GRANDES DERMATOSES INFECTIEUSES CHRONIQUES

Lp chapitre qui va suivre résumera schématiquement les symptômes, la marche, révolution des quatre grandes dermatoses infectieuses chroniques, sans oublier ce que l'on sait de lenr traitement.

La syphilis, dont nous avons étudié tant )

de manifestations au cours du volume, sera , Syphilis p. 720.

présentée aussi brièvement que possible . )

De même sera présentée une vue d'ensemble de la tuberculose cutanée et des diverses tuberculides reconnues comme telles jusqu'ici

La lèpre, n'étant pas de nos pays, n'a pas eu dans ce livre une part proportionnelle à sa valeur dans la nosographie générale, aussi le résumé que nous en présenterons sera-t-il un peu moins concis que les précédents

Au contraire la morve humaine étant )

partout une rareté, nous ne lui accorde- , Morve p. 735.

rons que quelques lignes )

Tuberculose .... p. 728.

Lèpre p. 731.

SYPHILIS

La syphilis est nne maladie spécifique, contagieuse, inoculable et par conséquent microbienne, mais dont la cause microbienne était hier encore inconnue ('). Sa propagation spontanée ne s'observe que dans l'espèce humaine, mais on l'inocule expérimentalement à certaines espèces de singes. Ses symptômes, ses lésions et son évolution chez l'homme sont éminemment importantes à connaître et caracristiques. Jel'étudierai d'abord dans ses lésions objectives et ses lésions dans l'ordre de leur apparition.

I, La première qui est constante est le chancre induré (infectant, syphilitique, accident initial, sclérose initiale), qui nait au point même de l'inoculation, en général de 15-20 jours après elle, exceptionnelle-

(') D'après Scliaudin le microbe de la syphilis serait un parasite du groupe des spirilles ou spirochètes.

GRANDES DERMATOSES LNFECTIEUSES CHRONIQIES. 721

jiient après 20 jours, sous la forme d'une exulcération superficielle à peine déprimée, non suintante, de couleur carnée autour de laquelle et sous laquelle se constitue en 1 ou 2 semaines une induration cartonnée, cartilagineuse, caractéristique. L'exulcération a de 5 à 10 millimètres de diamètre, son induration double ces dimensions qui sont d'ailleurs variables. Le chancre, après une période d'augment de 2 ou 5 semaines, reste stationnaire, puis guérit toujours et spontanément. Sa surface exulcérée s'épidermise en 4 à 5 semaines. Son induration fond peu à peu en quelques mois, mais reste longtemps perceptible.

Le chancre induré est ordinairement unique mais cette règle présente des exceptions nombreuses.

2" La deuxième lésion de la syphilis est le ganglion satellite du chancre. Adénite presque indolore faisant le ganglion plus gros qu'une amande, d'une rénitence de caoutchouc. Le ganglion pris est celui auquel correspond la région du chancre. Cette adénite perceptible dès la première semaine de Texistence du chancre est à son maximum quand la régression du chancre commence. Elle régresse elle-même lentement, mais le ganglion indicateur du chancre est encore reconnaissable souvent six mois et plus après l'accident dont il témoigne.

7f Les ganglions voisins de celui-là sont pris à leur tour; leur enensemble constitue la pléiade. Tous offrent les caractères de l'adénite que je viens de décrire, mais les ganglions de la })léiade sont deux fois moins gros que le ganglion satellite du chanci'e. Les ganglions syphilitiques ne suppurent jamais. Il existe pourtant des chancres mixtes, symbiose du microbe de la chancrelle et du virus syphilitique dont le ganglion indicateur peut suppurer. Le cas est exceptionnel. Le chancre mixte a d'ordinaire l'ulcération et la suppuration du chancre mou et l'induration du chancre spécifique.

II. 4" La pléiade ne reste pas longtemps isolée, tous les groupes ganglionnaires du sujet se prennent un à un et constitueront pendant iO-15 mois la poly-micro-adénite généralisée de la syphilis secondaire.

