Demande de brevet d'invention

A Monsieur le Ministre de l'agriculture et du commerce,

Je soussigné (nom, prénoms, profession), demeurant à , rue , n°

déclare vouloir prendre un brevet d'invention de (cinq, dix ou quinze) ans, pour (désigner l'invention).

Je joins à la présente demande :

1° Le récépissé constatant le versement de la somme de cent francs à valoir sur le montant de la taxe du brevet;

2° La description originale de l'invention faisant l'objet du brevet demandé?

3" Les dessins et échantillons nécessaires pour l'intelligence de ladite description;

4° Le duplicata de la description et des dessins;

5° Le bordereau des pièces déposées.

, le 187 . (Signature.)

Nota : Signer chaque pièce jointe à la demande.