TUMEURS DU COU

A narl les hématomes et itiyosites du muscle sterno-cleïdo-masloid.en (y p 311), les tumeurs principales du cou chez le nouveau-ne sont : ^ ^ 'te kysles séreux congcnitanx ou hjmpkangio,nes(', volumineux, souvent plus gros qu'une orange, latéraux, fluctuants part.ellement au moins, peu tendus, tremblotants, irréductibles (au contra.re des angtomes) Tlement influencés par les cris ou la toux. Leur liqu.de est c.trm. Ils ,nvoien. souvent des prolongements dans la poitrine ou entre le pharynx et es g os vaisseaux du cou. Ils n'ont pas d'ordinaire été cause de dystoc.e. It saufexception, ils ne gênent ni la respiration, ni la déglut.fon. La peau qui les recouvre reste normale, le plus souvent.

r.) BOKKMP.E et Bosc, Soc à'Cm. de Parh, 1902, p. 216.

GOITRE CONGEMTAr. •.07

2° Les kystes branchiaux, flermoïdes ou nuicoïdes, plus petits que les précédents, pouvant siéger à toutes les hauteurs du cou, comme les fistules de même nature. Ils peuvent s'ouvrir à la peau et donner lieu ainsi à une fistule branchiale secondaire, de même qu'une fistule branchiale peut se fermer et produire un kyste branchial secondaire.

Quand l'inclusion s'est faite aux dépens de la muqueuse des voies aériennes, la tumeur, directement en rapport avec la trachée, la comprime aisément et détermine ainsi de la dyspnée.

3° Il y a enfin des tumeurs de provenance thyroïdienne ou goitres congénitaux.

En l'absence d'accidents graves, il vaut mieux attendre, pour opérer ces tumeurs, que l'enfant soit plus développé. S'il existait des troubles de la respiration ou autre, on pourrait en cas de kyste fluctuant, pratiquer une ponction palliative. L'extirpation reste exceptionnelle à cet âge. Néanmoins, Mouchet a obtenu un beau succès sur un enfant né à la maternité de l'hôpital Saint Louis

GOITRE CONGÉNITAL (i)

Parfois, issu d'une mère goitreuse, le nouveau-né atteint lui-même de goitre congénital, offre une tuméfaction du cou, dessinant la forme de la glande thyroïde hypertrophiée ; ou bien, le goitre plonge dans le thorax, et il a peu de saillie extérieure. Au cours de Taccouchement, l'enfant s'est présenté par la face ou par le front, ou bien le cou entouré de circulaires ombilicaux, ■toutes preuves d'une détlexion céphalique au moins transitoire, en rapport avec la tumeur du cou.

Comme symplomalologie, on note au moment même de la naissance, les signes de la mort apparente, la tuméfaction du cou; le renversement de la tète en arrière; ou bien un peu plus tard, (dès les premiers jours cependant), la dyspnée, le tirage sus- et sous-sternal, le cornage, l'altération de la voix, la teinte cyanique de la face, des crises de cyanose qui sont parlois mortelles surtout si lalumeur entoure complètement la trachée, et aussi de la dysphagie, compliquée également de cyanose au moment des tétées.

Le diagnostic est simple ou très dilficile : il existe des faits où le thy-

(*) Fabre et BocRRET, Bull, de la Soc. d'Obst. de Paris, 1908, pp. 34 et 99. — Commandeur, ibid., p. 103. — Planchu, ibid., p. 31. — Guillermin, ibid., p. 287. — Fabue et Trillat, ibid., p. 34. -- Fabre et Thévenot, in Thèse de Richard, Lyon, 1906,

mus (') esl notablement hypertrophié dès la naissance, augmentant le volume du cou à sa base, déterminant des crises de cyanose auxquelles l'enfant peut succomber ; en cas de goitre, la tumeur est bilatérale, haut située, reproduisant la forme de la thyroïde, mobile avec le larynx dans les mouvements de déglutition; le thymus hypertrophié, plus rare, est bas situé, rétro-sternal, fixe, sur la ligne médiane avec une matité en hausse-col (Polain) ; d'autre part, toutes les causes du cyanose en crise peuvent être mises en question, en particulier le spasme de la glotte sans hypertrophie du corps thyroïde non plus que du thymus. (V. p. 316).

