DÉFORMATIONS ACQUISES DU CRANE

A part les modifications apportées à la forme de la tête par la bosse sérosanguine v. p. 262), il y a d'autres déformations plastiques qui intéressent la boîte osseuse et qui proviennent de l'accouchement.

Tantôt la tète est allon^^ée en pain de sucre, le diamètre maximum étant le sus-occi pi to- menton nier. C'est le fait des enfants nés de primipares à vulve et vagin étroits, et à périnée solide qui a laminé le fœtus au moment du dégagement en position occipiio-pubienne ; ou bien l'expulsion a eu lieu en occipito-sacrée, l'enfant est très brachycéphale, avec un crâne élevé, dont le point culminant est voisin de la fontanelle antérieure, mais derrière elle, au sinciput : ou bien, c'est une dolichocéphalie marquée, comme après l'accouchement par la face. Enfin, le dégagement par le front donne au profil de la tète un aspect pyramidal et triangulaire à sommet frontal.

Tantôt, c'est une asymétrie marquée par l'aplatissement d'un pariétal, tandis que celui du côté opposé est plus bombé, plus convexe que d'habitude : tantôt, c'est une sorte de distorsion telle qu'une moitié do crâne, la droite par exemple, est tout entière portée en avant, tandis que la moitié gauche s'eiïace en arrière, comme si un diamètre diagonal avait été aplati, pendant que l'autre s'est allongé par compensation. Ces asymétries latérales sont dues le plus souvent à des vices de conformation du bassin : dans le rachitisme, par exemple, l'angle sacro-vertébral appuie sur le pariétal correspondant, pendant que celui qui est en avant se modèle sur la courbe régulière de l'arc antérieur du bassin. l,es distorsions obliques résultent de mouvements de rotation brusques de la tète dans le bassin, spontanés ou provoqués par le forceps, ou en cas de rétrécissements asv métriques de la filière pelvienne (coxalgie, bassin oblique-ovalaire, etc. ).

Les enfants nés par le siège'/) à travers un bassin normal ont souvent le crâne asymétrique, pour avoir eu la tète comprimée in utero par la paroi de l'organe gestaleur, étroitement appli(|uée sur un pariétal pendant un temps plus ou moins long. L'oligoamnios joue ici un rôle important.

11 va sans dire que brachyccphalie, dolychocéphalie, mésaticéphalie, voire peut-être distorsion oblique dite encore scoliose du crâne) peuvent être simplement héréditaires. Pourtant la scoliose, crânien ne a été souvent rencontrée en même temps que des lésions du sterno-mastoïdien, traumatiques d'habitude, nous le savons (v. p. 312).

Mais il y a des déformations du crâne plus prononcées encore. Ce sont de véritables enfoncements, plus ou moins marqués, depuis la simple

(') BoN.NAiRE et Schwab, Sec. d'Obd. de Paris, pp. 165 et 175. — Bar, ibid., p. 189. — Macé, ibid., p. 75.

dépression, jusqu'à l'encoche en forme de goullière, ou de cuillère. Le lieu d'élection est l'écaillé du Irontal, volontiers près de la suture fronto-pariélale ; ou bien, c'est la bosse frontale elle-même qui est redressée, aplatie, plus ou moins enfoncée; ou bien c'est le pariétal, très rarement l'occipital. On a vu la paroi supérieure de l'orbite se plier en travers, déterminant la luxation du globe de l'œil (').

Ce redressement des écailles de la voûte s'accompagne fréquemment de fractures complètes ou incomplètes, ou de la table interne au niveau du fond de la dépression extérieure. 11 y a, en outre, lésion des téguments, ecchymoses, œdème local, écorchures, parfois même sphacèle, sans préjudice des complications septiques ultérieurement possibles.

Les enfoncements du crâne i^) résultant de l'accouchement, ont été produits ou spontanément, ou au cours d'une opération. Quand ils sont spontanés, le bassin est en cause, par son rétrécissement ou sa viciation : c'est l'angle sacro-vertébral , ou bien un faux promontoire, ou une épine sciatique, ou la pointe du coccyx ankylosé, ou une branche ischio-pubienne qui a heurté les os de l'enfant. La forme et la direction des enfoncements en gouttière permettent un diagnostic rétrospectif de la variété de viciation pelvienne : telle gouttière dessinant une ligne droite presque verticale depuis la fontanelle antérieure jusqu'au devant de l'oreille sur la région frontopariélale, exprime la dédexion de la tête au cours de l'engagement, autrement dit l'aplatissement simple du détroit supérieur rétrécid'avant en arrière, avec intégrité des diamètres transverses et obliques, etc.

