ULCÈRE DE JAMBE

L'ulcère de jambe est une maladie des plus lamentables et des plus communes surtout dans la classe pauvre. Il résulte de beaucoup des états morbides énumérés plus haut et il en détermine encore d'autres.

Ce qu'il faut comprendre dans la pathogénie de l'ulcère de jambe c'est l'ensemble des causes au milieu desquelles il se produit. La min-

ceur de la peau devant le tibia, la résistance du plan osseux sousjacent, qui fait que toute ])lessure est pénétrante, la congestion passive, les varices et l'œdème chronique qui s'ensuivent et qui rendent précaire la nutrition des tissus sous-cutanés, sont autant de causes préalables et favorisantes, et, comme toute inflammation décuple ces conditions défavorables, il arrive souvent qu'une blessure faite à la jambe ne guérit plus.

L'ulcère de jambe peut suivre un traumatisme, un furoncle, un élément d'ecthyma, une })i({ùre de moustique ou d'aoutin ou même une simple exulcération de grattage dans un prurigo. L'opinion qui fait la blessure d'une veine incurable est l'expression populaire de cette vérité clinique, que les jambes variqueuses sont prédisposées aux ulcérations atones.

Il ne semble pas que l'ulcère de jambe soit spécifique, soit par exemple un ulcère chronique à streptocoque, un eclhyma chronique ; sa cause immédiate est occasionnelle et variable, ses causes prédisposantes seules sont toujours les mêmes.

La blessure première se congestionne, sa température monte au-dessus de celle à laquelle les échanges et les multiplications cellulaires s'accomplissent Itien.

Et alors la cicatrisation ne se fait pas; les bords de la plaie se gonflent, suintent ou bourgeonnent inutilement, la plaie s'infecte, du sphacèle épidermique se produit autour de l'ulcération première qui s'agrandit, dont les bords s'épaississent, deviennent r-u.. 127. - uic-re simple de m jambe, simulant talués et de consistance lardacée. Pendant ce temps l'hypoderme réagit et devient lentement scléreux. Le fond de l'ulcère se trouve

une gomme syphilitique ulcérée. (Malade de E. Besnier. JIiiS(-e de l'hôpital Sainl-Louis, n° 287.)

DI'HMATOLOGIK TOPOGRAPHIOUK.

fait d'un lissn do cieatriee non épidermisé. Ainsi l'ulcère demeure alone, ou grandil lentemenU dautaiit que, ses symptômes fonctionnels étant peu marqués, l'homme de travail manuel n'y prend pas garde.

Cependant autoui' de lui les modifications tégumeutaires se prononcent et s'aggravent. La peau devient épaisse, dui'e, pachydermique. hyperpigmentée. violâtre; sa surface même se fait légèrement écailleuse. Cette transformation peut s'opérer sui' 10 centimètres et plus de rayon. Alors la peau, de mois en mois, se défend plus mal contre

les infections et les traumatismes. Un premier ulcère esl une condition pour que d'autres naissent autour de lui et le rejoignenl. Ainsi se forment, précisément dans la classe ouvrière, faute de tous soins possibles ou par incurie du patient, ces ulcérations de 10 centimètres de coté, ou plus, qui rendent à jamais un meml;)re inserviahle.

La durée de ces ulcérations est illimitée :

elles grandissent jusqu'à ce que l'impotence du membre oblige le malade à s'aliter. On traite l'ulcère, il guéril imparfaitement, il se roTivre. Ainsi de suite.

En outre il peut donner lieu à des complica tiens . Br usquemen l une hj}nphanç)ite aiguë . se déclare avec des symptômes locaux et généraux dérysipèle. C'est une infection streptococ-

ir,. 128. — Ulcère variqueux en son siège électif au l/ô inférieur. (Malade de A. Fournier. Musée de l'hôpital Saint-Louis, n" MSd.)

cique. Elle évoluera comme Férysipèle et régressera spontanément, mais elle récidivera comme Férysipèle et, chaque fois, elle laissera l'œdème chronique du voisinage plus irréductible. C'est ainsi que se constitue Véléphantiasis nosiras à la suite de « poussées éléphantiaques » récidivantes, comme on disait au temps jadis.