Comme traitement prophylactique, on {^) conseille chez la femme goitreuse, pendant la grossesse, del'iodure de potassium ou des préparations iodées (iodolhyrine) ; comme traitement médical chez le nouveau-né, au moment des crises, des applications froides ou assez chaudes sur le cou, des révulsifs sur les membres ; enfin, comme thérapeutique chirurgicale à défaut de l'ablation d'un lobe (trop grave chez le nouveau-né), l'exothyropexie dans les cas de goitre antérieur, l'isthmectomie comme opération de choix dans les goitres constricteurs. Une manœuvre simple (^,, consiste à soulever le goître, avec les doigts, à travers la peau, pour dégager les portions plongeantes, et à soutenir ainsi la tumeur au moment des crises de cyanose et de dysphagie.

FRACTURES DE LA GLA.VIGULE (*)

Les fractures de la clavicule sont plus communes qu'on ne croit, chez le nouveau-né ; mais elles passent souvent inaperçues.

Elles se produisent au moment de l'accouchement :

Pendant les manœuvres d'extraction du tronc venant second, lorsque les épaules sont volumineuses, surtout quand l'accoucheur insinue le bout deson index en crochet dans nne aisselle ; ou bien, quand l'épaule postérieure se dégage, et qu'on relève trop brusquement le corps du fœtus vers le haut : dans ce dernier cas, c'est d'habitude la clavicule antérieure qui se brise ;

(') Thedve.ny, Soc. dObst. de Paris, 1902, p. 251. (2) Thévénot, L'Obstétrique, 1909, p. 208.

{^) GUILLERUI>-.

(*) Delbecque, FracturfS de la clavicule pendant l'accouchement, thèse de Paris, 1903. — Labourdette et Tissier, Soc. d'ObU. de Paris, 1912, p. 725. — Gilles et DucuiNG, Bull, de la Soc. d'Obst. de Paris, 1912, p. 1087.

FP.ACTL'BES DE LA CLAVICLLE 309

pendant les manœuvres d'abaissement des bras relevés à côté de la tête venant dernière, la clavicule est dressée, sans aucun soutien, et par mégarde, le f)etit doigt ou l'annulaire de l'accoucheur s'appuient sur l'os fragile, pendant que le médius et l'index s'allongent à côté de l'humérus ;

pendant la manœuvre de Mauriceau pour extraire la tête dernière, l'index et le médius de la main mise en fourche à la racine du cou, avancent leur dernière phalange jusque dans la région claviculaire, et s'arc-boutent sur le sommet du thorax pour faire des efïorls de traction.

Au moment de l'intervention, on a souvent la sensation d'un petit craquement sec, qui ne se renouvelle pas. Dans les premiers jours qui suivent la naissance, le bras correspondant est moins mobile que l'autre, et le bébé crie beaucoup à l'occasion de certains mouvements. Mais si l'on ne cherche pas la lésion de parti pris, on la méconnaîtra jusqu'au moment où le cal apparaît. La palpation de la clavicule ne fera pas toujours reconnaître de déplacement, de déformation ni de mobilité anormale. Car beaucoup de ces fractures sont à cet âge sous périostées ; et les fragments restent en contact, si l'on évite de déchirer, par des explorations inconsidérées, le manchon qui les unil. En cherchant bien, on trouve de la mobilité ou de la flexibilité anormale de l'os, et en un point très précis et très limité, on détermine de la douleur qui excite les cris de l'enfant, et aussi une petite crépitation sèche et intermittente; il convient d'ailleurs de ne pas la chercher avec insistance. La lésion occupe un point quelconque de l'os^ volontiers le tiers externe.

Il arrive un moment pourtant où le diagnostic s'impose : c'est vers le 7® ou le 8^ jour. On trouve alors, sur la clavicule, une tumeur relativement énorme, c'est-à-dire grosse comme une noisette, arrondie, dure et encore douloureuse ; c'est le cal, exubérant à cet époque, qui à la longue diminuera pour disparaître entièrement.

Le médecin explorera les clavicules après toute extraction laborieuse du tronc venu premier ou second, après toute version ou tout accouchement par le siège.