5° La roséole syphilitique apparaît sur les flancs, la poitrine, tout le torse et même les membres environ 70-80 jours après le contact qui a déterminé la maladie. C'est une éruption plus ou moins visible, indolore, détaches ou macules roses, grosses comme le bout du petit doigt. La peau en est tigrée, la roséole peut être discrète ou confluente. Elle passe aisément inaperçue mais peut s'accompagner de deux jours de courbature et même dune fièvre très passagère. La roséole peut s'effacer en 15 jours ou durer sur place 5 mois et plus. Elle s'accom-

Sabolt.aud. — Dermatologie topogr. 46

^rlû DERMATOLOGIE TOPOGRAPHIOUE.

pagne très souvent de maux de tète, surtout nocturnes, (céphalée secondaire) et de douleurs tibiales (ostéocopes), qui peuvent s'observer avec des phénomènes de périostite douloureuse légère.

A partir de la roséole la période secondaire est commencée, elle est caractérisée par des accidents dont la généralisation à toute la surface du corps est la caractéristique principale.

6" C'est ordinairement une éruption papuleuse (papules secon-

FiG. 9.jQ. — ErLi|)lion papuleuse lloride de la syphilis secondaire. (Malade de Hallopean. Musée de rhôpital Saint-Louis, n° 20"?2.)

daires) de papules rondes, saillantes, d'un brun rouge ou cuivré, présentant autour d'elles un furfur, couronne de Biett. Elles peuvent être très rares (10-ià) ou très nombreuses (des milliers). Leur dissémination est extrêmement remarquable. On en trouve au rebord palpébral, à la paume de la main.... En règle elles ne s'ulcèrent pas et disparaissent après un temps variable de 1-6 semaines. Elles peuvent s'exulcérer dans les régions intertrigineuses : plaques muqueuses cutanées de la peau. Dans les syphilis malignes elles grandissent, s'ulcèrent et se recouvrent de croûtes : ectiujnia syphilitique, rupia siiphilifique d'autrefois. Le cas est très rare.

7" En même temps que les papules surviennent à la peau, les plaques muqueuses surviennent sur toutes les muqueuses. Elles aussi sont rares ou multiples. On les observe aux organes génitaux, à l'anus et surtout dans la cavité buccale. Là, elles occupent surtout les piliers

GRANDES DERMATOSES INFECTIEUSES CURONIOUES. 723

du voile et le bord du voile du palais, la langue, le plancher buccal et la face interne des lèvres et des joues. Ce sont des exulcérations rouges, ovales, de quelques millimètres de diamètre cernées de gris. L'éruption de ces plaques n'est pas uniforme : elle est faite de poussées subintrantes dont les premières sont les plus vives mais qui peuvent se prolonger de longs mois, avec des rémissions. On peut dire que la plaque muqueuse est la lésion d'où procèdent la plupart des syphilis nouvelles, car elle est aussi et plus contagieuse que le chancre.

Dans des cas l'ares les plaques sont si nombreuses et si larges qu'il s'ensuit quelques symptômes d'angine : dysphagie, nasonnement, et, comme le larynx est pris en même temps, la voix est voilée. Les plaques muqueuses ne s'ulcèrent jamais, ne laissent jamais de cicatrices et s'efl'acent, après un temps, comme les papules secondaires de la surface cutanée.

8" Les accidents qui précèdent font la période dite secondaii'e. 11 faut y ajouter ïalopécie en clairière (du 5''-8" mois) qui atteint le cuir chevelu, les sourcils, et le poil même du corps.

Virilis est plus rare, on l'a vue précoce, mais elle est d'ordinaire postérieure à l'éruption papuleuse et aux plaques. Je note aussi ÏOH'jxis qui est de même date. Elle atteint toujours plusieurs doigts, d'ordinaire latéralement; on dirait un début de tourniole, presque indolore, mais c'est une lésion qui sèche et s'exfolie sans presque jamais suppurer.

III. Passée la période secondaire presque toujours vigoureusement traitée, il y a d'ordinaire un temps de silence entre les accidents secondaires à peu près inévitables et les accidents tertiaires qu'on peut éviter le plus souvent dans les syphilis traitées correctement.

Le tertiarisme est vraiment distinct de la syphilis secondaire. Il ne se caractérise on peut dire jamais par des éiuptions ou des lésions généralisées, mais au contraire par des éruptions régionales limitées et des lésions étroitement localisées. En revanche, la multiformité de ses lésions est à peu près indélinie.

