TUBERCULOSE
La tuberculose est une maladie spécifique, contagieuse, inoculable à l'homme et à la plupart des animaux, quelquefois mais très rarement héréditaire, causée par le bacille de Koch.
L'histoire de la tuberculose viscérale a été très longue à se faire, il est vraisemblable qu'elle est encore fort incomplète. L'histoire dermatologique de la tuberculose s'est faite lentement, et présente encore de très nombreuses obscurités.
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Un produit tuberculeux contenant le bacille, lorsqu'il est inoculé à la peau, détermine ordinairement un cliancre ou tubercule anatomique, lésion hypertropliiquo saillante, de surface rugueuse et condylomateuse, d'évolution chronique progressive, présentant très raremen t une tendance à l'ulcération (p. 578). Cette lésion ne présente pas de tendance à la régression spontanée. Elle peut s'accompagner de lymphangite nodulaire gommeuse, dont les nodosités se ramollissent et s'ulcèrent (p. 565). Cela est rare. Plus souvent la lésion tuberculeuse d'inoculation produit à la longue une adénite. Celle-ci évoluera chroniquement, mais pourra aboutir à la fonte ganglionnaire et à l'ulcération chronique.
L'adénite simple devient, le plus souvent, une polyadénite, dont un ou deux ganglions seuls passeront par le stade de fonte jmrulente (abcès froid), déterminant une ulcération chronique. On peut voir une polyadénite (dite autrefois scrofuleuse) plus ou moins généralisée, sans tendance au ramollissement et qui demeure chronique sans modiiication.
Suivant la porte d'entrée, les lésions et leurs adénites sont de siège variable. L'origine pharyngée fait les adénites tuberculeuses du cou, les anciennes écrouelles, comme Tinfection par les voies respiratoires fait la tuberculose pulmonaire et par les voies digestives, les ulcérations intestinales, etc.
Une tuberculose peut évoluer localement quel que soit son type, son lieu d'origine et sa localisation. Mais elle peut aussi donner lieu à des dispersions bacillaires, qui peuvent à leur tour évoluer malignes ou bénignes. Nous devons laisser ici de côté toutes les tidjerculoses viscérales et articulaires et nous limiter exclusivement aux lésions tuberculeuses dermatologiques.
On les a divisées en deux groupes : dans le premier sont rangées les lésions dont l'origine tuberculeuse est indiscutable, parce que leur inoculation au cobaye reproduit la tuberculose. Dans le second sont rangées les lésions que la clinique montre en rapport avec les lésions démontrées tuberculeuses mais dont Tinoculation au cobaye ne rend pas les cobayes tuberculeux.
On a désigné les premières sous le nom de luberculides et les deuxièmes sous le nom detoxi-tuberculides (Hallopeau) mais ce dernier nom formule une hypothèse qu'aucun fait expérimental ne démontre. Il vaut donc mieux appeler les lésions expérimentalement tuberculeuses : tuberculoses, et les autres : luberculides, laissant à ce mot la
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signification première que Darier son anteur lui avait donnée. Entre les deux classes d'ailleurs il y a des points de transition que l'expérimentation n'a pas encore suffisamment étudiés.
Il existe des ulcérations tubcrcji leuscs cutanées, ou muqueuses de la peau, des muqueuses pharyngées, linguales, buccales, anales, décrites en leur lieu et dont la nalure bacillaire est généralement facile à mettre en lumière.
Il y a des gommes sous-cutanées, s'ouvrant à la peau et constituant une ulcération tuberculeuse plus profonde que les précédentes.
Il y a des gommes cutanées, superficielles, en nappe, érodant la peau, très suppuratives (Gauclier), et aboutissant aussi à des ulcérations chroniques de surface; ces deux dernières lésions provenant oi'dinaireinent de la suppuration d'une adénite sous-jacente suivies du développement de l'infection tuberculeuse autour de l'orifice tîstuleux à la surface de la peau. Ordinairement l'inoculation directe à la peau domie le tubercule analomique dans sa forme primitive ou son développement en surface qui constitue la tuberculose verruqueuse ou végétante de Riehl et Paltauf (p. 578).