Les enfoncements graves, en cuiller, en dépression profonde et angulaire, sont imputables aux frottements rudes développés entre la tête fœtale et le bassin maternel rétréci au cours d'une extraction artificielle. On a par exemple, appliqué le forceps au détroit supérieur. Tout d'abord, malgré des tractions énergiques, la tête est retenue par l'angustie osseuse: puis brusquement, à l'occasion d'un effort plus puissant, l'engagement s'exécute ; et à la naissance, on reconnaît une dépression ducrâne siégeant ordinairement au niveau de la bosse frontale en rapport avec l'angle saoj-overtébral, si la position était oblique antérieure, primitivement ou secondarrement. Ou bien, on a entrepris l'extraction par les pieds, et la tête est retenue dernière au détroit supérieur, en position Iransverse. La manœuvre de Champetier de Ribes réalise la descente, mais la paroi latérale du crâne qui s'était mise en rapport avec l'angle sacro-vertébral, a cédé : elle a été enfoncée plus ou moins profondément.

Ainsi l'enfoncement du frontal est d'ordinaire le fait de l'application du forceps, et l'enfoncement du pariétal celui de l'extraction podalique.

(') Tarnier, Commandeur, etc.

(2)Macé, Soc.d'Obst. de Paris, 1900, p. 287. — Marx : Ibid., p. 294.

L)i:i-0!;.A!Ai lu.xs cdsiiiii.Mi ALKs iiL' ciia.m; 1273

D'habitude, l'enfant ainsi blessé, naît en état de mort apparente, forme blanche (v. p. 198) : il ne meurt pas toujours. On le ranime; il survit, et l'enfoncement disparaît peu à peu dans l'espace de quelques jours (';. Le redressement spontané du pariétal est beaucoup plus fréquent que lorsqu'il s'agit du frontal ('). Ou bien, le crâne conserve la trace indélébile de sa déformation, et de temps en temps, on voit des enfants de quatre à cinq ans, ou des sujets plus âgés, porteurs d'un enfoncement frontal, qui remonte à leur naissance.

Ce sont là les cas favorables et d'exception. Souvent, surtout après l'ap^ plication du forceps (^ ou après la version, l'enfant vient mort-né, ou s'il n'est qu'en état syncopal, on le ranime à grand peine et pour quelques heures seulement ; ou bien, il paraît devoir survivre, mais dans les quarante huit heures, des convulsions éclatent, annonçant l'hémorragie méningée. Ou bien encore, la guérison parait se faire, mais dix ou quinze jours après la naissance, les convulsions apparaissent, et en quelques jours l'enfant succombe';^*). D'autres fois enlin, il guérit de ces accidents graves, mais il en conserve des paralysies, des signes d'atrophie, de sclérose cérébrale, etc.

Les déformations de l'accouchement spontané, bénignes, même s'il y a céphalémalome 'v. p. 275) n'ont pas besoin de traitement. Il faut proscrire les malaxations, les massages entrepris dans l'intention unique de modeler la tète suivant une forme plus esthétique.

Lorsqu'il existe un enfoncement profond, on peut, séance tenante, dans le moment même où on donne les soins requis par l'état de mort apparente, redresser (^) l'écaillé osseuse par des manipulations prudentes et progressives, exercées à distance de la dépression, suivant la direction du diamètre occipito-frontal, une main appuyant sur le front, l'autre sur l'occiput, ou bien à la périphérie de l'encoche en plaçant les pouces à un ou deux centimètres de ses bords et en faisant des pressions convergentes aux deux extrémités du même axe de l'encoche, ou à ses quatre points cardinaux. En cas d'insuccès, on fera en sorte C^), d'opérer le redressement instrumental;

('; V. I^LALCHL-, Soc. d'Obst. 'Je Pari^, 1909, p. 206. — C jmmandkcr et Uh.mju, ibid., p. 210.

(-) Commandeur, Traitement des enfoncements du crâne chez le now:eau-né. L'Obstétrique, 1910, juillet, n° 1, p. 609.

{■'■) HouLLiER, Soc. d'Obst. de Paris, 1911, p. 525.

{*; C(j.\iMA.NDEUR, Accidents consécutifs aux fractures du frontal. Société Obstétricale de France, 1901, p. 151.

