HÉMORRAGIES OMBILICALES

Les hémorragies ombilicales du nouveau-né sont de deux sortes : 1° Les précoces, qui se montrent dans les 2i premières heures qui suivent la naissance.

'20 Les tardives, qui apparaissent du 5' au 10* jour.

lo Hémorragies précoces. — Elles sont d'origine mécanique ; leur pronoslic varie avant tout de la quantité de sang perdu. On sait que le nouveau-né de trois kilogs possède environ 190 à 200 grammes de sang ,1/19 du poids du corps). Une perle de :sang, minime en apparence, deviendra vite sérieuse par rapport au poids du bébé.

Les hémorragies précoces se montrent :

Lorsque le cordon sectionné est insuffisamment lié ou comprimé, les cordons gras sont difficiles à lier) ;

Lorsque la respiration pulmonaire est mal établie (asphyxie, mort apparentes ou gênée (maillot trop serré).

Les perles de sang des premières heures de la vie, celles-là même quise font par les plaies vasculaires que crée la section du cordon, sont sousla dépendance directe de troubles respiratoires. Il va sans dire que, pour qu'elles puissent se produire, il est nécessaire que la ligature placée sur le bout fœtal du cordon soit insuffisante : ou bien, elle a été trop faiblement serrée, ou au contraire, elle a coupé tous les tissus inclus dans une anse .

(i) BoissxRD et Roche, Soc. d'Obst. de Paris, 1900, p. 47.

(i) Demelin, In Traite des Maladies de l'enfance, de Gbancher et Combv, 1" édition^ mars 1897, p. 130, t. II.

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faite d'un fil mince et tranchant; ou enfin, bien que primitivement soIiJe, elle est devenue secondairement trop lâche, parce que la gélatine de Warthon, en excès dans un cordon gras, a fui peu à peu sous le lien constricteur, en permettant aux vaisseaux de reprendre de l'expansion et de redevenir perméables.

La ligature du cordon ombilical est-elle donc indispensable ? et, si elle est en défaut, le nouveau-né est-il fatalement condamné à l'hémorragie? Cette question est résolue depuis longtemps. De nombreuses expériences, dans lesquelles on a laissé sans le lier le bout fœtal du cordon sectionné, ont prouvé qu'il n'en résultait aucun accident, pourvu qu'on eût soin d'assurer le libre exercice de la respiration. Le sang ne peut sortir en effet que par les artères ou la veine, ouvertes par le coup de ciseaux. Or, les artères ont une puissance de rétraction telle que, lorsqu'elles sont revenues sur ellesmêmes après la section, elles ne cèdent et ne redeviennent perméables que sous une pression de \'2 à 16 centimètres, tandis que la tension moyenne du sang artériel chez le nouveau-né ne dépasse pas 7 centimètres ('j. Si les artères ombilicales ont une texture normale, elles ont une rétractilité capable de résister victorieusement aux impulsions cardiaques les plus énergiques \^). La veine, elle, reste béante ; mais, pour 'qu'elle saigne, il faut que le sang reflue en sens inverse de son cours normal, et si l'aspiration thoracique se fait bien, déterminée par une respiration vigoureuse, tout le contenu de la veine ombilicale, loin d'être refoulé au dehors, est avidement attiré dans les, organes profonds. L'hémorragie ombilicale est donc impossible môme sans ligature, si tout se passe pour le mieux. Mais il en est autrement quand la respiration s'effectue mal : alors, en effet, le système veineux n'a plus la même tendance à se vider dans les iéservoirs où le vide thoracique appelle son contenu : et Ihémorragie veineuse peut avoir lieu, si la ligature du cordon est insuffisante; donc la perte de sang est à redouter du côté de la veine, dans les cas d'asphyxie chez le nouveau-né, qu'il s'agisse de mort apparente, de suffocation par manœuvres infanticides, de gêne respiratoire causée par le maillot trop serré, d'atélectasie pulmonaire, de malformation cardiaque, etc.

Symptômes el diagnostic. — Le diagnostic se fait par la constatation directe de l'écoulement sanguin, et par l'examen de l'état général et du faciès.

Si l'hémorragie se produit peu de temps après la naissance, alors que le bébé, tout nouvellement séparé de sa mère, n'est pas encore emmailloté, on reconnaît l'accident dès son apparition, en général. Cependant, il faut

{}) Balard.