Peu à peu la dermite chronique s'accuse et la surface de la peau prend les aspects les plus invraisemblables. Non seulement elle sépaissit mais sa surface hypertrophique est lobée ou lobulée ou villeuse, hérissée de prolongements conoïdes, papillomateuse. Par places la dermite est suintante, croûteuse, « eczéma variqueux ». Ailleurs la peau est rétractée par des bandes scléreuses longitudinales, obliques, étoilées, en ceinture, cicatrices d'anciens ulcères plus ou moins bien guéris. Alors la jambe a perdu toute forme, elle a 50 et ()0 centimètres de tour, avec des ti-ous et des bosses, et quelcjuefois des rétractions cicatricielles aimulaires qui la font plus étroite qu'une jambe normale.

On a pu voir de tels états conduire à l'amputation, et, souvent, des malades qui ne sont pas amputés, traînent une jambe impotente qui leur rend moins de services qu'une jambe de bois.

Les ulcères pendant leur période d'augment et de sphacèle exhalent une abominable odeur de pourrituie. Une ou deux fois l'an, à la consultation de l'hôpital Saint-Louis, on en observe encore (jui sont vermineux!...

Traitement- — Le premier traitement à instituer contre l'ulcère de jambe et les dermites chroniques qui en résultent c'est de donner un lit au malade. Après huit jours de repos horizontal et un bain (piotidien les lésions sont transformées : l'œdème, la rougeur, les varices ont diminué de moitié. Les bords de l'ulcération sont plus plats, l'ulcère n'est plus bordé de points sphacéliques, il est piesque sec, il n'a plus d'odeur nuuivaise. Les pansements à l'eau bouillie calment les placards circonférentiels de dermite exsudalive, qui se rétrécissent et s'épidermisent. On panse l'ulcère lui-même, soit à la poudre de sous-carbonate de fer, soit à la pommade de sous-carbonate de fer au 1/40". Après 1 à 4 semaines les petits ulcères sont fermés, les moyens sont diminués de moitié, les grands tout à fait détergés ont seulement meilleure figure. Alors, si l'on veut hâter les épidermisations, il faut scarifier profondément en rayon et en cercle les bords de l'ulcère; on en profite pour scarifier de même, toutes les semaines, la dermite hypertrophique, ses lobulations, ses villosités.

ôiG DERMATOLOGIE TOFOGRAPHIQUE.

Et après quelques interventions de ce genre la peau s'aplatit et reprend le plus possi])le ses caractères normaux.

Il reste encore les bandes scléreuses inextensibles et les fonds de larges ulcères où la peau manque ponr terminer la cicatrisation. Dans Tun et l'autre cas il faut, (après large débridement dans le premier cas, après raclage dans le second), interposer de larges grefl'es de Tiersch. Les greffes larges desserrent les bandes scléreuses et terminent l'épidermisation des grands ulcères. On rend ainsi au membre inférieur le plus possible de ses fonctions. Par la suite et surtout quand le travail sera repris par le malade, la balnéation sera continuée fréquente, les cicatrices seront protégées par un matelas douate non absorbante et la jambe bien maintenue dans un bas lacé.

De tels traitements rendent servial)le un membi'e pour lequel il est impossible de rêver le retour à Tétat normal quand une fois on a laissé se faire de telles ii'réparables lésions.

SYPHILIS

La syphilis peut se traduire à la jambe par des lésions très diverses.

1" Je mentionnerai d'abord le tibia aplati, concave en dedans, dit tibia en lame de sabre et qui constitue l'un des signes rétrospectifs les plus sûrs de syphilis héréditaire.

'2" Je signale aussi la périostose syphilitique secondaire contemporaine de la roséole, souvent accompagnée de douleurs locales très vives et qui a causé maintes erreurs de diagnostic. La palpation révèle un empalement dilfus, dur et douloureux du milieu de la face interne du tibia sur une hauteur de 10 à l'i centimètres ordinairement, (.ette déformation légère résulte d'une lésion sous-périostée qui, une fois faite, persistera définitivement en perdant, seulement après 5 ou (*» semaines, ses symptômes douloureux.

Tertiarisme. — Hormis ces lésions héréditaires et secondaires, le tertiarisme peut faire encore, en cette région, des lésions bien spéciales.

1. Syphilome diffus du mollet. — On voit quelquefois, en pleine santé apparente du sujet, naître et se développer, ordinairement en haut du mollet, une tumeur empâtée, rouge, large comme la paume de la main, mal délimitée, faisant vite corps avec la peau et avec la

oii

masse musculaire, iVuue dureté qui s'accentue progressivement et dont le développement ne s'accompagne pas de symptômes fonctionnels proportionnés à ses dimensions considérables. C'est le syphilome diffus du mollet.

