurs ; mais le plus souvent il y a quelque chose de plus que simple agglutination, il y a fusion, et ce sont là les monstres qu'on a nommés syrènes , monopodes ou mieux monomères. Le rapprochement s'opère toujours alors par des surfaces homologues ( Meckel , Geoffroy) ; à tel point même qu'on a vu les deux membres contournés en dehors et en arrière , pour se souder par leurs deux faces externes (Cruveilhier). Tantôt on retrouve dans cette sorte de piédestal les éléments des deux membres , et l'on peut y remarquer deux pieds distincts , ou du moins dix orteils visibles même à l'extérieur; tantôt la fusion est plus complète , il n'y a qu'un fémur , un tibia , un pied irrégulier à deux ou trois doigts ( Moreau) ; tantôt, enfin, le pied même manque, et le membre unique se termine en pointe (Liceti, Otto , etc.). Les fœtus ainsi mutilés ne sont point généralement viables.

I II.- Réunion de deux embryons.

Un grand nombre de monstruosités prend naissance dans l'accollement et la fusion de deux jumeaux primitivement distincts , mais logés dans un seul amnios : dire qu'il y a, en pareil cas, duplication de la force formatrice, production d'un double organisme par excès d'énergie plastique, c'est exprimer le même fait en termes figurés , vagues et insignifiants.

Les jumeaux réunis ou confondus peuvent être désignés par le terme commun de nionstres synadelphes, et on doit les distinguer en trois genres : les oméadelphes , composés de parties appartenant à deux individus à peu près égaux; les hêléradelphes ( Geoffroy Saint-Hilaire ) , constitués par deux individus dissemblables; les énadelphes, dont uï\ individu est cmboité dans l'autre.

A. Oméadelphes. On peut établir un nombre presque infini d'espèces ou de variétés de ce genre , si l'on veut

PATIIOLOCIP. nu NOUVEAU-:<É.

an-e entrer dans cette considération tous les points d'ad- , iierence et tous les degrés de fusion. Ainsi , sous le premier point de vue, il faudrait distinguer les oinéadelphes syncipi tal , frontal , fascial , sternal , ventral , pubial , occipital, dorsal, sacral, temporal, teraporo-pleural , pleurocoxal, coxal. Sous le deuxième point de vue ou degré de fasion , on trouverait surtout bien des degrés dans les omeadelphies latérales : c'est ainsi que'les deux têtes peuvent être simplement soudées (tétraopse) , en partie confondues (triopse), réduites à l'équivaient d'une seule " (diopse), ou même bien plus atrophiées encore (monopse) ; le bassin et les membres qui les supportent offrent des combinaisons non moins variées depuis la duplicité complète (tétramère) ou incomplète (trimère) , jusqu'à réduction à l'état simple (dimère). Il est. à remarquer que presque toujours les deux fœtus se sont unis par des surfaces homologues , et que si certaines parties semblent avoir quitté leurs connexions chez un des individus , ce n'est que pour prendre, comme par préférence, des connexions analogues chez l'autre individu (Geoffroy). C'est ainsi que, dans l'oméadelphie pubienne (ischiadelphie, Dubrueil), le pubis droit d'un fœtus se soude au pubis gauche du frère, et réciproquement (Palfyn, Dubrueil) ; que, dans l'oméadelphie sternale, les côtes gauches d'un fœtus et les droites de l'autre se rendent à un même sternum commun et opposé à un autre sternum également commun aux deux individus. Ces particularités , aussi bien que la communauté de diverses parties essentielles à l'existence (cœur, vaisseaux , organes digestifs , etc.), prouvent que ce genre de monstruosité date des premiers temps de la vie embryonnaire , de l'époque à laquelle les oi'ganes sont en formation et non encore formés : alors les parties superficielles , mises en contact , ne se développent point ou bien sont rejctées vers la surface , et les intérieures s'organisent simultanément et conjointement.

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L'oméadclphie permet rarement au fœtus de vivre ; on en a pourtant cité. des exemples (BulTon, Adelon ) , et tout récemment on a pu observer vivants Ritta-Christina et les frères Siamois. On a quelquefois essayé de détacher les deux individus réunis, mais sans succès. La chose ne serait praticable que si l'union avait lieu seulement par la peau et dans une étendue peu considérable.

B. Hétéradelphes. Ceux*-ci sont bien plus souvent viables , mais un seul individu jouit d'une existence réelle et complète : on en connaît de nombreux exemples, soit anciens, soit modernes (Geoffroy). Un des plus rares est l'hétéradelphe syncipital de Home: une tête seulement était soudée , par le vertex , sur le crâne d'un enfant qui vécut plusieurs années. Le plus grand nombre des autres hétéradelphies méritaient la dénomination de sternales ou abdominales ; l'individu imparfait avait quelquefois toutes les parties de son corps, mais difformes ou atrophiées; plus souvent la tète lui manquait , quelquefois même aussi les membres supérieurs. On dit qu'on a pu extirper avec avantage les portions les plus saillantes et les plus gênantes de cet être en quelque sorte parasite : le plus souvent ses vaisseaux , ses viscères même , communiquent largement avec ceux du sujet principal , et contre-indiquent toute tentative de ce genre.

C. Enadelphes. On a dès long-temps cité des exemples d'embryons renfermés dans d'autres , contenus même dans la matrice d'enfants nouveau-nés du sexe féminin , et qui les ont expulsés peu après leur naissance ( Schurig ). Des observations plus authentiques ont fait reconnaître l'existence de divers débris de fœtus informes dans les viscères de sujets mâles parvenus à l'adolescence : tel était le cas d'Amédéc Bissieu. La présence de ces débris finit d'ordinaire par causer des désordres et des délabrements mortels. L'art ne peut agir que selon les indications qui se présentent : ouvrir les abcès, etc.

l'.vrilOLOf.IE bu ISOUVEAU-i^É.

SÈCTION DEUXIÈME.