(5) Tapret, 1877. — BoissARD, Notes et observations cliniques, 1892. — Bri.ndeau, Trépanation du nouveau-né, Archives de Gynécologie et d'Obstétrique, avrit-mai-juin 1918, p. 103.

(•î) BoissARD, Marx, Soc. d'Obst. de Pam, 1900. p. 294. — Maygrier, Soc. d'Obst. de Paris, 1900, p. 295. — Commandecr, Soc. d'Obst. de France, 1908 et L'Obstétrique, 1910, p. 609.

Demell-ï et DEVRAIG.^E. — Manuel du Puériculteur. 18

o;4 PATHOLOGIE DU KOUVEAU-NÉ

pour cela, on repère la suture fronlo-pariélale, en appuyant avec un doigt sur le pariétal, si le frontal est le siège de l'enfoncement ou vice versa, de manière à provoquer un chevauchement artificiel qui indiquera la suture; on incise les parties molles parallèlement à celte suture, en restant a 3 centimètres au-dessous de la fontanelle antérieure : on fend alors la membrane suîurale au ras du bord de Tos, et on insinue à la face profonde de l'os traumatisé, une branche de ciseaux courbes, une sonde cannelée, un levier quelconque, à l'aide duquel on redresse l'écaillé déprimée.

S'il y a un trait de fracture de la table externe, c'est par là qu'on a avan- 1 ta»e à pénétrer dans le crâne. L'instrument est poussé prudemment, de manière que sa pointe mousse reste toujours en contact avec la face profonde de l'écaillé. Ticarelli, comme Tapret. se sert d'un tirefond, enfoncé a la lace externe. A défaut d'instrument spécial, Hauch(') s'est servi d'un de ces petits tirebouchons très communs, attachés aux bouteilles d'eau de

Cologne.

Le redressement immédiat est indiqué, en cas de mort apparente (Ji ne faut pas perdre de temps à insuffler, ou a employer les moyens habituels, quand on observe des troubles moteurs dans les heures qui suivent la nais sance. En présence des accidents, on a toujours avantage à opérer le plus tôt possible. L'anesthésie est inutile. L'asepsie rigoureuse est nécessaire.

Tout enfoncement Ironlal doit être relevé, même s'il n'existe pas d'accidents. Dans les cas d'enfoncements du pariétal, on pourra attendre s'il n'y pas d'accidents, et escompter le redressement spontané; mais cette expectation ne sera pas prolongée au-delà d'une dizaine de jours •;).

La mort apparente, le coma, les convulsions, l'exorbitisme, les paralysies cèdent parfois très vite au redressement de l'os. La ponction lombaire sera le complément de cette intervention, si les accidents continuent malgré le redressement.

On(^) a établi la topographie crànio-cérébrale chez l'entant, quelque soit l'âge et le sexe. L'extrémité supérieure du sillon de Rolando se trouve au niveau des 55/100 de la distance qui sépare le bregma de la protubérance occipitale externe. Pour déterminer l'extrémité inférieure du même sillon, on trace une ligne horizontale parlant de l'apophyse orbilaire externe, à sa partie moyenne. Sur celte ligne, à l'union de i/5 antérieur avec les 4/5 postérieurs, on élève une perpendiculaire égale en hauteur à ce 1/5. Si au lieu de prendre le 1/5, on prend le 1 /G, on tombe au niveau de la circonvolution de Broca. Le pli courbe se trouve sur une perpendiculaire élevée à l'union des 2/3 antérieur avec le 1/3 postérieur de cette même ligne ,

(I) Ha'jch, LObstétvique, 1911, p. 6a4.

(■-) Commandeur.

(^) Lan.nelo>gue et Mauclaihe.

CÉPHALÉMATOME 275

tiorizonlale el haute comme ce même 4/3. L'artère méningée moyenne ■coupe la dite ligne horizontale à l'union de son 1/10 antérieur avec les 9/10 •postérieurs.

Chez le nouveau-né, le sillon de Rolande monte parallèlement à la suture iVonto-pariétale, et à 10 ou 12 millimètres en arrière; la circonvolution frontale ascendante est juste en arrière de la suture, le pied de cette frontale ascendante à la hauteur du milieu de la suture (centre des mouvements des lèvres); le centre des mouvements du membre inférieur est tout en haut, au voisinage de la fontanelle antérieure, un peu derrière elle, et sur le côté.

