INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Depuis le jour où Wôlfler (28 septembre 1881) pratiqua la première gastro-entérostomie, pour un néoplasme pylorique inextirpable, le champ de cette opération s’est singulièrement accru. On l’employa d’abord contre les rétrécissements cancéreux du pylore, puis contre les rétrécissements cicatriciels du pylore ou du duodénum. Généralisant de plus en plus, la chirurgie moderne l’appliqua dans la suite à la cure de l’ulcère de l'estomac et plus récemment au traitement des dilatations stomacales et des dyspepsies invétérées.

Le temps nous dira ce que vaut la gastro-entérostomie pour le traitement. des affections de l’estomac rebelles aux moyens médicaux. A l'heure actuelle, ce qui est admis par tous, chirurgiens et médecins, c’est que la principale indication de la gastro- entérostomie est le rétrécissement du pylore. Dans les faits de ce genre, la gastro-entérostomie s'impose au même titre que la gastrostomie dans les rétrécissements de l’œsophage. Lors donc que l’on trouvera les signes cliniques de la sténose pylorique, c’est-à-dire vomisse-

ments fréquents, dilatation de l’estomac, agitation

Ron

péristaltique et surtout, signe capital, constatation le matin, dans l'estomac à jeun, de liquides résiduels chargés de débris alimentaires, on n’attendra pas, pour pratiquer la-gastro-entérostomie, la période d'inanition et de cachexie. Le malade que la sténose pylorique conduisait fatalement à la mort sera sauvé par la gastroentérostomie, temporairement s’il s’agit d’un cancer,

définitivement si l'obstacle est de nature fibreuse.

L’ulcère de l'estomac, la lithiase biliaire, l’ingestion de substances caustiques, telles sont les causes principales de la sténose cicatricielle du pylore. La lithiase biliaire (1) agit soit par obstacle mécanique dû aux calculs, soit par la formation d’adhérences, reliquat d’une péricholécystite. Les deux autres affections déterminent le rétrécissement par la production d’un tissu decicatrice inextensible et rétractile. D’autres causes de rétrécissement encore à l'étude sont : les rétrécissements provenant d’une linite plastite ou sclérose hypertrophique sous-muqueuse (2) et les rétrécissements occasionnés par spasme ou contracture du pylore décrits, ces derniers temps, par Robin (3) et Doyen (4).

Les rétrétissements cicatriciels du pylore sont le

triomphe de la gastro-entérostomie.

(1) Harrey, G. Traité des maladies du foie, traduit par Paul Rodet. Paris, 1890, p.339 et 342.

Garrraro, L. De l’obstruction pylorique par calculs biliaires. Presse médicale, 1895, 5 octobre, n°48, p. 377.

Marcnais. Des rétrécissements du pylore d’origine biliaire. Thèse. Paris, 1898, Janvier. -

MauGouno. Obstruction du pylore par calculs biliaires. Thèse, Paris, 1897, juillet:

Dupuy, L.-E. Des sténoses pyloriques. Archives générales de médecine, 1895, t. IT, p. G4r.

(2) Haxor et Gouvauzr, À. Étude sur la gastrite chronique avec sclérose sous-muqueuse hypertrophique et rétro-péritonite calleuse. Archives de physiologie normale et pathologique, 1882, 2° série, t. IX, p. 412 et suivantes.

(3) Rom, A. Sur les sténoses incomplètes pyloriques et sous-pyloriques. Bulletin de l’Académie de médecine, 1897, séance du 25 mai 1897, &: XXXVIL, n° 1, p.656.

(4) Doxex. Le spasme du pylore, ses rapports avec l’hypersthénie gastrique. La Médecine moderne, 1897, 29 mai, n° 43, p. 337.

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Quand le rétrécissement est d’origine cancéreuse, la nature de l'intervention est plus difficile à décider.

Si le cancer n’est pas trop étendu, que le pylore soit mobilisable, il semble préférable d’avoir recours à la pylorectomie, opération plus radicale. Quand le néoplasme a largement envahi l'estomac, que la laparotomie montre des noyaux secondaires dans le foie ou un semis cancéreux sur le péritoine, il ne saurait être question d'opération d'aucune sorte. D'une manière

générale, les interventions pour tumeurs malignes ne

sont justifiées que si elles sont hâtives. Quand le malade

est arrivé à la période de généralisation et de cachexie ultime, le chirurgien doit savoir s'abstenir, pour ne point faire office de bourreau, suivant l’énergique expression de Roux. La gastro-entérostomie, dans les

cancers du pylore, ne trouve donc son indication que

dans les cas moyens, c’est-à-dire dans ceux où le

pylore, en raison de ses adhérences, serait difficilement extirpable et où, d'autre part, la généralisation cancéreuse ne semble pas encore effectuée. Dans les faits de cette nature, la gastro-entérostomie permettant aux aliments d'éviter l’obstacle pylorique, supprimant par cela même les vomissements, donnera au malade la possibilité de l'alimentation et l'illusion d’une guérison durable.

Indications spéciales de la gqastro-entérostomie de von Hacker. — Quand une gastro-entérostomie s’impose, la seule contre-indication à la méthode de von Hacker est son impossibilité. Dans certains cas, les

adhérences de la paroi postérieure de l’estomac au

SN OO ES pancréas rendent impossible sa traction à travers la boutonnière du mésocôlon ; Salzer, Brenner dans des cas de carcinome, Chaput (1) dans un cas de linite

plastique, Tuffier dans un cas de ré étrécissement cica-

triciel, n'ont pu attirer l'estomac suffisamment au

dehors et ont dù se résoudre à une gastro-entérostomie

antérieure, seule possible. Czerny également réserve

la méthode de Wülfler aux cas où l'estomac n’est pas mobilisable. Une disposition qui sans être une contreindication est parfois une gêne, c'est l'épaisseur insolite du mésocôlon transverse. Cette disposition a été rencontrée par M. Tuflier deux fois au cours de seize gastro-entérostomies postérieures qu'il a été amené à

pratiquer,

(1) Gnarur. De la gastro-entérostomose par le bouton anastomotique du D' Chaput avec présentations des pièces. — Rétrécissement musculaire du pylore, Gastro-entérostomie avec le bouton anastomotique de Chaput. Mort d'épuisement. Sutures parfaites. Bulletins de la Société anatomique, 71° année, 1806, pages 22 et 154.