PARALYSIES DU MEMBRE SUPERIEUR

La forme la plus commune des paralysies du membre supérieur chez lenouveau-né est celle qui intéresse les 5« et 6" nerfs cervicaux dans leur racine antérieure. Les principales branches terminales du plexus brachial en question sont les neris circonficxe et le musculo-cutané, le premier actionnant le muscle deltoïde, le second les muscles biceps, coraco-brachial et brachial antérieur. Un filet de la 5« paire rachidienne innerve les muscles sus- et sous-épineux. ^

\ussi l'attitude du membre supérieur est-elle caractéristique : le nouveau-né, montre un bras pendant, inerte le long du corps, tandis que l'autre membre supérieur, animé de mouvements, est dans l attitude de la demi-fiexion, l'avant-bras plié à angle droit sur le segment humerai, la main devant la poitrine. Examiné nu, et couché sur le dos. l'enfant laisse

tomber la main du côté malade sur le plan du lit, Pavant-bras allongé sur le bras, qui est flasque et inerte dans sa région antérieure et supérieure. Si l'on ramène la main sur le thorax, elle glisse bientôt et retombe lourdement à côté du tronc et de la hanche. L'humérus est en légère rotation en dedans par prédominance du sous-scapulaire intact sur les sus et sousépineux paralysés, et l'avant-bras, en demi-pronation par la participation des supinateurs. Ce qui est visible avant tout, c'est la paralysie des fléchisseurs de l'avant-bras et celle du deltoïde. Dans les formes incomplètes, ce dernier muscle peut être seul en cause.

Il s'agit donc d'une parali/sie radiculaire du plexus brachial, portant sur les racines supérieures (5 et 6^ cervicales), dite pour cette raison paralysie radiculaire supérieure, du type Duchenne, parce que c'est Dochenne de Boulogne qui l'a décrite le premier avec exactitude. A son nom, on adjoint quelquefois celui de Erb qui reconnut que l'excitation électrique, localisée en un point situé près et au-dessus de la clavicule et porté en dehors du bord postérieur du slerno-masloïdien, fait contracter à la fois les muscles deltoïde et fléchisseur de l'avant-bras (point d'Erb).

Il est plus équitable de rappeler les noms de Tarnier et de Fieux qui ont le premier indiqué et le second démontré la véritable pathogénie de l'affection. Fieux, en eflet, après dissection de la région sus claviculaire prouve que l'abaissement exagéré du moignon de l'épaule ou la traction sur le bras pendant que la tèle est inclinée du côté opposé, tendent d'abord comme des cordes de violon les racines supérieures du plexus brachial, et bientôt les arrachent. A l'autopsie des nouveau-nés qui ont présenté les si.^nes de cette paralysie, on trouve à l'union des racines avec la moelle, des traces d'élongation ou d'arrachement, et en particulier de petits coagula couleur gelée de groseille, caractéristiques ('). L'examen nécroscopique montre souvent des lésions concomitantes, telles que des fpctures de la clavicule ou de rhumérus, un hématome cervical par déchirure du muscle sternocleido-mastoïdien, et enfin comme lésion mortelle, une hémorrao-ie méningée, crânienne ou rachidienne, ou encore une apoplexie pulmonaire par contusion du lobe supérieur du même côté que l'arrachement du plexus nerveux.

Tout en admettant l'exactitude de la théorie de l'élongntion, Thoyer- Rozat(^) pense qu'on a eu tort de vouloir éliminer complètement de la pathogénie la compression directe au point d'Erb, au bénéfice de la seule élongation.

(') DHiiELiN, La mort apparente du nouveau-né, Varls, 1895 et Revues "t M'moire<i

Taris, Doin, 1900, p. 735. '

^^jThoyer-Rozkt, Soc. Obst. de France, 1904, p. i58 el rOf^^cthque, 190'^ p. 413.