(^) RiBEMONT.

3'i0 PATHOLOGIE DU ISOLVEAU-NÉ

prendre garde : le médecin occupé de son accouchée, qui, par exemple, n'est pas encore délivrée, ou qui esl sous le coup d'une complication quelconque, a momentanément cessé de surveiller le bébé : aj bout de quel(|ue temps, il le retrouve pâle, inerte, inanimé; le ventre est couvert de sang, qui, dans les perles abondantes, a même coulé jusqu'aux régions lombaires, dans le dos, sur les fesses, baignant littéralement la presque totalité du tronc. Ribemont rapporte un cas mortel où l'hémorragie se fit sournoisement dans le moment même où l'accoucheur donnait des soins au nouveauné; celui-ci était né en étal de mort apparente, et on l'insultlait, les battements du cœur reprenaient de la force et des mouvements inspiratoires se produisaient, quand on s'aperçut que la face pâlissait et que les pulsations cardiaques redevenaient à peine perceptibles; en soulevant les alèses qui enveloppaient l'enfant, on constata une hémorragie ombilicale; le cordon, lié à la hâte immédiatement après la naissance, avait laissé s'écouler une quantité de sang évaluée de 80 ou 100 grammes.

Dans une autre éventualité, l'hémorragie apparaît quelques heures seulement après l'accouchement, le bébé est dans son berceau, et, si on ne l'a pas surveillé, on le trouve exsangue ; parfois même, c'est seulement lorsqu'on le change pour la première fois qu'on reconnaît l'accident. J/examen de l'état général s'impose donc. Et si l'on s'aperçoit que le nouveau-né pâlit, qu'il reste inerte, sans mouvement et sans cri, on doit penser immédiatement à l'hémorragie ombilicale, se hâter de défaire le maillot et explorer directement la région mise à nu.

Les perles sanguines qui se font au moment de l'accouchement, ou peu après, ont lieu, le plus souvent, par l'extrémité libre du moignon, soit qu'on ait sectionné aux ciseaux la tige funiculaire comme d'habitude, soif, plus rarement, qu'elle ait été dichirée.

Enfin, Tombilic lui-même est la source de la perte, dans les premières heures qui suivent la naissance, lorsque le cordon a été arraché au ras de son insertion. ^

Par le bout fœtal du cordon sectionné, le sang coule goutte à goutte ou en bavant ; il vient alors de la veine, le plus ordinairement. D'autres fois, il s'échappe en deux jets ou en un seul comme dans une hémorragie artérielle. On (*) a dit que ces jets se produisent de préférence au moment où l'enfant crie.

Ou bien, le sang a ses caractères normaux, de couleur rouge ou noire suivant sa teneur en oxygène ou en acide carbonique.

Dans certains cas, la perte sanguine se fait en une fois, plus ou moins abondante, évaluée à 50, 00, 100 grammes, etc., pour ne plus reparaître

(*) Grandidier.

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dans la suite ; riiémostase s'est opérée spontanément ou après la suppression des causes. La guérison définitive ou la mort surviennent selon l'intensité de la perle et la résistance du sujet.

2o Les hémorragies tardives, du 5' au U)"" jour, au moment de la chute du moignon ombilical ou peu de temps après, sont beaucoup plus graves que les précédentes. Ici", il faut non seulement considérer la quantité de sang perdu, mais aussi et surtout la cause de la perle.

Or, il s'agit 'presque toujours d'infections ou de maladies constitutionnelles.

C'est l'infection puerpérale du nouveau né, ou infection de la plaie ombilicale parles streptocoques, staphylocoques, colibacilles, etc., etc. ;

C'est aussi et surtout la syphilis ;

C'est enlin l'hémophilib héréditaire, ou familiale.

Avec une respiration et une circulation veineuse normales, les arlères ombilicales sectionnées peuvent devenir la source de l'hémorragie, si leurs parois altérées manquent de souplesse et de'puissance rétractile. De bonne heure, quand la ligature du cordon est imparfaite, ou un peu plus tard, au moment de la chute du moignon escarrifié,. le calibre de ces vaisseaux demeuré perméable laisse couler le sang. La perte sort alors du cadre des hémorragies par obstacle mécanique à la respiration : ici, en effet, c'est l'artérite qu'il faut incriminer. Le processus morbide qui a déterminé les lésions vasculaires est souvent capable de produire aussi des altérations du sang, isolément ou en même temps que Tartérite. Les causes que nous avons énumérées semblent avoir cette double influence.