9" Il y a des lésions de la peau : sypliiUdes papuleiises ou papulotuberculeuses en corynibes, en cercle, en larges dessins figurés, gommes en nappe de la peau, dont la fonte superlîcielle fait des lésions croùteuses chroniques, ordinairement dénommées si/phitides serpigineuses tertiaires ulcéreuses ou non ulcéreuses. Ces gommes superficielles en nappe constituent l'ulcère syphilitique tertiaiie de la jambe.

72 i DERMATOLOGIE TOPOGRAPllIQUE.

10" A cùlé do ces lésions supertieielles il y en a qui constiluent des syphilomes profonds, des gommes, néoplasiques d'abord, qui subissent une évolution nécrotique ou scléreiise progressive. Elles peuvent évoluer sous la peau, en pleins muscles, en tous organes.

Les lésions scléro-gommeuses de la langue, les chorio-rétinites du fond de Toeil, sont de même date, de même les perforations osseuses (du nez) et séquestres. Toutes les lésions tertiaires ont pu s'observer de 18 mois à 20 ans et plus après le chancre. Plus on s'éloigne de la période initiale, plus les accidents s'espacent et deviennent rares, mais sans qu'on ait la certitude qu'il n'en reviendra jamais : hantise ordinaire des syphilitiques.

il" Sijpliilis des centres nerveux. — Vn grand nombre des maladies neiveuses, classées autrefois comme autonomes, apparaissent aujourd'hui comme des séquelles de la syphilis (X. Fournier): presque toutes ont des lésions scléreuses périvasculaires pour origine. On les comprend ainsi : A la période secondaire, une pluie de lésions passagères s"est produite, à peine congestives, sans symptômes fonctionnels très accusés. Chacune a donné lieu plus tard à un noyau de sclérose étranglant cellules ou cordons nerveux. Ou bien les lésions sont dis- (lersées au hasard : scléroses tigrées de la moelle, ou bien elles sont dilfuses et suivent tous les vaisseaux de la pie-mère : paralysie générale ou bien elles sont systématisées k des cordons : ataxie locomotrice, à des centres : atrophie musculaire progressive. ■

Ainsi ces lésions se trahissent longtemps après qu'elles sont faites, ce qui explique la médiocrité des résultats thérapeutiques qu'on obtient contie elles.

l'2" Si/pltilis héréditaire. — La syphilis est une des rares maladies infectieuses dont la transmission, par les deux parents à l'enfant à naître, soit de règle, quand les parents sont en puissance de syphilis active. Il semble que cette transmission, qui s'opère aussi bien du fait du père que du fait de la mère, puisse se faire à deux époques et fournisse un tableau dilférent. Ou bien la contamination se fait dans les premiers mois de la grossesse; dans ce cas, le produit a toutes chances d'être tué. Nulle maladie ne fait autant de mort-nés et de fausses couches. C'est à ce point que 4 ou 5 fausses couches successives certifient presque la syphilis des géniteurs. Quelques infectés. échappent et ari'ivent à naitie. Ils sont cachectiques dès les premiers mois de la naissance. Ils semblent flotter dans leur peau trop grande. Ce sont de petits vieillards. Ils peuvent présenter des éruptions spéci-

GRANDES DERMATOSES INFECTIEUSES CIlROiNfOUES. 723

fiqiies secondaires. Leur développement s'elïecliie mal ; le [)liis souvent ils meurent en très bas âge. Les survivants font des nains, des phénomènes, des hydrocéphales au front énorme, des enfants à maxillaire inférieur saillant, dont le prognathisme fait un profil en croissant de lune. Il en échappe pourtant qui n'ont que peu de symptômes reconnaissables de leur origine, voués pourtant à bien des maux dont on méconnaît Torigine première (voir par exemple -'Pelade liérédo-syphllitique, p. '245).

Ou bien l'enfant peut avoir été conçu sain et être infecté dans les derniers mois de la grossesse par une syphilis intercurrente de la mère. Dans ce cas, il peut naitre en bonne forme et présenter, après quelques semaines de vie normale, tous les symptômes d'une syphilis secondaire iloride avec retentissement sur sa sauté générale. Ces nourrissons peuvent mourir de syphilis, beaucoup moins souvent toutefois que les précédents, le plus souvent d'une infection accessoire intercurrente : bronchopneumonie, éi'ysipèle, etc.

