VÉGÉTATIONS

Les végétations, choux-tleurs, ou crêtes de coq, sont de très petites tumeurs papillomateuses, siégeant aux régions génitales des deux sexes; et chez l'homme quelquefois au méat uréthral, plus souvent dans le sillon balano-préputial ou sur la face interne du prépuce.

C'est d'abord une petite saillie papuleuse simple, qui bientôt se divise en digitations, lesquelles se multiplient, en gardant leur pédicule unique et restreint. l]ientôt d'autres petites papules semblables se forment qui se multiplieront de môme. ' Après un temps, les tumeurs saillantes, digitées, ressemblent à un chou -fleur très exactement. Elles sont roses, épidermisées ; mais quand elles se multiplient, leurs surfaces adossées sécrètent dans les plis, un liquide puriforme, très microbien, d'une odeur infecte. Ces petites tumeurs jouent, entre le prépuce et le gland, le rôle de corps étrangers et y entretiennent une humidité et une suppuration constantes.

11 existe différents degrés dans Fig. 181. — Vé-étalions. (MnladedeGuibout. .. ce .• T I "" , Musée de ri]('i]iital Saint-Louis, n° 78.)

cette atlection. Les plus prononces

correspondent à la figure ci-contre, les cas moyens à la description précédente. Les cas légers comprennent une ou deux rangées de papules digitées, très petiles dans le sillon balano-préputial ou le long du frein et un ou deux éléments à l'orifice du méat.

Les végétations, pour beaucoup de vénéréologistes, sont liées à la blennorragie, et, d'après eux, les sujets qui n'ont pas eu de blennorragie n'auraient jamais de végétations, La preuve expérimentale de cette opinion reste à faire. Mais elle semble assez correspondre à la vérité clinique.

Ces lésions, lorsqu'elles ne sont pas bien traitées, sont excessivement tenaces, récidivantes et des plus pénibles au malade. Elles exigent des soins d'hygiène continuels et minutieux.

Le trailemeiil en est délicat et doit être répété fort souvent. Le traitement, par le médecin, consiste en applications limitées, bien faites avec un pinceau humide et roulé dans de la poussière de cristaux, d'acide chromique. (Veiller à ne pas laisser couler sur la peau saine.) Les végétations touchées se racornissent comme des grains de tabac et tombent. Le traitement pour le malade consiste en applications et panoements quotidiens avec :

Pourlre de Sabine 20 grammes.

Acide salicylique 50 —

Poudre dentale 40 —

(Gkmy et DuBr.EuiLii.)

Ainsi, bien traitées par le malade et par le médecin, les végétations disparaîtront en un laps de temps de 2 à 5 mois, mais il faut surveiller les récidives.

CHANCRE INDURÉ

Le chancre induré, accident initial de la syj)hilis, est plus fréquent, en cette région, que partout ailleurs.

Il apparaît 15-30 jours après le contact d'inoculation, sous la forme d'une lésion rouge, non suintante, à la surface de laquelle l'épiderme corné, décollé, disparait par simple et légère friction. Les inoculations au singe semblent montrer que la lésion initiale est une vésicule plate, éphémère presque immédiatement détruite. Pratiquement on n'observe pas ce début, ce qu'on voit, c'est l'exulcération constituée; elle est plate, elle n'est pas creuse, elle est à peine humide, ne suinte pas, ne suppure pas et s'agrandit de jour en jour, pour être ordinairement à son maximum (1 cent. 1/2 de diamètre) 30 jours après le coït.iV mesure que cette ulcération s'agrandit, se prononce au-dessous d'elle, une induration cartilagineuse, plus large que l'exulcération. On dirait un disque de carton enchâssé dans la peau. Le chancre dure sur place quatre à six semaines ; à partir de la quatrième, sa surface exulcérée se rétrécit, s'épidermise, mais l'induration persiste longtemps encore, et ses restes sont encore appréciables, après deux et trois mois, à l'ordinaire. Le chancre induré peut être très large ou très petit, suivant les cas. Le type que nous décrivons est moyen. Le chancre induré est habituellement unique, mais c'est une règle qui soutïre beaucoup d'exceptions; dans ce cas, un chancre apparaît

GLA?s"D ET PRÉPUCE.