Le pronostic est localement favorable ; mais fréquemment, la fracture s'accompagne d'autres lésions traumatiques qu'il faut chercher et qui donnent leur note particulière : en un mot, la fracture de la clavicule indique que l'enfant a été traumatisé et qu'il est sous le coup d'accidents graves, comme ceux de l'hémorragie méningée.

On évitera de confondre cette fracture avec la paraU sie radiculaire du plexus brachial et l'hématome du sterno-mastoïdien.

La dysostose cleïdo-crànienne héréditaire se caractérise par une hypoplasie, bilatérale presque toujours, et telle que la clavicule est partagée en deux fragments : l'un parasternal, et l'autre j aracroinial : si bien qu'à

3'0 PATHOLOGIE DU ^;OUYEAL•-^É

première vue, on peut croire à une fracture. Mais la lésion existe des deux côtés, et elle ne se répare pas ; elle s'accompagne d'anomalies d'ossification au crâne (v. p. 269) et elle est essentiellement héréditaire ('j.

Dans le cas de fracture de la clavicule chez le nouveau-né, comme appareil de contention, insinuer dans l'aisselle une boule de coton grosse comme une noix ; appliquer, coude au corps, à nu, l'avant-bras replié au devant du thorax, le tout maintenu par quelques tours d'une bande de tarlatane ou de flanelle. En 10 à 12 jours, la solidité est suffisante pour qu'on emmailiotte l'enfant à la manière habituelle.

Broca conseille do n'appliquer aucun appareil.

LÉSIONS DU STERNO-GLÉIDO-MASTOIDIEN

Une, deux ou trois semaines après la naissance, on reconnaît dans la gaine du muscle sterno-cléido-mastoïdien, du côté droit plus souvent qu'à gauche, une tumeur, dure, élastique, ovoïde, peu douloureuse, non fluctuante, ayant le volume d'un œut de moineau ou de pigeon. C'est une grosseur fusiforme, assez fortement renflée à son centre ; elle s'immobilise quand le muscle est tendu. Celui-ci est induré à la partie moyenne surtout, du faisceau sternal. La peau est normale et mobile sur les parties profondes. La 'surface de la tumeur est lisse, sauf tout à fait au début où elle présente des bosselures et une consistance plus souple, plus inégale, comme si elle était formée d'abord par une accumulation de liquide se solidifiant peu à peu.

A moins de raisons spéciales déterminant une exploration précoce, l'attention n'est attirée que vers le 10^ ou le 15" jour par l'inclinaison de la tète vers l'épaule, vers la droite de préférence, avec rotation de la lace dti côté de l'autre épaule. 11 s'agit en somme d'un /or/tco//* précoce, dit congénital. Il n'y a pas de douleur spontanée et les mouvements sont peu gênés ; mais l'enfant crie lorsqu'on presse sur la tumeur, ou quand on tend le muscle, surtout dans les premiers jours.

Dans les cas légers, déviation et tumeur disparaissent en 15 jours, ou un mois ou deux. Mais d'autres fois, le torticolis persiste et s'accentue, le muscle se sclérose et se rétracte; la face s'hémiatrophie, la colonne verté-

(1) Marie cl Sainton, Société médicale des hôpitaux, 1897 et 1898; et Gouvelaire, Journal de pfn/siiologie ci de pathologie générale, juillet 1899, n° 4, p. 842.

LÉSIONS DU STERN0-CLÉID0-3IAST0IDIEN 311

brale présente une déviation d'attitude scoliotique, et la déformation devient indélébile.

Quelles sont les causes de cette tuméfaction sterno-masloïdienne?

La plus commune est le traumatisme au moment de l'accouchement : c'est une déchirure du muscle sterno-cléido-mastoïdien avec hématome dans la gaine. Cette rupture se produit dans les présentations du sommet, lorsque la tète est sortie des voies génitales, et que des tractions brusques, saccadées, énergiques dirigées vers le bas, sont exercées sur le cou pour extraire le tronc. C'est en général le slerno-mastoïdien tourné en avant, du côté du pubis, qui se rompt dans les tractions qui entraînent la tête vers le sol, afin de dégager première l'épaule antérieure.