Le lupus tuberculeux résulte de l'évolution nodulaire intradermique de la tubei'culose, mais les bacilles y deviennent déjà des plus rares quoique son inoculabilité au cobaye reste de r-ègle. Son évolution lente, progressive, peut être ulcéreuse, ou végétante mais souvent le lupus ne s'ulcère pas du tout et s'étend sans changer sou type d'évolution sous foiine d'un infiltrat cutané chronique.
A coté du lupus tuberculeux (bacillaire), il y a la lésion homologue dont l'inoculation au cobaye reste négative (sarcoïde de Bœck).
Immédiatement après le lupus, doivent être placées, dans une énumération semblable, les chéloïdes vraies, dont la nature tuberculeuse, sans qu'on puisse la certifier constante, semble s'afhrmer tout au moins dans un grand nombre de cas (p. 445). Ce sont des tumeurs dures, fibreuses, rondes ou linéaires, ordinairement post-traumatiques, quelquefois spontanées, de développement lent et de persistance /?i situ indéfinie.
Toute une série de tuberculides existe ensuite, qui se présentent avec des caractères de diffusion analogue à ceux des éruptions syphilitiques secondaires. Elles ne semblent pas en général inoculables au cobaye. Pourtant elles auraient donné à quelques auteurs des résultats positifs d'inoculation.
Le premier type en est le lichen scrofulosorum (p. 50(S). éruption
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en bouquels de papules miliaires, rondes, jaunes, disséminées sur le torse et Lout le corps; la structure de ces lésions accuse la tuberculose, le nom même de réruption indique le rapport clinique de cette éruption avec des tuberculoses certaines. Il faut rattacher à cette éruption une forme floride : éruption papu'o-puslnleuse agiuinée, d'évolution chronique, décrite par Ilallopeau et Thibierge.
Le deuxième type des tuberculides à éruption généralisée est constitué par les tuberculides papulo-tuberculeuses à évolution cicatricielle décrites par Brocq, par Barthélémy (acnitis, folliclis), d'abord comme folliculites sous des noms divers et par d'autres comme acné cachecticorinn ou scrofulosorum (p. 579).
En regard de ces tuberculides éruptives, punctiformes, il faut placer les tuberculides éruptives en placards. Le type en est dans le lupus érytliéniateux fixe (p. 19), dont la nature tuberculeuse a d'abord été soutenue par E. Besnier et Doyon et surtout le lupus érythématheux mobile, exanfhéniatoïde (Brocq).
Aux confins de celui-ci se placent le lupus et ïérijthème pernio (p. 576). D'aucuns ajoutent à cette liste Vérijthèine induré de Bazin c'est-à-dire l'érythème noueux, d'autres ïangiokératome de Mibelli. Mais ces derniers rapprochements sont hasardeux et basés sur des rapports cliniques moins évidents et moins serrés que ceux qui ont fait ranger paiini les tuberculides les formes cliniques précédentes.
Entin on a signalé au cours de la cachexie tuberculeuse une lésion pseudo-xanthélasmique, l'élastorrhexis que constitue la disparition par places du tissu élastique des vergetures spéciales. (Bodin.)
A la tuberculose, en ses diverses modalités dermatologiques et autres, on ne connaît pas de thérapeutique spécilique.
Le traitement varie donc avec les modalités elles localisations: il a été étudié avec elles.
LEPRE('
La lèpre est une maladie chronique contagieuse, inoculable de l'homme à l'homme, mais spéciale à lespèce humaine, causée par un bacille spécifique, découvert par Hansen. Son inoculation au singe vient d'(Mre affirmée (iSicolle).
(') Ce chapitre s'esl beaucoup inspiré des liavaux remarquables de Jeansebne sur ce sujet.
Cette maladie, rime des plus anciennement connues, occupe encore une immense surface de la terre, endémiquement, presque tonte l'Asie, les bords de l'Afrique, le tour de la Méditerranée, TAmérique équinoxiale et, en Europe, tout le tour de la presqu'île Scandinave. En France on n'en observe plus que de très rares cas, sporadiques, dont beaucoup d'auteurs ont môme discuté l'authenticité, et des cas authentiques qui proviennent de pays étrangers : de nos colonies d'Asie, des Antilles, ou de la Guyane. La rareté des cas qu'on observe en France me fera condenser, en des paragi'aphes très brefs, Thistoire d\me maladie qui est pourtant en beaucoup de pays d'une importance capitale.