L'artère méningée moyenne a été spécialement étudiée (') chez le nouveau-né. Le territoire de cette artère se divise en trois zones : 1« une portion frontale, toujours peu vasculaire (d'où le relèvement du frontal enfoncé possible sans hémorragie notable) ; 2'^ une portion temporo-pariélale très vasculaire, particulièrement au niveau de la région antérieure et moyenne •du pariétal ; 3° une portion pariéto-occipitale, moins vascularisée.

L'opération du redressement s'indique lorsqu'il y a des signes de compression cérébrale ; car si l'on n'intervient pas, la mort est à craindre dans les premiers jours, parfois rapide ou subite ; et s'il y a guérison apparente, elle est rarement complète, des paralysies et des troubles intellectuels formant des séquelles prochaines ou tardives.

CÉPHALÉMATOME

Le céphalématome est une « tumeur formée par un épanchement de sang qui se fait entre le crâne et le périoste qui le recouvre ; on ne l'observe guère que chez l'enfant » (^).

On admet en général la proportion de 1 céphalématome pour 2o0 accouchements.

Le décollement du périoste qui prépare l'épanchement sanguin sous-jacentestconsécutifà un traumatisme : leplus souvent, heurt, frottement rude entre la tête fœtale et le bassin maternel, au moment de l'accouchement même physiologique ; tantôt c'est une fêlure à la périphérie d'une écaille crânienne, ou un redressement exagéré de la courbure de cette écaille.

La primiparité serait une cause prédisposante. Le rétrécissement du bas-

(1) Latarjet, Artère méningée moyenne ch»z le nouveau-né, iu Bulletin de la Société. •d'Obstétrique de Paris, 1909, p. 277.

(^} Tarnier.

sin, l'application du forceps, l'extraction du fœtus la tête venant dernière,, les manœuvres énergiques d'expression abdomino-ulérine, la chute du fœtus sur le sol lorsque la femme accouche debout et que le cordon se rompt, sont invoques pour expliquer la formation du céphalématome. Sans diminuer leur importance étiologique, il faut remarquer que celle lésion s'observe à la suite de l'accouchement le plus normal en apparence.

La cause primordiale et prédisposante réside dans la texture des écailles osseuses du crâne à la naissance. Les lamelles ou fibrilles osseuses, disposées en rayons de roue à partir du centre compact (point d'ossification primitif, bosse pariétale, bosse frontale, etc.), de l'écaillé, divergent naturellement d'autant plus qu'on les considère en un point plus rapproché de la périphérie de l'os. De là des fissures, ou incisures naturelles, comblées par une trame riche en vaisseaux. Toutefois, l'ossification est plus rapide sur la table interne que sur la table externe, si bien que la première résiste davantage, et qu'au cas de rupture vasculaire, l'épanchemenl se fait beaucoup plusrarement du côté de la dure-mère que du côté du périoste. Les canaux veineux du diploé, entourés d'os de tous côtés chez l'adulte, sont donc mal fermés chez le nouveau-né par la table externe imparfaitement constituée : les vaisseaux sanguins y sont mal soutenus et facilement lésés. « La plus fréquente de ces fissures est située dans une petite région qui correspond à l'union des 4/5^ antérieurs avec le 5" postérieur de la suture sagittale ;. celle fissure est parfois si considérable qu'elle forme, avec la fissure symétrique du côté opposé, une fontanelle (supplémentaire) connue sous le nom de fontanelle de Gerdy. » (').

Quant à la cause efficiente en cas d'accouchement spontané, elle réside dans les frottements rudes éprouvés par la tète, aux prises avec la paroi pelvienne sous l'influence d'efTorls expulsifs énergiques, violents, plus ou moins brusques ou prolongés. Les anomalies du mécanisme (défaut de flexion, inclinaison vicieuse de la léle, etc.) expliquent ces heurts et contacts blessants. En cas d'obliquité anormale de l'utérus parturient, la puissance qui pousse la tète contré les parois pelviennes exerce son action suivant une direction qui accentue les contacts rudes entre l'extrémité céphalique et les os maternels.

On ne trouve pas toujours de fracture sur le bord de l'os : Commandeur note seulement une infiltration ecchymotique des tissus fibreux à la partie postérieure de la suture sagittale, à la pelile fontanelle. Pour lui, les déchirures vasculaires se produisent au point d'union du périoste et de la membrane suturale, surtout dans le voisinage de la fontanelle postérieure, dans

(i) Féré. — Demeli.n, In Traite des maladies de l'enfance de (Irancher et Gomby, t.IV^ p. 101, 1""* édition, décembre 1897.