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C'esl qu'en elfel, chez le nouveaa-né, la paralysie radiculaire du plexus l^rachial est d'origine traumatiq„e. Voici dans quelles circonslances elle

"T^touchement est arrivé a sa période terminale, la tête du fœtus est entièrement sortie des voies génitales, le tronc encore -l^'b^' ^7; ""; raison quelconque, l'accoucheur exerce des tractions energtques su. la Icte In plaçant ses deux mains en fourche ou en collier autour du cou, I une a tarégL hvoïdienne et l'autre a la nuque : et il tire à lu, pour dégager épaule antérieure. Or, cette épaule peut être retenue par I arc anteneur du bassin maternel ; et la tète de l'enlant (fortetnent al.a.ssee, cest-a-dne inclh^e du coté opposé à l'épaule rétro-pubienne), tiraille, longe, arrache "racines nerveuses. Voilà pourquoi c'est d'habitude le bras anteneur a, trement dit le plexus de l'épaule rétro-pubienne, qui est mteresse. Qua ri'obstacle qui retient les épaules, c'est quelquefois un excès ^e v^ "^ " tronc marqué par un diamètre bisacronial supeneiir a 17 ou 18 cent, ir s (le chirtre habituel étant de 12 centimètres, réduct.blepar tassemen To c ^ Tantôt, l'enfant est d'un poids élevé (supérieur a 4 000 ou 4o09 grammes; ■. tantôt, d'un poids moyen, il offre une contormat.on hered.ta.re des éoaules qui sont anormalement larges. , •,• ^

Ce n'^ P^s tout. Le bassin maternel est parfois rétréci par le rachit.sme au dltroH supérieur, ou par la cyphose pottique lombaire ou >ombo sacrée au détroit inlérieur. et lenfant (la tète étant sorl.e) présente son cl amare bisacronial juste suivant le diamètre étroit du peivs ; s, ^-^o ' ^ ^ ; ciques sont méconnus, les tractions violentes exercées sur le cou p.odmsent

'''lltteut qu'une autre manceuvre en soit encore responsable, quoique plus rare. Ces. (toujours la tète étant dehors), ' ■"^-''-''»" ;";°;f;,:, crochet dans une aisselle, l'antérieure ou la postérieure, ahn d ame e répaule au dehors, à l'aide de tractions qui ^^^^^"^^^^^^^ diennes par un mécanisme analogue à celu, qm a ete decr.t dans 1 a^cen sion de l'épaule avec abduction du bras C). (A l'occasion de ces mouvement réaÛsTs au cours des tractions exécutées par le doigt mis en croche, dans 'a sel e" le paquet vasculo-nerveux se réttéchit sur la face an.ero.mfeie :: de l'articulation scapulo-humèrale, sur la tète osseuse qu, an» mouvement, distend la capsule en bas et en avant. Le e, » 1 dus

sent sur la tête humérale comme sur une pouhe, et forment ains, un Lvier du 2- genre, dont la résistance est à la moelle lixe, la puissance... en dehors de la tête humérale sur laquelle a glissé le doigt de 1 accoucheur...

(,) Pierre Dcv.i. et i;. OuaL,,., Le. V'^ral,.ie. mdicul«res d. ,/«u. OruMul, furis. Steinlieil 1901, p. 122.

elle point d'appui au contact de la tête liumérale avec le plexus. A dire, au cours de cette manœuvre Ja lési(*i la plus commune est la fra» de l'humérus (voir p. 3G4)^

Avec un bassin normal et un fœtus de poids moyen, l'élongatior plexus s'observe encore si le dégagement du tronc venant second est e ^ tué à l'aide de tractions sur la tête, trop vigoureuses ou mal dirigées. A l'accident est-il très rare dans la clientèle de certains médecins, plus C( mun dans d'autres mains.

Dangereuse aussi est la manœuvre de Mauiiceau ou de Champetier Ribes, pour l'extraction de la lete dernière. Pour exécuter la premiè l'accoucheur a placé une main en fourche sur le cou, l'index d'un côté, médius et les autres doigts de l'autre côté, et il tire sur le tronc en l'abai sant fortement pendant qu-e le périnée, le col ou le bassin empêchent la tê de descendre. Dans la manœuvre de Champetier, la tête étant en positic transversale, on relève d'abord vers le pubis (afin d'engager première 1 bosse pariétale postérieure), le tronc fœtal ; puis on le refoule 'vers 1 périnée, c'est-à-dire qu'on tiraille successivement le plexus brachial pos lérieur, puis l'antérieur. HJ

On incriminait autrefois l'application du forceps, capable, disait-on, de comprimer le point d'Erb. 11 est vraiment exceptionnel qu'une cuiller de forceps s'égare si haut vers la clavicule du fœtus. Le fait n'est pas impossible, car il y a des inclinaisons extrêmes de la tête fœtale sur une épaule qui occasionneraient des rapports très asymétriques des cuillers avec la présentation.