Enlin l'enfant peut naitre non syphilitique, c'est-à-dire ne pi'ésenter jamais aucune lésion vivante de syphilis et porter quand même des altérations dystrophiques de son squelette : tibias platicnémyens, lésions maxillaires, dentaires, etc., témoignant de l'état morbide de ses géniteurs. Ces stigmates indélébiles permettent des diagnostics rétrospectifs intéressants.

Parmi les hérédo-syphilitiques, il y a donc les infectés, (jui ont fait une syphilis vraie et les dystrophiés qui ne font que porter la marque de la syphilis paternelle ou mateinelle; mais on prend souvent pour des dysli'ophiés, des infectés dont Tinfection larvée peut se traduire à 10, 15, '20 ans môme et davantage par des lésions syphilitiques ulcéreuses ou nécrosantes dont la nature est très souvent méconnue (syphilis héréditaire tardive).

Hygiène du syphiliiiqne. — Toutes les ulcérations primaires ou secondaires de la syphilis sont contagieuses, et il est souvent diflicile de déterminer la nature secondaire contagieuse ou tertiaire non contagieuse (?) de certaines lésions (voir : Glossite scléreuse tertiaire, p. 52). L'abstersion des ulcérations extérieures est donc de rigueur, et la proscription de tous les contacts médiats (rasoirs, brosses, etc.), et immédiats. Ceux-ci, particulièrement le baiser et le coït, sont des plus dangereux et pendant une très longue période. Même après des mois, toute trace d'érosion aux organes génitaux doit faire proscrire le coït. Le mariage, du consentement unanime de tous les syphiligraphes,

7 '20 DERMATOLOGIE TOPOGRAPHTOUE.

doit cive retardé après 4-5 ans. Si la syphilis a été contractée au cours du mariage par un contact extraconjugal, les rapports des conjoints doivent être immédiatement interrompus de toute nécessité. Si les denx conjoints sont syphilitiques ils doivent s'abstenir de tout coït reproducteur. Si la fécondation s'est produite, il faut pratifpier à la mère un traitement antisyphilitique intensif. 11 faut traiter même si le père seul est syphilitique et si la mère ne paraît pas contaminée, car il peut naître d'un père syphilitique et d'une mère en apparence saine un enfant syphilitique. Et cet enfant peut téter sa mère sans jamais la contaminer, preuve que la mère est syphilisée (?) ou vaccinée (?) (Loi de Colles).

L'eid'anI d'un syphilitique en activité doit donc être réputé syphilitique. 11 peut être nourri par sa mère même supposée saine (Loi de Colles) mais il ne peut être donné à une nourrice non syphiliti(|iie.

Trailenienl du syphilitique achille. — On peut trailer la syphilis par des médicaments pris à l'intérieur : Pilules de protoiodure de 0,05 centigrammes, 1-3 par jour. Pilules Dupuytren (1-2 par jour). Li(pieur de van Svvieten, 1-2 cuillerées à soupe par joui', etc., etc.... Ou par des frictions cutanées d'onguent mercuriel double : 4-5 grammes par jour en frictions alternatives dans les plis de flexion, 1 jour lun. 1 jour l'autre. On l'applique après un savonnage préalable et on gaide l'application une nuit: on savonne le lendemain matin. (Surveiller attentivement la salivation et les infections dentaires et gingivales, causes de stomatite). Ces traitements peuvent être nécessités pai- réloignement du médecin, la pusillanimité du malade, etc. La nécessité de cacher un traitement peut même faire faire les frictions de jour, sous la plante des pieds. Savonner le soir.

Le traitement le plus rationnel et le plus scientitîque est le traitement par injections (Scarenzio). 11 se fait à dates fixes et permet d'introduire dans l'économie une quantité connue de médicaments sans fatigue intestinale inutile. Une intînité de sels mercuriels ou de composés divers ont été préconisés. 11 y a des partisans des injections de sels solubles et de sels insolubles. La plupart des sels solubles doivent être injectés souvent et à petites doses, les sels insolubles plus massivement et à de plus longs intervalles ce qui les rend plus pratiques. Mais ils peuvent donner lieu à des phénomènes d'intoxication plus prolongée.