CÉPHALÉMATOME 277

3es régions où les phénomènes de modelage et de chevauchement des os sont les plus prononcés (').

Sijmptoma(jologie. — De l à 4 jours après l'accouchement, en palpant le crâne, on sent qu'en une région de la voûte, la consistance est différente de celle des zones voisines ; les parties molles sont saillantes, détachées des surfaces osseuses, dont elles sont séparées par une nappe liquide généralement ^eu épaisse ; la fluctuation est évidente, au niveau d'une voussure qui atteint le volume d'un œuf de pigeon, ou d'un œuf de poule, et qui est toujours plus marquée en largeur qu'en hauteur ; les téguments sont souvent normaux comme couleur et comme consistance. Il y a donc là une tumeur sessile, assez tendue, élastique^ lisse, à base large fluctuante, indolore, irréductible et non pulsalile. Tout de suite, on note une particularité fort importante ; le décollement, comblé par l'épanchement de sang, ne recouvre jamais les sutures ; le céphalématome peut être multiple, intéresser plusieurs écailles osseuses : jamais il ne recouvre les^ sutures qui séparent ces écailles les unes des autres. Le siège de prédilection porte sur l'un des pariétaux, et particulièrement sur le droit, au niveau de son angle postérieur et inférieur. Les autres écailles de la voùle peuvent être atteintes, temporaux, occipital. La pression exercée sur la tumeur ne la réduit pas et n'amène aucun signe de compression cérébrale; ni la toux, ni les cris, ni les elTorls n'augmentent la tension du céphalématome.

Au bout de quelques jours, apparaît le signe pathognomonique : à savoir un bourrelet périphérique entourant toute la base de la tumeur, bourrelet dur, périoste. Quand il est assez marqué, il fait contraste par sa dureté avec la mollesse qu'on reconnaît au centre; et cette opposition est si nette qu'on pourrait croire que l'écaillé osseuse est perforée au centre de la tumeur. Avec le temps, celle-ci diminue peu à peu de volume, mais devient de moins en moins fluctuante, et de plus en plus consistante ; elle met quelquefois plusieurs mois à disparaître. 11 arrive pourtant que la résorption s'opère rapidement en 24 ou 31) heures, au bout de 2 ou 3 semaines ou plus tôt encore.

Très rares sont les complications par compression cérébrale, due alors a un épanchement intra-crànien (céphalématome interne, ou mixte ou en bouton de chemise).

Diagnostic. — La bosse séro sanguine due à l'accouchement est sus-jacente et non sous-jacente au périoste ; elle colore constamment le cuir chevelu en violet, et le surélève en modifiant directement sa trame. Le bourre-

(i) CoMMANDECR, Bulletin de la Soc. d'Obst. et Gyn. de Paris, t. von, mai 1914, ,p. 470.

let circulaire du céphalématome est d'ailleurs caractéristique pour les cas où cette tumeur apparaîtrait juste au niveau de la bosse sero-sanguine. La difficulté devient plus grande, quand il s'agit de distinguer une traclure avec épanchement d'un céphalématome simple. La distinction qu'on a cherché à établir entre celui-ci et ce qu'on a désigné sous le nom de céphalématome Iraumatique, est excellente au point de vue du diagnostic clinique : malheureusement, elle rend confuse la description du céphalématome vrai en lui adjoignant une lésion toute différente, qui n'est qu'un épanchement sanguin accompagnant une fracture produite soit par le lorceps, soit par la version, soit par toute autre cause. ft

Pronostic. — Le pronostic du céphalématome vrai est en général des plus bénins. Les faits qui se sont terminés par suppuration sont ceux où une fracture du crâne a été compliquée d'une lésion traumatique du cuir chevelu, infectée secondairement. La guérison complète, sans incident, est la règle générale.

Exceptionnellement, on a noté des céphalématomes augmentant progressivement (ou extensibles, pendant plusieurs jours après la naissance, devenant tendus, douloureux, se compliquant d'ictère, ou se manifestant par une anémie profonde, et capable d'entraîner la mort, malgré tous les traitements employés (sérum gélatine, sérum de cheval, chlorure de calcium, ponction ou incision) ('y.

Ces hématomes si graves sont en rapport avec un état du sang, une hémophilie spécifique ou diathésique, contre lesquels les piqûres de sérum de cheval semblent lutter avec le moins d'inefficacité \^).

Traitement. — D'ordinaire le traitement doit être nul. La compression, les onctions avec des pommades, les frictions diverses sont tout à fait inutiles ; la ponction et l'incision, également.