.Naturellement, si le diamètre bisacormial est anormalement développé (supérieur à 15 ou 16 centimètres), les efforts de l'accoucheur seront plus soutenus et plus dangereux. La même lésion traumatique s'observe aussi, quoique moins souvent, au cours d'une application de (orceps, la tète étant par conséquent contenue encore dans les voies génitales et l'instrument exécutant une rotation [artificielle étendue et vigoureuse. Enfin, si la tête vient dernière, au cours de la manœuvre de Mauriceau, on risque aussi de déchirer le muscle. -

La lésion du muscle est donc habituellement traumatique et obstétricale.

Mais il V a d'autres éventualités.

Ou bien, la lésion préexiste à la naissance : elle est d'origine intra-utérine et résulte d'une attitude vicieuse et forcée imprimée à la tête par la paroi de l'organe gestateur, qu'il y ait oligoamnios, bride amniotique, ou déviation par le (ait de circulaires du cordon. Ce sont là des faits exceptionnels.

Ou bien, la lésion, antérieure ou postérieure à l'accouchement, mais non traumatique, est indépendante de toute manœuvre; elle résulte alors d'une myosite primitive, sans hématome, ou avec ecchymoses interstitielles consécutives, de nature syphilitique (^).

Enfin, il est plausible que chez un sujet prédisposé, en puissance de syphilis par exemple, des tiraillements modérés sur un mastoïdien, insuffisants pour produire une déchirure complète inlra-aponévrotique du muscle, amènent néanmoins une irritation suivie de myosite au lieu de moindre résistance.

Le sterno-mastoïdien est un des muscles les plus prédisposés à la myosite ; mais on a décrit sous le nom de mi/ato7iie, une maladie du nouveauné caractérisée par une hypotomie des muscles des membres et du tronc, pouvant aller jusqu'à la paralysie, et sans troubles sensitifs. Les muscles atteints sont sclérosés sans lésion des centres. On a invoqué des troubles

, (i) CouvELAiRE, Annales de Gyn. et cVObst., 1911.

ïécrétoires venant du thymus, de la tliyroïde ou d'autres glandes à sécrélion interne. La syphilis ainsi que d'autres infections ont été incriminées (') pour cette myatonie généralisée, comme pour la myosite du sterno-mastoïdien.

Comme complications, on peut voir une paralvsie radiculaire du plexus brachial du même côté, ou des phénomènes de réactions méningées, si le traumatisme obstétrical est en cause, ou encore, des lésions analogues des muscles pectoraux, grand dorsal, genio-glosse, le décollement du périoste claviculaire, des fractures du rachis cervical ou dorsal, des extra vasations sanguines sous cutanées, des hémorragies du lobe supérieur du poumon ; ou bien, en cas de syphilis, d'autres manifestations de la diathèse. Rarement, survient la suppuration secondaire.

Le diagnostic est facile en général. On aura l'attention dirigée vers lui,, d'après le souvenir des difficultés et des manœuvres qu'elles auront nécessitées au moment du dégagement. Après toute extraction de la tète dernière, ou des épaules volumineuses, il est indiqué d'examiner avec soin le& muscles du cou. Souvent alors, on dépistera dès les premiers jours, la rupture du sterno-mastoïdien marquée au début, non par une tumeur indurée, mais au contraire par une sorte de magma, mollasse et sans consistance^ dénué de toute tonicité musculaire, dans l'endroit où le muscle est rompu. 11 est cependant Irès-raiie de trouver la crépitation sanguine.

Le pronostic est variable suivant le degré du traumatisme, suivant aussi l'étal général du nouveau-né.

Le traitement consiste, dans les premières semaines, en quelques massages locaux très prudents, précédés ou suivis d'applications résolutives, à l'eau alcoolisée, ou à l'acétate de plomb : en bandages destinés à corriger l'attitude vicieuse de la tète. Les appareils contenlifs plus solides et plus durables seront employés plus tard ; de même que les moyens chirurgicaux, tels que la ténotomie du tendon sternal.

Le traitement anti-syphiliiique sera institué, le cas échéant.

(') i)URA.NTE, Soc. d'nbst. (le Paris, 1011, p. .36'i.