Avant de tomber, le moignon funiculaire normal se dessèche ; si pour des raisons variables, il reste parfois humide, noirâtre ou jaunâtre, fétide ou non, il peut alors présenter en un point quelconque de sa surlace extérieure une petite ouverture spontanément créée, par où le sang s'échappe. Quelquefois, on le voit sourdre au niveau même de la ligature, dans le sillon qu'elle a creusé.

Dans les formes tardives^ on note surtout des pertes en nappe, de source capillaire, qui paraissent se faire par une sorte de transsudation plus que par une franche solution de continuité, à la surface du moignon funiculaire .ou au niveau de l'ombilic même.

Le sang est souvent altéré, pâle, rosé, fluide, difficilement coagulable. L'examen microscopique y dénote des modifications dans le nombre, la (orme, etc., des globules, la présence d'élémenls étrangers tels que des microbes de nature diverse, e'.c. L'écoulement sanguin se reproduit plusieurs jours de suite et même plusieurs fois par jour; la quantité de sang épanché à chaque récidive est peu importante en elle-même ; mais, la répétition

incessante de ces petites pertes finit par les rendre mortelles; d'ailleurs, en pareil cas, d'autres symptômes se montrent : ictère, fièvre, convulsions, etc.

Les hémorragies tardives sont en général moins massives que les précoces, sinon moins graves. Le pansement du nombril est rougi; le suintement, après s'être arrêté, va reprendre et ainsi de suite, en même temps que l'élat général s'altère sous l'influence de la maladie causale d'abord, à laquelle s'ajoutent ensuite les eflets de l'hémorragie tenace et incoercible.

Traileijif'nt. — 1» Hémorragies précoces par insuffisance de la respiration pulmonaire, et de la ligature du cordon .

Aussitôt après l'accouchement, il est bon de faire successivement une hémostase provisoire pendant le temps qu'on s'occupera de la délivrance, avec une ligature d'attente ou mieux avec une pince hémostatique, puis l'hémostase définitive avec une ligature bien serrée. Celle-ci sera effectuée avec de la soie plate non coupante, englobant tout le pourtour du moignon funiculaire. Si le cordon est gras, si, par conséquent, le relâchement du lien constricteur est à craindre, ^l est boa d'employer un fil élastique ; à son défaut, on peut sectionner en plusieurs points l'enveloppe amniotique du cordon, exprimer une certaine quantité de gélatine de Warthon et placer ensuite la ligature. « On a encore recommandé d'isoler les trois vaisseaux ombilicaux à l'extrémité libre et sectionnée du cordon, puis de lier chacun d'eux séparément » (';. Enfin, voici ce qu'on a appelé la ligature en bonchou de Champagne [-). Après avoir entouré le bout sectionné du cordon avec un lien circulaire placé comme d'habitude, on ramène perpendiculairement au sillon ainsi creusé les deux chefs du fil qu'on noue une seconde fois sur la surface de section : en outre, de la section de surface parlent, d'un côté et de l'autre, deux anses obliques qui rejoignent chacune un point du sillon circulaire primitivement occupé par la ligature. Ainsi, les vaisseaux ombilicaux sont élreints séparément et à plusieurs reprises (v. p. 7).

Ces procédés sont non seulement préventifs, mais encore curatifs de l'hémorragie ombilicale qui dépend d'un trouble respiratoire.

Si, par hasard, le cordon avait été arraché au ras de l'ombilic, il faudrait employer des pinces hémostatiques laissées à demeure, ou remplacées par des ligatures. Si on ne pouvait pas lier ou pincer les vaisseaux coupés trop courts, il faudrait tamponner avec des bourdonnets de gaze aseptique trempés dans l'alcool ou l'eau de Pagliari, ou saupoudrés d'antipyrine, bourrer l'ombilic, et placer un bandage assez serré pour assurer l'hémostase, pas trop serré afin de laisser la respiration libre On a encore

^) AUVARD.

C^) RuDi.v et ses élèvos