Ainsi, la paralysie radiculaire obstétricale revêt presque toujours le type supérieur de Duchenne, plus ou moins complet deltoïde et fléchisseurs du bras, ou, plus rarement, deltoïde seul). Elle peut être bilatérale, et aussi,, mais rarement totale. C'est-à-dire qu'indépendamment des 5 et 6^ nerfs cervicaux, les 7 et 8* cervicaux et le l'^'" dorsal sont atteints. Lorsque le type^ radiculaire inférieur de Klumpke s'ajoute au type supérieur de Duchenne, les muscles de la main sont paralysés avec ceux du bras. C'est la grille médiano-cubitale (extension des premières phala tiges sur le métacarpe, flexion des dernières phalanges sur la première, paralysie des muscles ihénar et hypothénar) : c'est aussi le syndrome oculo-papillaire (myosis, rétrécissement de la fente palpébrale et exophtalmie). Tout cela est exceptionnel chez le nouveau-né. Car si le traumatisme a été assez grave pour causer des lésions si étendues, l'enfant né en état de mort apparente n'est pas ranimé, et à l'autopsie on trouve les signes d'une hémorragie méningée.

Le diagnostic est facile en général : l'impotence fonctionnelle du bras peut être due à une fracture des os voisins (clavicule, humérus, etc.). Les

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hémiplégies ou monoplcgies d'origine centrale sont tellement exceptionnelles chez le nouveau-né qu'elles n'entrent guère en ligne de compte.

La cause d'erreur la plus délicate à éviter vient de la pseudo-paralysie deParrot(v. p. 237). D'habitude, cette lésion spécifique ne se montre guère avant l'âge d'un mois. Pourtant à la maternité de l'hôpital Saint Louis, nous avons vu un prématuré, pris quelques jours après sa naissance de manifestations qui évoquaient l'idée d'une paralysie de Duchenne, malgré le petit volume do ce débile qui était né sans aucune difficulté : l'évolution et l'efficacité du traitement ont prouvé la nature véritable de l'affection.

La paralysie radiale congénitale est rare(') ; elle est attribuée à l'action compressive de brides amniotiques qui déterminent d'ailleurs d'autres lésions indépendantes ou simultanées (dystrophies, scléroses cutanées, alopécie congénitale, amputations congénitales, (entes labiales ou palatines, anencéphalie, etc. etc.).

Le pronostic de la paralysie radiculaire du plexus brachial est toujours réservé. Certains enfants guérissent en quinze jours, d'autres restent infirmes toute leur vie, avec ou sans troubles trophiques, avec ou sans raccourcissement du membre malade. D'autre part, la violence du traumatisme entraîne souvent des lésions secondairement mais rapidement mortelles; ainsi un enfant laborieusement extrait, venu en état de mort apparente, et ranimé, a été reconnu atteint de paral'^sie brachiale, lorsqu'au bout de 36 ou 48 heures, il est pris de convulsions avec cyanose, indices d'une hémorragie méningée. En cas de survie, l'exploration électrique précisera les limites de la zone paralysée.

La perte complète de la contractibilité farado-musculaire est d'un mauvais pronostic.

D'ailleurs, l'indication thérapeutique est formelle : il faut, dès les premiers jours, instituer le traitement. Duchenne employait avec succès la faradisalion. Depuis, Onimus a préconisé les courants continus. On place le pôle positif un peu au-dessus du point de Erb, le pôle négatif sur les muscles paralysés. Les nouveau-nés supportent des courants de 20 et 30 milliampères; mais il convient de n'employer au début que 5 et iO milliampères. On combine aussi les courants faradiques et les galvaniques : :'est'à-dire que une fois sur trois ou quatre séances d'électrisation, on emploiera les courants interrompus, à interruptions d'abord assez espacées, puis plus nombreuses.

A l'électrothérapie, on ne manquera pas de joindre le massage, les frictions locales, les bains salés, etc. Il ne faut pas se décourager trop tôt, au contraire, on conlinuera patiemment les soins pendant deux, trois et quatre mois, avant de ju.^er la lésion incurable.

(Il BoNNAiRE, Soc. d'Obsl. dc Varis, 1898, p. 186.

Demelm et Devra GHE. — Maauil du Puériculleur. 24