Suivant le cas le médecin pense à un phlegmon commençant, à nn sarcome. Les commémoratifs rappellent la syphilis. Le traitement mixte ramollit ^^ la tumeur en 8 ou 10 jours, la fait dis- 'f paraître en nn mois. K

IL Ce premier type de syphilome diffus du mollet indique la forme que premient presque toutes les lésions tertiaires à la jambe.

Ce sont presque toujours et en tous points des processus gommeux hypodei'iniques, les uns de grandes dimensions, profonds et diffus comme le précédent, d'autres minces et en nappe aboutissant rapidement à ï ulcère syphilitique , les derniers caractérisés par des gommes petites disséminées, pins on moins vite, et irrégulièrement ulcéreuses.

Ces derniers processus peuvent siéger en tous points de la jambe, plus souvent au niveau moyen,et vers les faces antérolatérales. On les voit rarement à leur première phase. C'est un semis plus ou moins cohérent de petites tumeurs intracutanées, grosses comme des pois, peu douloureuses, rouge-orange ou violàtres, qui s'exulcèrent, ensemble on une par une, sans fluctuation; leur centre est bourbilleuxet s'infecte beaucoup moins que les points sphacéliques de l'ulcère de jambe. Les bourbillons éliminés à froid, il reste une plaie irrégulière de bords et de fond, de contour sinueux et polycyclique : les piiénomènes inflammatoires de voisinage demeurant moins accentués que dans l'ulcère de jambe ordinaire.

L'ulcère syphilitique est serpigineux. il peut partiellement guérir

Fir,. 129. — Gomme syphilitique du mollet. (Malade de Le Dentu. Musée de l'iiôpital Saint-Louis, n' 062.)

.'^ans traitement. Il est récidivant et s'observe souvent à côté de cicatiiees de mêmes lésions antéi'ienies. La cicatrice brnn-olivàtre, cernée de violet, n'est pas caractéristique an point où beaucoup d'auteurs le prétendent; mais une cicatrice sans être pathognomonique peut appuyer l'idée d'un ancien ulcère syphilitique, celle de l'ulcère de jambe simple étant amorphe, irrégulière, quelconque, et ordinaii'ement entourée d'une dermite chronique l)eaucoup plus accusée.

m. Gomme unique. — Au lieu d'un semis de gommes ou d"uii syphilome difl'us, on peut voir évoluer à la jambe une gomme unique, grosse comme une noisette ou une noix, avec tous les symptômes inflannnatoires à moitié marqués, insidieusement, presque sans douleur. La tumeur pointe, la peau rouge puis violette s'exulcère en forme de croissant, découvrant un bourbillon jaune, dont le sillon d'élimination se creuse lentement; la cavité atteignant aux dimensions dune bille d'enfant, et l'ulcération demeurant atone jusqu'au diagnostic fait et au traitement commencé.

IV. Enhn il existe une syphilide tertiaire on, comme on dit quaternaire, très superficielle, syphilide serpigineuse, <|iii dessine des contours presque ornementaux, par un liséré rose recouvert d'une mince et irrégulière croùtelle, montueuse par petits points.

Cette croùtelle est adhérente, et chose remarquable, quand on cherche à l'enlever, même sans grand efïbrt, on enlève à la fois tout l'épiderme qu'elle recouvre et l'épaisseur entière de la peau laissant nii petit trou irrégulier d'où s'écoule une goutte de sang....

Tontes ces lésions sont justiciables d'un traitement antisyphilitique actif. Même si l'on veut certifier un diagnostic incertain on peut sans inconvénient, instituer un traitement énergique : deux piqûres de biiodure d'hydrargyre par semaine ou une piqûre d'huile grise de (1,08 centigrammes ou six grammes d'onguent napolitain en friction. Les j)iliiles de sublimé ou de ])r()l(tiodure ne doivent être utilisées en ceci ({ue faute de mieux.

Malgré le relatif discrédit où sont tombés aujourd'hui les iodures alcalins, ils gardent tonte leur valeur dans le traitement des manifestations syphilitiques gommeuses : prescrire 1 à '2 grammes d'iodure par jour, régulièrement.

L'effet est évident en huit à (jiiinze jours. La guérison peut tardei' (Ml demeurer incomplète, si les pertes de substance ont été consi-

(lérables. Les traitements locaux peuvent être copiés sur ceux de l'ulcère de jambe simple. On préconise souvent le spai'adrap de Yigo pour occlure les ulcérations surtout petites. Coin constilue (Fordiiiain* lui pansement sale.