On ignore la voie d'introduction ordinaire du virus. Ce pourrait être les fosses nasales. L'incubation de la maladie peut durer de quelques mois à 5 ans et davantage; dans ces derniers cas il faut admettre qu'en un point existe quelque colonie dont la vie latente persiste sans qu'elle se multiplie et se disperse. Parmi les phénomènes précurseurs on a noté le coryza chronique comme fréquent.
Rien n'est précis jusqu'à l'apparition de la roséole lépreuse : éruption exanthématique de macules roses irrégulières, plus ou moins nombreuses et d'évolution plus ou moins rapide. Cette éruption est caractéristique. A partir de ce moment la maladie pourra évoluer suivant deux types différents : lèpre luberculeuse ou lèpre aneslhésiqnc, qui peuvent coexister plus ou moins ensemble en des types mixtes, mais qui sont d'ordinaii'e bien tranchés. Nous les étudierons successivement.
1. Lèpre tuberculeuse. — Schéuialiquement on peut diviser son éruption en trois périodes (Leloir). Période d'éruption, période néoplasique, période ulcéreuse.
Période (réruption. — Les macules hyperémiques de l'exanthème apparaissent successivement, deviennent de plus en plus intillrées, papuleuses; elles s'épaississent, s'organisent, deviennent saillantes. Ces tubercules apparaissent plus ou moins vite, successivement ou par poussées, en quehjues mois ou en quelques années, plus ou moins nombreux aussi, plus ou moins limités ou diffus.
Période uéoplasique. — Les tubercules évoluent vers la transformation gommeuse et Fulcération, dans la lèpre floride, au moins dans les pays où elle existe endémique. En France, souvent, les liibercules évoluent vers la régression et la cicali'ice sans ulcère. Mais cette
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régression est très lente. Certains tubercules disparaissent pendant que d'autres surviennent. Au visage se constitue peu à peu le faciès léonin (iig. 24), les sourcils se remplissent de tubérosités et leurs poils tombent. Cette période extrêmement longue est coupée de poussées aiguës; alors la température inonte à 40% il y a de la céphalalgie, un état saburral, du délire, des nausées. Les jours qui suivent se prononcent des arthralgies, un véritable érythème noueux, dont les nodosités feront des tubercules nouveaux ou encore de larges surfaces de pseudo-érysipèle spécitique. Ainsi se constitue la lèpre tubéreuse qui donne au malade un aspect vraiment horrible.
Plus tard les déterminations régionales se prononcent : l'œil est un des organes atteints le plus fréquemment. Il se produit une kératite lépreuse, des inliltrats, des phlyclènes et des ulcérations de la sclérotique et de la cornée, })lus tard des taies et des pannus. Il y a une iritis lépreuse. Au larynx linliltration des cordes vocales produit l'aphonie, aux périodes suivantes des sténoses laryngées. Au pharynx se produit un léprome diffus, qui s'ulcère quelquefois et demeure chronique en tous cas. La langue présente une glossite scléreuse, très syphiloïde.
Il existe une orchite lépreuse, des tubercules et une infiltration en nappe du fourreau de la verge constituant un pseudo-phimosis lépreux. Tous les viscères sont plus ou moins pris. La rate est grosse, tous les ganglions sont engorgés, il existe des localisations bacillaires péritonéales, souvent une tuberculose pulmonaire survient, due au bacille de Koch.
Période ulcéreuse. — Au cours de toute lèpre tuberculeuse, le ramollissement des tubercules peut les conveitir en lésions ulcéreuses. Cela existe pour tous les lépromes dans certains cas graves. Le malade est alors couvert de plaies phagédéniques, épouvantables. Les nécroses osseuses peuvent se produire, les éliminations de phalanges (p. 430); au nez, la lèpre copie la syphilis avec un nez en lorgnette et la perforation de la cloison.
Après 10 ou 15 ans de maladie, la cachexie ari'ive, avec les suppurations interminables, les infiltrations viscérales, etc. le lépreux devenu aveugle, paralysé, indilférent à toul, s'éteint lentement. Une infection secondaire termine la scène, une infection septicémique, la malaria ou le tétanos.