(raborcl et ce sera le plus gros, les au (res suivent, à quelques jours près, et seront plus petits.

Dès les premiers jours du chancre, un ganglion grossit, dans le pli de l'aine correspondant au coté du gland où est né le chancre; c'est le

FiG. 182. — Chancre induré de la verge. (Malade de Jeanselme. Photograpliie de iNoiré.

ganglion satellite. 11 prendra un volume double de la normale, une rénitence très accusée, et persistera ainsi de longs mois sur place sans suppurer jamais. Peu de jours après, les ganglions du voisinage se prennent : c'est « la pléiade », mais leur volume n'atteint pas à celui du ganglion satellite. Tous sont indolores ou à peine sensibles. Le siège du chancre induré est variable. On l'observe très fréquemment au fdeU surtout chez les hommes dont le frein préputial est court et qui se le déchirent pendant le coït. Il est très fréquent aussi dans le sillon balano-préputial près du frein, ou sur le prépuce. Il peut exister au méat même, il y donne l'illusion de réversion de la muqueuse uréthrale, il est ordinairement uni-latéral et non médian. Le chancre peut exister dans le canal, et c'est la soui'ce de nombreuses erreurs de diagnostic. Il irrite la muqueuse qui séci'ète du muco-pus. In examen superficiel fait dire : écoulement, c'est-à-dire blennori-agie. Après quelques jours cet écoulement se tarit et le patient se croit quitte à bon compte de la chaudepisse présumée. Au toucher pourtant sous le gland, l'induration est perceptible. (Ce chancre du canal est relativement rare.) Les ganglions des lymphatiques du canal étant pelviens et lombaires; leur absence à la palpation peut ajouter à l'incertitude du diagnostic jusqu'à l'apparition des accidents secondaires.

AlA DERMATOLOGIE TOPOGRAPHIQUE.

Toute érosion préalable favorise Tinfection syphilitique au plus haut point. Bien des cas cliniques semblent démontrer que la peau ou la muqueuse, intactes, ne sont pas aisément inoculées par la syphilis au cours d\m coït, et peuvent au moins échapper à l'inoculation; en revanche les érosions des coïts multiples, spécialement Térosion mécanique du fi'ein dont il a été parlé plus haut, enfui des érosions comme celles de la gale, rendent l'inoculation presque inévitable. La proportion des galeux parmi ceux qui apportent un chancre induré de la verge à la consultation de l'hôpital Saint-Louis est considérable.

Le chancre induré peut évoluer en môme temps et au même lieu qu'une chancrelle. Dans ce cas il est souvent méconnu, car il est alors ulcéreux, suppurant et le seul de ses caractères qui lui reste est l'induration. Le médecin doit toujours y penser, et surveiller les transformations ganglionnaires. L'apparition d'un bubon satellite non inflammatoire et peu douloureux doit faire au moins réserver le diagnostic.

Le traitement local du chancre induré est nul. Le traitement de la syphilis (p. 726) doit-il être commencé de suite, c'est l'opinion qui tend de plus en plus à prévaloir aujourd'hui où la plupart des syphiligraphes tiennent pour le traitement rapide et intensif. Récemment encore, beaucoup attendaient l'apparition de la roséole pour traiter. C'est, semble-t-il, faire perdre au malade un temps précieux.

11 est à noter que le chancre induré ne laisse qu'une cicatrice à peine visible, plate, et qui, avec les années, disparaît souvent d'une façon complète. Une cicatrice profonde ou entaillée, de ce siège, n'a aucune chance de représenter un chancre induré d'autrefois.

SYPHILIDES

Le chancre induré est la première et la plus importante des syphilides de la région, mais celle-ci peut en présenter beaucoup d'autres.

1" Des syphilides secondaires papuleuses, plus ou moins nombreuses, disséminées sur la surface du gland et à la face interne du prépuce. C'est leur multiplicité et Finduration qui les sous-tend, en ce siège, qui fait le phimosis syphilitique étudié plus haut (p. 466).