Voici trois modèles d'injections mercurielles.

CxRAA'DES DERMA.TOSES INFECTIEUSES CHROiMQUES. lil

i" niiodure d'hydrargyre pur 0,10 centigranunes.

lodure de sodium pur et soc 0,10 —

Eau distillée stérilisée 10 cent, cubes.

N. B. — On peut remplacer Teau distillée par de Teaii physiologique; 1 centimètre cube contient 0,01 centigramme de biiodure correspondant à 0,0044 de mercure.

La dose efficace moyenne journalière est de 0,02 à 0,0*25 de biiodure.

On peut dissoudre 0,02 et 0,05; 0,04; 0,05 centigi-ammes et pins de biiodure par centimètre cube; il suffit de mettre dans la solution partie égale d'iotlure de sodium. (Lafay.)

2" Huile grise à 40 pour 100 de Ilg :

Mercure purifié. 40 grammes.

Lanoline aidîydre stérilisée 12 —

Vaseline blanche pure stérilisée 1.") —

Huile de vaseline médicinale stérilisée. . 5^ — (Lafay). '

bijcction hebdomadaire d'une demi-seringue de Barthélémy ou de 5 à 4 divisions de la seringne de Pravaz, soit de 0,08 à 0,10 centigrammes de mercure.

5" Injection de calomel :

Calomel à la vapeur.. 1,50

Hr.ile d'olives ou d'amande stérile 15 cent, cubes.

Chaqnc seringue de Pravaz contient 10 centigrammes de calomel; n' injecter quune demi-seringue par semaine, soit 0,05 cent, de calomel, sauf indications spéciales.

Les injections se font à la fesse, au bord droit du grand fessier alternativement à une fesse puis à rautre. (Voir pour la technique, p. 578). La femme syphilitique enceinte sera traitée comme si elle n'était pas enceinte.

Pour le traitement de la feniine apparemmoit saine enceinte d'un syphilitique, on peut conseiller une piqiire de 0,08 centigrammes d'huile grise (à 40 pour 100) par mois.

Le traitement de Venfant syphilitique se fei^a par des moyens identiques avec des doses médicamenteuses variables suivant son âge. Un nourrisson peut prendre de vingt à cinquante gouttes par jour de liqueur de van Swieten, en trois on quatre prises par jour. A partir

728 DERMATOLOGIE TOPOGRÂPHIQUE.

de deux ans, une cuillerée à café par jour, ett^ On peut aussi le

traiter par des frictions de un à deux grammes d'onguent napolitain suivant Fàge.

Le traitement de la syphilis nerveuse toujours trop tardif par la force même des choses doit être pratiqué par les injections intensives, (Leredde), et fournit, presque toujours, quand même, des résultats médiocres.

Le traitement de la syphilis héréditaire tardive, comme celui des syphilis graves, de l'avis de tous les auteurs, comporte à peu près exclusivement, l'emploi des injections répétées, à hautes doses, médication intensive. (Barthélémy, Leredde, etc..)

Durée du traitement. — On compte 18 mois de premier traitement, actif, de la syphilis, quelles que soient les méthodes employées. Dans ce laps de temps sont comptées des trêves de repos; un malade se traite 20 jours par mois, ou se repose 1 mois sur 5.

Pendant toute la durée du traitement, y compris les trêves, on fait souvent continuer au malade Tabsorption de 1 gramme de chlorate de potasse par jour, considéré comme un antidote du mercure et un préservatif de ses accidents. Ce médicament, pas plus qu'aucun autre, ne doit être aveuglément et indéfiniment conseillé, ni son action considérée comme décisive. Pendant 4 ans, le traitement spécifique doit être repris par intervalles ; par prudence, on conseille souvent de le reprendre dans la suite un mois chaque année.

Ne pas hésiter à traiter plus activement, plus longtemps ou plus souvent des syphilis malignes, dont les accidents sont récidivants ou difficiles à réduire. Les syphiligraphes, dans le monde entier, ont tendance à conseiller maintenant des traitements plus actifs, à doses plus fortes, et plus longtemps continuées qu'on ne le conseillait il y a 10 ans.