La forme que nous avons décrite est moyenne. En certains pays il y a des cas rares de lèpre beaucoup plus rapidement mortels. Inverse-
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ment dans nos pays on voit des malades, dont les crises aiguës s'espacent de plus en plus et deviennent de moins en moins vives, et chez qui la maladie sans guérir s'atténue progressivement.
II. Lèpre anesthésique. — La lèpre anesthésique est tout autre;
elle aussi peut être considérée schématique - .^ ment comme composée
^ de trois phases : une
phase hijpercstlic'sique, une phsise anesthésique, une })hase aiinjofroj>hi(jue.
y. Phase hyperesthésKiue. — Elle commence à l'éruption maculeuse qui est au début de toutes les lèpres. Les '*'^ taches ne deviennent
pas papuleuses, elles se ^,. pigmentent, s'étendent,
^'' leur centre blanchit
{vifiligo g rai'ior). Quelquefois surviennent soit
F,G. -251 -Lë,M-e nKiculeuse. iMal.de do E Desnier. | | tachcS, SOit
Musée de 1 lio]iilnl Saint-Louis, n° hiv.) '
plutôt sur elles, des bulles pemphigoïdes. Les taches deviennent le centre de troubles sensitifs progressifs. Ce sont d'abord des douleurs névralgiques, des fourmillements, des sensations de cuisson. Cette phase peut n'être pas très marquée.
8. La deuxième ne manque jamais : Phase <Vanesthésie. L'anesthésie résulte de névrites. Les nerfs que l'on peut palper (cubital) présentent une série de nodosités perceptibles. L'anesthésie est ordinairement symétrique et localisée aux membres, plus marquée aux membres inférieurs, plus en surface qu'en pi'ofondeur, d'aboid rubanée, ensuite segmentaire. L'anesthésie à la chaleur est la première, Tanesthésie à la douleur survient ensuite, la sensibilité tactile persiste. La fonction sudorale est supprimée, la fonction sébacée s'exagère. Les troubles trophiques se traduisent par des poussées huileuses (Pemphigus lépreux) surtout fréquentes aux coudes, aux
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genoux, au dos des mains, aux })ieds, souvent escarrotiques, et auxquelles succèdent sur place des maux perforants et mutilants. En même temps, les membres inférieurs deviennent pacliydermiques, éléphantiaques.
y. Phase amyotropJiique. — Les amyoLrophies sont de règle. Dans le type le plus fréquent, Tatrophie porte sur rémineuce tliénar et hypotlîénar, puis sur les avant-Lras; les doigts sont incurvés en griffe ou déviés latéi:alement comme dans le rhumathisme noueux. Aux membres inférieurs, on observe le steppage (pseudo-tabes lépreux) des rétractions tendineuses, les orteils en griffe, etc....
Des lésions osseuses et articidaires se produisent dans la lèpre trophoneurotique et créent des mutilations. Ce sont des panaris avec phénomènes inllammatoires et ulcérations progressives, des onyxis avec périonyxis ulcéreux, des maux p(M'forants. Des phalanges de doigts et d'orteils sont détachées (iîg. IGiJ). Les extrémités deviennent des moignons.
La durée de la lèpre nerveuse est illimitée. Toutefois une infection secondaire peut aisément survenir chez le malade amaigri, paralysé, et comme momihé et Tachever.
La lèpre comporte des règles de prophylaxie et de traitement. De prophylaxie, car la maladie n"est pas héréditaire, mais seulement contagieuse. Lu enfant nouveau-né, enlevé à ça mèie lépreuse, ne devient jamais lépreux, hormis le cas d'une autre conlagion; la séquestration des lépreux est un problème dont l'étude est réservée aux pays où la lèpre est endémique. A l'hôpital Saint-Louis, de mémoire d'homme, on n'a jamais vu une seule contamination se produire du fait des 12 ou 15 lépreux qui y ont toujours été depuis plus d'un siècle.
Il n'existe pas de traitement spécifique de la lèpre. L'huile concrète de Chaulmoogra, prise à la dose de 50 à 200 gouttes, est le traitement le plus actif en nos pays. Le naphtol à l'intérieur a donné quelques bons résultats. Le meilleur traitement de nos cas de lèpre coloniale consiste à rapatrier les malades en France. Ils n'y guérissent pas, mais ils y vivent.