2" Des syphilides tertiaires, syphilides serpigineuses et surtout des gommes locales assez rares, dont la plupart ont la forme commune et noftVent de particulier en ce siège que la cicatrice vicieuse et dif-

GLAND ET PREPUCE. 475

forme qu'elles peuvent laisser. Certaines autres, dites chancriformes, peuvent ressembler étonnamment à un accident initial. Ces gommes ont pu faire croire à une syphilis doublée (à une réinoculation de syphilis à un ancien syphilitique), chose dont on n'a pas, à ce qu'il semhle, un seul exemple authentique certain (A. Fournier).

Ces soi-disant chancres ne sont pas suivis d'induration ganglionnaire, de roséole, etc., ils durent sur place jusqu'à ce que le traitement les guérisse. Enfin ils laissent en général une cicatrice bien plus marquée qu'un chancre syphilitique vrai.

CHANCRE mou

Le chancre mou ou chancrelle est perceptible du quatrième au huitième jour après le coït d'inoculation, sous la forme d'une vésicopustulette qui s'ulcère sans délai. On voit alors une petite ulcération suppurante aussi creuse que large, et qui s'agrandit de jour en jour en tous sens. Elle suppure notablement, et ce pus, très contagieux, peut multiplier les chancres autour du premier et à distance. La région peut s'en couvrir : les chancres mous multiples sont la règle. Ils peuvent être 5 ou 10, et davantage; ils occupent le frein, le sillon balano-préputial, le prépuce et même le bord du gland.

Leurs érosions, cernées d'un mince liséré rose, érosions creusées à pic, à l'emporte-pièce, suppurant beaucoup, sont extrêmement caractéristiques. Les chancres mous ne peuvent guère être confondus qu'avec lestoH^ue/s, vésico-pustuleux. de l'herpès progénital (p. 477).

Mais tandis que les vésico-puslules de l'herpès sont agglomérées en un groupe, les chancrelles sont de disposition irrégulière et quelconque. De plus, la vésicule herpétique rompue n'est ni creusée à pic, ni suppurante comme la chancrelle, dont les bords à pic sont, en outre, très irréguliers.

La réinoculation du chancre mou est un moyen employé depuis Ricord, pour faire la preuve de sa nature. On inocule le pus de la chancrelle initiale, au bras du même malade, par une piqûre vaccinale.. Il se forme, dans les délais prévus, une pustule qui reproduit (ordinairement atténués) tous les symptômes de la chancrelle initiale. La preuve faite, on traite les chancrelles initiales, et le chancre inoculé, de même. On remplit leur cavité de pâte sulfocarbonée qui fait caustique et pansement.

On peut traiter les chancres mous par riodoibrme en poudre ou en pommade au 1/10, par le tannoforme, par la pommade au sous-cnrbonate de fer. etc. Il s'agit, en etïet, d'une lésion très peu résistante aux antiseptiques quels qu'ils soient. Cependant c'est le chancre mou qui devient quelquefois phagédénique, largement ulcéreux et destructeur (voir lig. 120). On ignore les causes vraies du phagédénisme.

H.Ç./Ui

FiG. 185. — Bacille de Ducrey (chancre mou). — Exsudât fihrineux de sa iiaroi. (Obj. 1/12, ocul. 5, Leitz.)

C'est un accident rare aujourd'hui, probablement parce que les chancres mous sont plus rapidement traités.

L'examen microbien du chancre mou est aisé, quand il s'agit d'un chancre jeune. Le pus, extrait par raclage du bord, étendu, fixé et coloré par les méthodes ordinaires, montre, comme l'indique la figure ci-contre, un strepto-bacille en chaînes contiguës (Ducrcy-Unna).

Le pus du chancre montre le même microbe, sous une forme presque diplococcique; le bacille ne se colorant plus qu'à ses deux extrémités. Le chancre mou ne donne lieu qu'à une réaction ganglionnaire très peu accusée; ou bien, l'un des ganglions présente, assez brusquement, des signes d'inflammation vive. C'est le bubon du chancre mou étudié dans la région de l'aine (p. 504). La cicatrice du chancre mou est toujours bien plus nette et plus marquée que celle du chancre induré. Elle demeure indéfiniment visible et même quelquefois entaillée dans la peau, et gardant les bords à pic de l'ulcération à sa période d'état.

GLA^D ET PREPUCE. 477

HERPES PROGENITAL

On appelle herpès progénital. réruption de vésico-pustules herpétiques groupées en bouquet, surgissant en 1 ou 2 jours sur un point quelconque des organes génitaux, plus souvent dans le sillon balanopréputial, durant 7 à 8 jours et disparaissant le 10" ou le i'2''. Cette éruption récidive avec une déplorable ténacité.

Là, comme partout, les vésicules herpétiques sont groupées au nombre de 6-12, chacune ovale; le plus souvent le grand axe de toutes les vésicules est dirigé dans le même sens. Avant qu'elles apparaissent, lorsque le prurit et la cuisson annoncent au patient que son herpès va surgir, on distingue sous Tépidermc corné la place de chaque vésicule comme une tache blanche. La vésicule louche, puis suppurée, sera formée le lendemain; sa forme est celle d'une moitié d'oeuf coupé dans son grand axe et posée à plat.

Les plus grandes ont 3 millimètres de long sur 2 de large. Les vésicules sont ouvertes par grattage ou sèchent sur place. Ouverte, chacune est une exulcération ronde, rose avec un petit bord nettement découpé. Elles suppurent à peine un jour, se sèchent le lendemain. La croûtelle brunâtre garde la forme de la lésion. L'herpès récidive à la même place, ou au voisinage, un nombre de fois indéfini, tous les mois ou après cha(iue coït étranger, ou sans cause perceptible. Il est très souvent pour les patients une cause de dépression nerveuse et d'idées fixes. Beaucoup d'herpétiques, en dépit des affirmations contraires, se croient syphilitiques, et veulent interpréter leurs récidives comme des poussées de plaques muqueuses. D'autres ayant peur de s'inoculer la syphilis par leurs exulcérations herpétiques (et le fait est qu'elles rendent plus dangereux tout rapport suspect) demeurent indéfiniment chastes. Tous sont obsédés.

Aucun traitement valable n'existe contre l'herpès. Le lavage local quotidien avec de l'eau phéniquée à 2 pour 100 est encore un des meilleurs traitements préventifs que je connaisse. Toutes les poudres, toutes les pommades ont été préconisées contre l'herpès avec des succès beaucoup plus variables, suivant le cas, que d'après les formules utilisées.

478 DERMATOI.OGIE TOPOGRAPIIIQUE.

DIABÉTIDES

Les diabétides n'ont pas de physionomie propre. Ce sont leurs caractères négatifs qui font, quand on les voit, penser au diabète.

Un homme vient consulter de 40-55 ans, un peu obèse et de santé trop florissante; il se plaint de s'être fait, pendant un coït, des érosions qui ne guérissent pas depuis 2 mois on plus.

On regarde, et on trouve, dans le sillon balano-préputial, des érosions allongées, disséminées, un peu suintantes et croûteuses, saignant assez facilement, ne ressemblant ni à des plaques muqueuses, ni à des chancres, ni à des lésions de gale (elles n'en ont d'ailleurs pas la localisation), ni à rien d'ordinaire en ce siège. Alors on doit penser au diabète et certifier son diagnostic par j 'examen urinaire extemporané.

Le traitement général du diabète et le régime strict sont nécessaires, le traitement local comprend l'emploi des poudres cicatrisantes : dermatol, tannoforme ou oxyde de zinc, ou mieux l'emploi de la pommade tant de fois mentionnée.

Sous-carbonate de fer 1 gramme.

Vaseline 40 grammes.

Ordinaii'enient les diabétides guérissent dès que le sucre diminue, mais elles peuvent se reproduire quand le taux glycosurique remonte, en sorte que ces lésions peuvent être des plus pénibles au malade, dans un tiers ou un quart des cas environ ; les trois quarts des cas de diabétides cédant au traitement d'une façon définitive.

LICHEN PLAN

Le lichen plan du prépuce et du gland n'est qu'un épiphénomène au cours de l'éruption généralisée. Là, comme partout, cette éruption est composée d'une multitude de petites papules saillantes, plates, lisses, d'un violet-lilas pâle, brillantes, agminées en archipel, rares ou cohérentes suivant les cas, et dont la surface est parcourue de linéaments blanchâtres très tins (voir p. 625).